STASE KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN WAHAM DI RUANG

ARJUNA RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Jiwa

Di Susun Oleh :
ROSDIANTI RUKMANA
193203074

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN WAHAM DI RUANG
ARJUNA RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners

Stase Keperawatan Jiwa

Di Susun Oleh :
ROSDIANTI RUKMANA
193203074

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Mahasiswa

( )

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

( ) ( )
 PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

FORM PENGKAJIAN KLIEN

Nama Mahasiswa : Rosdianti Rukmana

NPM : 193203074

Ruangan : Arjuna RSJ GRAHASIA

Tanggal Praktik : 10 - 15 AGUSTUS 2020

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN WAHAM

RUANG ARJUNA RSJ. GRHASIA YOGYAKARTA

A. IDENTITAS KLIEN
1.
2. Nama : Tn. S
3. Umur : 29 th
4. Jenis kelamin : laki-laki
5. Status : kawin
6. Agama : Islam
7. Alamat : Kolon progo
8. Pendidikan : SLTA
9. Pekerjaan : Tidak bekerja
10. Tanggal Pengkajian : 12 Agustus 2020
11. No RM : 0-10-63-45
12. Tanggal Masuk : 01 Agustus 2020

B. FAKTOR PRESIPITASI
Klien merasa gusti Allah hilang memperbaiki dengan syahadat, shalat, puasa, zakat, haji.
Merasa lingkungan tidak sesuai dengan Rasul.
 Bisikan-bisikan banyak sekali, ada hasutan-hasutan untuk melakukan perbuatan keji.
Dikendalikan oleh pikiran Allah.

Pasien sulit tidur, mengamuk dirumah jika ada menganggu pembicaraan.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat mengalami gangguan jiwa:
Ya  Tidak

Di tahun 2012 dan Pasien 1x mondok di RSPAU Hardjolukito di maret 2020.

Pengobatan sebelumnya:

 Berhasil Belum berhasil  Tidak berhasil

Pasien mengatakan sebelumya sudah merasa sembuh dan jarang meminum obat
karena bosan jika minum obat setiap hari dan lebih percaya pada obat herbal.

2. Trauma:
 Pernah  Tidak

Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

 Aniaya fisik
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga

 Tindakan kriminal

Pasien mengatakan Tidak ada

3. Anggota keluarga yang galami gangguan

jiwa:
 Ada  Tidak

Hubungan keluarga: Tidak ada

Gejala: Tidak ada

Riwayat pengobatan: Tidak ada

 4. Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan:
Klien mengatakan sangat marah dan tidak terima atas hukuman yang diberikan oleh
oranglain, seperti salah satu anggota keluarganya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TD : 122/83 mmHg
2. HR : 103 x/menit
3. RR : 18 x/menit
4. S: : 36,3 oC
5. TB : 155 cm
6. BB : 56 kg
7. Keluhan fisik: Ya Tidak
Yaitu: klien mengatakan tidak ada masalah dengan fisik

Masalah Keperawatan: tidak ada

E. PSIKOSOSIAL

1. Genogram Keterangan :
1. : Laki-laki
2. : Perempuan
3. , : Klien
4. : Garis pernikahan
5. : Meninggal dunia
6. : Tinggal serumah
Masalah Keperawatan: Tidak ada
 2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Tn. S mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
b. Identitas diri
Tn. S mengatakan jika dirumah ia tinggal bersama istri dan bekerja. Saat ini
dirumah sakit jiwa, klien mengatakan bahwa dirinya sebagai pasien. Klien bisa
menyebutkan namanya Tn. S.
c. Peran
Tn. S mengatakan jika dulu dilingkungan masyarakat biasa mengikuti kegiatan-
kegiatan Rohani (SMA) yang ada di masyarakat namun sekarang sudah jarang.
Tn. S mengatakan ingin segera pulang kerumah bertemu keluarga, dan ingin
segera sehat.
d. Harga diri
Tn. S mengatakan jika hubungannya di dalam keluarga kurang baik dan dengan
masyarakat pun klien tidak terlalu sering bergaul karena tidak sesuai
keinginannya.
Masalah Keperawatan: Hambatan Interaksi Sosial

3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat/yang berarti:
Klien mengatakan jika orang yang berarti adalah orangtua dan istri
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan dulu pernah mengikuti kegiatan keagamaan waktu (kuliah) tapi
sekarang sudah jarang
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain:
Klien mengatakan jarang berbicara dan kumpul dengan orang lain.
Masalah Keperawatan: Hambatan Interaksi Sosial
5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan dirinya beragama islam
b. Kegiatan Ibadah:
Jika dirumah, klien selalu sholat 5 waktu, puasa dan di RSJ klien mengatakan rutin
sholat juga.
Masalah Keperawatan: Waham Keagamaan
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi

 Penggunaan pakaian tidak sesuai

 Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan: Penampilan klien menggunakan seragam RS tampak rapi, dan penampilan

bersih. Klien juga mengatakan selalu mandi pagi dan sore, rutin berwudhu.
 Masalah Keperawatan: Tidak ada

2. Pembicaraan
Cepat

 Keras

 Gagap

 Inkoheren

Apatis

 Lambat

 Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan: Pada saat berkomunikasi dengan klien suara lantang dan cepat, komunikasi
klien tampak kooperatif, berbicara kadang tidak nyambung sesuai pertanyaan dan
meloncat-loncat ke pembahasan lain yang ia angkat.

Masalah Keperawatan: Waham

3. Aktivitas motorik
 Lesu  Tic

 Tegang  Grimace

 Gelisah  Tremor

 Agitasi  Kompulsif

Jelaskan: klien mengatakan tidak ada masalah

Masalah Keperawatan: Tidak ada

4. Alam perasaan
 Sedih

 Takut

 Putus asa

 Khawatir

 Euphoria

Jelaskan: Klien mengatakan sedikit sedih karena jauh dari orang tua, rindu keluarga

Masalah Keperawatan: Tidak ada

5. Afek
Datar

Tumpul

 Labil

 Tidak sesuai

Jelaskan: Tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada

6. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan

 Tidak kooperatif

 Mudah tersinggung

Kontak mata kurang

 Defensif

 Curiga

Jelaskan: Selama berbincang dengan klien, klien kooperatif dan kontak mata klien
baik, selalu melihat lawan bicara.

Masalah Keperawatan : Tidak ada

7. Persepsi
Halusinasi:

 Pendengaran

 Penglihatan

 Perabaan

 Pengecapan

 Penghidu

Jelaskan: klien mengatakan sekarang sudah tidak ada

Masalah Keperawatan: Tidak ada

8. Isi pikir
Obsesi

 Phobia
  Hipokondria

 Depersonalisasi

 Ide terkait

 Pikiran magis

Waham:

 Agama

 Somatik

 Kebesaran

 Curiga

 Nihilistik

 Sisip pikir

 Siar pikir

 Kontrol pikir

Jelaskan: Klien dominan berbicara tentang keagamaan, selalu menjalankan perintah

Allah.

Masalah Keperawatan: Waham

9. Proses pikir
 Sirkumtansial

 Tangensial

 Kehilangan asosiasi

 Flight of idea

 Blocking

 Pengulangan pembicaraan

Jelaskan: klien kooperatif

Masalah Keperawatan: Tidak ada

10. Tingkat kesadaran

 Bingung

 Sedasi
  Stupor

 Disorientasi waktu

 Disorientasi orang

 Disorientasi tempat

Jelaskan: Klien tidak mengalami disorientasi waktu, orang, tempat, dan tingkat
kesadaran klien compos mentis.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang

 Gangguan daya ingat jangka pendek

 Gangguan daya ingat saat ini

Jelaskan: Tn. S tidak mampu menceritakan riwayat masuk RSJ. Grahasia

Masalah Keperawatan: Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah beralih

 Tidak mampu berkonsentrasi

 Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: Klien mampu berkonsentrasi, dan melakukan hitungan sederhana seperti

pengurangan dan penjumlahan dan bahkan lebih hiperaktif.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

13. Kemampuan penilaian

 Gangguan ringan

 Gangguan bermakna

Jelaskan: klien mampu mengambil keputusan sederhana dan mampu memprioritaskan

kegiatan seperti akan mandi, shalat.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

14. Daya tilik diri (insight)

Gangguan ringan

 Gangguan bermakna
 Jelaskan: klien mengakui tentang kondisi dirinya saat ini sedang sakit kejiwaan dari
dirawat di RSJ Grhasia.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

Bantuan minimal Bantuan total Mandiri

1. Makan 
 
2. BAB/BAK 
 
3. Mandi 
 
4. Berpakaian/berhias 
 
5. Penggunaan obat 
 

Ya Tidak

6. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan  

Perawatan pendukung  

7. Aktifitas di rumah
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapian rumah  

Mencuci pakaian  

Pengaturan keuangan  

8. Aktivitas di luar rumah

Belanja  

Transportasi  

Lain-lain  

9. Istirahat/tidur
 Tidur siang lama: Klien mengatakan tidur siang klien setelah shalat dan makan
siang (12.30)

 Tidur malam lama: Klien mengatakan tidur malam sekitar dari jam 21.00-04.00
pagi.
  Kegiatan sebelum/sesudah tidur: berdzikir, berdoa

Jelaskan: Klien mengatakan sebelum tidur atau sesudah tidur tidak ada kegiatan, tidak
mengalami kesusahan untuk tidur.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif

Berbicara dengan orang lain  Minum alkohol

 Reaksi lambat
 Mampu menyelesaikan
masalah  Bekerja berlebihan
 Menghindar
 Aktivitas konstruktif
 Olah raga  Menciderai diri sendiri
Lainnya ......................................
 Distraksi
 Lainnya

Jelaskan: Klien bisa berbicara dengan orang lain, mempu menyelesaikan masalah ringan,
mampu mengenali waktu, orang disekitarnya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok: klien mengatakan
akan membantu jika dia bisa membantu oranglain
Masalah Keperawatan : tidak ada
b. Masalah dengan lingkungan: klien mengatakan jika
dirinya dilingkungan sekitar rumah tidak terlalu rukun
Masalah Keperawatan :
c. Masalah dengan pendidikan: klien mengatakan mau
untuk melanjutkan pendidikan militer
d. Masalah dengan pekerjaan: klien mengatakan
mempunyai masalah didalam pekerjaannya, dengan kakak letingnya disekolah militer.
e. Masalah dengan perumahan: klie mengatakan tidak ada
masalah dengan rumahnya, hanya saja ada salah seorang keluarga yang bermasalah
dengannya.
f. Masalah dengan ekonomi: klien mengatakan tidak ada
masalah ekonomi
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan: klien
mengatakan tidak ada masalah, hanya saja klien tujuannya untuk sembuh
Masalah lainnya: Tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak ada

J. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:

 Penyakit jiwa  Faktor predisposisi
 Koping  Sistem pendukung
 Penyakit fisik  Obat-obatan
 Lainnya
Jelaskan: Tn. S mengatakan belum tau nama obat-obata yang ia minum

Masalah Keperawatan:

K. Terapi Obat di Ruang Helikonia

Nama Dosis Rute Indikasi Efek Samping

1. Stelosi 2x5 mg Oral Obat yang Lesu, gelisah,

digunakan untuk mengamuk, pusing,
menangani sukar tidur, mulut
skizofrenia dan kering, penglihatan
gangguan psikosis buram.
lain, seperti
mengatasi
kecemasan.

2. Thihexyphenidi 2x2mg Oral Obat untuk Konstipasi, pusing,

l mengatasi gejala mulut kering, mual dan
Parkinson, seperti: muntah, sakit kepala,
gejala kalau lelah, lemas dan
tubuh, gerakan mengantuk.
yang tidak
normal, tremor.

3. Clozapin 1x25mg Oral Obat untuk anti Sembelit, mulut kering,

psikotis, seperti: penglihatan kabur,
tidak bisa keluar banyak keringat,
membedakan mengantuk, pusing,
kenyataan dan kliyengan, insomnia.
khayalan.

ANALISA DATA

No Hari, Tanggal Data Masalah

1 Selasa, 11 Agustus DS: Waham

2020
Pasien mengatakan Klien
 merasa gusti Allah hilang
memperbaiki dengan
syahadat, shalat, puasa,
zakat, haji. Merasa
lingkungan tidak sesuai
dengan Rasul. Bisikan-
bisikan banyak sekali, ada
hasutan-hasutan untuk
melakukan perbuatan keji.
Dikendalikan oleh pikiran
Allah.

DO:
- Klien banyak bicara,
cepat, keras
- TD: 134/76 mmhg,
- ND:94x/menit,
- RR:19x/menit.
- S: 36,3C
- SPO2: 99%
 A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Waham

B. Rencana Keperawatan

No Rencana Tindakan
Diagnosis Tujuan Kriteria hasil
. Tindakan
1 Waham Setelah melakukan 1. Pasien mampu mengidentifikasi SP I
Tindakan keperawatan 3 tanda dan gejala waham 1. Identifikasi penyebab, tanda &
kali pertemuan klien dapat 2. Pasien mampu mengenal realita: gejala waham
mengontrol waham dengan panggil nama, orientasi waktu, 2. Bantu orientasi realitas:
kriteria hasil : orang yang tepat/lingkungan. panggil nama, orientasi waktu,
3. Pasien mampu berdiskusi tentang orang dan tempat/lingkungan
1. Pasien mampu
kebutuhan pasien yang terpenuhi 3. Diskusikan kebutuhan pasien
berkomunikasi secara
4. Pasien bersedia dijelaskan tentang yang tidak terpenuhi
baik
obat yang diminum (6 benar: jenis, 4. Bantu pasien memenuhi
2. Ada peningkatan
guna, dosis, frekuensi, cara, kebutuhan yang realistis
hubungan interpersonal
kontiunitas minum obat). 5. Masukan pada jadwal kegiatan
pemenuhan kebutuhan
SP II
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien dan berikan
pujian
2. Diskusikan kemampuan yang
dimiliki
3. Latih kemampuan yang dipilih,
berikan pujian.

SP III
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien, kegiatan
yang dilakukan pasien dan
berikan pujian.
2. Jelaskan tentang obat yang
diminum (6 benar: jenis, guna,
dosis, frekuensi, cara,
 kontiunitas minum obat), dan
tanyakan manfaat yang
dirasakan pasien.
3. Masukkan pada jadual
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih dan
obat.

SP IV
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan pasien, kegiatan
yang telah dilatih, dan minum
obat. Berikan pujian
2. Diskusikan kebutuhan lain dan
cara memenuhinya
3. Diskusikan kemampuan yang
dimiliki dan memilih yang
akan dilatih. Kemudian latih
 4. Masukkan pada jadual
pemenuhan kebutuhan,
kegiatan yang telah dilatih,
minum obat.

SP V

1. Evaluasi kegiatan pemenuhan

kebutuhan, kegiatan yang
dilatih dan minum obat. Beri
pujian
2. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
3. Nilai apakah frekuensi
munculnya waham berkurang,
apakah waham terkontrol.

No Hari, Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal, Keperawatan
jam
1 Selasa, Waham SP I S: Dianty
11/08/20 1. membina - klien mengatakan
14:00 – hubungan saling ingin pulang
20:00 WIB percaya kerumah dan
2. mengadakan tidak ada keluhan
kontak sering dan - klien mengatakan
singkat secara kesal pada salah
bertahap seorang dari
3. observasi tingkah anggota keluarga
laku klien dekatnya yang
4. menanyakan membawanya ke
keluhan klien RSJ Grhasia
5. mengidentifikasi - klien mengatak
penyebab, tanda “aku nanti tidak
gejala waham bias melanjutkan
6. bantu klien untuk pendidikan
orientasi realita: karena terlalu
panggil nama, lama disini” .
orientasi waktu, O:
tempat/lingkungan, - Klien tampak
orang. sedih
7. Diskusikan - Klien tampak
kebutuhan pasien gelisah karena
yang belum ingin pulang
terpenuhi - Klien tampak
8. Bantu psien untuk bersemangat saat
memenuhi diwawancara
kebutuhan yang - Klien kooperatif
 realistis saat wawancara
9. Memasukan pada - Kontak mata baik
jadwal kegiatan (menatap lawan
pemenuhan bicara)
kebutuhan
A: Masalah belum
teratasi
P: lanjutkan intrvensi:
- Membina hubungan
saling percaya
- Lanjutkan SP 1
- Tetap orientasikan
realita
- Diskusi kebutuhan
pasien yang belum
terpenuhi
- Bantu pasien untuk
memenuhi kebutuhan
- Bantu pasien untuk
minum obat rutin.
2 Kamis: waham SP II S: Dianty
13/08/20 1. membina hubungan - klien mengatakan
07:30 – saling percaya sudah melakukan
14:00 WIB 2. mengadakan aktifitas yang
kontang sering dan diminati, seperti
singkat secara berkebun dan
bertahap berjualan dari
3. menanyakan hasil panen
 keluhan pasien - klien mengatakan
4. Evaluasi kegiatan senang bias
pemenuhan menjual sesuatu
kebutuhan pasien barang dan
dan berikan pujian mendapatkan
5. Terus melatih uang.
kemampuan yang
dimiliki O:
6. latih kemampuan - klien terlihat
yang dimiliki dan sangat senang
berikan pujian - klien kooperatif
7. masukan ke jadual - kontak mata baik
pemenuhan - bicara jelas
kebutuhan kegiatan
yang dilatih. A: masalah belum teratas
P : lanjutkan intervensi
- SP III (minum
obat)
3 Jumat: 14.08 Waham SP III S: Dianty
2020 1. membina - Klien mengatakan
14:00 – hubungan saling hari ini senang
20:00 wib percaya - Klien mengatakan
2. mengadakan ingin pulamg ke
kontang sering dan rumah, sudah
singkat secara ingin bertemu
bertahap keluarga
3. menanyakan - klien mengatakan
keluhan klien sudah rutin
4. evaluasi kegiatan minum obat,
pemenuhan setiap pagi dan
kebutuhan, sore
kegiatan yang - klien mengatakan
dilakukan pasien belum memahami
dan berikan pujian jenis obat yang
5. jelaskan tentang diminum
obat yang diminum - klien mengatakan
oleh pasien: senang saat ikut
prinsip (6 benar aktifitas/kegiatan
pemberian obat: seperti: senam
jenis, guna, dosis, pagi dan kegiatan
frekuensi, cara, lainnya yang
kontuinitas minum diikuti pada saat
obat), dan rehabilitasi
tanyakan manfaat
yang dirasakan O:
oleh pasien. - klien kooperatif
6. Masukkan - klien terlihat
pada jadual senang, tenang.
pemenuhan - Klien terlihat
kebutuhan: cukup mengerti
kegiatan yang dengan apa yang
telah dilatih, dijelaskan
minum obat. - Klien mampu
7. Kontak waktu menjelaskan
berikutnya jam ulang apa yang
16:30 untuk disampaikan dari
 mengevaluasi pembahasan:
minum obat. tentang minum
obat

A: masalah belum
teratasi

P: Lanjutkan intervensi:
- ketemu pukul 16:30
wib untuk membahas
obat.

Pukul, 16:30 Waham SP III S: Dianty

wib 1. Membina hubungan - klien mengatakan
saling percaya sore ini tidak ada
2. Menanyakan keluhan
keluhan dan - klien mengatakan
perasaan yang sore ini sangat senang
dirasakan sekarang - klien mengatakan
3. Mengevaluasi (6 tadi sudah makan dan
benar prinsip minum obat sore
pemberian obat: - klien mengatakan
jenis, guna, dosis, sudah paham tentang
frekuensi, cara, nama obat, dosis, dan
kontuinitas minum diminum berapa kali
obat). Manfaat yang dalam sehari.
dirasakan dari - Klien sudah paham
minum obat secara kerugian bila
 rutin. menghentikan
4. Masukan kegiatan pengobatan
pada jadual (menghentikan
minum obat).

O:
- klien kooperatif
- kontak mata baik
- klien terlihat
sangat senang
- klien terlihat
sangat antusias
saat menyebutkan
nama-nama obat
yang rutin
diminum

A: masalah teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- SP IV
- SP V
- Tetap mengevaluasi
kegiatan klien dan
berikan pujian
- Pantau minum obat