KASUS PADA FASE INTRANATAL

PROFESI NERS ANGKATAN 32

KELOMPOK 1

Ny.R (31tahun) hamil yang ke dua dengan usia kehamilan 39 minggu dan belum pernah abortus
inpartu PK 1 fase aktif datang ke rumah sakit diantar oleh suaminya dengan keluhan perut terasa
mulas seperti ingin buang air besar, mulas yang dirasa menjalar dari perut bagian bawah sampai
ke pinggang. Pasien mengatakan anak pertamnya lahir dengan letak sungsang, saat dilakukan
pengkajian HPHT 24 Februari 2017 TD : 120/80 mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, t:
36,3oC, punggung kanan presentasi kepala, divergen, DJJ 144 x/menit , saat dilakukan
pemeriksaan VT pada pukul 14.00 didapatkan hasil VT: v/v t.a.k portio tipis lunak, pembukaan 7
cm, presentasi kepala, ketuban jernih dan tidak ada penyusupan, His: 3 x 10’x45”. Pada pukul
15.30 dilakukan VT lagi, pembukaan lengkap, presentasi kepala, ketuban jernih, vulva
membuka, tampak kepala janin 3-4 cm di jalan lahir, dorongan meneran meningkat, keluar
lender darah, perineum menonjol, lalu dilakukan bimbingan meneran dengan standar APN. Pada
pukul 15.38 lahir bayi laki-laki secara spontan dengan A/S 9/10, BB 3200 gram, PB= 50 cm,
LK=33 cm,Ld = 32 cm , LP = 31 cm, meconium (-), miksi (-), tetes mata (+), vit K(+), anus(+),
cacat (-), laserasi jalan lahir grade II. Pasien mengatakan sangat lega dan bahagia karena anak a
sudah lahir. plasenta lahir 7 menit berikutnya, perdarahan ± 200 cc, dengan TFU 2 jbpst. Ruang
bersalin merupakan ruang ber AC sehingga pasien merasa kedinginan dan tidak nyaman. Pasien
merngatakan bersyukur karena anaknya lahir sehat dan lengkap.

Silahkan buat laporan asuhan keperawatan secara lengkap dari Kala I sampai Kala IV!!
Pengkajian Intranatal
1. Data Umum
Nama : Ny.R
Usia : 31 tahun
HPL : 31 Januari 2018
Data Etiologi Permasalahan
Kala I Nyeri melahirkan
Data Subjektif berhubungan dengan
- Pasien mengatakan hamil yang dilatasi serviks
ke dua dengan usia kehamilan
39 minggu dan belum pernah
abortus.
- Pasien mengatakan anak
pertamanya lahir dengan letak
sungsang
- Pasien mengatakan HPHT 24
Februari 2017 (31 November
2017)
- Inpartu PK 1 fase aktif datang
ke rumah sakit diantar oleh
suaminya dengan keluhan perut
terasa mulas seperti ingin buang
air besar, mulas yang dirasa
menjalar dari perut bagian
bawah sampai ke pinggang.
Data Objektif
- TTV
TD : 120/80 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 20 x/menit
Suhu 36,3oC
- Punggung kanan presentasi
kepala, divergen
- DJJ 144 x/menit
VT pada pukul 14.00 didapatkan
hasil
 VT: v/v t.a.k portio tipis lunak
 pembukaan 7 cm
 presentasi kepala
 ketuban jernih dan tidak ada
penyusupan
 His: 3 x 10’x45”
Kala II
Data Subjektif

Data Objektif
Pada pukul 15.30 dilakukan VT
 Pembukaan lengkap
 Presentasi kepala
 Ketuban jernih
 Vulva membuka
 Tampak kepala janin 3-4 cm di
jalan lahir dorongan meneran
meningkat
 Keluar lender darah
 Perineum menonjol, lalu
dilakukan bimbingan meneran
dengan standar APN.
Kala III Resiko infeksi
Data Subjektif berhubungan dengan
efek prosedur invasif
Data Objektif (Episiotomi)
Pukul 15.38 lahir bayi laki-laki
secara spontan dengan
A/S = 9/10
BB = 32000 gram
PB = 50 cm
LK = 33 cm
LD = 32 cm
LP = 31 cm
Meconium (-), miksi (-), tetes mata
(+), vit. K (+), anus (+), cacat (-),
laserasi jalan lahir grade II
Kala IV Ketidaknyamanan
Data Subjektif pasca partum
 Pasien mengatakan sangat lega berhubungan trauma
dan bahagia karena anak sudah perineum selama
lahir. kelahiran
 Ruang bersalin merupakan
ruang ber AC sehingga pasien
merasa kedinginan dan tidak
nyaman.
 Pasien mengatakan bersyukur
karena anaknya lahir sehat dan
lengkap.

Data Objektif
 Plasenta lahir 7 menit
berikutnya,
 Perdarahan ± 200 cc, dengan
TFU 2 jbpst.
 Klien namapak kedinginan

No SDKI SLKI SIKI

1 Nyeri melahirkan Status intrapartum Terapi relaksasi (I.09326)
(D.0079) (I.07060) Definisi : menggunakan teknik
Deinisi ; pengalaman Deinisi : kondisi pada peregangan untuk mengurangi
sensorik dan periode persalinan tanda dan gejala
emosional yang dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan seperti nyeri,
bervariasi dari 1. Koping ketegangan otot atau kecemasan.
menyenangkan terhadap Tindakan
sampai tidak ketidaknyaman Observasi :
menyenangkan yang an persalinan - Identifikasi penurunan
berhubungan dengan membaik energi, ketidakmampuan
persalinan 2. Dilatasi berkontraksi.
serviks - Identifikasi teknik
membaik relaksasi yang pernah
3. Pendarahan efektik digunakan
serviks - Periksa ketegangan otot,
membaik frekuensi nadi, Tekanan
4. Frekuensi darah, dan suhu sebelum
kontraksi dan sesudah latihan
uterus Terapeutik :
membaik - Ciptakan lingkungan
5. Intensitas tenang dan tanpa
kontraksi gangguan
uterus - Gunakan relaksasi
membaik sebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tindakan
medis lain.
Edukasi :
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis
relaksasi (musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
- Anjurkan pengambilan
posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
 - Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi.

2. Resiko infeksi Tingkat infeksi Perawatan perineum (I.07226)

(D.0142) (L.14137) Definisi : melakukan tindakan
Definisi : Berisiko Definisi : derajat menjaga integritas kulit
mengalami infeksi berdasarkan perineum dan mengurangi
peningkatan terserang observasi atau sumber ketidaknyamanan pada perineum
organisme patogenik informasi Tindakan
Dengan kriteria hasil : Observasi :
1. Demam - Inspeksi insisi atau
menurun robekan perineum
2. Kemerahan Terapeutik :
menurun - Fasilitasi dalam
3. Nyeri menurun membersihkan perineum
4. Bengkak dan pertahankan
menurun perineum tetap kering
- Berikan posisi nyaman
- Bersihkan perineum
secara teratur
- Berikan pembalut yang
menyerap cairan
Edukasi :
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengobservasi
tanda abnormal pada
perineum
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
antiinflamasi dan
analgesik
3. Ketidaknyamanan Status kenyamanan Perawatan kenyamanan
pasca partum pascapartum (L.08245)
(D.0075) (L.07061) Definisi : mengidentifikasi dan
Deinisi ; perasaan Definisi : perasaan merawat pasien untuk
tidak nyaman yang nyaman yang meningkatkan rasa nyaman
berhubungan dengan berhubungan dengan Tindakan
kondisi setelah kondisi setelah Observasi :
melahirkan melahirkan - Identifikasi gejala tidak
Dengan kriteria hasil : nyaman
1. Keluhan tidak - Identifikasi masalah
nyaman emosional dan spiritual
menurun Terapeutik :
2. Luka - Berikan posisi yang
episiotomi nyaman
mengurang - Ciptakan lingkungan
3. Kontraksi yang nyaman
uterus Edukasi :
- Ajarkan terapi relaksasi
- Ajarkan latihan
pernapasan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
keluarga dalam
pemberian dukungan
lingkungan yang nyaman