PENCATATAN ASUHAN

KEBIDANAN
Ida Hayati
 SETELAH PEMBELAJARAN MAHASISWA
DIHARAPKAN MAMPU MEMEAHAMI
DAN MENJELASKAN:
Pengertian Catatan Asuhan Kebidanan

Fungsi Catatan Asuhan Kebidanan

Model Pencatatan Asuhan Kebidanan

Standar Pencatatan Asuhan Kebidanan berdasarkan

Kepmenkes No 938 tahun 2007
 PENDAHULUAN

PerMenKes N0 28 th 2017 ttg ijin dan penyelengaraan

praktik Bidan

Bahwa dalam melaksanakan Pratiknya bidan

berkewajiban untuk melakukan pencatatan asuhan
kebidanan secara sistematis

Bidan harus mengetahui: prinsip pencatatan dan

dokumentasi secara Umum
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 88 TAHUN 2019
TENTANG
KESEHATAN KERJA
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 88 TAHUN 2019
TENTANG
KESEHATAN KERJA
PERMENKES RI NO 28 TAHUN 2017 TENTANG
REGISTRASI DAN PRAKTIK BIDAN

PENDAHULUAN
 STANDAR 2. LAYANANAN KEBIDANAN
“PENCATATAN DAN PELAPORAN”
❖ Mengumpulkan, mempelajari dan
menggunakan data untuk pelaksanaan
penyuluhan, kesinambungan pelayanan
dan penilaian kinerja.
❖ Bidan melakukan pencatatan semua
kegiatan yang dilakukannya dengan
seksama seperti yang sesungguhnya yaitu,
pencatatan semua ibu hamil di wilayah
kerja, rincian pelayanan yang telah
diberikan sendiri oleh bidan kepada seluruh
ibu hamil/ bersalin, nifas dan bayi baru lahir
semua kunjungan rumah dan penyuluhan
kepada masyarakat. Disamping itu, bidan
hendaknya mengikutsertakan kader untuk
mencatat semua ibu hamil dan meninjau
upaya masyarakat yang berkaitan dengan
ibu hamil, ibu dalam proses melahirkan,ibu
dalam masa nifas,dan bayi baru lahir. Bidan
meninjau secara teratur catatan tersebut
untuk menilai kinerja dan menyusun rencana
kegiatan pribadi untuk meningkatkan
pelayanan.
❖ Terlaksananya pencatatan dan
pelaporan yang baik.
❖ Tersedia data untuk audit dan
pengembangan diri.
❖ Meningkatkan keterlibatan masyarakat
dalam kehamilan, kelahiran bayi dan
pelayanan kebidanan.
❖ Adanya kebijakan nasional/setempat
untuk mencatat semua kelahiran dan
kematian ibu dan bayi.
❖ Sistem pencatatan dan pelaporan
kelahiran dan kematian ibu dan bayi
dilaksanakan sesuai ketentuan nasional
atau setempat.
❖ Bidan bekerja sama dengan
kader/tokoh masyarakat dan
memahami masalah kesehatan
setempat.
❖ Register Kohort ibu dan Bayi, Kartu Ibu,
KMS Ibu Hamil, Buku KIA, dan PWS KIA,
partograf digunakan untuk pencatatan
dan pelaporan pelayanan. Bidan
memiliki persediaan yag cukup untuk
semua dokumen yang diperlukan.
❖ Bidan sudah terlatih dan
terampil dalam menggunakan
format pencatatan tersebut
diatas.
❖ Pemerataan ibu hamil.
❖ Bidan memiliki semua
dokumen yang diperlukan
untuk mencatat jumlah kasus
dan jadwal kerjanya setiap
hari.
❖ Pencatatan dan pelaporan
merupakan hal yang penting
bagi bidan untuk mempelajari
hasil kerjanya.
❖ Pencatatan dan pelaporan
harus dilakukan pada saat
pelaksanaan pelayanan.
Menunda pencatatan akan
meningkatkan resiko tidak
tercatatnya informasi pentig
dalam pelaporan.
❖ Pencatatan dan pelaporan
harus mudah dibaca, cermat
dan memuat tanggal, waktu
dan paraf
 PENGERTIAN PENCATATAN
ASUHAN KEBIDANAN
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan
pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung
jawab bidan.

Pelayanan kebidanan adalah asuhan kebidanan yang dilakukan oleh

bidan kepada sekelompok invidividu atau kepada masyarakat
 PENGERTIAN DOKUMENTASI/PENCATATAN
ASUHAN KEBIDANAN

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan

yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat
dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan)

Asuhan kebidanan diartikan sebagai asuhan kebidanan yang

diberikan kepada individu/satu klien

Muslihatun, Mudlilah, Setyawati, 2009).

 PENGERTIAN DOKUMENTASI/PENCATATAN
ASUHAN KEBIDANAN

Dokumentasi Kebidanan adalah proses

pencacatan dan penyimpanan data-data
yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan
asuhan kebidanan dan pelayanan kebidanan.
 Nilai Hukum

Jaminan
Akreditasi/ Mutu
Audit (Quality
Control)

FUNGSI DAN
MANFAAT
CATATAN
ASUHAN
Bahan KEBIDANAN Alat
Penelitian Komunikasi

Nilai Nilai
Pendidikan administrative
 HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN
DALAM PENCATATAN
Jangan mencoret-coret tulisan yang salah/memberi tip ex→BERI GARIS pada tulisan yg salah→Tulis
SALAH→ di PARAF

Jangan Memberi Komentar /hal yang bersifat mengkritik klien/tenaga Kesehatan lain

Koreksi Kesalahan dengan segera→ dapat menimbulkan kesalahan selanjutnya

Catat hanya Fakta jangan membuat spekulasi/perkiraan dari situasi yang ada

Catatan harus menggunakan tinda dan gunakan Bahasa yang lugas dan jelas→ hindari istilah
yang tidak dimengerti

Hindari catatan bersifat umum

Akhiri pencatatan dengan memberi Paraf/tanda tangan→ Nakes yang bembuat catatan harus
bertanggung jawab atas informasi yang dicatatnya
 PRINSIP TEKNIK PENCATATAN 1
Mencantumkan nama jelas nama jelas pasien pada setiap
lembaran observasi/pemeriksaan, sehingga apabila
dokumentasi terpisah maka mudah untuk ditemukan dan
ada identitas yang jelas.
Hal ini bertujuan untuk menghindari kemungkinan kekeliruan
atau tertukarnya dokumen atau catatan dengan pasien lain
yang akan berdampak terjadinya kesalahan diagnose atau
tindakan yang diberikan
 PRINSIP TEKNIK PENCATATAN 2

Mencantumkan nama jelas nama jelas pasien pada setiap

gunakan tinta hitam dalam membuat catatan atau
dokumen (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak terhapus
dan bila perlu foto copy akan lebih jelas
 PRINSIP TEKNIK PENCATATAN 3

Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan

atau observasi yang dilakukan sesuai dengan
temuan yang objektif, (Kenyataan) dan bukan
intrpretasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya,
rupanya, dll)
 PRINSIP TEKNIK PENCATATAN 4

Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi,

dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan pemeriksaan

Hal ini untuk menghindari terjadinya kekeliruan

 PRINSIP TEKNIK PENCATATAN 5
Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi,
kondisi, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan
ukuran yang lazim dipakai.

Memakai simbul atau singkatan yang sudah disepakati

 PRINSIP TEKNIK PENCATATAN 6

Interpretasi data subyektif harus didukung oleh

hasil observasi atau hasil pemeriksaan
 PRINSIP TEKNIK PENCATATAN 7
Tidak boleh membiarkan adanya kolom aatu halaman yang
kosong tetapi dibuat tanda penutup, misalnya dengan garis
atau tanda silang.

Hal ini untuk menghindari adanya catatan tambahan yang

tidak dapat dipertanggungjawabkan
 TEKNIK PENDOKUMENTASIAN
KEBIDANAN

TEKNIK
NARATIF TEKNIK
FLOW SHEET

DEFINISI
• DOKUMENTASI TRADISIONAL
• TEKNIK YANG DIPAKAI UNTUK
MENCATAT PERKEMBANGAN
PASIEN DARI HARI KE HARI DALAM
BENTUK NARASI
(Handayani & Triwik, 2017)
• PENULISAN PARAGARAF SECARA
SEDERHANA YANG
MENGGAMBARKAN STATUS
PASIEN, INTERVENSI, PENGOBATAN,
SERTA RESPON PAIEN TERHADAP
INTERVENSi
(Wildan & Hidayat, 2008)
TEKNIK NARATIF
KEUNTUNGAN
➢ Fleksibel
➢ Dapat digunakan ada setiap
kondisi klinis
➢ Memudahkan bidan Menyusun
catatan→ naratif & secara
kronologis
➢ Memberi kebebasan kepada
bidan mencatat sesuai gaya
yang disukai→ Kredibilitasnya
➢ Mencakup semua kondisi pasien jk
dilakukan dengan tepat
➢ Menyederhanakan proses
pencatatan masalah,
perkembangan yang muncul,
kegiatan yang dilakukan bidan,
reaksi pasien dan hasilnya
➢ Dapat dikombinasikan dengan
model yang lainnya
KEKURANGAN
✓ Memerlukan waktu lama untuk
menguraikan dan menyimpulkan
✓ Memerlukan bidan yang kompeten→ Perlu
Latihan
✓ Perlu komitmen tinggi untuk melakukan
pencatatan yang lengkap
✓ Sulit menetepkan sumber masalah
✓ Memungkinkan muncul kalimat yang tidak
bermakna
✓ Data bisa simpang siur jika tidak ditulis
secara runtut
✓ Sulit memeperoleh Kembali informasi→
harus membaca ulang
✓ Bersifat subyektif
✓ Kronologis masalah sulit diinterpretasikan
dengan baik karena ditulis di tempat yang
berbeda
 TEKNIK FLOW SHEET
DEFINISI
KEUNTUNNGAN
• Salah satu bentuk catatan ➢ Meningkatkan kualitas catatan
perkembangan hasil
➢ Lebih mudah di baca
KEKURANGAN
observasi dan Tindakan
➢ Memperkuat standar asuhan
• Teknik yang kebidanan ✓ Memperbanyak
dikembangkan untuk catatan medis
➢ Dokumentasi lebih tepat pasien
mengatasi kekuranagan
Teknik naratif ➢ Mengurangi gaya fragmentasi data
dan asuhan ✓ Memungkinkan
duplikasi data,
➢ Membatasi narasi yang terlalu luas
rancangan dan
➢ Perbandingan data dapat format
ditingkatkan dalam beberapa
periode ✓ Tidak ada ruang
➢ Relevansi pencatatan dapat untuk pencatatan
dipertanggungjawabkan secara kejadian yang
hukum tidak terbiasa
terjadi
 MODEL PENCATATAN ASUHAN
KEBIDANAN

1 Source oriented record (SOR)

2 Problem oriented record (POR)

3 Charting by exeption (CBE)

4 Kardex

5 Computer based patient record (CPR)

POR ( PROBLEM ORIENTED RECORD / CATATAN
BERORIENTASI PADA MASALAH)

Model pendokumentasian ini terdiri dari 4 komponen :

Data dasar
Daftar masalah
Daftar awal rencana asuhan
Catatan perkembangan (progres note)
DATA DASAR

Pengkajian
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik
Pengkajian ahli gizi
Data penunjang (laboratorium dan diagnostik)
 DAFTAR MASALAH
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi
dari data dasar, kemudian disusun secara kronologis sesuai
tanggal identifikasi masalah.
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab
Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis,
sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan
Daftra ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan
nama orang yang menemukan masalah tersebut.
 DAFTAR AWAL RENCANA ASUHAN

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun

daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, dan
perawat atau bidan menulis instruksi perawatan atau
rencana asuhan
• Catatan perkembangan (progres note)

SOAP : data subyekitf, obyektif, assesment, planing

SOAPIER :SOAP ditambah dengan intervensi, evaluasi dan revisi
PIE : problem, intervensi, evaluasi
KEUNTUNGAN PENGGUNAAN POR

• Fokus catatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah daripada dokumentasi.
• Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan kebidanan
• Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun
berdasarskan masalah yang spesifik.
• Daftar masalah merupakan ceklist untuk diagnosa dan untuk masalah klien
• Data yangperlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan.
KERUGIAN PENGGUNAAN
POR

Penekanan hanya berdasarkan masalah

Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum
dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah.
Perawatan atau asuhan yang mungkin diabaikan dalam
pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
 SOR (SOURCE ORIENTED RECORD / CATATAN
BERORIENTASI PADA SUMBER)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar
isian sendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembar riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat/bidan
menggunakan catatan tersendiri, begitu pula disiplin lain yang
mempunyai catatan masing masing.
 CATATAN BERORIENTASI PADA SUMBER
TERDIRI DARI 6 KOMPONEN

Lembar penerimaan berisis biodata

Lembar order dokter
Lembar riwayat medik/ penyakit
Lembar identitas
Catatan perawat/bidan
Catatan dan laporan khusus
 CBE ( CHARTING BY EXCEPTION)

Yaitu sistem dokumentasi yang hanya mencatat secar narative dari hasil atau penemuan yang
menyimpang dari keadaan normal atau standar. CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci, yaitu :
Flowsheet
Dokumentasi
Formulir dokumentasi diletakan ditempat tidur klien, untuk mempermudah penggunaan.
 KEUNTUNGAN PENCATATAN CBE

Tersusunnya standar minimal untumk pengkajian dan intervensi

Data yang tidak normal tampak jelas
Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
Menghemat waktu
Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
Data klien dapat cicatat pada format klien secepatnya.

Kerugian
Kemungkinan: ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada, ada
duplikasi pencatatan
Pencatatan rutin sering diabaikan
 KARDEK

Model ini menggunakan serangkaian kartu

dan membuat penting tentang klien dengan
menggunakan ringkasan problem dan terapi
klien seperti yang digunakann pada rawat
jalan.
 KELEMAHAN

• Kadang- kadang data tidak diisi lengkap

• Tidak cukup tempat utk memasukkan data yg
diperlukan
• Kadang- kadang data yg dimasukkan tidak up date
dan telah dibaca oleh bidan sebelum memberikan
pelayanan/asuhan
 KOMPUTERISASI

Keuntungan
• Lebih mudah dibaca
• Kemungkinan salah/lupa sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih
tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila
file pasientersebut dibuka dan tidak bisa memasukan data bila ada hal yang
tidak ssuai dengan yang terprogram
• Hemat waktu dan biaya (bila sistem sudah berjalan)
• Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan yang dapat
disampaikan lewat komputer. Meningkatkan komunikasi antar tim kesehatan
• Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan peningkatan
mutu.
 KERUGIAN/KELEMAHAN
• Memerlukan biaya yang besar( pada awal)
• Memerlukan tenaga terampil/ khusus
• Tidak semua petugas dapat mengoperasikan komputer sehingga perlu
pelatihan
• Tidak dapat menjaga kerahasiaan data pasien karena data seluruh pasien
dapat dilihat oleh orang yg membuka data.
CATATAN ASUHAN KEBIDANAN MENURUT KEPMENKES
NO. 938 TAHUN 2007 TENTANG STANDAR ASUHAN
KEBIDANAN
 7 LANGKAH VARNEY
1. Mengumpulkan data klien
2. Interpretasi data untuk mengidentifikasi diagnosa/ masalah
3. Mengidentifikasi diagnosa/masalah potensial dan
mengantisispasi penanganannya
4. Menetapkan kebutuhan tindakan segera,melakukan
tindakan,konsultasi,kolaborasi dg tenaga kes lainnya
5. Menyusun rencana asuhan
6. Implementasi asuhan sesuai dg rencana
7. Mengevaluasi keefektifan asuhan dan modifikasi asuhan
 CATATAN ASUHAN KEBIDANAN MENURUT
KEPMENKES NO. 938 TAHUN 2007 TENTANG
STANDAR ASUHAN KEBIDANAN

Srtandar asuhan kebidanan→ acuan dalam mengambil

keputusan dan tindakan yang dilakukan bidan ssuai dengan
wewenang dan ruang linkup praktiknya berdasarkan ilmu
dan kiat kebidanan

Mulai dari pengkajian, perumusan diagnose dan atau

masalah kesehatan, perencanaan, impementasi, evaluasi
dan pencatatan asuhan kebidanan
 44

DIAGNOSA
NOMENKLATUR

▪ Nomenklator diagnose kebidanan adalah

suatu system nama yang telah
terklasifikasikan dan diakui serta
disyahkan oleh profesi, digunakan untuk
menegakkan diagnose sehingga
memudahkan pengambilan
keputusannya.
▪ Dalam Nomenklatur kebidanan
mempunyai standar yang harus dipenuhi.
(WHO, UNPFA, UNICEF, World Bank
(2000)

TEACH A COURSE
DIAGNOSA NOMENKLATUR KEBIDANAN 45

1. Persalinan Normal

2. Partus Normal 13. Pembengkakan

Mamae 25. Epilepsi
3. Syok 37. Malaria Berat Dengan
14. Presentasi Bokong 26. Hidramnion 49. Abses Pelvix
4. DJJ tidak normal Komplikasi 61. Retensio Plasenta
27. Presentasi Muka 50. Peritonitis
15. Asma Bronchiale 38. Malaria Ringan Dengan
5. Abortus 28. Persalinan Semu 51. Placenta Previa 62. Ruptura Uteri
16. Presentasi Dagu Komplikasi
6. Solusio Placenta 52. Pneumonia
17. Disproporsi Sevalo 29. Kematian Janin
39. Mekonium 63. Bekas Luka Uteri
30. Hemorargik 53. Pre-Eklampsia
7. Akut Pyelonephritis Pelvik 40. Meningitis
Ringan/Berat 64. Presentase Bahu
18. Hipertensi Kronik Antepartum
8. Amnionitis 41. Metritis
31 Hemorargik 54. Hipertensi Karena
19. Koagilopati 65. Distosia Bahu
9. Anemia Berat 42. Migrain
Postpartum Kehamilan
20. Presentasi Ganda 43. Kehamilan Mola 66. Robekan Serviks
10. Apendiksitis 32. Gagal Jantung 55. Ketuban Pecah Dini
21. Cystitis 44. Kehamilan Ganda
11. Atonia Uteri 33. Inertia Uteri 56. Partus Prematurus dan Vagina
22. Eklampsia 45. Partus Macet 57. Prolapsus Tali Pusat
12. Infeksi Mammae 34. Infeksi Luka 67. Tetanus
23. Kelainan Ektopik 46. Posisi Occiput Posterior 58. Partus Fase Laten Lama
35. Invertio Uteri
24. Ensephalitis 47. Posisi Occiput Melintang 59. Partus Kala II Lama 68. Letak Lintang
36. Bayi Besar
48. Kista Ovarium 60. Sisa Plasenta 69. Sectio Caesarea

TEACH A COURSE
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEBIDANAN

• Menggunakan pendekatan SOAP

• Terdiri dari 4 langkah yg disarikan dari 7 langkah

proses/kerangka fikir manajemen kebidanan
 PENDOKUMENTASIAN SOAP
• S = Subjektif , informasi /data yg diperoleh dari apa yg dikatakan klien tsb.

• O = Objektif ; data yg diperoleh dari apa yg dilihat dan ditemukan oleh

bidan sewaktu melakukan pemeriksaan dan hasil laboratorium

• A = Analisa;Kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif /objektif

• P = Perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai dg kesimpulan yg telah

dibuat
• Mengumpulkan Data S
O

• Interpretasi Data
• Diagnosa/Masalah Pot Analisis/asessment
• Menetapkan Kebutuhan

• Menyusun Rencana
• Pelaksanaan Asuhan Penatalaksanaan
• Evaluasi Hasil Asuhan
 REFERENSI
• PerMenKes N0 28 th 2017 tentang Ijin dan Penyelengaraan Praktik Bidan
• Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 88 tahun 2019
tentang Kesehatan Kerja
• http://www.hukor.kemkes.go.id/rancangan_produk_hukum/detail/16/stand
ar-pelayanan-kebidanan
• Wiandani Nur, 2018. Dokumentasi Kebidanan, Konsep dan Aplikasi
Dokumentasi Kebidanan. Yogyakarta: Pustaka Baru Press.