RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

ROLL PLAY : PELAKSANA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama                                       : Tn. U
Umur                                       : 50 Tahun
Jenis kelamin                           : Laki-laki
Agama                                     : Islam 
Pendidikan terakhir                 : SLTA
Pekerjaan                                 : Tidak bekerja
Suku / bangsa                          : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk RS                  : 20 Febl 2018
Tanggal Pengkajian                 : 23 Febl 2005
No. Medrek                             : 244477
Diagnosa medis                      : Coronary Artery Desease (CAD)
Alamat                                    : Bakan Padaasih Cibogo

2. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pinggang Menjalar ke Dada

3.  Riwayat Kesehatan Sekarang

Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa
panas dan menyebar ke dada. Nyeri dirasakan bertambah apabila klien terlalu banyak
aktivitas dan kurang minum, nyeri makin lama dirasakan semakin berat. Dan sehari
sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh nyeri pinggang yang terasa panas dan
menyebar ke dada sehingga keluarga klien langsung membawa klien ke UGD

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Sudah lama klien di diagnosa memiliki penyakit jantung, klien mempunyai riwayat
Hiperkolesterol.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Di keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit jantung namun ayak klien
mempunyai riwayat penyakit hipertensi. Dalam keluarga klien tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit menular seperti TBC dan Hepatitis.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir kering, lesi (-), warna gigi kuning gading, ada caries, gigi
berjumlah 32 , warna lidah merah muda, tak ada lesi, mukosa mulut lembab. Bentuk
abdomen datar, asites (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien. Bising usus 8
x/menit. Pada palpasi abdomen tidak teraba distensi.
b. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak ditengah, lesi (-), PCH (-), mukosa
rongga hidung kering, tidak ada nyeri pada palpasi sinus. Bentuk leher simetris,
 bentuk thorak simetris, tidak ada retraksi otot interkostalis,  ekspansi kedua paru
sama, bunyi paru resonan, frekuensi nafas cepat 20 x/menit, tidak ada clubing finger.
c. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada oedema kelopak mata, tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung
S1 dan S2 murni regular, terdengar agak melemah, apek kordis teraba di ICS ke 5
midklavikula kiri, CRT kembali  kurang dari 3 detik,
d. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening, pertumbuhan
badan sesuai dengan usia, tidak ada tremor pada anggota tubuh, tidak ada hiper atau
hipopigmentasi pada area tubuh tertentu.
e. Sistem Perkemihan
Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak  ada nyeri tekan
pada kedua ginjal. Blas teraba penuh, tidak terpasang  kateter.
f. Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Atas : Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat luka,
tidak terpasang infus. Reflek bisep +/+, reflek tricep +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5.
Ekstremitas Bawah : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terdapat odema, refleks
patella +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5.
g. Sistem Integumen
Distribusi rambut merata, warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih, kuku
tangan dan kaki pendek dan cukup bersih, suhu tubuh 36,70 C.
h. Sistem Persyarafan
 Kesadaran Kompos mentis dengan nilai GCS E4 M6 V5, orientasi terhadap
tempat, orang dan waktu sangat baik. Memori klien tidak terganggu, klien dapat
mengingat tanggal, bulan dan tahun kelahirannya.

i. Data Penunjang
Laboratorium Tanggal 20 Februari 2018

Hb 13,1 13 – 18 gr/dl
Leukosit 6100 3,8 – 10.6 ribu
Hematokrit 40 40 – 42
Trombosit 201.000  150 – 440 ribu
APTT 37,1 22,4 – 42,4 detik
Ureum 29 15 – 50 mg/dl
Kreatinin 10 0,6 – 1,1 mg/dl
Glukosa puasa 75 70 – 110 mg/dl
APTT 23 (CN, 26,8) CN +/-10 detik

j. Terapi
  Plavix 1 x 1 tablet
  Tromboaspilet 2 x 1 tablet
  Cedocard 5
  ISDN 3 x 10

B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

a. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan penurunan supply O2 ke koroner
b. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat : tidur berhubungan poliuria pada malam hari
 c. Gangguan konsep diri : peran  berhubungan dengan tidak dapat berperan seutuhnya
sebagai kepala keluarga

C. Intervensi

DX 1 :
1.     Kaji tanda-tanda vital
2.      Atur posisi klien senyaman mungkin
3.      Tenangkan klien bahwa perawat mengetahui nyeri yang dirasakan klien adalah nyata dan
perawat akan membantu klien mengurangi nyeri tersebut
4.      Kaji respon perilaku klien terhadap nyeri dan pengalaman nyeri
5.      Berikan dorongan penggunaan strategi pereda nyeri yang telah klien terapkan dengan
berhasil pada pengalaman nyeri sebelumnya
6.      Lakukan setiap tindakan secara perlahan
7.      Berikan tindakan kenyamanan, contoh : pijatan pinggang, nafas dalam, latihan relaksasi,
ajak klien ngobrol
8.      Kaji respon nyeri, catat lokasi, lama, intensitas (0-5) dan karakteristiknya (dangkal,
tajam, konstan)
9.      Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : analgetik, narkotik
DX 2 :
1.      Anjurkan klien utnuk mengurangi minum pada malam hari
2.      Anjurkan klien untuk menyimpan pispot dekat tempat tidur
3.      Berikan lingkungan yang tenang bagi klien dengan mengurangi jumlah pengunjung,
ruangan yang tidak terlalu terang dan ruangan yang sepi
4.      Lakukan hal-hal yang menjadi kebiasaan klien sebelum tidur
5.      Ciptakan lingkungan yang tenang menjelang tidur malam
DX 3
1.      Bantu klien untuk memperluas kesadaran dirinya
2.      Bri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
3.      Berikan kesempatan kepada keluarga untuk mengekspresikan perhatiannya dan
diskusikan cara mereka dapat membentu klien
4.      Identifikasi sistem pendukung untuk gantikan peran selama klien sakit
5.      Anjurkan klien untuk bekerja dibidang yang tidak terlalu banyak menguras tenaganya

D. Implementasi Evaluasi
DX 1 :
1. Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil :
     TD : 120 / 80 mmhg
     N   : 73 x / menit
     R   : 20 x / menit
      S    : 36,7 0C

2. Menciptakan lingkungan yang tenang menjelang tidur malam dan

memberikan lingkungan yang tenang bagi klien dengan mengurangi jumlah
pengunjung, ruangan yang tidak terlalu terang dan ruangan yang sepi
3. Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
4. Mengkaji skala nyeri
 5. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
6. Menganjurkan klien untuk mengurangi minum pada malam hari
7. Menganjurkan klien untuk menyimpan pispot dekat tempat tidur

DX 2 & 3 :

  Mengatur posisi klien dan merapihkan tempat tidur klien senyaman mungkin
  Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil :
     TD : 130 / 80 mmhg
     N   : 80 x / menit
     R   : 18 x / menit
      S    : 37 0C
  Mengkaji skala nyeri
      Skala nyeri 2 dari skala 0-5
  Menenangkan klien bahwa perawat mengetahui nyeri yang dirasakan klien
adalah nyata dan perawat akan membantu klien mengurangi nyeri tersebut
  Memberikan tindakan kenyamanan, contoh : pijatan pinggang, nafas dalam,
latihan relaksasi, ajak klien ngobrol
  Memberikan dorongan penggunaan strategi pereda nyeri yang telah klien
terapkan dengan berhasil pada pengalaman nyeri sebelumnya
  Mengkaji respon perilaku klien terhadap nyeri dan pengalaman nyeri
  Memberikan terapi obat per oral sesuai jadwal
-          Plavix 1 tablet / oral
-          Tromboaspilet 1 tablet / oral
-          Cedocard / oral
-          ISDN / oral
  Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk mengekspresikan
perhatiannya dan diskusikan cara mereka dapat membentu klien
  Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya
  Mengidentifikasi sistem pendukung untuk gantikan peran selama klien sakit