FORMAT PENGKAJIAN BAYI PREMATUR

2.1 Pengkajian
A. Pengumpulan Data
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Bayi “Ny S”
Tanggal lahir : 05 Januari 2019
Umur : 2 hari
Alamat : F Trikoyo Kec Tugumulto
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal MRS : 05 Januari 2019
Tanggal pengkajian : 07 Januari 2019
Sumber Informasi : Keluarga klien
No RM : 292887
Ruang/Kelas : Melati
Diagnosa Medis : Prematur

2.2.2 Riwayat Prenatal

a. Kenaikan BB ibu selama hamil : 18 kg
b. Komplikasi kehamilan : Mual, muntah
c. Obat-obatan yang dipakai : Donporidon, Tablet Fe
d. Imunisasi TT : Ya
e. Golongan darah ibu :B
f. Riwayat trauma selama kehamilan : Tidak ada
g. Lain-lain yang didapat : Tidak ada

2.2.3 Riwayat Persalinan

a. Partus
Pervaginam
b. Presentasi
Preskep
 19

c. Obat-obat yang didapat

Oxytoxin 1 ampul
d. Truama lahir
Tidak ada
e. Lain-lain yang didapat
Tidak ada

2.2.4 Riwayat Post Natal

a. APGAR SCORE : Menit I : Skor 8, Menit ke V : Skor 9
b. Resusitasi : Bayi diletakkan didalam inkubator
c. Lain-lain yang didapat : Oksigen dan cairan infuse

2.2.5 Genorgam

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Tinggal serumah

2.1.6. Pemeriksaan Fisik

 20

a. Keadaan Umum : Lemah

TB/BB : 40 cm/ 2200 gram
Lingkar kepala : 29 cm
Lingkar dada : 42 cm
RR : 45 x/ menit
Temreratur : Kulit 35,2 0C
Inkubator 36,5 0C
b. Refleks
Refleks Ada Tidak ada
Kuat Lemah
Menggenggam √
Menghisap √
Babinski √
Moro √

c. Kepala
Fontanel anterior : Normal
Sutura sagitalis : Normal
Jejas trauma : Tidak ada
Lain-lain yang ditemukan : Tidak ada kelainan
d. Mata : Posisi normal
e. Telinga : Posisi dan bentuk normal
f. Hidung : Posisi normal
g. Mulut : Normal
h. Sistem pernafasan
Hidung : simetris
Dada : bentuk dada normal
Suara Nafas : ronchi
Pernafasan cupping hidung : Ya
i. Sistem Cardio Vaskuler
Konjungtiva : normal (ananemis)
Arteri karotis : kuat
Suara jantung : S1 dan S2 normal
Capillary Refilling Time : < 2 detik
 21

j. Abdomen : normal (bentuk datar)

k. Genital : Kebersihan cukup, kateter (-)
l. Ekstremitas : Ekstremitas atas sebelah kanan
terpasang infus RL mikro gtt xx/ menit
m. Sistem Integumen
1. Kebersihan : Berlendir
2. Kehangatan : Teraba dingin
3. Kelembaban : Lembab
4. Kelainan pada kulit : Tidak ada
n. Pemeriksaan Muskuloskeletal / Ektremitas
1. Kesimetrisan otot : Simetris kiri dan kanan
2. Pemeriksaan edema : Tidak ada edema
3. Kelainan pada ektrimitas dan kuku : Tidak Ada Kelainan
2.2.7 Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 06 Januari 2019
TABEL 2.3
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PARAMETER HASIL FLAGS SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGY
Leukosit 6.3 10^9/L 4-10
Eritrosit 5.4 10^12 L 3.5-5.5
Hemoglobin 9.9 Low g/L 11-16
Hematokrit 30,2 Low % 40-50
Trombosit 296 10^9/L 150-450
LYM% 69.5 High % 22-44
NEUT% 22.0 Low % 45-77
MXD% 8.5 % 3-10
MCH 19.7 Low pg 26-31
MCV 65.4 Low fL 86-100
MCHC 30.1 Low g/L 31-37

2.2 Analisa Data

TABEL 3.2
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

 22

1. Ds : Ibu klien Bayi lahir premature Ketidakefektifan

mengatakan pola pemberian
Inadekuat surfaktan
bayinya tidak mau makan bayi
menyusui
Reflek hisap lemah
Do : - K/U lemah
- Bayi minum susu
Intake tidak adekuat
formula ± 50
ml /hari.
Ketidakefektifan pola
pemberian makan bayi
2. Ds : Ibu klien Bayi lahir premature Hipotermia
mengatakan badan
bayinya terasa Lapisan lemak belum
dingin berbentuk pada kulit
Do : - K/U lemah
- Kesadaran : CM Hipotermia
- RR : 45 X/ menit
- N : 140 X / menit
- T : 35,2 0 C

2.3 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola pemberian makan bayi berhubungan dengan intake
tidak adekuat.
2. Hipotermia berhubungan dengan immaturitas, transisi lingkungan ekstra
uterus neonatus.
 32

2.4 Intervensi Keperawatan

TABEL 3.3
INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Kaji pola makan bayi & 1. Agar dapat diketahui secara
pemberian makan bayi tindakan keperawatan kebutuhan nutrisi. tepat pola makan & kebutuhan
berhubungan dengan intake dalam waktu 1 x 24 nutrisi bayi.
tidak adekuat. jam diharapkan pola 2. Diskusikan dengan orang tua 2. Keterlibatan orangtua sangat
Ds : Ibu klien mengatakan pemberian makan mengenai pemberian ASI. diperlukan secara aktif.
bayinya tidak mau efektif dengan kriteria
3. Berikan intervensi spesifik 3. Agar kemampuan bayi untuk
menyusui hasil :
untuk mening katkan pemberian makan/ minum dapat
Do : - K/U lemah - K/U membaik
makan per oral yang efektif dilakukan per oral.
- Bayi minum susu - Bayi mau minum
selain melalui sonde.
formula ± 50 ml ASI
/hari. - Bayi minum ± 100-
4. Meningkatkan kemampuan
200 cc 4. Tingkatkan pemberian makan
bayi makan per oral
per oral & penurunan pemberi-
an makan enteral sejalan
dengan makin efektifnya bayi
makan /minum melalui mulut
2. Hipotermia berhubungan Setelah dilakukan 1. Tempatkan bayi di bawah 1. Agar suhu tubuh bayi tetap
 33

dengan immaturitas, tindakan keperawatan pemanas/ inkubator. stabil.

transisi lingkungan ekstra dalam waktu 1 x 24 2. Pertahankan suhu ruang 2. Agar lingkungan tidak
uterus neonatus. jam diharapkan suhu perawatan. mempengaruhi kondisi klien.
Ds : Ibu klien mengatakan tubuh normal dengan
3. Kaji suhu rectal/axilla setiap 2 3. Untuk memantau suhu tubuh
badan bayinya terasa kriteria hasil :
jam bila perlu. bayi, bila ada perubahan dapat
dingin - K/U baik
segera di lakukan tindakan.
Do : - K/U lemah - Kesadaran : CM
- Kesadaran : CM - RR : 45 X/ menit 4. Kaji status infant yang
4. Untuk mengetahui sedini
- RR : 45 X/ menit - N : 140 X / menit menunjukkan stress dingin.
mungkin bila ada
- N : 140 X / menit - T : 36,5 0 C
riwayat/keadaan yang stress
- T : 35,2 0 C
terhadap dingin.
5. Hindarkan meletakkan bayi
dekat dengan sumber dingin/
5. Agar terhindar dari penurunan
daerah terbuka.
suhu tu-buh secara menda-dak
akibat pengaruh lingkungan

2.5 Implementasi Keperawatan

TABEL 3.3
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 34

Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Respon Paraf

keperawatan
07 Ketidakefektifan 14.00 1. Mengkaji pola makan bayi & 1. Agar dapat diketahui secara tepat
Januari pola pemberian kebutuhan nutrisi. pola makan & kebutuhan nutrisi bayi.
2019 makan bayi
14.10 2. Mendiskusikan dengan orang tua 2. Keterlibatan orangtua sangat
berhubungan
mengenai pemberian ASI. diperlukan secara aktif dalam
dengan intake
keberhasilan pemberian ASI kepada
tidak adekuat.
bayi dan ibu mulai memberikan ASI

14.20 3. Memberikan intervensi spesifik 3. Mengajarkan pada ibu dan keluarga

untuk mening katkan pemberian
makan per oral yang efektif selain
melalui sonde.
14.30 4. Meningkatkan pemberian makan
per oral & penurunan pemberian
makan enteral sejalan dengan makin
efektifnya bayi makan /minum
melalui mulut
untuk memberikan susu kepada bayi
baik susu ASI atau susu formula
4. Menganjurkan pada ibu untuk lebih
sering lagi memberikan ASI kepada
bayi walaupun belum bayi belum
menghisap putting ASI dan ibu
melakukannya.
 35

Hipotermia 15.00 1. Menempatkan bayi di bawah 1. Agar suhu tubuh bayi tetap stabil bayi
berhubungan pemanas/ inkubator. diletakkan didalam inkubator
dengan
immaturitas, 15.10 2. Mempertahankan suhu ruang 2. Menutup jendela yang sirkulasi
transisi perawatan. udaranya tidak baik guna mengurangi
lingkungan ekstra angin masuk kekamar perawatan
uterus neonatus.

15.20 3. Mengkaji suhu rectal/axilla setiap 2 3. Mengukur suhu tubuh bayi setiap dua
jam bila perlu. jam sekali, T : 34,5 0 C

15.30 4. Mengkaji status pasien yang 4. Selalu memperhatikan kondisi bayi,

menunjukkan stress dingin. jika ada tanda-tanda stress dingin

15.35 5. Hindarkan meletakkan bayi dekat 5. Menganjurkan kepada keluarga untuk

dengan sumber dingin/ daerah tidak meletakkan bayi ditempat yang
terbuka. terbuka guna menghindari penurunan
suhu tubuh.
09 Ketidakefektifan 14.00 1. Mengkaji pola makan bayi & 1. Agar dapat diketahui secara tepat
Januari pola pemberian kebutuhan nutrisi. pola makan & kebutuhan nutrisi bayi.
2019 makan bayi
14.10 2. Mendiskusikan dengan orang tua 2. Keterlibatan orangtua sangat
 36

berhubungan mengenai pemberian ASI. diperlukan secara aktif dalam

dengan intake keberhasilan pemberian ASI kepada
tidak adekuat. bayi dan ibu mulai memberikan ASI

14.20 3. Memberikan intervensi spesifik 3. Mengajarkan pada ibu dan keluarga

untuk mening katkan pemberian
makan per oral yang efektif selain
melalui sonde.
14.30 4. Meningkatkan pemberian makan
per oral & penurunan pemberian
makan enteral sejalan dengan makin
efektifnya bayi makan /minum
melalui mulut
untuk memberikan susu kepada bayi
baik susu ASI atau susu formula
4. Menganjurkan pada ibu untuk lebih
sering lagi memberikan ASI kepada
bayi walaupun belum bayi belum
menghisap putting ASI dan ibu
melakukannya.

15.00 1. Menempatkan bayi di bawah 1. Agar suhu tubuh bayi tetap stabil bayi
Hipotermia pemanas/ inkubator. diletakkan didalam inkubator
berhubungan
dengan 15.10 2. Mempertahankan suhu ruang 2. Menutup jendela yang sirkulasi
 37

immaturitas, perawatan. udaranya tidak baik guna mengurangi

transisi angin masuk kekamar perawatan
lingkungan ekstra
uterus neonatus.
15.20 3. Mengkaji suhu rectal/axilla setiap 4 3. Mengukur suhu tubuh bayi setiap dua
jam bila perlu. jam sekali, T : 35,5 0 C

15.30 4. Mengkaji status pasien yang 4. Selalu memperhatikan kondisi bayi,

menunjukkan stress dingin. jika ada tanda-tanda stress dingin

15.35 5. Hindarkan meletakkan bayi dekat 5. Menganjurkan kepada keluarga untuk

dengan sumber dingin/ daerah tidak meletakkan bayi ditempat yang
terbuka. terbuka guna menghindari penurunan
suhu tubuh.

2.6 Evaluasi Keperawatan

TABEL 3.4
EVALUASI KEPERAWATAN

No No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan

1. I 16. 00 wib S : Ibu klien mengatakan bayinya tidak mau menghisap puting susu
 38

O : - K/U lemah
- Bayi minum susu formula ± 50 ml /hari.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

II 17.10 wib S : Ibu klien mengatakan badan bayinya terasa dingin

O : - K/U lemah
- Kesadaran : CM
- RR : 45 X/ menit
- N : 140 X / menit
- T : 35,5 0 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. I 17. 00 wib S : Ibu klien mengatakan bayinya bayinya sudah mulai minghisap puting
susu walau masih jarang.
O : - K/U lemah
- Bayi minum susu formula ± 100 cc perhari.
- Bayi mulai menyusu pada ibunya
A : Masalah teratasi sebagian
 39

P : Intervensi dihentikan pasien pulang atas permintaan sendiri

II 18.15 wib S : Ibu klien mengatakan badan bayinya terasa agak dingin
O : - K/U lemah
- Kesadaran : CM
- RR : 45 X/ menit
- N : 140 X / menit
- T : 35,5 0 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan pasien pulang atas permintaan sendiri