FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu

: _______________________ Tempat :__________________________

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :

Nomor : KES.VK02.015.01
Judul : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring.

Penilaian
Komponen Daftar Pertanyaan
Verifikasi asesor
asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi program mobilisasi klien/pasien di tempat tidur

1.1 Kebutuhan Apakah anda mampu mengindentifikasi

latihan: mobilisasi kebutuhan latihan mobilisasi klien/pasien i
klien/pasien sesuai rencana asuhan keperawatan?
diidentifikasi
sesuai rencana
asuhan
keperawatan

1.2 Koordinasi Apakah anda mampu melakukan koordinasi

dengan perawat dengan perawat senior untuk validasi program
senior dilakukan mobilisasi?
untuk validasi
program
mobilisasi
Elemen Kompetensi 2 :Melakukan salam

2.1Salam di Aapakah anda mampu menyampaikan

sampaikan Salam?

Elemen Kompetensi 3: Melakukan persiapan alat

3.1 Set alat Apakah anda mampu menyiapkan alat?

dipersiapkan
3.2 Set alat Apakah anda mampu mendekatkan alat ke
didekatkan pasien?
pada pasien

Elemen Kompetensi 4 : Melakukan persiapan klien/pasien

4.1Klien/pasien yang Apakah anda mampu mengidentifikasi klien
akan dilakukan /pasien yang akan dilakukan mobilisasi?
mobilisasi
diidentifiaksi
4.2 Tujuan dan Apakah anda mampu menjelaskan langkah-
langkah-langkah langkah mobilisasi?
mobilisasi
dijelaskan
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan mobilisasi

5.1 Tangan dicuci Apakah anda mampu melakukan cuci tangan

5.2.Mobilisasi miring Apakah anda mampu memobilisasi pasien
kiri dilakukan miring ke kiri setiap 2 jam sekali?
untuk selama
2 (dua) jam

5.3 Mobilisasi baring Apakah anda mampu membaringkan pasien

dilakukan selama selama 2 jam ?
2 (dua) jam

5.4.Mobilisasi miring Apakah anda mampu memiringkan pasien ke

kanan dilakukan kanan selam 2 jam?
selama
2 (dua) jam

Apakah anda mampu untuk melakukan cuci

5.5Cucitangan tangan?
dilakukan

Elemen Kompetensi 06 :. Mencatat dan Melapor

6.1.Implementasi yang Apakah anda mampu melakukan pencatatan
telah dilakukan implementas?i
dicatat

6.2. Hasil dilaporkan Apakah anda mampu memberikan hasil

laporan ?

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama Ns. Sita Kusuma Arum, S.Kep
No. Reg. ASK 06877 1503 2020

Tanda tangan