PENANGANAN KTD, KTC,

KPC, KNC, DAN RESIKO

KLINIS
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi : 00

TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

PUSKESMAS
MUARA RUPIT
DEVI ERAWATI, SKM
NIP. 19710524 199103 2 003

No Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah penanggungjawab manajemen mutu puskesmas
menerima laporan adanya KTD, KPC atau KNC ?
2. Apakah pennaggungjawab manajemen mutu puskesmas
melakukan identifikasi terhadap KTD, KPC, atau KNC
sesuai dengan yang dilaporkan ?
3. Apakah penanggungjawab manajemen mutu puskesmas
menganalisa penyebab dari KTD, KPC atau KNC yang
terjadi ?
4. Apakah penanggungjawab mutu puskesmas mencatat hasil
identifikassi dan analisa penyebab dari KTD, KPC atau
KNC di dalam buku laporan KTD, KPC dan KNC ?
5. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
melaporkan hasil temuan KTD, KPC atau KNC yang
terjadi kepada Kepala Puskesmas ?
6. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan dari
penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas ?
7. Apakah Kepala Puskesmas merencanakan pertemuan
dengan penanggung jawab masing – masing upaya yang
terkait dengan KTD, KPC atau KNC yang terjadi ?
8. Apakah Kepala Puskesmas mengundang penanggung
jawab manajemen mutu Puskesmas dan penanggungjawab
masing – masing upaya yang terkait ?
9. Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab
manajemen mutu Puskesmas bersama unit terkait
membahas mengenai penanganan KTD,KPD atau KNC
yang terjadi ?
10. Apakah Kepala Puskesmas dan Penaggung jawab
manajemen mutu Puskesmas bersama unit terkait membuat
rencana penanganan KTD, KPC atau KNC yang terjadi ?
11. Apakah penanggung jawab manajemen mutu puskesmas
mencatat rencana penanganan KTD, KPC, atau KNC yang
 telah disepakati dalam buku tindak lanjut KTD, KPC atau
KNC sesuai rencana ?
12. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
dan penanggung jawab masing – masing upaya
melaksanakan penanganan KTD, KPC atau KNC sesuai
dengan rencana ?
13. Apakah Penanggung jawab manajemen mutu Puskesmas
mengevaluasi penanganan terhadap KTD, KPC atau KNC
yang dilakukan oleh masing – masing upaya ?
14. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
mencatat hasil evaluasi penanganan KTD, KPC dan KNC
yang telah dilakukan ?
15. Apakah Penaggung jawab manajemen mutu Puskesmas
melaporkan hasil evaluasi penanganan KTD, KPC dan
KNC kepada Kepala Puskesmas ?

Muara Rupit, 2018

Pelaksana/ Auditor

( )