Neuromuskular Pusat: Modul Perkuliahan

Tidak untuk diperjual belikan
MODUL PERKULIAHAN
NEUROMUSKULAR PUSAT
ADITYA JOHAN ROMADHON, SST.FT, M.FIS
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
Jurusan Fisioterapi
DAFTAR ISI
PERTEMUAN 1 : CEREBRAL CORTEX

PERTEMUAN 2 : BASAL GANGLIA
PERTEMUAN 3 : PARKINSON’S DISEASE
PERTEMUAN 4 : BLOOD SUPPLY OF BRAIN
PERTEMUAN 5 & 6 : PHYSIOTHERAPY’S MANAGEMENT AND ALOGARITHM FOR STROKE
PERTEMUAN 7 : CEREBELLUM
PERTEMUAN 8 & 9 : SPINAL SOMATIC SENSORY AND MOTOR SYSTEM
PERTEMUAN 10 & 11 : DISEASE AFFECTING SPINAL CORD
1
PERTEMUAN 1
MATERI PEMBELAJARAN : CEREBRAL CORTEX
Cerebral cortex merupakan lapisan tipis pembungkus otak dengan ketebalan 2-3 mm, area cortex
merupakan area berwarna abu-abu (grey matter/substansia grisea), hal ini dikarenakan oleh banyaknya sel-
sel body/neuron pada area tersebut, selain membungkus otak besar (cerebrum), cortex juga membungkus
otak kecil (cerebellum).
Pada dasarnya, berdasarkan tipe perkembangan genetik (phylogenetically) cortex cerebral terbagi
menjadi 2, yakni Allocortex dan Neocortex, perbedaan mendasar antara otak manusia dan hewan primate
adalah perkembangan Neocortex pada manusia jauh lebih dominan dibanding Allocortex.
Allocortex merupakan cortex primitive (kuno) yang mempunyai fungsi dasar untuk pertahanan diri
(survive), terletak pada lobus medial temporal yang berfungsi sebagai pusat penciuman, fungsi pertahanan
diri (survive) dan reaksi emosional. Allocortex terdiri dari 2 komponen, yakni Paleocortex dan Archicortex.
Fungsi utama paleocortex adalah untuk penciuman, navigasi (arah) dan persepsi waktu (pagi-siang-
malam), Sedangkan Archicortex terdiri dari olfactory bulb, olfactory tract dan olfactory cortex yang
mempunyai fungsi utama sebagai system penciuman.
Gambar 1. Lobus Medial-temporal Paleocortex (34 & 28)

Neocortex merupakan tipe cortex yang berkembang pesat pada manusia, cortex ini mempunyai
fungsi yang lebih tinggi seperti fungsi persepsi sensoris, kognitif, perintah motoris, komunikasi (bahasa),
social-emosional, memori dan kesadaran. Secara structural, neocortex tersusun atas 6 lapis yakni ;
1. Lapis I dinamakan sebagai molecular layer
2. Lapis II dinamakan sebagai external granular layer
3. Lapis III dinamakan sebagai external pyramidal layer
4. Lapis IV dinamakan sebagai internal granular layer
5. Lapis V dinamakan sebagai internal pyramidal layer
6. Lapis VI dinamakan sebagai multiform atau fusiform layer
Modul Perkuliahan Materi Pembelajaran Neuromuskuler Pusat_Oleh : Aditya Johan Romadhon, SST.FT, M.Fis
2
Gambar 2. Susunan Neocortex

Berdasarkan fungsinya, neocortex dibagi menjadi 3 bagian, bagian pertama dinamakan sebagai
supragranular layer, pada bagian ini terdiri dari lapis cortex I, II dan III, ketiga lapis cortex tersebut terdapat
banyak serabut saraf asosiasi (serabut saraf yang menghubungkan bagian depan-belakang dan sebaliknya)
dan komisura (serabut saraf yang menghubungkan bagian kanan-kiri hemisphere).
Bagian kedua dinamakan sebagai internal granular layer, pada bagian ini terdiri dari lapis cortex ke
IV, menerima koneksi dari serabut saraf thalamocortical, lapis ini merupakan lapis cortex sensori utama.
Bagian ketiga dinamakan sebagai infra-granular layer, pada bagian ini terdiri dari lapis cortex ke V
dan VI, kedua lapis cortex tersebut merupakan koneksi utama serabut saraf motorik antara cerebral cortex
dan subcortical region, sehingga kedua lapis ini sering juga disebut sebagai lapis cortex motorik, pada lapis
cortex ke V terdapat sel pyramidal besar dinamakan sebagai Betz’s cell, fungsi sel ini merupakan pemicu
aktivitas saraf motorik, yakni traktus corticobulbar dan corticospinal (traktus = serabut saraf yang
menghubungkan antara bawah-atas atau sebaliknya pada sistem saraf pusat).
Otak besar (cerebrum) dibagi menjadi 4 lobus, yakni lobus frontalis, lobus parietal, lobus temporal
dan lobus occipital, tiap lobus terdapat area-area yang mempunyai fungsi spesifik, area tersebut diberikan
penomoran dan dikenal sebagai area broadman.
Pada lobus frontalis terdapat cortex prefrontal, cortex ini berkembang pesat pada manusia, terdiri
dari 2 bagian utama cortex prefrontal, yakni Dorso-Lateral Prefrontal Cortex (Area 9 dan 10) dan Orbito-
Medial Prefrontal Cortex (Area 11 dan 12). Dorso-Lateral PC mempunyai fungsi utama sebagai
perencanaan dan menentukan pergerakan yang akan dilakukan, memori sesaat, penalaran secara abstrak dan
pembagian atensi, sedangkan Orbito-Medial PC berfungsi sebagai mood dalam melakukan reaksi balik
terhadap lingkungan dan personalitas.
3
Gambar 3. Lobus Otak Besar

Pada lobus parietal terdapat cortex somatosensory utama (Area 1,2 dan 3), area ini berada
dibelakang central sulcus/gyrus dan sering disebut sebagai area post central sulcus/gyrus, sel saraf
sensoris banyak didapatkan di cortex lapis ke-IV, somatosensory sekunder terdapat pada area 40 pada
bagian bawah lobus parietal, somatosensory sekunder ini merespon input sensory bilateral tetapi tidak
sedetail (precision) somatosensory utama, sedangkan area 5 dan 7 merupakan somatosensory asosiasi,
menghubungkan area somatosensory utama dan sekunder.
Gambar 4. Area Broadman

Pada lobus occipital terdapat cortex visual utama (Area 17), cortex ini sering disebut dengan striate
cortex (striate = bergaris), kerusakan pada lobus ini dapat menyebabkan kebutaan tingkat cortex, sehingga
kebutaan tidak disebabkan oleh bola mata atau traktus optikusnya tetapi pada tingkat yang lebih tinggi yakni
pada cortex visual. Area asosiasi visual cortex adalah area 18 dan 19, kedua area ini berfungsi untuk
mengenali suatu objek, jika cortex ini terganggu maka gejala yang ditampilkan adalah seseorang dapat
melihat suatu benda, tetapi tidak dapat mengenali benda tersebut.
Pada lobus temporal terdapat cortex auditori utama (superior temporal gyrus), kerusakan unilateral
pada korteks ini tidak terlalu mempengaruhi kemampuan mendengar, dikarenakan kemampuan mendengar
didapatkan dari bilateral cortex, area asosiasi pada cortex ini terdapat pada area 42, fungsi dari cortex asosiasi
ini sebagai interpretasi suara, khususnya pada hemisphere kiri terdapat area Wernicke (Area 22) berfungsi
sebagai pemahaman Bahasa, kerusakan pada area Wernicke ini menampilkan gejala afasia sensoris,
seseorang tidak mampu memahami bahasa yang biasa digunakan dalam komunikasi sehari-hari.
4
Berkaitan dengan kemampuan komunikasi, pada lobus frontalis bagian bawah terdapat area Broca
(Area 44 dan 45), area ini mempunyai fungsi ekspresif bahasa, kerusakan pada korteks ini menyebabkan
seseorang tidak mampu mengucapkan Bahasa atau afasia motorik.
Pada lobus frontalis didepan central sulcus (pre-central sulcus/gyrus) terdapat cortex motorik
utama (Area 4), pada area ini terdapat serabut saraf motorik yang turun dari cortex menuju brainstem
sebagai corticobulbar/nuclear dan dari cortex menuju spinal dikenal sebagai corticospinal, selain itu juga
terdapat serabut saraf dari cortex turun menuju basal ganglia (subcortex system), area 6 sering disebut
sebagai area premotor cortex, mendapatkan input serabut saraf dari cortex sensoris asosiasi dan basal
ganglia.
Dua belah hemisphere otak dihubungkan oleh white matter yang merupakan serabut komisura
terbesar dikenal sebagai corpus callosum. Tiap hemisphere otak memiliki somatotopic yakni area tertentu
dalam menerima input sensoris dan merespon dalam bentuk kontraksi otot (motor response) sesuai dengan
bagian-bagian tubuh tertentu, yang kemudian dikenal sebagai homunculus sensori dan homunculus
motorik, tiap hemisphere memiliki homunculus sensori dan motoric masing-masing.
Gambar 5. Homunculus sensori dan motoric
5
LATIHAN SOAL
1. Berdasarkan perkembangan genetic, otak besar dibagi menjadi apa saja?
2. Apa fungsi dasar dari Allocortex?
3. Secara structural Neocortex dibagi menjadi berapa?
4. Pada lapis keberapa terdapat sel pyramidal besar?
5. Otak dibagi menjadi 4 lobus, sebutkan apa saja lobus tersebut?
6. Area motoric terdapat di precentral sulcus/gyrus, pada area broadman ke berapa area motoric
utama?
7. Area sensori terdapat di postcentral sulcus/gyrus, pada area broadman ke berapa area sensori
utama?
8. Visual kortek terdapat pada lobus mana?
9. Serabut komisura terbesar disebut sebagai apa?
10. Area bicara ekspresif brocca dan pemahaman bahasa Wernicke berada pada area broadman ke
berapa?
JAWABAN
1. Allocortex dan Neocortex
2. Fungsi pertahanan diri (survive)
3. Neocortex dibagi menjadi 6 lapis
4. Pada lapis ke V Internal Pyramidal layer
5. Lobus frontalis, lobus parietal, lobus temporal dan lobus occipital
6. Area broadman ke 4 (motoric utama)
7. Area broadman ke 1,2 dan 3 (sensori utama)
8. Visual cortex pada lobus occipital
9. Serabut komisura terbesar disebut sebagai Corpus Callosum
10. Area broca Area 44 dan 45, area Wernicke area 22
6
PERTEMUAN 2
MATERI PEMBELAJARAN : BASAL GANGLIA
Berdasarkan istilah yang digunakan basal berarti bawah/dasar sedangkan ganglia berarti sekumpulan
cel body yang berada di luar sistem saraf, penggunaan istilah ganglia seharusnya diganti dengan nuclei yang
mempunyai arti sekumpulan cel body yang berada didalam system saraf pusat, sehingga istilah basal ganglia
pada buku neuroanatomy lain dikoreksi menjadi basal nuclei.
Fungsi dasar basal ganglia/nuclei melakukan prediksi-prediksi gerakan, merencanakan pergerakan
dan mengeksekusi rencana gerak, basal ganglia/nuclei terdiri dari 5 nukleus, yakni; Nucleus Caudate,
Putamen, Globus Pallidus, Subthalamic dan nucleus Substansia Nigra.
Gambar 1. Basal Ganglia/Nuclei

Nucleus caudate, putamen dan globus pallidus terdapat pada cerebrum yang merupakan
perkembangan dari telencephalon, nucleus subthalamic merupakan perkembangan dari diencephalon dan
substansia nigra terletak pada midbrain yang merupakan perkembangan dari mesencephalon.
Nukleus caudate, putamen dan globus pallidus sering disebut sebagai corpus striatum, nucleus
caudate dan putamen sering disebut sebagai striatum dan nucleus putamen dan globus pallidus sering
disebut sebagai nucleus lentiform.
Serabut saraf yang berasal dari cortex menuju ke nucleus putamen disebut sebagai serabut cortico-
striatal, serabut ini membawa neurotransmitter glutamate (GLU) yang mempunyai sifat excitatory,
serabut saraf yang berasal dari nucleus putamen menuju globus pallidus (internal) disebut sebagai serabut
striato-palliedal, serabut saraf ini membawa neurotransmitter Gamma Amino Butyric Acid (GABA)
bersifat inhibitory. Serabut saraf yang berasal dari globus pallidus (internal) menuju ke thalamus disebut
sebagai serabut palliedo-thalamic membawa neuro-transmitter berupa GABA dan serabut saraf dari
thalamus menuju ke cortex disebut sebagai serabut thalamo-cortical membawa neurotransmitter GLU.
Serabut saraf yang menghubungkan nucleus substansia nigra (compacta) dan striatum (putamen) membawa
neurotransmitter berupa dopamine yang mempunyai sifat neuromodulatory.
Basal ganglia/nuclei mempunyai 2 jalur (pathways) yakni, jalur langsung (direct pathway) dan
jalur tidak langsung (indirect pathway), jalur langsung basal ganglia bersifat excitatory sedangkan jalur
tidak langsung basal ganglia bersifat inhibitory, keseimbangan excitatory dan inhibitory dari kedua jalur ini
7
sangat dipengaruhi oleh dopamine yang didapat dari nucleus substansia nigra, neurotransmitter dopamine
bersifat sebagai neuromodulatory, dimana pada direct pathway, dopamine bersifat excitatory sedangkan
pada indirect pathway, dopamine bersifat inhibitory.
Gambar 2. Direct dan i ndirect pathway

Basal ganglia/nuclei mempunyai 3 output motor, yakni serabut saraf dari basal ganglia yang kembali
ke cortex melewati thalamus dan diteruskan ke brainstem sebagai traktus Corticobulbar, berfungsi untuk
menginervasi nucleus cranial, sedangkan yang diteruskan menuju spinal cord sebagai traktus Corticospinal,
berfungsi menginervasi sel neuron motoric pada Anterior Horn Cell di spinal cord. Output motor kedua
dari serabut saraf yang berasal dari nucleus globus pallidus (internus) menuju ke Pedunculopontine di
midbrain, selanjutnya serabut ini turun menuju ke spinal cord sebagai traktus Reticulospinal berfungsi
menjaga tonus otot axial dan gridle, output motor ke tiga, serabut saraf dari globis pallidus (internus) menuju
ke midbrain locomotor region (MLR), selanjutnya turun menuju spinal sebagai traktus Reticulospinal yang
berfungsi untuk gerakan berjalan (lokomosi)
Gambar 3. Output Basal Ganglia/Nuclei
8
LATIHAN SOAL
1. Apakah yang dimaksud dengan ganglia dan nuclei?
2. Basal ganglia/nuclei terdiri dari 5 nukleus, apa saja?
3. Neurotransmitter glutamate bersifat sebagai excitatory dan GABA bersifat inhibitory, bagaimana
dengan dopamine?
4. Pada direct pathway dopamine bersifat apa?
5. Pada indirect pathway dopamine bersifat apa?
6. Neurotransmitter dopamine dihasilkan oleh nucleus apa?
7. Jalur langsung (direct pathway) pada basal ganglia bersifat apa?
8. Output basal ganglia/nuclei yang kembali ke cortex kemudian menuju ke brainstem disebut
sebagai apa?
9. Output basal ganglia/nuclei yang melewati thalamus dan kembali ke cortex selanjutnya turun ke
spinal cord sebagai traktus apa?
10. Output basal ganglia/nuclei yang tidak melewati thalamus tetapi dari globus pallidus (internus)
menuju ke midbrain locomotor region, berfungsi sebagai apa?
JAWABAN
1. Ganglia adalah sekumpulan sel body yang berada di luar system saraf pusat dan nuclei adalah
sekumpulan sel body yang terdapat di dalam system saraf pusat
2. Nucleus caudate, putamen, globus pallidus, sub thalamic dan substansia nigra
3. Dopamine pada basal ganglia bersifat sebagai neuromodulator
4. Dopamine pada direct pathway basal ganglia/nuclei bersifat excitatory
5. Dopamine pada indirect pathway basal ganglia/nuclei bersifat inhibitory
6. Dopamine pada basal ganglia dihasilkan oleh substansia nigra
7. Direct pathway basal ganglia/nuclei sebagai excitatory
8. Traktus corticobulbar
9. Traktus corticospinal
10. Fungsi lokomosi gerakan mengayuh saat berjalan
9
PERTEMUAN 3
MATERI PEMBELAJARAN : PARKINSON’S DISEASE
Pada tahun 175 AD physician bernama Galen mendeskripsikan penyakit “shaking palsy” pada
literatur kesehatan negara barat, “shaking palsy” merupakan penyakit yang mempunyai gejala kelayuhan
otot disertai tremor, kemudian pada tahun 1817 London doctor James Parkinson mempublikasi essay
“shaking palsy” yang kini dikenal sebagai penyakit Parkinson.
Penyakit Parkinson diderita seseorang pada usia 40-70 tahun, kadang juga ditemukan pada usia 30
tahun, penyakit ini lebih sering diderita oleh laki-laki. Trauma, gampang marah, terlalu banyak bekerja,
terpapar udara dingin dikatakan sebagai predisposisi faktor munculnya penyakit Parkinson, namun sampai
saat ini belum ditemukan bukti evidence yang jelas, pada umumnya penyakit ini diderita oleh lansia
dikarenakan menurunnya fungsi sistem tubuh manusia.
Gejala klinis Parkinson meliputi hypokinesia (akinesia/bradykinesia), meningkatnya tonus
otot (leadpipe-rigidity) dan tremor saat tidak melakukan aktivitas (resting tremor). Pada pemeriksaan
klinis jika ditemukan 2 gejala dari ketiga gejala sudah dapat didiagnosis sebagai Parkinson, sering
ditambahkan pemeriksaan dengan memberikan obat-obatan levodopa guna menegakkan diagnosa lebih
lanjut, dimana ketika diberikan obat-obatan levodopa, gejala-gejala tersebut menghilang.
Pada pemeriksaan cadaver ditemukan hilangnya pigmentasi pada substansia nigra (compacta) dan
ditemukan lewy bodies (abnormal agregasi protein yang berkembang dalam sel saraf)
Gambar 1. Substansia Nigra pada orang normal dan Parkinson
Substansia nigra (compacta) pada basal ganglia memproduksi neurotransmitter dopamine,

neurotransmitter ini berfungsi sebagai “kick starter” atau pemicu terjadinya gerakan, berkurangnya
produksi dopamine mengakibatkan gejala susah untuk memulai gerakan (hypokinesia/akinesia) dimana
pada direct dan indirect pathway basal ganglia/nuclei bersifat inhibitory, selain itu terjadi acetylcholine
reverberating circuit akibat ketidak seimbangan acetylcholine dan dopamine pada lentiform (putamen dan
globus pallidus), sehingga muncul gejala kontraksi bergantian antara otot agonis dan antagonis secara cepat
saat seseorang tidak melakukan aktivitas, yang dikenal sebagai gejala resting tremor, selanjutnya gejala
10
leadpipe-rigidity dikarenakan overaktivitas reticulospinal, sehingga tonus otot baik otot agonis ataupun
antagonis meningkat. Terganggunya fungsi reticulospinal juga menyebabkan gejala seperti hilangnya
gerakan otomatis saat berjalan, seperti rotasi trunk, ayunan tangan, langkah kaki, base support dan alignment
posture.
Dikarenakan salah satu output basal ganglia/nuclei yang kembali ke cortex kemudian menjadi traktus
pyramidal (corticobulbar dan corticospinal), maka kedua traktus ini juga terganggu dalam menginervasi
motor neuron yang ada di braintem (corticobulbar) sehingga menunjukkan gejala “Mask Face/
hypomimia” atau muka topeng/ tidak dapat berekespresi dan terganggunya inervasi pada motor neuron
di spinal (corticospinal) sehingga terganggunya gerakan volunteer seperti gerakan terampil tangan (fine
motor) dan gerakan volunteer untuk koreksi postur (disadari).
Pada aktivitas berjalan, tampak pasien Parkinson terlihat kesulitan dalam memulai gerakan, posisi
alignment posture leher, trunk dan anggota gerak semi-fleksi (stooped-posture), langkah pendek dan badan
cenderung akan jatuh kedepan, jika mendapati rintangan saat berjalan misal jalan berbelok atau harus
membuka pintu, maka pasien tersebut akan diam agak lama untuk memulai perencanaan gerak baru.
Gambar 2. Stooped posture
11
Penyakit Parkinson ini dapat dikategorikan berdasarkan tingkat gangguannya, instrument yang sering
digunakan adalah “Modified Hoehn and Yahr Staging”.
Gambar 3. Modified Hoehn and Yahr Staging
Pemberian tindakan fisioterapi disesuaikan dengan tingkat gangguan pada pasien Parkinson, merujuk
kepada “Eropean Guidelines for Physiotherapy in Parkinson’s Disease” sebagai berikut ;
Gambar 4. Eropean Guidelines for Physiotherapy in Parkinson’s Disease
12
LATIHAN SOAL
1. Pada awalnya penyakit Parkinson dipublikasikan oleh James Parkinson sebagai penyakit apa?
2. Berkurangnya neurotransmitter apa yang menyebabkan timbulnya penyakit Parkinson?
3. Dari mana neurotransmitter dopamine diproduksi pada system basal ganglia/nuclei?
4. Apa fungsi utama dopamine pada system basal ganglia/nuclei?
5. Sebutkan 3 gejala utama pada penyakit Parkinson?
6. Mengapa muncul gejala hypokinesia pada pasien Parkinson?
7. Mengapa muncul gejala resting tremor pada pasien parkinson?
8. Bagaimana ciri khas posture pasien Parkinson saat berdiri/hendak berjalan?
9. Instrument apa yang digunakan untuk mengetahui tingkat gangguan pada pasien Parkinson?
10. Pada tingkat gangguan Hoehn and Yahr 2 sampai 4, perlu diberikan tambahan program fisioterapi
apa saja?
JAWABAN
1. Shaking Palsy
2. Berkurangnya neurotransmitter dopamine
3. Dopamine pada system basal ganglia diproduksi oleh substansia nigra (compacta)
4. Fungsi utama dopamine pada system basal ganglia sebagai “kick starter” atau pemicu gerak
5. 3 gejala utama Parkinson yakni, hypokinesia, leadpipe-rigidity dan resting tremor
6. Munculnya gejala hypokinesia dikarenakan berkurangnya dopamine pada system basal
ganglia/nuclei sehingga susah untuk memulai gerakan, hal ini ditunjukkan lebih lanjut dari direct
dan indirect pathway basal ganglia/nuclei yang sama-sama bersifat inhibitory
7. Munculnya gejala resting tremor dikarenakan adanya acetylcholine reverberating circuit akibat
ketidak seimbangan acetylcholine dan dopamine pada nucleus lentiform
8. Ciri khas posture yakni, stooped posture.
9. Modified Hoehn and Yahr Staging
10. Transfer, keseimbangan statis dan dinamis, latihan manual dan latihan berjalan.
13
PERTEMUAN 4
MATERI PEMBELAJARAN : BLOOD SUPPLY OF BRAIN
Darah yang dialirkan dalam sekali kontraksi jantung sejumlah kurang lebih 5 Liter, otak menerima
15% supply darah (750-800 ml) dari supply darah keseluruhan (5 Liter), berat masa otak hanya 2% dari
berat tubuh keseluruhan, menggunakan 20% total oksigen dan 25% total glukosa, supply darah ke otak
melewati 2 sistem, yakni anterior sistem (Carotid system) dan posterior sistem (Vertebro-Basiler
system). Anterior sistem (Carotid) berkontribusi hampir 80% dalam mensupply darah ke otak, sedangkan
posterior sistem (vertebra-basiler) hanya 20%.
Gambar 1. Supply darah ke otak (tampak dari lateral (A) dan tampak dari medial (B))
Anterior sistem (Carotid) dimulai dari percabangan arteri carotid yang berasal dari aorta, arteri carotid
kemudian terbagi menjadi 2, internal carotid dan eksternal carotid, arteri internal carotid bagian kanan dan
kiri menembus lapisan otak dimulai dari duramater, arachnoid yang kemudian berada pada ruang
subarachnoid (antara arachnoid dan piamater), arteri internal carotid selanjutnya terbagi menjadi 2, yakni
yang menuju kedepan dinamakan sebagai Anterior Cerebral Arteri (ACA), mensupply lobus otak bagian
frontal (fungsi motoric ekstremitas bawah dan perineum) dan lobus parietal (fungsi sensoris ekestremitas
bawah dan perineum), gangguan pada anterior cerebral arteri menampilkan gejala paralisis kontralateral dan
gangguan sensoris pada ekstremitas bawah dan perineum ditunjukkan dengan gejala incontinence.
Cabang arteri internal carotid dari medial menuju ke lateral disebut sebagai Medial Cerebral Arteri
(MCA), arteri ini mensupply lobus frontal (fungsi motorik ekstremitas atas dan pusat ekspresif bicara/broca
jika terjadi pada hemisphere kiri), lobus parietal dan temporal (fungsi sensori ekstremitas atas dan pusat
pemahaman bicara/Wernicke jika terjadi pada hemisphere kiri dan gangguan auditori).
Selain itu medial cerebral arteri bercabang menjadi arteri lenticulo-striate mensupply sistem
subscortical seperti basal ganglia/nuclei.
14
Gambar 2. Supply darah ke otak dan homunculus

Posterior sistem (vertebra-basiler) dimulai dari percabangan arteri subclavian menjadi arteri
vertebralis (kanan dan kiri), arteri vertebralis kanan dan kiri menuju ke otak dan bergabung (menyatu)
menjadi arteri basiler pada tingkat ponto-medullary junction, arteri basiler ikut mensupply darah ke otak
kecil (cerebellum) bagian belakang-bawah disebut sebagai Posterior Inferior Cerebellar Artery (PICA),
bagian depan-bawah disebut sebagai Anterior Inferior Cerebellar Artery (AICA) dan bagian atas
cerebellum disebut sebagai Superior Cerebellar Artery (SCA). Selanjutnya arteri basiler pada tingkat
midbrain bagian atas bercabang menjadi 2 menuju ke lobus occipital (visual) dan lobus temporal
(penciuman) disebut sebagai Posterior Cerebral Artery (PCA).
Gambar 3. Anterior dan posterior systems
Anterior Cerebral Arteri (ACA) bagian kanan dan kiri dihubungkan oleh arteri comunicans yang
disebut sebagai anterior comunican, Internal Cerebral Arteri (ICA) kanan dan kiri dihubungkan dengan
Posterior Cerebral arteri (PCA) oleh arteri posterior comunican, hubungan antar arteri-arteri tersebut
seakan-akan membentuk lingkaran pada ruang subarachnoid yang kemudian disebut sebagai “Circle of
Willis”. Pada circle of willis ini sering terjadi “aneurysm” (dilatasi local pembuluh darah) khususnya pada
anterior comunican (Berry Aneurysm).
15
Gambar 4. Circle of Willis
16
LATIHAN SOAL
1. Berapa literkah volume curah jantung dalam sekali pompa/kontraksi?
2. Berapa persentase (%) darah yang menuju ke otak dari supply darah keseluruhan?
3. Supply darah ke otak terdiri dari 2 sistem, apa sajakah itu?
4. Anterior system (Carotid) terbagi menjadi 2 yakni anterior cerebral arteri dan medial cerebral arteri,
anterior cerebral arteri mensupply lobus apa saja?
5. Basal ganglia disupply oleh lenticulo-striate arteri, percabangan dari arteri apakah itu?
6. Gangguan pada anterior cerebral arteri menunjukkan gejala klinis seperti apa?
7. Posterior cerebral arteri mensupply lobus apa saja?
8. Berapa persentase (%) supply darah ke otak oleh posterior cerebral arteri?
9. Arteri communican anterior dan posterior membentuk lingkaran arteri pada ruang subarachnoid,
disebut sebagai apakah lingkaran tersebut?
10. Pada arteri communican apakah yang sering terjadi aneurysm?
JAWABAN
1. Kurang lebih 5 Liter
2. 15 % dari jumlah supply darah keseluruhan
3. Anterior system (Carotid) dan posterior system (vertebra-basiler)
4. Anterior cerebral arteri mensupply lobus frontal dan parietal
5. Lenticulo-striate arteri merupakan percabangan dari medial cerebral arteri
6. Paralisis kontralateral dan gangguan sensoris pada ekstremitas bawah dan perineum ditunjukkan
dengan gejala incontinence
7. Posterior cerebral arteri mensupply lobus occipital (visual) dan lobus temporal (olfactory)
8. Kurang lebih 20%
9. Circle of willis
10. Arteri communican anterior
17
PERTEMUAN 5 & 6
MATERI PEMBELAJARAN : PHYSIOTHERAPY’S MANAGEMENT AND ALOGARITHM

FOR STROKE
Gangguan pembuluh darah ke otak atau Cerebro Vascular Accident (CVA), yang kini lebih dikenal
dengan istilah “Stroke”, dapat disebabkan oleh penyumbatan (ischemic) dan perdarahan (haemorage),
berkurangnya supply darah ke otak menimbulkan gangguan fungsi jaringan otak, tergantung dari letak dan
derajat kerusakannya. Berkurangnya aliran darah ke otak antara 15-18 ml/100 gr/menit menyebabkan
hilangnya aktivitas elektris pada sel-sel saraf otak (loss of neuronal electricity), sehingga menimbulkan
gejala flaccid, hypotonus, hyporeflexes dan terganggunya fungsi sensoris pada kontralateral tubuh.
Berkurangnya aliran darah ke otak antara 18-25 ml/100gr/menit, jaringan otak masih bertahan namun
hanya beberapa jam (Penumbra), jika tidak segera ditolong jaringan otak ini bisa mati, sedangkan jika aliran
darah ke otak < 10 ml/100 gr/menit maka jaringan otak akan mati dalam hitungan menit (Umbra/Core).
Gambar 1. Cerebral Blood Flow (CBF)

Terdapat 3 zona pada gangguan peredaran darah ke otak, yakni zona oedematosa (6-10 hari), zona
degenerasi (6-8 bulan) dan zona nekrotik (> 8 bulan), jaringan otak pada zona oedematosa dan
degenerasi masih dapat dioptimalkan dengan perjalanan recovery dan latihan, sedangkan jaringan otak pada
zona nekrotik tidak bisa lagi untuk dioptimalkan dengan perjalanan recovery dan latihan, kecuali dengan
melakukan stem cell.
Penyebab gangguan peredaran darah otak (stroke) dapat dikarenakan oleh cerebral thrombosis
(penyumbatan pembuluh darah oleh plague), haemorage (pecah pembuluh darah otak) seperti pecahnya
aneurysm dan cerebral embolism.
Stroke yang disebabkan oleh penyumbatan disebut sebagai ischemic stroke, hampir 85% kejadian
stroke dikarenakan oleh penyumbatan, penyebab ischemic stroke salah satunya adalah atherosclerosis, yakni
suatu proses penumpukan asam lemak, kolesterol, sisa hasil metabolism sel, kalsium dan substansi lain yang
terkumpul dan menyumbat lumen pembuluh darah otak.
18
Selanjutnya 15% dari keseluruhan kejadian stroke disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah,
pecahnya pembuluh darah ini bisa dikarenakan tipisnya dinding pembuluh darah (pada kasus aneurysm)
atau terlalu cepatnya aliran darah pada kapiler otak. Stroke haemorage ini dibagi menjadi 2 yakni,
SubArachnoid Haemorage (SAH) dan IntraCerebral Haemorage (ICH). Kedua tipe stroke
haemorage ini menyebabkan meningkatnya tekanan intracranial secara tiba-tiba, nyeri kepala, mual-muntah,
menurunnya kesadaran dan kadang diikuti dengan gejala papilloedema. SubArachnoid Haemorage (SAH)
juga menunjukkan gejala kaku kuduk “neck stiffness”.
Gangguan peredaran darah pada Internal capsule menyebabkan gejala klasik yakni hilangnya fungsi
motorik saja (pure motor) yang sering disebut sebagai “lacunar stroke”, hal ini dikarenakan somatotopic
jaras/traktus yang melewati internal capsule, pada internal capsule terdapat 3 bagian, anterior limb, genu
dan posterior limb. Anterior limb dari internal capsule terdapat serabur saraf frontopontine (frontal cortex
ke pons) dan thalamocortical (thalamus ke lobus frontalis), pada genu dilewati oleh serabut saraf/traktus
corticobulbar dan pada posterior limb dilewati oleh traktus corticospinal (descending tracts) dan
thalamocortical ke parietal lobe (ascending tracts).
Gambar 2. Internal Capsule

Stroke dibagi menjadi beberapa tipe berdasarkan tingkat gangguannya, yakni Transient Ischemic
Attack (TIA) atau sering dikenal sebagai “mini stroke”, ditandai dengan deficit neurologis kurang dari 24
jam, Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND), ditandai dengan gejala mirip seperti TIA namun
deficit neurologis lebih lama yakni kurang lebih 1 minggu, selanjutnya Stroke in Evolution (SIE) ditandai
dengan gangguan deficit neurologis semakin lama semakin berat, dan Complete stroke ditandai dengan
gejala deficit neurologis yang cenderung menetap.
Perjalanan perbaikan (recovery) pada gangguan peredaran darah otak berdasarkan Brunnstrom
dibagi menjadi 6 tahapan, yakni tahap flaccid, synergies some spasticity, marked spasticity, out of synergy
less spasticity, selective control of movement dan isolated/coordinated movement.
Gambar 3. Brunnstrom motor recovery stages
19
Sangat mudah mengenali ketika seseorang terkena serangan stroke, sesuai dengan istilah yang
digunakan “stroke”, istilah “stroke” berarti pukulan yang kencang dan tiba-tiba sehingga membuat lawan
jatuh, seseorang yang terkena serangan stroke akan merasakan hilangnya kemampuan separuh dari tubuhnya
dan tiba-tiba terjatuh, hal ini juga dapat diketahui dengan cara memeriksa simetris wajah saat diam dan
berekspresi, mengangkat kedua tangan secara simetris dan kemampuan bicara.
Pasien dengan diagnose stroke akan menunjukkan kelumpuhan pada saraf facial (cranial nerve VII)
yakni facial palsy tipe supranuclear lesion, mirip seperti kelainan Bell’s palsy (infranuclear lesion) namun
pada facial palsy pasien mampu meng kontraksikan otot frontalis untuk mengangkat alis. Selain itu juga
didapatkan gejala lesi Upper Motor Neuron (UMN) pada kontralateral sisi lesi, seperti hipertonus,
hiperreflex, munculnya reflex patologis disebabkan oleh hilangnya kontrol motor dari cortex terhadap
sistem motor di bawah cortex yakni control corticoreticular terhadap reticulospinal.
Meningkatnya tonus pada kondisi stroke ditunjukkan dengan adanya spastisitas, secara definisi
spastisitas mempunyai arti hubungan kecepatan terhadap peningkatan tonus otot menyebabkan hambatan
gerak (“Velocity-dependent muscle tone that causes resistance to movement”).
Gambar 4. Infranuclear Lesion (A) Supranuclear Lesion (B)

Dikarenakan kerusakan terjadi pada tingkat cortex, sehingga serabut saraf/traktus yang berhubungan
dengan cortex yang rusak terganggu aktivitasnya, yakni traktus ascending (sensoris) dan traktus
descending (motor) yakni traktus corticospinal, traktus corticospinal dibagi menjadi 2, Lateral
corticospinal yang berfungsi menginnervasi otot-otot bagian distal kontralateral khususnya pada
ekstremitas atas/tangan untuk melakukan gerakan terampil (fractionated), dan anterior corticospinal
yang berfungsi menginervasi otot axial dan gridle untuk melakukan kontrol posture disadari, namun
meskipun anterior corticospinal sisi lesi rusak, masih bisa digantikan oleh fungsi anterior corticospinal sisi
yang sehat, hal ini dikarenakan anterior corticospinal bilateral inervasi.
Permasalahan utama pada kondisi stroke berdasarkan patofisiologi sistem saraf pusat adalah
hilangnya kontrol sistem motor tingkat cortex (traktus corticospinal), sehingga gerakan dasar disadari
dan gerakan terampil pada otot-otot distal terganggu atau bahkan tidak dapat dilakukan dan hilangnya
kontrol corticoreticular terhadap reticulospinal ditunjukkan dengan munculnya spastisitas.
20
Dengan demikian bentuk pemeriksaan dan evaluasi motorik disesuaikan dengan problematiknya,
untuk kemampuan gerak dasar disadari dan gerakan terampil otot-otot distal dapat dilakukan dengan
instrument yang menilai aktivitas fungsional, sedangkan spastisitas dapat menggunakan instrument untuk
menilai tingkat spastisitas (“modified asworth scale”)
Gambar 5. Lateral dan Anterior Corticospinal

Pola sikap pasien stroke terlihat khas, yakni shoulder endorotasi-adduction, elbow-finger flexion dan
pronation pada ekstremitas atas, sedangkan ekstremitas bawah knee extension dan plantar-eversi. Pola sikap
ini sering disebut sebagai pola abnormal synergist. Pola ini muncul akibat overaktivitas reticulospinal
dalam mengeksitasi otot-otot antigravity dan hilangnya kontrol motor tingkat cortex (corticoreticular &
corticospinal).
Prediksi perbaikan motorik pada pasien stroke dapat dilakukan pemeriksaan Shoulder Abduction-
Finger Extension (SAFE), penilaian (scoring) pada pemeriksaan SAFE ini didasarkan pada Medial
Research Council Scale (MRC Scale). Nilai SAFE lebih atau sama dengan 8 diprediksi pasien dapat pulih
normal (complete recovery), nilai SAFE kurang dari 5 perlu dilakukan pemeriksaan lanjut untuk
melakukan prediksi recovery dengan menggunakan Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) dan jika pada
pemeriksaan TMS tidak menunjukkan adanya Motor Evoke Potential maka dilakukan pemeriksaan lanjut
dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI) untuk dilihat derajat asimetrisnya.
Selain prediksi recovery menggunakan SAFE, juga dapat dilakukan prediksi recovery menggunakan
Action Research Arm Test (ARAT), pada prediksi recovery ini dinilai kemampuan Grasp, Grip, Pinch
dan Gross motor.
21
Gambar 6. MRC Scale & SAFE Score

Target/goal program fisioterapi dapat disesuaikan dengan hasil prediksi recovery agar program
yang diberikan realistis, pada tingkat prediksi recovery complete diberikan program latihan aktivitas
keseharian, jika notable/good maka program latihan dapat difokuskan pada peningkatan kemampuan otot,
koordinasi dan kemampuan fine motor, kompensasi dari sisi tubuh yang sehat di minimalisir. Pada prediksi
recovery limited program fisioterapi dapat difokuskan kepada peningkatan daya kontraksi otot dan
meningkatkan kemampuan gerakan aktif full range of movement, namun jika prediksi recovery adalah none
maka program fisioterapi yang realistis agar pasien cepat mandiri tanpa merepotkan keluarga, perlu dilatih
sisi sehat untuk menggantikan kemampuan sisi yang sakit (memaksimalkan kompensasi).
22
LATIHAN SOAL
1. Penyakit stroke disebabkan oleh apa?
2. Mengapa pada fase akut (<1minggu) pada kondisi stroke muncul gejala flaccid, bukankah
kerusakan pada system saraf pusat akan menunjukkan gejala Upper Motor Neuron (UMN),
seperti hipertonus, hiperreflexes dsb?
3. Mengapa setelah fase flaccid kemudian muncul fase spastis, berdasarkan Brunnstrom motor
recovery?
4. Pada area umbra/core terjadi nekrotik atau kematian jaringan otak dalam hitungan menit,
berapakah aliran darah otak pada jaringan tersebut?
5. Mengapa pada pasien stroke yang mengalami facial palsy masih mampu melakukan mengangkat
alis/mengerutkan dahi?
6. Apa permasalahan utama pada stroke, berdasarkan patofisiologi system saraf pusat?
7. Mengapa pasien stroke tidak mampu melakukan gerakan dasar disadari dan gerakan terampil,
sedangkan koreksi postur disadari masih bisa dilakukan?
8. Instrument apa yang digunakan untuk menilai tingkat spastisitas?
9. Pasien stroke yang mempunyai skor SAFE 8, apa program latihan yang tepat?
10. Pasien stroke mempunyai skor SAFE 6, apa program latihan yang tepat?
JAWABAN
1. Stroke disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak, bisa disebabkan oleh sumbatan atau
perdarahan.
2. Pada fase akut muncul gejala flaccid, hypotonus, hiporeflexes, hal ini disebabkan aktivitas elektris
sel saraf otak berhenti (loss of neuronal electricity) ketika aliran darah ke otak 15-18 ml/ 100gr/min
(normal 750-800 ml).
3. Fase spastis muncul dikarenakan terjadinya perbaikan aliran darah otak, sehingga aktivitas elektris
jaringan otak kembali aktif, aktifnya aktivitas elektrik otak tidak diikuti oleh perbaikan pada jaringan
23
saraf otak yang mengalami nekrotik (area umbra), sehingga control motor tingkat cortex yang
nekrosis terganggu/tidak ada, hal ini menyebabkan system motor dibawah cortex (extrapyramidal)
overaktivitas menimbulkan spastisitas.
4. Jaringan sel saraf otak akan mati/nekrosis pada aliran darah otak <10 ml/ 100gr/min
5. Hal ini disebabkan facial palsy merupakan lesi supranuclear, kerusakan pada supranuclear salah satu
sisi hemisphere tidak berdampak pada terganggunya inervasi otot frontalis dalam aktivitasnya
mengangkat alis, dikarenakan frontalis mendapat inervasi bilateral.
6. Hilangnya gerakan dasar disadari dan gerakan terampil (corticospinal) dan munculnya spastisitas
akibat hilangnya control system motor tingkat cortex (corticoreticular) terhadap system motor
dibawah cortex (reticulospinal).
7. Hal ini dikarenakan gerakan dasar disadari dan gerakan terampil diinervasi unilateral oleh lateral
corticospinal, sedangkan otot axial dan gridle diinervasi bilateral oleh anterior corticospinal.
8. Modified asworth scale
9. Latihan fungsional aktivitas keseharian
10. Latihan peningkatan kemampuan kontraksi otot, koordinasi dan latihan gerakan terampil (fine
motor)
24
PERTEMUAN 7
MATERI PEMBELAJARAN : CEREBELLUM
Fungsi utama dari cerebellum adalah untuk melakukan koordinasi gerakan, menjaga tonus, menjaga
keseimbangan dalam melakukan kontrol postur saat statis maupun dinamis. Cortex cerebellum membentuk
menyerupai daun (folia) dan disebut sebagai Lobules (jamak dari lobus), lobules dibatasi oleh fisura, terdapat
2 fisura yang dalam dan membagi lobules menjadi 3. Lobus anterior dan lobus posterior dipisahkan oleh
primary fissure, sedangkan lobus posterior dan lobus flocculonodular dipisahkan oleh posterolateral
fissure.
Gambar 1. Cerebellum
Ketiga lobus pada cerebellum mempunyai fungsi tertentu ;
1. Lobus anterior (paleocerebellar) memperoleh input sensoris proprioceptive (panjang pendek

otot, ketegangan tendon, tekanan sendi, kapsul sendi dan ligament) dari anggota gerak oleh
traktus spinocerebellar, lobus anterior merespon input sensoris tersebut dalam bentuk menjaga
dan menyesuaian tonus otot.
2. Lobus posterior (neocerebellar) memperoleh input dari kontralateral hemisphere cerebral
cortex melewati pontine nuclei, lobus posterior terlibat dalam koordinasi gerakan dan gerakan
halus (fine motor).
3. Lobus flocculonodular memperoleh input dari nucleus vestibular melewati vestibulo-cerebellar
dan terlibat dalam menjaga keseimbangan, kontrol postur, kepala dan kontrol gerakan
mata.
Terdapat 4 nucleus bilateral/sepasang pada cerebellum, yakni dentate nucleus, interposed nuclei
(emboliform dan globose nucleus) dan fastigial nucleus. Serabut saraf afferent dan efferent masuk ke
cerebellum dan terhubung dengan ke 4 nuclei tersebut melewati 3 peduncles ;
1. Superior cerebellar peduncle ;

o Efferent :(dento-thalamic, dento-rubrothalamic, cerebello-vestibular)
o Afferent : Ventro spinocerebellar (input proprioceptive dibawah L2/L3), rostrocerebellar
(proprioceptive area cervical) dan tecto cerebellar (superior colliculus untuk visual dan
inferior colliculus untuk auditory)
2. Middle cerebellar peduncle ;
o Afferent : cortico-pontine-cerebellar
3. Inferior cerebellar peduncle ;
o Efferent : cerebello-reticular dan cerebello-vestibular
25
o Afferent : dorso-spinocerebellar (proprioceptive c8 sampai L2/L3), cunneocerebellar

(proprioceptive area cervical), vestibulocerebellar dan reticulocerebellar (semua sensoris
baik proprioceptive dan rasa sentuh nyaman, nyeri, suhu, geli, gatal dll)
Gambar 2. Cerebellar peduncle
Cerebellum mempunyai somatotopic sebagaimana cerebral mempunyai somatotopic yang

ditunjukkan dalam homunculus motor dan sensori, pada cerebellum somatotopic ditampilkan pada area
vermal dan para vermal (disamping area vermal), pada area vermal terdapat somatotopic segmen kepala,
leher dan trunk, sedangkan pada paravermal ditampilkan somatotopic dari kedua ekstremitas atas dan
bawah.
Gambar 3. Cerebellum homunculi
Gangguan pada cerebellar tidak menimbulkan tanda spastisitas sebagaimana gangguan pada
cerebral, gangguan pada cerebellar akan mempengaruhi fungsi tonus, koordinasi dan keseimbangan,
gangguan yang sering ditampilkan adalah fluktuasi tonus (ataxic), tremor saat melakukan gerakan akibat
tonus yang fluktuatif sehingga koordinasi terganggu, dysmetria, dysdiadochokinesia, ataxic gait (pola jalan
dengan base support lebar dan tonus otot-otot kaki fluktuatif saat bergerak) dan truncal ataxic ditunjukkan
oleh fluktuasi tonus postural sehingga susah untuk mempertahankan sikap duduk dan berdiri, truncal
ataxia ini biasanya terjadi lesi pada area vermal (melihat pada cerebellar homunculi).
26
Gejala-gejala lain pada gangguan cerebellar meliputi, ataxic dysarthric speech (suara lambat, tidak
berintonasi dan kata terpenggal menjadi suku kata, gerakan abnormal mata seperti susah mengikuti objek
(object tracking), tidak mampu memfiksasi pandangan. Selain itu juga ditemukan gejala kepala bergerak
otomatis depan-belakang seperti mengangguk dengan frekuensi cepat (titubation).
27
LATIHAN SOAL
1. Apakah fungsi utama cerebellum?
2. Cerebellum dibagi menjadi 3 lobus oleh 2 fissura, fissure apa saja?
3. Sebutkan 3 lobus cerebellum!
4. Lobus anterior mendapatkan input dari mana? dan apa perannya?
5. Lobus posterior mendapat input dari mana? dan apa perannya?
6. Lobus flocculonodular mendapat input dari mana? dan apa perannya?
7. Serabut saraf/traktus masuk ke cerebellum melewati cerebellar peduncle, pada superior
cerebellar peduncle serabut efferent apa yang melewatinya?
8. Pada inferior cerebellar peduncle serabut saraf afferent apa yang melewatinya?
9. Gangguan pada cerebellar tidak mengakibatkan gejala spastis, gejala apa yang ditampilkannya jika
cerebellar terganggu?
10. Truncal ataxic merupakan gejala fluktuasi tonus postural, sehingga pasien susah untuk
mempertahankan sikap duduk atau berdiri, area apa yang terganggu pada cerebellar?
JAWABAN
1. melakukan koordinasi gerakan, menjaga tonus, menjaga keseimbangan dalam melakukan kontrol
postur saat statis maupun dinamis.
2. primary fissure dan posterolateral fissure.
3. lobus anterior, lobus posterior dan lobus flocculonodular.
4. lobus anterior mendapat input dari traktus spinocerebellar dan berfungsi untuk menyesuaikan
tonus otot.
5. lobus posterior mendapat input dari kontralateral cortex yakni cortico-pontine-cerebellar dan
berperan dalam koordinasi gerakan.
6. lobus flocculonodular mendapat input dari vestibulo-cerebellar dan berperan dalam menjaga
keseimbangan.
7. dento-thalamic, dento-rubrothalamic, cerebello-vestibular (cerebello-vestibular kemudian akan
diteruskan oleh traktus vestibulospinal).
28
8. dorso-spinocerebellar (proprioceptive C8 sampai L2/L3), cunneocerebellar (proprioceptive area
cervical), vestibulocerebellar dan reticulocerebellar.
9. gangguan fungsi tonus, koordinasi gerakan dan keseimbangan.
10. pada area vermal.
29
PERTEMUAN 8 & 9
MATERI PEMBELAJARAN : SPINAL SOMATIC SENSORY AND MOTOR
Sistem somatic sensori menghantarkan input sensoris rasa sentuh nyaman (afferent Aβ), nyeri dan
temperature (A delta dan C menuju lateral column), rasa gatal, geli, sentuhan ringan ( A delta dan C menuju
anterior column), rasa posisi tubuh/proprioceptive (afferent tipe I-IV yakni muscle spindle, golgi tendo
organ, ruffini, Pacinian dan free nerve ending serabut C), dengan demikian sistem somatic sensori
melakukan proses stimulus sensori dari luar dan dalam tubuh.
Somatic sensori terdiri dari 5 yakni, rasa posisi sendi, sentuhan, temperature, nyeri dan gatal. Rasa
posisi sendi dan rasa sentuhan merupakan sensasi mekanik, sedangkan rasa nyeri, temperature dan gatal
merupakan sensasi proteksi.
Gambar 1. Sensory Neuron Fibers Type
Kecepatan konduksi serabut saraf dipengaruhi oleh pembungkus myelin saraf, semakin tebal
pembungkus myelin maka konduksi saraf semakin cepat, hal ini dikarenakan depolarisasi hanya terjadi pada
node of ranvier nya saja (saltatory conduction).
Gambar 2. Saltatory Conduction
Serabut saraf sensoris masuk melewati Posterior Horn Cell (PHC) kemudian menuju ke column
medulla spinalis (white matter), serabut saraf A-beta menuju ke dorsal column (fasiculus gracilis untuk
ekstremitas bawah dan fasiculus cuneatus untuk ekstremitas atas), A delta dan C setelah masuk PHC dan
30
bersinap, menuju ke anterior dan lateral column, kedua serabut ini sering disebut sebagai antero-lateral
system /spinothalamic tracts. Saraf afferent pembawa input sensoris rasa posisi/gerak sendi
(proprioceptive) ada yang melewati dorsal column dan disampaikan ke tingkat cortex cerebral (disadari),
dan ada yang melewati lateral column (posterior & anterior spinocerebellar) dan disampaikan ke cerebellum.
Gambar 3. Spinal Somatic Sensory
Setiap segmen pada spinal cord mempunyai dermatome dan myotome, sehingga gangguan pada
segmen tertentu menimbulkan gejala keluhan pada area tubuh tertentu.
Gambar 4. Dermatome & Myotome
Dorsum column (medial lemniscal system) dilewati oleh serabut saraf sensori A-beta
(ipsilateral), serabut saraf ini naik menuju tingkat medulla oblongata bersinap pada cuneate dan gracillis
nucleus, selanjutnya menyilang dan menuju kontralateral thalamus, yang selanjutnya berakhir pada cortex
sensoris (post central sulcus/gyrus).
Antero lateral system (spinothalamic) dilewati oleh serabut saraf A delta dan C yang masuk
melalui PHC dan menyilang kontralateral beberapa tingkat keatas dari segmen spinal asal, serabut saraf
ini naik menuju tingkat brainstem, selanjutnya serabut saraf ini bersinap dengan reticular formation yang
kemudian menuju ke thalamus dan berakhir di cortex sensoris.
Dengan demikian dapat dikatakan input sensoris A-beta, A-delta dan C berakhir pada cortex sensoris
cerebral kontralateral.
31
Gambar 5. Dorsum Column & Spinothalamic dan Spinocerebellar tracts
Saraf yang membawa input sensoris berupa rasa posisi/gerak sendi ada yang melewati dorsum
column bersama serabut saraf A-beta, dan ada yang melewati lateral column, yakni anterior dan posterior
spinocerebellar. Posterior spinocerebellar membawa input sensoris proprioceptive ekstremitas atas,
masuk melewati PHC dan menuju ke lateral column ipsilateral bagian posterior, selanjutnya naik
menuju ke cerebellum melewati inferior cerebellar peduncle.
Anterior spinocerebellar membawa input sensoris proprioceptive ekstremitas bawah, masuk
melewati PHC kemudian menuju lateral column kontralateral bagian anterior, selanjutnya masuk ke
cerebellar kontra lateral melewati superior cerebellar peduncle, namun berakhir pada cerebellar ipsilateral
melewati middle cerebellar peduncle
Dengan demikian dapat dikatakan bahwa input sensoris proprioceptive yang di bawa oleh traktus
spinocerebellar, berakhir pada cerebellum ipsilateral.
Spinal motor sistem terdapat 2 jenis traktus/jaras, yakni traktus pyramidal dan traktus
extrapyramidal. Traktus pyramidal adalah serabut saraf yang berasal dari cortex cerebral dan turun
menuju ke brainstem (corticobulbar) dan menuju ke spinal (corticospinal), dikarenakan asal serabut saraf
ini dari cortex (cortex motoric cerebral) maka sifat gerakan motorik yang dihasilkan bersifat disadari karena
diperintah langsung oleh cortex motorik. Sedangkan traktus extrapyramidal adalah serabut saraf motorik
yang berasal selain dari cortex cerebral, dikarenakan serabut saraf motorik ini tidak berasal dari cortex
sehingga sifat gerakan yang dihasilkan tidak disadari/tidak diperintah oleh cortex (otomatis), misal
gerakan rotasi trunk saat berjalan, ayunan tangan dan pergantian kaki saat berjalan, control tonus postur
dan kepala.
32
Gambar 6. Traktus pyramidal dan Extrapyramidal
Traktus pyramidal meliputi ;
1. Corticobulbar yakni serabut saraf motorik dari cortex menuju ke cranial nuclei pada brainstem
melewati genu internal capsule, serabut saraf motorik ini diteruskan oleh serabut saraf motorik
perifer untuk menginnervasi otot-otot cranial.
2. Corticospinal yakni serabut saraf motoris berasal dari cortex menuju ke spinal cord melewati
posterior limb internal capsule, hampir 95% serabut motoris ini menyilang kontralateral pada
tingkat medulla oblongata bagian bawah, selanjutnya menuju ke lateral column dan berakhir pada
motor neuron di Anterior Horn Cell (AHC). Sedangkan 5% lainnya turun ipsilateral menuju
anterior column. Sehingga corticospinal terbagi menjadi 2, yakni lateral corticospinal yang
diteruskan oleh saraf motorik perifer untuk menginervasi otot-otot bagian distal unilateral dalam
melakukan gerakan terampil dan anterior corticospinal yang turun menuju spinal cord ipsilateral
dan diteruskan oleh saraf motorik perifer untuk menginervasi otot axial dan otot gridle bilateral.
Traktus extrapyramidal meliputi ;
1. Rubrospinal yakni, serabut saraf yang berasal dari red nucleus di midbrain menuju lateral
column spinal cord kontralateral, fungsi dari rubrospinal adalah eksitasi fleksor dan inhibisi
ekstensor pada ekstremitas, cervical dan lumbal
2. Reticulospinal yakni, serabut saraf yang berasal dari reticular di tingkat pons dan medulla
oblongata menuju ke lateral column (pars medulla) dan anterior column (pars pontine) spinal
cord, fungsi serabut saraf ini adalah kontrol aktivitas alfa dan gamma motor, menjaga dan
menyesuaikan tonus otot, menjaga kontraktilitas sistem sirkulasi dan kontrol pernafasan
3. Vestibulospinal yakni, serabut saraf yang berasal dari vestibular nucleus bagian lateral dan
medial yang turun menuju ke anterior column spinal cord ipsilateral, fungsi dari serabut saraf
ini menginervasi otot antigravity leher (vestibular nucleus bagian medial) dan antigravity otot
33
postural (vestibular nucleus bagian lateral). Selain itu vestibulospinal (lateral) juga berfungsi
untuk memfasilitasi fleksor pada sisi kontralateral dan inhibisi fleksor ipsilateral.
4. Tectospinal yakni serabut saraf yang berasal dari colliculus pada tectum (bagian belakang
midbrain) menuju ke anterior column spinal cord contralateral, fungsi tectospinal adalah
merespon input visual dalam bentuk reflex (superior colliculus), misal ketika cahaya terlalu
terang secara tiba-tiba maka kita akan reflex menutup mata kita dan boleh jadi diikuti oleh gerakan
tangan melindungi mata, selain itu juga merespon input sensoris suara (inferior colliculus), misal
ketika tiba-tiba ada suara kencang maka kita akan reflex menoleh pada arah sumber suara.
Gambar 7. Spinal Somatic Sensory dan Motor System
34
LATIHAN SOAL
1. Serabut saraf sensoris (afferent) memasuki spinal cord melewati bagian posterior yang disebut
sebagai apa?
2. Serabut saraf A-beta menerima input sensoris rasa sentuh nyaman, melewati PHC dan menuju ke
column mana pada spinal cord?
3. Serabut saraf A-delta dan C yang menerima input sensoris nyeri dan temperature menyilang
kontralateral dan menuju ke column mana?
4. Serabut saraf sensoris yang dibawa oleh traktus posterior spinocerebellar setelah memasuki PHC
menuju ke column mana?
5. Serabut saraf sensoris yang dibawa oleh traktus anterior spinocerebellar setelah memasuki PHC
menuju ke column mana?
6. Apa yang dimaksud sebagai traktus pyramidal dan extrapyramidal?
7. Traktus pyramidal apa yang menginervasi motor neuron di AHC yang kemudian diteruskan oleh
saraf motorik perifer untuk menginervasi otot-otot bagian distal tubuh dalam melakukan gerakan
terampil?
8. Apa fungsi traktus reticulospinal?
9. Traktus reticulospinal dari reticular tingkat brainstem menuju ke spinal cord di column mana?
10. Traktus vestibulospinal yang berasal dari bagian medial berfungsi sebagai apa?
JAWABAN
1. Posterior Horn Cell (PHC)
2. Column dorsal/dorsum column
3. Column lateral kontralateral
4. Column lateral bagian posterior ipsilateral
5. Column lateral bagian anterior kontralateral
6. Traktus pyramidal adalah serabut saraf yang berasal dari cortex cerebral menuju ke bawah (ke
brainstem dan spinal cord), sedangkan traktus extrapyramidal adalah serabut saraf selain dari cortex
cerebral yang turun ke spinal cord.
35
7. Traktus lateral corticospinal
8. kontrol aktivitas alfa dan gamma motor, menjaga dan menyesuaikan tonus otot, menjaga
kontraktilitas sistem sirkulasi dan kontrol pernafasan
9. menuju ke anterior column (pars pontine) dan menuju ke lateral column (pars medulla oblongata)
10. menginervasi otot antigravity leher
36
PERTEMUAN 10 & 11
MATERI PEMBELAJARAN : DISEASE AFFECTING THE SPINAL CORD
Spinal cord terjulur dari atas cervical 1 menuju ke bawah lumbal 1, terdapat pelebaran/ekspansi
pada area cervical dan lumbal, hal ini dikarenakan banyaknya sel neuron yang bersinap dengan saraf yang
menginervasi ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, cauda equina dan filum terminal turun menuju se
tingkat sacral 2, segala bentuk gangguan yang melibatkan spinal cord mengakibatkan syndrome yang di
istilahkan sebagai “myelopathy”, jika gangguan melibatkan spinal cord dan akar saraf di istilahkan sebagai
“myelo-radiculopathy”, melibatkan pleksus di istilahkan “myelo-plexopathy”.
Pada spinal cord terdapat area somatic sensori dorsum column (medial lemniscal system), antero-
lateral column (spinothalamic), lateral column (spinocerebellar) dan motorik anterior column (anterior
corticospinal, reticulospinal pars pontine, vestibulospinal dll), lateral column (lateral corticospinal,
rubrospinal, reticulospinal pars medullary dll).
Terdapat 3 syndrome motorik utama pada gangguan spinal cord ;
1. Paraparesis, yakni kelumpuhan anggota gerak tubuh bagian bawah disertai gejala Upper Motor
Neuron (UMN).
2. Tetraparesis, yakni kelumpuhan ke-empat anggota gerak tubuh disertai gejala UMN.
3. Brown Sequard syndrome, yakni kelumpuhan sebelah tubuh disertai gejala UMN.
Paraparesis adalah kelumpuhan yang masih menyisakan sedikit kemampuan gerakan disadari
(incomplete paralysis), sedangkan paralysis adalah kelumpuhan yang ditandai dengan hilangnya
keseluruhan gerakan disadari. Istilah plegia, palsy dan paresis sering digunakan dan sangat mudah tertukar
penggunaannya, plegia berarti paralysis komplit, sedangkan palsy sering digunakan ketika
mendiskripsikan kelumpuhan yang melibatkan saraf cranial (bell’s palsy, pseudobulbar palsy) dan
kelumpuhan yang cenderung bersifat menetap (cerebral palsy).
Kerusakan/ gangguan column spinal (white matter) ditunjukkan dengan tanda kerusakan Upper
Motor Neuron (UMN), yakni hipertonus disertai spastisitas, hiperreflex disertai clonus, respon
ekstensor plantar (babinski) dan disfungsi spinchter. Sedangkan kerusakan pada motor neuron di AHC
(grey matter), menyebabkan tanda kerusakan Lower Motor Neuron (LMN), yakni flaccid, hypotonus,
hiporeflex/areflex dll.
Pada Brown Sequard Syndrome tanda yang ditampilkan bisa LMN dan UMN, misal kerusakan
pada salah satu sisi segmen C5 (flexor elbow), kerusakan pada segmen C5 tersebut meliputi white dan grey
matter, sehingga pada ekstremitas atas (bisceps) menunjukkan tanda flaccid, hypotonus dan hiporeflex,
dikarenakan motor neuron (grey matter) pada AHC segmen tersebut merupakan sistem saraf tepi,
sedangkan segmen dibawahnya akan menunjukkan tanda kerusakan UMN, hal ini dikarenakan white matter
(traktus/jaras) pada segmen dibawah C5 rusak dan motor neuron di AHC segmen dibawah C5 tidak
mengalami kerusakan.
37
Gambar 1. Tanda kerusakan UMN dan LMN
Kerusakan pada spinal cord dapat disebabkan oleh trauma, dislokasi, kompresi sendi, penyakit yang
menyerang sistem saraf pusat dsb, hal ini dapat menyebabkan terganggunya fungsi sensori, motorik bahkan
fungsi saraf otonom. Jika kerusakan komplit maka boleh jadi diikuti terganggunya fungsi bladder dan bowel.
Kerusakan spinal cord misal dikarenakan oleh dislokasi vertebra atau whiplash injury, maka akan
memunculkan tahapan tanda kerusakan, yakni pada saat kejadian muncul tanda “spinal shock”, pada tahap
ini segmen dibawah lesi menunjukkan tanda flaccid, atonic bladder dengan incontinentia, atonic bowel,
hilangnya reflex genital dan hilangnya kontrol vasomotor.
Setelah 1-2 minggu maka tahapan selanjutnya adalah “heightened reflex activity”, ditandai dengan
spastisitas, respon ekstensor plantar (babinski), hiperaktif fungsi saraf otonom misal, keringat
berlebihan.
Gambar 2. Tanda kerusakan UMN dan LMN pada Bladder
Kerusakan spinal cord dikarenakan kompresi juga sering dijumpai dalam klinis, kerusakan dibawah
thoracal 1 tidak menyebabkan gangguan pada ekstremitas atas (spastic paraparesis/paraplegia), kerusakan
antara C5 dan T1 dapat menyebabkan LMN pada segmen yang rusak (ekstremitas atas flaccid) namun
ekstremitas bawah tanda kerusakan UMN. Sedangkan kerusakan akibat kompresi diatas C5 maka akan
ditandai kerusakan UMN pada ekstremitas atas dan bawah, pada kerusakan kompresi ini mungkin awalnya
fungsi bladder tidak terganggu, namun dengan bertambah luasnya kerusakan maka akan menimbulkan
gangguan fungsi bladder.
38
Gambar 3. Tingkat kerusakan segmen
Selain kompresi sendi dan dislokasi vertebra, kerusakan spinal cord tidak jarang disebabkan oleh
degenerasi diskus sendi vertebra (spondylosis), jika protrusi diskus menuju ke postero-lateral maka akan
menggencet root saraf ditandai dengan tanda kerusakan LMN, namun jika protrusi diskus menuju ke
posterior/ central maka akan menggencet spinal cord dan muncul tanda kerusakan UMN, jika protrusi
diatas L1 maka akan menyebabkan spastic paraparesis/paraplegia dan diatas segmen cervical
menyebabkan tetraparesis/tetraplegia. Protrusi diskus menyebabkan tanda kerusakan LMN jika
protrusi di bawah L1, hal ini karena spinal cord berakhir di tingkat segmen L1, sehingga dibawah segmen
L1 hanya dilewati sistem saraf tepi.
Gambar 4. Protrusi diskus vertebra
Untuk menentukan tingkat gangguan spinal cord, digunakan instrumen “American Spinal Injury
Association (ASIA) impairment scale”, instrument ini merupakan modifikasi dari instrument yang dulu
sering dipakai dalam menentukan tingkat gangguan spinal cord yakni frankel grade.
Gambar 5. American Spinal Injury Association Impairement Scale
Selain kerusakan spinal cord disebabkan oleh faktor-faktor mekanik, kerusakan spinal cord dapat
terjadi oleh penyakit-penyakit medulla spinalis, seperti penyakit multiple sclerosis. Multiple Sclerosis (MS)
menyebabkan inflamasi sistem saraf pusat oleh imun tubuh yang diikuti dengan rusaknya myelin
(demyelinating) dan degenerasi sistem saraf pusat. Kerusakan pada myelin saraf menimbulkan
terganggunya transmisi saraf, MS biasa ditemukan pada grey dan white matter cerebrum, area
periventricular, white matter cerebellar, saraf/traktus optikus, brainstem, cervical segmen spinal
39
cord dan sistem saraf pusat lainnya. Hingga saat ini multiple sclerosis disebut sebagai penyakit white
matter sistem saraf pusat.
Gambar 6. Demyelinating
Tanda gejala klinis pada pasien multipe sclerosis meliputi, hilangnya aktivasi otot, spastisitas,
paraesthesia pada ekstremitas atau wajah, gangguan penglihatan (episodic visual blurring) dan vestibular
syndrome disertai vertigo.
Penyakit MS ini dapat di bagi menjadi 4 gejala klinis ;
1. Relapsing-remitting MS, merupakan gejala klinis yang banyak dijumpai, karakteristik serangan
MS singkat diikuti perbaikan (recovery) komplit atau parsial.
2. Secondary progressive MS, fase awal seperti Relapsing-remitting MS dan tiba-tiba sclerosis terus
bertambah buruk
3. Primary progressive MS, sclerosis terus meningkat tanpa adanya serangan
4. Progressive relapsing MS, sclerosis terus memburuk disertai frekuensi serangan yang banyak.
Gambar 7. Empat gejala klinis MS
Selain multiple sclerosis, penyakit sclerosis seperti Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)
merupakan penyakit progresif yang menyerang sel saraf otak dan sel saraf spinal cord. Penyakit ini sangat
progresif dan bertambah berat tiap waktunya, ALS menyerang baik sistem saraf pusat ataupun sistem
saraf tepi, sehingga saraf akan berhenti menginervasi, otot menjadi lemah setiap waktu, atrophy, dan
akhirnya otak kehilangan fungsi dalam melakukan kontrol gerakan. Tanda yang sering menyertai penyakit
ini adalah fasikulasi otot ekstremitas atas, ekstremitas bawah, bahu, bahkan lidah, kram otot, susah
mengunyah dan menelan.
40
LATIHAN SOAL
1. Kerusakan/gangguan pada spinal cord di istilahkan sebagai apa?
2. Kelumpuhan total pada kedua anggota gerak bawah disertai spastis di istilahkan sebagai apa?
3. Apa tanda kerusakan Upper Motor Neuron (UMN)?
4. Ketika terjadi kerusakan pada segmen C5, mengapa otot yang diinervasi oleh segmen yang rusak
menunjukkan tanda kerusakan LMN dan segmen di bawah kerusakan menunjukkan tanda
kerusakan UMN?
5. Apabila terjadi kerusakan spinal cord pada segmen dibawah T1, apa tipe sindrom motorik nya?
6. Jika protrusi diskus vertebra menuju posterior/central terjadi pada segmen dibawah L1, maka apa
tanda yang didapati?
7. Berdasarkan ASIA impairment scale, berapa grade penilaian pada pasien yang mengalami cidera
spinal cord menunjukkan kelemahan otot dalam melawan tahanan, namun mampu bergerak
melawan gravitasi?
8. Penyakit multiple sclerosis disebabkan oleh apa?
9. Apa tanda gejala seseorang yang terkena multiple sclerosis?
10. Amyotrophic lateral sclerosis menyerang sistem saraf apa?
JAWABAN
1. Myelopathy
2. Paraplegia
3. hipertonus disertai spastisitas, hiperreflex disertai clonus, respon ekstensor plantar (babinski) dan
disfungsi spinchter
4. pada anggota gerak yang diinervasi oleh C5 akan menunjukkan tanda kerusakan LMN dikarenakan
kerusakan terjadi juga pada motor neuron di AHC yang merupakan system saraf tepi, sedangkan
anggota tubuh dibawah segmen C5, motor neuron di AHC tidak rusak, namun traktus (white
matter) yang menuju segmen dibawah C5 rusak, sehingga anggota tubuh yang diinervasi oleh
segmen dibawah C5 menunjukkan tanda kerusakan UMN.
41
5. Paraparesis/paraplegia
6. Tanda kerusakan LMN
7. Asia grade D (incomplete)
8. Inflamasi sistem saraf pusat yang diakibatkan oleh imun dan menyebabkan demyelinating saraf
9. Hilangnya aktivasi otot, spastisitas, paraesthesia pada ekstremitas atau wajah, gangguan penglihatan
(episodic visual blurring) dan vestibular syndrome disertai vertigo
10. Sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi
42
PERTEMUAN 12 & 13
MATERI PEMBELAJARAN : PROPRIOCEPTIVE NEUROMUSCULAR FACILITATION
Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) merupakan konsep terapi yang dilatar

belakangi oleh filosofi bahwa semua manusia mempunyai potensi yang terpendam, termasuk mereka
dengan disabilitas (Kabat, 1950).
Berdasarkan istilah yang digunakan arti PNF adalah memberikan fasilitasi sistem neuromuscular
melewati proprioceptive, proprioceptive merupakan rasa posisi tubuh dalam ruang, adapun reseptor yang
sering dibahas dalam gangguan sistem saraf pusat adalah muscle spindle yang di inervasi oleh saraf
sensoris 1a dan golgi tendon organ yang di inervasi oleh serabut saraf sensoris 1b. Kedua serabut saraf
ini memberikan informasi sensoris berupa panjang-pendek otot (1a) dan ketegangan tendon (1b), pada
tingkat spinal kedua serabut saraf ini mampu melakukan eksitasi pada alfa motor neuron (1a) dan inhibisi
(1b) dalam bentuk stretch reflex (1a) dan autogenic inhibition (1b).
Gambar 1. Stretch reflex and autogenic inhibition

Berdasarkan traktus ascending (serabut saraf sensoris dari bawah menuju ke atas pada sistem
saraf pusat), input sensoris proprioceptive ditransmisikan oleh dorsum column menuju cortex sensoris
cerebral dan lateral column menuju cerebellum oleh traktus spinocerebellar. Sebagaimana prinsip
dasar fungsi saraf pusat, yakni mengumpulkan, mengkonversi input sensoris, menyampaikan ke
sistem saraf pusat untuk dikelola dan selanjutnya direspon dalam bentuk respon motorik, sehingga
gangguan motorik dipengaruhi oleh 2 hal, yakni receptor/saraf sensoris dan sistem saraf pusat yang
mengelola input tersebut. Segala bentuk pendekatan perbaikan fungsi motorik pada gangguan saraf pusat
mempunyai konsep yang nyaris sama, yakni memberikan input sensoris yang tepat, guna memperbaiki
fungsi motorik. PNF dalam memperbaiki fungsi motorik memberikan stimulasi pada saraf sensoris
yang menerima input proprioceptive, yakni dengan pemberian tahanan, traksi atau aproksimasi, penguluran
otot, verbal, visual dan pembentukan pola gerak normal.
43
PNF merupakan pendekatan yang terintegrasi tidak hanya melatih satu segmen tubuh saja, misal
dalam latihan berbaring terlentang ke posisi miring, dilakukan latihan pembentukan pola pada scapula dan
pelvic (scapula anterior elevasi-pelvic anterior elevasi), pola gerakan scapula dan pelvic tersebut merupakan
komponen pola diagonal 1 fleksi.
Gambar 2. Pola Gerak Diagonal 1 (D1) dan Diagonal 2 (D2) Ekstremitas Atas
Prinsip dasar Proprioceptive Neuromuscular Facilitation (PNF) diantaranya adalah ;
1. Resistance, pemberian tahanan guna membantu daya kontraksi otot, melatih kontrol gerakan dan
pembelajaran gerakan
2. Irradiation and reinforcement, menggunakan luapan impuls segmen proksimal untuk
membangkitkan impuls pada segmen distal
3. Manual contact, untuk meningkatkan keukatan dan memandu gerakan dengan lumbrical grip
4. Body position and body mechanic, menggunakan keuntungan mekanik tubuh untuk
memberikan tahanan yang konstan untuk kontrol gerakan
5. Verbal (commands), menggunakan perintah kata yang singkat dan jelas, serta intonasi yang tepat.
6. Visions, menggunakan visual untuk memandu arah gerakan dan meningkatkan kualitas gerakan
7. Traction and approximation, memberikan elongasi atau kompresi pada ekstremitas dan trunk
untuk memfasilitasi gerakan dan fasilitasi stabilitas
8. Stretch, melakukan elongasi dan stretch reflex untuk memfasilitasi kontraksi dan meminimalisir
kelelahan otot.
9. Timing, memberikan latihan gerakan dengan kecepatan gerakan normal, gerakan normal
membutuhkan perubahan gerakan yang halus dan koordinasi yang baik dalam satu waktu.
10. Pola, mengikuti pola pergerakan normal yang melibatkan pergerakan segmen proksimal dan distal
Dalam memberikan tahanan harus sesuai dengan kemampuan kontraksi otot pasien dan target
yang akan dicapai, pemberian tahanan gerak mampu membangkitkan/ menstimulasi cortex, fasilitasi
proprioceptive menjadi lebih efektif ketika otot aktif kontraksi melawan tahanan, besarnya fasilitasi selaras
44
dengan besarnya tahanan yang diberikan, perlu diperhatikan bahwa tahanan tidak boleh menimbulkan nyeri,
kelelahan otot atau irradiasi yang salah.
Memberikan tahanan pada anggota gerak yang sehat dapat memunculkan kontraksi pada otot yang
lesi, hal ini disebabkan adanya luapan impuls (irradiation), menghambat gerakan fleksi hip akan
memfasilitasi kontraksi fleksor otot trunk, menghambat gerakan supinasi maka memfasilitasi kontraksi otot
eksternal rotasi bahu, menghambat fleksi hip disertai adduksi dan eksternal rotasi memfasilitasi ipsilateral
dorsi-fleksi disertai inversi, menghambat gerakan fleksi leher maka memfasilitasi fleksi trunk dan hip
begitupula sebaliknya.
Gambar 3. Lumbrical Grip (Flexion of Metacarpo-phalangeal joint)

Kontak manual dengan lumbrical grip digunakan agar fiksasi tidak dirasakan sakit, membantu dan
mengarahkan gerakan (tactile-kinesthetic perception), pemberian tahanan yang tepat tanpa memberikan
rasa sakit dapat mengoptimalkan stimulasi otot secara keseluruhan (muscle chain). Pada lumbrical grip,
tekanan terdapat pada fleksi sendi metacarpophalangeal, sehingga memungkinkan jari terapis untuk
melakukan kontrol gerakan segmen distal.
Penggunaan keuntungan mekanik tubuh dalam melakukan fasilitasi memungkinkan terapis untuk
efektif melakukan kontrol arah gerakan, sifat tahanan yang relative konstan dan tidak mudah lelah saat
memberikan tahanan. Tubuh terapis harus sejalur dengan arah gerakan dengan memposisikan bahu dan
pelvis kea rah gerakan yang dituju, tahanan berasal dari berat tubuh terapis, sedangkan tangan dan lengan
terapis cenderung lebih rileks.
Penggunaan perintah yang singkat dan jelas diikuti intonasi yang tepat dapat meng optimalkan
gerakan yang dilatihkan, selain perintah dengan verbal terapis dapat melakukan koreksi gerakan. Contoh,
latihan pola gerak ekstremitas bawah dengan pola fleksi-adduksi-eksternal rotasi hip disertai fleksi knee,
“siap… ya! Tarik kaki keatas kuat… kuat! Masukkan kedalam..kuat lagi!...angkat jarikaki keatas kuat…kuat!.
Pemberian traksi pada trunk atau ekstremitas ditujukan untuk memfasilitasi gerakan mendekati
tubuh dan gerakan melawan gravitasi, membantu meng optimalkan stretch reflex, traksi juga mampu
menghambat gerakan yang tidak diinginkan, misal memberikan traksi pada awal fleksi bahu untuk
menghambat elevasi scapula, selain itu traksi juga sangat berguna untuk meminimalisir nyeri pada
persendian saat dilakukan latihan gerak.
45
Aproksimasi atau kompresi pada trunk dan ekstremitas digunakan untuk meningkatkan stabilisasi,
fasilitasi penumpuan berat tubuh dan kontraksi otot antigravity, fasilitasi sikap/posisi tegak, menghambat
komponen gerakan yang tidak diinginkan, misal aproksimasi pada akhir fleksi bahu untuk menghambat
elevasi scapula. Ciri khas gerakan PNF adalah melibatkan arah gerakan menyilang tubuh/diagonal, terdiri
dari gerakan diagonal 1 dan diagonal 2, baik pada ekstremitas atas ataupun ekstremitas bawah.
Gambar 4. PNF Upper Extremity
Gambar 5. PNF Lower Extremity
46
LATIHAN SOAL
1. Apa arti Proprioceptive Neuromuscular Facilitation berdasarkan istilah yang digunakan?
2. Serabut saraf apakah yang di stimulasi untuk perbaikan fungsi motorik?
3. Apa fungsi pemberian tahanan pada PNF?
4. Bagaimana pemberian tahanan yang tepatberdasarkan prinsip dasar PNF?
5. Apa yang dimaksud dengan irradiation?
6. Untuk memfasilitasi dorsi fleksi, maka perlu memanfaatkan irradiation dengan cara apa?
7. Apa fungsi diberikan lumbrical grip?
8. Apa fungsi diberikan Aproksimasi dan traksi?
9. Bagaimana pola D1 pada ekstremitas atas?
10. Bagaimana pola D1 pada ekstremitas bawah?
47
PERTEMUAN 14
The Role of Constraint Induced Movement Therapy (CIMT)
Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) adalah teknik latihan gerak yang men
targetkan sisi lemah untuk aktif bergerak, teknik ini sangat diperlukan untuk melatih pasien stroke.
Teknik CIMT merupakan latihan gerak fungsional pada sisi lemah dengan melakukan
constraint pada sisi sehat, membatasi alat bantu dan melakukan latihan aktivitas keseharian dengan
frekuensi yang selalu ditingkatkan. Dengan memaksa sisi lemah untuk bergerak maka akan memutus siklus
impairment, yakni menurunnya penggunaan sisi lemah, menurunnya aktivitas cortical dan prilaku
kompensasi/mengganti kemampuan sisi lemah dengan sisi sehat.
Gambar 1. Constraint Induced Movement Therapy (CIMT)

Komponen dasar CIMT meliputi, mengulang-ulang latihan gerak sehingga menjadi
adaptif/kebiasaan (repetitive/shaping task) pada sisi lemah, melakukan constraint pada sisi sehat,
dan membatasi alat bantu. Latihan gerak yang diberikan meliputi aktivitas keseharian, yakni aktivitas self
care seperti mandi, sikat gigi, makan, minum dll. Constraint sisi sehat dapat menggunakan slings, mitela atau
alat prostetik lainnya untuk mencegah kompensasi, kadang bisa juga dengan komitmen pasien (conscious
restriction) untuk tidak menggantikan fungsi sisi lemah dengan sisi sehat.
Teknik CIMT berkembang sepanjang tahun dan telah banyak mengalami modifikasi protokol
teknik latihan, termasuk modifikasi berdasarkan penentuan lama waktu constraint untuk menentukan
dosis intensitas dan berdasar frekuensi latihan yang dilakukan.
Gambar 2. Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) Protocols
48
Gambar 3. Program fine motor CIMT

Perubahan neuro-fisiologi dari penggunaan Teknik CIMT ini didapat meningkatnya aktivitas pada
grey matter di otak, meningkatnya area cortical (cortical map), menurunkan transcallosal inhibition,
meningkatkan konduksi sistem saraf pusat, peningkatan threshold resting motor dan peningkatan cortical
silent periode.
Gambar 4. Transcallosal inhibition

Perubahan perkebangan kinematic penggunaan Teknik CIMT ditunjukkan dengan kemampuan
gerak yang lebih efisien dalam hal kecepatan gerak dan ketepatan gerak, selain itu meningkatnya kemampuan
perencanaan gerak dan kontrol gerakan
Perubahan perkembangan prilaku ditunjukkan dengan prilaku penggunaan kedua sisi tubuh sebagaimana
orang normal, sehingga kemampuan fungsi motorik meningkat, kemampuan fine motor, pola jalan dan
keseimbangan meningkat.
49
LATIHAN SOAL
1. Apa yang dimaksud dengan Constraint Induced Movement Therapy?
2. Sebutkan dan jelaskan komponen dasar CIMT?
3. Perubahan perkembangan neuro-fisiologi apa yang didapat dalam penggunaan CIMT?
4. Apa yang dimaksud dengan transcallosal inhibitory?
5. Buatlah program latihan menggunakan Teknik CIMT berdasarkan dosis intensitas lama
pemasangan constraint pada pasien stroke stadium recovery!

Neuromuskular Pusat: Modul Perkuliahan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Neuromuskular Pusat: Modul Perkuliahan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tidak untuk diperjual belikan

PERTEMUAN 1 : CEREBRAL CORTEX

Gambar 1. Lobus Medial-temporal Paleocortex (34 & 28)

Gambar 2. Susunan Neocortex

Gambar 3. Lobus Otak Besar

Gambar 4. Area Broadman

Gambar 5. Homunculus sensori dan motoric

1. Berdasarkan perkembangan genetic, otak besar dibagi menjadi apa saja?

2. Apa fungsi dasar dari Allocortex?

3. Secara structural Neocortex dibagi menjadi berapa?

4. Pada lapis keberapa terdapat sel pyramidal besar?

5. Otak dibagi menjadi 4 lobus, sebutkan apa saja lobus tersebut?

8. Visual kortek terdapat pada lobus mana?

9. Serabut komisura terbesar disebut sebagai apa?

1. Allocortex dan Neocortex

2. Fungsi pertahanan diri (survive)

3. Neocortex dibagi menjadi 6 lapis

4. Pada lapis ke V Internal Pyramidal layer

5. Lobus frontalis, lobus parietal, lobus temporal dan lobus occipital

6. Area broadman ke 4 (motoric utama)

7. Area broadman ke 1,2 dan 3 (sensori utama)

8. Visual cortex pada lobus occipital

9. Serabut komisura terbesar disebut sebagai Corpus Callosum

10. Area broca Area 44 dan 45, area Wernicke area 22

MATERI PEMBELAJARAN : BASAL GANGLIA

Gambar 1. Basal Ganglia/Nuclei

Gambar 2. Direct dan i ndirect pathway

Gambar 3. Output Basal Ganglia/Nuclei

1. Apakah yang dimaksud dengan ganglia dan nuclei?

2. Basal ganglia/nuclei terdiri dari 5 nukleus, apa saja?

4. Pada direct pathway dopamine bersifat apa?

5. Pada indirect pathway dopamine bersifat apa?

6. Neurotransmitter dopamine dihasilkan oleh nucleus apa?

7. Jalur langsung (direct pathway) pada basal ganglia bersifat apa?

spinal cord sebagai traktus apa?

menuju ke midbrain locomotor region, berfungsi sebagai apa?

sekumpulan sel body yang terdapat di dalam system saraf pusat

3. Dopamine pada basal ganglia bersifat sebagai neuromodulator

4. Dopamine pada direct pathway basal ganglia/nuclei bersifat excitatory

5. Dopamine pada indirect pathway basal ganglia/nuclei bersifat inhibitory

6. Dopamine pada basal ganglia dihasilkan oleh substansia nigra

7. Direct pathway basal ganglia/nuclei sebagai excitatory

10. Fungsi lokomosi gerakan mengayuh saat berjalan

Gambar 1. Substansia Nigra pada orang normal dan Parkinson

Substansia nigra (compacta) pada basal ganglia memproduksi neurotransmitter dopamine,

Gambar 2. Stooped posture

Gambar 3. Modified Hoehn and Yahr Staging

Gambar 4. Eropean Guidelines for Physiotherapy in Parkinson’s Disease

2. Berkurangnya neurotransmitter apa yang menyebabkan timbulnya penyakit Parkinson?

3. Dari mana neurotransmitter dopamine diproduksi pada system basal ganglia/nuclei?

4. Apa fungsi utama dopamine pada system basal ganglia/nuclei?

5. Sebutkan 3 gejala utama pada penyakit Parkinson?

6. Mengapa muncul gejala hypokinesia pada pasien Parkinson?

7. Mengapa muncul gejala resting tremor pada pasien parkinson?

8. Bagaimana ciri khas posture pasien Parkinson saat berdiri/hendak berjalan?

2. Berkurangnya neurotransmitter dopamine

5. 3 gejala utama Parkinson yakni, hypokinesia, leadpipe-rigidity dan resting tremor

6. Munculnya gejala hypokinesia dikarenakan berkurangnya dopamine pada system basal

dan indirect pathway basal ganglia/nuclei yang sama-sama bersifat inhibitory

ketidak seimbangan acetylcholine dan dopamine pada nucleus lentiform

8. Ciri khas posture yakni, stooped posture.

9. Modified Hoehn and Yahr Staging