BAB I

PENDAHULUAN

Dengan semakin meningkatnya teknologi dan industri dinegara kita terutama kendaraan
bermotor serta peningkatan kriminalitas, maka akan meningkat pula angka kejadian trauma,
termasuk cidera kepala dan trauma thorax. Di Indonesia kajadian cidera kepala setiap tahunnya
diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah diatas , 10% penderita meninggal sebelum
tiba di rumah sakit. 80 % di kelompokan sebagai cidera kepala ringan, 10% termasuk cidera
sedang dan 10 % termasuk cidera kepala berat. Angka mortalitas trauma thorax di Amerika
Utara adalah 10 %, dimana trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena
trauma yang terjadi.
Cidera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul / tajam
pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah satu
penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar
karena kecelakaan lalu lintas. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di kalangan
usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih rendah,
disamping penanganan pertama yang belum benar - benar , serta rujukan yang terlambat.
Cidera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter mempunyai
pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita. Tindakan pemberian
oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan
menghindarkan terjadinya cidera otak sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat
penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita.
Trauma thorax adalah luka atau cidera yang mengenai rongga thorax yang dapat
menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan
oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.
Banyak penderita trauma thorax meninggal setelah sampai di rumah sakit dan banyak
kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostik dan terapi.
Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 – 30 % dari trauma tembus thorax
yang membutuhkan tindakan thorakotomi. Mayoritas kasus trauma thorax dapat diatasi dengan
tindakan teknik prosedur yang akan diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus
penyelamatan kasus trauma thorax.
Schulpen mengemukakan jumlah terbanyak penderita trauma adalah golongan umur 16 - 25
tahun dengan angka kematian 35% pada yang disertai dengan trauma thorax dan 18% tanpa
trauma thorax. Sedang Glinz W mendapatkan penderita trauma tumpul thorax bersamaan
dengan trauma lainnya, yaitu 51% dengan trauma kapitis, 20% dengan trauma abdomenen, 38%
1
dengan fraktur ekstremitas, 12% dengan fraktur maksilo-fasial, 13% dengan fraktur pelvis dan
6% dengan fraktur tulang belakang. Pneumothorax, hemothorax, pneumomediastinum dan
emfisema subkutis merupakan manifestasi klinik yang paling sering didapati pada penderita-
penderita dengan trauma thoraxs. Dalam penatalaksanaan trauma harus selalu diingat ABC
yaitu airway, breath dan circulation.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Cidera Kepala

2.1.1 Definisi Cidera Kepala
Cidera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer ataupun
permanent. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cidera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan / benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan kerusakankemampuan kognitif dan
fungsi fisik (Japardi, 2004).
2.1.2 Anatomi Kepala
A. Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisanyang disebut sebagai SCALP yaitu:

 Skin atau kulit
 Connective tissue atau jaringan penyambung
 Aponeuris atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan
langsung dengan tengkorak 
 Loose areolar tissue tau jaringan penunjang longgar.

3
  Perikranium Jaringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika
dari perikranium dan merupakan tempat yang biasa terjadinya perdarahan
subgaleal. Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila
terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan menyebabkan banyak
kehilangan darah terutama pada anak-anak atau penderita dewasa yang
cukup lama terperangkap sehingga membutuhkan waktu lama untuk
mengeluarkannya (American college of surgeon, 1997). 
B. Tulang Tengkorak 
Terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. Tulang tengkorak terdiri dari
beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital. Kalvaria
khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot
temporalis. Basis cranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar
otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak
dasar dibagi atas 3 fosa yaitu fosa anterior tempat lobus frontalis,fosa media
tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan
serebelum (American college of surgeon, 1997).
C. Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan
yaitu :
1) Duramater 
Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan
endosteal dan lapisan meningeal.Duramater merupakan selaput yang keras,terdiri
atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium.
Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu
ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara duramater dan arachnoid,
dimana sering dijumpai perdarahan subdural(Japardi, 2004) 
Pada cidera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada
permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau
disebut Bridging Veins dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan
subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus
dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan
perdarahan hebat(Japardi,2004).
Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari
kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan
laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling
4
 sering mengalami cidera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa
temporalis (fosa media).
2) Selaput Arakhnoid
Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus
pandang.Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura
mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater
oleh ruang potensial, disebut  spatium subdural  dan dari pia mater
oleh spatium subarakhnoid  yang terisi oleh liquor serebrospinalis.Perdarahan
subarakhnoid umumnya disebabkan akibat cidera kepala (American college
of surgeon,1997)
3) Pia mater 
Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater adarah
membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan
masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak
dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi
otak juga diliputi oleh pia mater (japardi, 2004)
D. Otak 

Otak merupakan suatu struktur gelatin dengan berat pada orang dewasa

sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon (otak depan)
terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan
rhombensefalon(otak belakang) terdiri dari pons,medula oblongata dan
serebellum.
Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan
dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus
5
 parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus
temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab
dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem
aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Pada
medulla oblongata terdapat pusat kardio respiratorik. Serebellum bertanggung
jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan (American college of
surgeon,1997)
E. Cairan serebrospinalis
Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan
kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral
melalui foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju 
ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio
arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS
dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS
dan menyebabkan kenaikan takanan intracranial. Angka rata-rata pada kelompok
populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS
per hari(Hafidh, 2007).
F. Tentorium
Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang
supratentorial(terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang
infratentorial (berisi fosa kranii posterior) (japardi,2004)
G. Vaskularisasi
Otak Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri
vertebralis.Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan
membentuk sirkulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot
didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut
keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis(japardi,2004).
2.1.3 Aspek Fisiologis Cidera Kepala
A. Tekanan intracranial
Berbagai proses pataologi pada otak dapat meningkatkan tekanan intracranial
yang selanjutnya dapat mengganggu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk
terhadap penderita. Tekanan intracranial yangtinggi dapat menimbulkaan
konsekwensi yang mengganggu fungsi otak.TIK Normal kira-kira sebesar 10
mmHg, TIK lebih tinggi dari 20mmHg dianggap tidak normal. Seamkin tinggi

6
 TIK seteelah cidera kepala,semakin buruk prognosisnya (American college of
surgeon,1997) 
H. Hukum Monroe-Kellie
Konsep utama Volume intrakranial adalah selalu konstan karena sifat dasar
dari tulang tengkorang yang tidak elastik. Volume intrakranial (Vic) adalah sama
dengan jumlah total volume komponen-komponennya yaitu volume jaringan
otak (V br), volume cairan serebrospinal (V csf) dan volume darah (Vbl).Vic = V
br+ V csf + V bl (American college of surgeon,1997)
I. Tekanan Perfusi otak 
Tekanan perfusi otak merupakan selisih antara tekanan arteri rata-rata mean
arterial presure) dengan tekanan intrakranial. Apabila nilai TPO kurang dari
70mmHg akan memberikan prognosa yang buruk bagi penderita.(American
college of surgeon,1997)
J. Aliran darah otak (ADO)
ADO normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan otak permenit. Bila ADO
menurun sampai 20-25ml/100 gr/menit maka aktivitas EEG akan menghilang.
Apabila ADO sebesar 5ml/100 gr/menit maka sel-sel otak akan mengalami
kematian dan kerusakan yang menetap (American college of surgeon, 1997).
2.1.4 PATOFISIOLOGI CIDERA KEPALA
Pada cidera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cidera
primer dan cidera sekunder.Cidera primer merupakan cidera pada kepala sebagai
akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala
dengan suatu benda keras maupun oleh prosesak selarasi deselarasi gerakan kepala.

7
 Dalam mekanisme cidera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup.
Cidera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan
daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat
benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup.
Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara
mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang tengkorak
(substansi solid)dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak
lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak memaksa
otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan
dari benturan (contrecoup) (japardi, 2004)
Cidera sekunder merupakan cidera yang terjadi akibat berbagai proses patologis
yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan,
edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan
intrakranial dan perubahan neurokimiawi.(japardi, 2004)
2.1.5 KLASIFIKASI CIDERA KEPALA
Cidera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3
deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, beratnya cidera kepala, dan
morfologinya.
A. Mekanisme cidera kepala
Berdasarkan mekanismenya cidera kepala dibagi atas cidera kepala tumpul dan
cidera kepala tembus. Cidera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan
kecelakaan mobil atau motor, jatuh atau terkena pukulan benda tumpul.Sedang
cidera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan (Bernath,2009). 
K. Beratnya cidera Cidera kepala diklasifikasikan berdasarkan nilai Glasgow Coma
Scale adalah sebagai berikut :
1. Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefenisikan sebagai cidera kepala berat.
2. Cidera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13
3. Cidera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15.
G

8
L. Morfologi cidera
Secara morfologis cidera kepala dapat dibagi atas fraktur cranium dan lesi
intrakranial.
1. Fraktur cranium
Fraktur cranim dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan
dapat berbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau
tertutup.Fraktur dasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT Scan
dengan dengan teknik bone window untuk memperjelas garis frakturnya.
Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan
petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci.tanda-tanda
tersebut antara lain ekimosis periorbital (raccoon eye sign), ekimosis
retroauikular (battle sign), kebocoran CSS(Rhinorrhea, otorrhea) dan paresis
nervusfasialis (Bernath, 2009) Fraktur cranium terbuka atau komplikata
mengakibatkan adanya hubungan antara laserasi kulit kepala dan permukaan
otak karena robeknya selaput duramater. Keadaan ini membutuhkan tindakan
dengan segera. Adanya fraktur tengkorak merupakan petunjuk bahwa
benturan yang terjadi cukup berat sehingga mengakibatkan retaknya tulang
tengkorak. Frekuensi fraktura tengkorak bervariasi, lebih banyak fraktura
ditemukan bila penelitian dilakukan pada populasi yang lebih
banyak mempunyai cidera berat. Fraktura kalvaria linear mempertinggi risiko
hematoma intrakranial sebesar 400 kali pada pasien yang sadar dan 20kali

9
 pada pasien yang tidak sadar. Fraktura kalvaria linear mempertinggi risiko
hematoma intrakranial sebesar 400 kali pada pasien yang sadar dan20 kali
pada pasien yang tidak sadar. Untuk alasan ini, adanya fraktura tengkorak
mengharuskan pasien untuk dirawat dirumah sakit untuk  pengamatan
(Davidh, 2009)
2. Lesi Intrakranial
Lesi intrakranial dapat diklasifikasikan sebagai fokal atau difusa,walau
kedua bentuk cidera ini sering terjadi bersamaan. Lesi fokal termasuk
hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusi (atauhematoma
intraserebral). Pasien pada kelompok cidera otak difusa,secara umum,
menunjukkan CT scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium atau
bahkan koma dalam keadaan klinis(Bernath,2009)
a. Hematoma Epidural
Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk diruang
potensial antara tabula interna dan duramater dengan ciri berbentuk
bikonvek atau menyerupai lensa cembung. Paling sering terletak diregio
temporal atau temporoparietal dan sering akibat robeknya pembuluh
meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun
mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Kadang-
kadang, hematoma epidural akibat robeknya sinus vena, terutama diregio
parietal-oksipital atau fossa posterior.Walau hematoma epidural relatif
tidak terlalu sering (0.5% darikeseluruhan atau 9% dari pasien koma
cidera kepala), harus selaludiingat saat menegakkan diagnosis dan
ditindak segera. Bila ditindak segera, prognosis biasanya baik karena
penekan gumpalan darah yang terjadi tidak berlangsung lama.
Keberhasilan pada penderita pendarahan epidural berkaitan langsung
denggan status neurologis penderita sebelum pembedahan. Penderita
dengan pendarahan epidural dapat menunjukan adanya ‘lucid interval´
yang klasik dimana penderita yang semula mampu bicara lalu tiba-tiba
meningggal (talk and die), keputusan perlunya tindakan bedah memang
tidak mudah dan memerlukan pendapat dari seorang ahli bedah
saraf(Harga Daniel, 2009)
Dengan pemeriksaan CT Scan akan tampak area hiperdens yang
tidak selalu homogeny, bentuknya biconvex sampai planoconvex,
melekat pada tabula interna dan mendesak ventrikel ke sisi kontralateral
10
 (tanda space occupying lesion ). Batas dengan corteks licin, densitas
duramater biasanya jelas, bila meragukan dapat diberikan injeksi media
kontras secara intravena sehingga tampak lebih jelas (Gazali,2007). 
b. Hematom Subdural
Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi diantara
duramater dan arakhnoid.SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH,
ditemukansekitar 30% penderita dengan cidera kepala berat.
Terjadi paling sering akibat robeknya vena bridging antara korteks
serebral dan sinus draining . Namun ia juga dapat berkaitan dengan
laserasi permukaan atau substansi otak.Fraktura tengkorak mungkin ada
atau tidak (American college of surgeon, 1997)Selain itu, kerusakan otak
yang mendasari hematoma subdural akuta biasanyasangat lebih berat dan
prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural.Mortalitas umumnya
60%, namun mungkin diperkecil oleh tindakan operasi yang sangat
segera dan pengelolaan medis agresif. Subdural hematom terbagimenjadi
akut dan kronis.

c. Kontusi dan hematoma intraserebral.

Kontusi serebral murni bisanya jarang terjadi. Selanjutnya, kontusi
otak hampir selalu berkaitan dengan hematoma subdural akut. Majoritas
terbesar kontusi terjadi dilobus frontal dan temporal, walau dapat terjadi pada
setiap tempat termasuk serebelum dan batang otak. Perbedaan antara kontusi
dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas batasannya.
Bagaimanapun,terdapat zona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat laun
menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari.

11
 Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam
jaringan(parenkim) otak. Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau
kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah
yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Lokasi yang paling sering adalah
lobus frontalis dan temporalis. Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi
benturan (coup) atau pada sisilainnya (countrecoup).Defisit neurologi yang
didapatkan sangat bervariasi dan tergantung pada lokasi dan luas perdarahan
(Hafidh, 2007)

Hematoma Intra Kranial

d. Cidera difus
Cedara otak difus merupakan kelanjutan kerusakan otak akibat cidera
akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang sering terjadi pada
cidera kepala. Komosio cerebri ringan adalah keadaan cidera dimana
kesadaran tetap tidak terganggu namun terjadi disfungsi neurologis
yang bersifat sementara dalam berbagai derajat. Cidera ini sering terjadi,
namun karena ringan kerap kali tidak diperhatikan. Bentuk yang paling
ringan dari komosio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa
amnesia.Sindroma ini pulih kembali tanpa gejala sisa sama sekali.cidera
komosio yang lebih berat menyebabkan keadaan binggung disertai amnesia
retrograde dan amnesia antegrad (American college of surgeon, 1997).
Komosio cerebri klasik adalah cidera yang mengakibatkan menurunnya
atau hilanggnya kesadaran. Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca
12
 trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cidera.
Dalam beberapa penderita dapat timbul defisist neurologis untuk beberapa
waktu.defisit neurologis itu misalnya kesulitan mengingat, pusing, mual,
anosmia, dan depresi serta gejala lain. Gejala-gajala ini dikenal sebagai
sindroma pasca komosio yang dapat cukup berat.
Cidera aksonal difus (Diffuse Axonal Injury, DAI) adalah keadaan
dimana pendeerita mengalami koma pasca cidera yang berlangsung lama
ddan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemik. Biasanya
penderita dalam keadaan kooma yang dalam dan tetap koma selama beberapa
waktuu.Penderita sering menuunjukan gejala dekortikasi atau deserebrasi dan
bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan
hidup.Penderita seringg menunjukan gejala disfungsi otonom seperti
hipotensi,hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cidera
aksonal difus dan cedeera otak kerena hipoksiia secara klinis tidak mudah,
dan memang dua keadaan tersebut sering terjadi bersamaan (American
college of surgeon,1997)

2.1.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

M. Foto polos kepala
Indikasi foto polos kepala Tidak semua penderita dengan cidera kepala
diindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena masalah biaya dan kegunaan
yang sekarang makin ditinggalkan. Jadi indikasi meliputi jejas lebih dari 5
cm,Luka tembus (tembak/tajam), Adanya corpus alineum, Deformitas kepala
(dari inspeksi dan palpasi), Nyeri kepala yang menetap, Gejala fokal
neurologis,Gangguan kesadaran. Sebagai indikasi foto polos kepala meliputi
jangan mendiagnosa foto kepala normal jika foto tersebut tidak memenuhi syarat,
Pada kecurigaan adanya fraktur depresi maka dilakukan foto polos posisi
AP/lateraldan oblique. 
N. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras)
Indikasi CT Scan adalah :

13
 a. Nyeri kepala menetap atau muntah ± muntah yang tidak menghilang
setelah pemberian obat-obatan analgesia/anti muntah.
b. Adanya kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesi intrakranial
dibandingkan dengan kejang general.
c. Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor - faktor ekstracranial telah
disingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadi
shock, febris, dll).
d. Adanya lateralisasi.
e. Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal
fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.
f. Luka tembus akibat benda tajam dan peluru.
g. Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.
h. Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).mengidentifikasi luasnya
lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilakukan pada
24 - 72 jam setelah injuri.
O. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
P. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
Q. Serial EEG : Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis
R. X-Ray : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
S. BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil
T. PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak
U. CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
V. ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan(oksigenisasi)
jika terjadi peningkatan tekanan intracranial
W. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
akibat peningkatan tekanan intrkranial
X. Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran (Haryo, 2008)
2.1.7 PENATALAKSANAAN

14
 Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya memikili tujuan
untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cidera kepala sekunder serta
memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat
membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit. Penatalaksanaan cidera kepala
tergantung pada tingkat keparahannya, berupa cidera kepala ringan, sedang,
atau berat(ariwibowo, 2008).
Prinsip penanganan awal meliputi survei primer dan survei sekunder.
Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain
airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang kemudian dilanjutkan
dengan resusitasi. Pada penderita cidera kepala khususnya dengan cidera
kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cidera otak sekunder
dan mencegah homeostasis otak (ariwibowo, 2008).
Tidak semua pasien cidera kepala perlu di rawat inap di rumah sakit. Indikasi
rawat antara lain:
A. Amnesia post traumatika jelas (lebih dari 1 jam)
Y. Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit)
Z. Penurunan tingkat kesadaran
AA. Nyeri kepala sedang hingga berat
BB. Intoksikasi alkohol atau obat
CC. Fraktura tengkorak
DD. Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea
EE.Cidera penyerta yang jelas
FF. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggung jawabkan 
GG. CT scan abnormal(Ghazali, 2007)
Terapi medika mentosa pada penderita cidera kepala dilakukan
untuk memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan. Hal-hal yang dilakukan
dalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi,pemberian
manitol, steroid, furosemid, barbitirat dan antikonvulsan. Pada penanganan beberapa
kasus cidera kepala memerlukan tindakan operatif. Indikasi untuk tindakan operatif
ditentukan oleh kondisi klinis pasien, temuan neuro radiologi dan patofisiologi dari
lesi. Secara umum digunakan panduan sebagai berikut:

15
 A. Volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorial atau
lebih dari 20 cc di daerah infratentorial
B. Kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis
C. Tanda fokal neurologis semakin berat
D. Terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat
E. Pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm
F. Terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmhg.
G. Terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang ct scan
H. Terjadi gejala akan terjadi herniasi otak
I. Terjadi kompresi / obliterasi sisterna basalis (Bernath, 2009)
2.1.8 PROGNOSIS
Apabila penanganan pasien yang mengalami cidera kepala sudah mendapat
terapi yang agresif, terutama pada anak-anak biasanya memiliki daya pemulihan
yang baik. Penderita yang berusia lanjut biasanya mempunyai kemungkinan yang
lebih rendah untuk pemulihan dari cidera kepala (American college
of surgeon,1997). Selain itu lokasi terjadinya lesi pada bagian kepala pada saat
trauma juga sangat mempengaruhi kondisi kedepannya bagi penderita.

2.2 Anatomi Thorax

Rongga thoraks dibatasi oleh iga-iga yang bersatu di bagian belakang pada vertebra
thorakalis dan di depan pada sternum. Iga ke 8, 9, 10 menempel pada costae 7. Iga ke 11 dan
12 mengambang pada otot-otot vertebrae thorakalis. Dinding dada terdiri dari tulang
vertebrae thorakalis 1 sampai 12 costae dan 1 sternum, cartilago costae dan otot.
Kerangka rongga thoraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari
sternum, 12 vertebra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen
tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari
sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum
menyambung pada tepi bawah sternum.
Dinding Thorax tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk
dinding dada adalah tulang iga, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula, dan
scapula. Jaringan lunak yang membentuk dinding dada adalah otot serta pembuluh darah
terutama pembuluh darah intercostalis dan torakalis interna.
Dinding thoraks tersusun dari kutis, subkutis, glandula mammae (pada wanita), fascia,
otot, dan pleura (parietalis dan viseralis). Otot dada terdiri dari m. pektoralis mayor, m.

16
 pektoralis minor, m. intercostalis eksternus, costae, m. intercostalis internus, m. intercostalis
intima, dan m. transverses thorakalis.

Anatomi Thoraks
Fungsi thorax antara lain :
A. Fungsi respirasi, proses inspirasi dan ekspirasi
HH. Melindungi organ-organ yang berada di dalam rongga thorax.

2.3 Trauma Thorax

2.3.1 Patofisiologi trauma thorax.

Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat dari :

A. Kegagalan ventilasi
II. Kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar.
JJ. Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik.
Ketiga faktor diatas dapat menyebabkan hipoksia, hiperkarbia dan asidosis
Hipoksia pada tingkat jaringan dapat menyebabkan rangsangan terhadap cytokines
yang dapat memacu terjadinya adult respiratory distress syndrome ( ARDS),
systemic inflamation response syndrome (SIRS). Hipoksia terjadi karena perdarahan
pada trauma dapat mengakibatkan syok hipovolemik sehingga menyebabkan
berkurangnya transport O2 oleh hemoglobin. Hipokasia jaringan merupakan akibat
dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipivolemia
( kehilangan darah), pulmonary ventilation/ perfusion mismatch (contoh kontusio,
hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intratthorax (contoh :
tension pneumothorax, pneumothorax terbuka). Selain itu, pada pneumothorax
terjadi kolaps paru yang mengakbatkan kontusio paru sehingga terjadi gangguan
pertukaran gas pada alveoli. Hiperkarbia merupakan peningkatan kadar CO2 dalam

17
 darah yang terjadi pada keadaan pernapasan yang menurun, dapat mengenai
penderita yang tidak sadar dan mengalami perubahan tekanan intrathorax.
Sedangkan asidosis metabolik akan terlihat pada keadaan perfusi jaringan yang
menurun.
2.3.2 Klasifikasi trauma

A. Trauma tumpul
KK. Trauma tembus : tajam, tembak, tumpul yang menembus.
2.3.3 Gejala umum trauma thorax

A. Gejala yang sering dilihat pada trauma thorax adalah : nyeri dada dan sesak nafas
atau nyeri pada waktu nafas.
LL.Pasien tampak sakit, sesak atau sianotik dengan tanda trauma thorax atau jejas
pada dadanya. Lebih dari 90 % trauma thoraxs tidak memerlukan tindakan
pembedahan berupa thoraxotomi, akan tetapi tindakan penyelamatan dini dan
tindakan elementer perlu dilakukan dan diketahui oleh setiap petugas yang
menerima atau jaga di unit gawat darurat. Tindakan penyelamatan dini ini sangat
penting artinya untuk prognosis pasien dengan trauma thoraxs.
2.3.4 Prinsip pengelolaan penderita dengan cidera thoraxs:

A. Pemeriksaan primer/awal
MM. Resusitasi fungsi vital
NN. Pemeriksaan sekunder/lanjutan secara terperinci
OO. Evaluasi diagnosis
PP. Perawatan definitif
Trauma thorax yang memerlukan tindakan dan atau pembedahan gawat/segera
adalah yang menunjukkan :
1. Obstruksi jalan nafas
2. Hemothorax massif
3. Tamponade pericardium/jantung
4. Tension pneumothorax
5. Flail chest
6. Pneumothorax terbuka
7. Kebocoran bronkus dan trakeobronkial.

18
2.4 Flail Chest
Flail Chest adalah area toraks yang "melayang" (flail) oleh sebab adanya fraktur iga
multipel berturutan ≥ 3 iga, dan memiliki garis fraktur  ≥  2 (segmented) pada tiap iganya.
Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan
keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua
atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Akibatnya adalah: terbentuk area
"flail" yang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding
dada. Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi.
Flail chest dapat diperburuk oleh kontusio pulmonal. Adanya segmen flail chest
(segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika
kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka
akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu
trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidak-
stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan
ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya
hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding
dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya.
Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan
dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan
tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur
tulang rawan membantu diagnosisi. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat
fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat.
Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga
membantu dalam diagnosis Flail Chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian
ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan
syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah
kelebihan pemberian cairan.
Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif terhadap
kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus
dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal. Terapi definitif ditujukan untuk
mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan
analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan
ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi
serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang
terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi
19
pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan
suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.
2.4.1 Etiologi
Flail chest terjadi karena trauma tumpul yang kuat ke arah dada sehingga
menyebabkan fraktur costae di beberapa tempat. Trauma ini misalnya seperti
kecelakaan lalu lintas maupun jatuh. Meskipun flail chest menunjukkan adanya daya
kinetic sangat kuat yang mengenai dada, namun hal ini dapat terjadi akibat trauma
yang lebih ringan pada pasien dengan kelainan patologis, seperti osteoporosis, total
sternectomy, dan multiple myeloma.
Flail chest juga dapat terjadi karena trauma tembus, misalnya akibat luka tusuk,
luka tikam, maupun luka tembak.
Fraktur costae dapat terjadi dimana saja disepanjang costae tersebut. Dari kedua
belas costae yang ada, tiga costae pertama paling jarang mengalami fraktur, hal ini
disebabkan karena costae tersebut sangat terlindungi. Costae 4-9 paling banyak
mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang
sangat sedikit, sedangkan tiga costae terbawah yakni costae 10-12 juga jarang
mengalami fraktur oleh karena mobile.
2.4.2 Patofisiologi
Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping
ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan
trauma costa,tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada,
maka tidak semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.1
Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada
tempat traumanya .Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila
energi yang diterimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut, seperti
pada kasus kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang, maka akan
terjadi fraktur pada sebelah depan dari angulus costa, dimana pada tempat tersebut
merupakan bagian yang paling lemah.5
Fraktur costa yang “displace” akan dapat menciderai jaringan sekitarnya atau
bahkan organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat menciderai a.intercostalis,
pleura visceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya
hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.5
Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada
pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai
dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius.
20
Kesulitan utama pada kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang
mungkin terjadi (kontusio paru). Ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan
paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi.5
Gerakan paradoksal akan menyebabkan fungsi ventilasi paru menurun sebagai
akibat dari aliran udara yang kekurangan O2 dan kelebihan CO2 masuk ke sisi paru
yang lain (rebreathing). Pergerakan fraktur pada costae akan menyebabkan nyeri yang
sangat hebat dan akan membuat pasien takut bernafas. Hal ini akan menyebabkan
hipoksia yang serius. Hipoksia terjadi lebih karena faktor nyeri sehingga membatasi
gerakan dinding dada. Disamping itu, hal ini juga akan menimbulkan mediastinum
akan selalu bergerak mengikuti gerak nafas ke kiri dan ke kanan. Keadaan ini akan
menyebabkan gangguan pada venous return dari system vena cava, pengurangan
cardiac output, dan penderita jatuh pada kegagalan hemodinamik.
Flail chest menyebabkan hal-hal di bawah ini:
A. Segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan
bergerak ke luar selama fase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak
memasuki paru kontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru
ipsilateral selama fase ekspirasi; keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft.
QQ. Pergerakan ke dalam dari segmen yang mengambang akan menekan paru-
paru di bawahnya sehingga mengganggu pengembangan paru ipsilateral.
RR. Mediastinum terdorong ke arah kontralateral selama fase inspirasi oleh
adanya peningkatan tekanan negatif hemitoraks kontralateral selama fase ini,
sehingga pengembangan paru kontralateral juga akan terganggu.
SS. Pergerakan mediastinum di alas akan mengganggu venous return jantung.

Gerakan Paradoksal pada Flail Chest

21
 Mekanisme Flail Chest
2.4.3 Gejala Klinis
Awalnya mungkin tidak terlihat, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada.
Gerakan paradoksal segmen yang mengambang  saat inspirasi ke dalam, ekspirasi
ke luar. Gerakan ini tidak terlihat pada pasien dengan ventilator.
Pada pemeriksaan, ditemui :
A. Sesak nafas
TT.Krepitasi iga, fraktur tulang rawan
UU. Takikardi
VV. Sianosis
WW. Pasien menunjukkan trauma hebat
XX. Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen,
ekstremitas).

2.4.4 Diagnosis
A. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap dan cepat, yang perlu ditanyakan adalah waktu
kejadian, tempat kejadian, mekanisme trauma, bagaimana keadaan penderita
selama dalam perjalanan. Pada anamnesis didapatkan riwayat trauma yang
mengenai dinding dada.
a. Gejala: nyeri dada, sesak nafas
b. Riwayat benturan yang keras yang mengenai dinding dada
B. Pemeriksaan fisik
a. Airway
- Look  benda2 asing di jalan nafas, fraktur tulang wajah, fraktur laring,
fraktur trakea
- Listen  Dapat bicara, ngorok, berkumur-kumur, stridor

22
 - Feel
b. Breathing
- Look  pergerakan dinding dada asimetris, warna kulit, memar,
deformitas, gerakan paradoksal, pasien terlihat nyeri saat bernafas, pasien
menahan dadanya dan bernafas pendek, adanya tanda-tanda insufisiensi
pernafasan berupa nafas cepat
- Listen  vesikular paru, suara jantung, suara tambahan
- Feel  krepitasi, nyeri tekan, jika terjadi komplikasi berupa
pneumotoraks didapatkan perkusi hipersonor, jika terjadi komplikasi
berupa hemothorax didapatkan perkusi redup
c. Circulation
- Tingkat kesadaran
- Warna kulit
- Tanda-tanda laserasi
- Perlukaan eksternal
d. Disability
- Tingkat kesadaran
- Respon pupil
- Tanda-tanda lateralisasi
- Tingkat cidera spinal
e. Exposure

C. Pemeriksaan Penunjang
a. Rontgen standar
- Rontgen thorax anteroposterior dan lateral dapat menentukan jumlah dan
tipe costae yang fraktur.
- Pada pemeriksaan foto thoraks pasien dewasa dengan trauma tumpul
toraks, adanya gambaran hematotoraks, pneumothoraks atau kontusio
pulmo menunjukkan hubungan yang kuat dengan gambaran fraktur costa.
- Setelah dibuktikan dengan foto rontgen bahwa terjadi fraktur pada costa,
maka pada daerah cidera harus dipasang strapping/ balut tekan yang kuat
selama 2-3 minggu.

23
 flail chest pada foto rontgen
b. EKG
c. Monitor laju nafas, analisis gas darah
Dapat ditemukan pada pemeriksaan lab yang berupa analisa gas darah
dengan penurunan PO2.
d. Pulse oksimetri
D. Penatatalaksanaan
1. Primary Survey
a. Airway dengan control servikal
Penilaian Manajemen
1) Perhatikan patensi airway 1) Lakukan chin lift dan atau jaw
(inspeksi, auskultasi, palpasi) thrust dengan kontrol servikal
2) Penilaian akan adanya in-line immobilisasi
obstruksi 2) Bersihkan airway dari benda
asing.
3) Memasang airway definitif 
intubasi endotrakeal

b. Breathing dan ventilasi

Penilaian Manajemen
1) Buka leher dan dada 1) Menempatkan os dengan
penderita, dengan tetap posisi terlentang atau
memperhatikan kontrol dekubitus sehingga segmen
servikal in-line immobilisasi yang mengambang tadi
2) Tentukan laju dan dalamnya terletak menempel pada
pernapasan tempat tidur.
3) Inspeksi dan palpasi leher dan 2) Pemberian ventilasi adekuat,
24
 thoraks untuk mengenali oksigen dilembabkan.
kemungkinan terdapat deviasi 3) Kontrol Nyeri dan membantu
trakhea, ekspansi thoraks pengembangan dada:
simetris atau tidak, pemakaian a. Pemberian analgesia 
otot-otot tambahan dan tanda- Morphine Sulfate,
tanda cidera lainnya. Hidrokodon atau kodein
4) Perkusi thoraks untuk yang dikombinasi dengan
menentukan redup atau aspirin atau asetaminofen
hipersonor setiap 4 jam.
5) Auskultasi thoraks bilateral b. Blok nervus interkostalis
dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri berat
akibat fraktur costae
4) Stabilisasi area flail chest.
a. Ventilator
b. Stabilisasi sementara
dengan menggunakan
towl-clip traction, atau
pemasangan firm
strapping
c. Pada pasien dengan flail
chest tidak dibenarkan
melakukan tindakan
fiksasi pada daerah flail
secara eksterna, seperti
melakukan splint/bandage
yang melingkari dada,
oleh karena akan
mengurangi gerakan
mekanik pernapasan
secara keseluruhan.
5) Pemasangan WSD  sebagai
profilaksis/preventif pada
semua pasien yang dipasang
ventilator.
25
 c. Circulation dengan control perdarahan
Penilaian Manajemen
1) Mengetahui sumber 1) Penekanan langsung pada
perdarahan eksternal yang sumber perdarahan eksternal
fatal (balut & tekan)
2) Mengetahui sumber 2) Pasang kateter IV 2 jalur
perdarahan internal ukuran besar sekaligus
3) Periksa nadi: kecepatan, mengambil sampel darah
kualitas, keteraturan, pulsus untuk pemeriksaan rutin,
paradoksus. Tidak kimia darah, golongan darah
diketemukannya pulsasi dari dan cross-match serta Analisis
arteri besar merupakan Gas Darah (BGA).
pertanda diperlukannya 3) Beri cairan kristaloid 1-2 liter
resusitasi masif segera. yang sudah dihangatkan
4) Periksa warna kulit, kenali dengan tetesan cepat. Klo os
tanda-tanda sianosis. tidak syok, pemberian cairan
5) Periksa tekanan darah IV harus lebih berhati-hati.
4) Pemasangan kateter urin untuk
monitoring indeks perfusi
jaringan.

d. Disability
o Menilai tingkat kesadaran memakai GCS
o Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasi
tanda-tanda lateralisasi.
e. Exposure/environment
o Buka pakaian penderita
o Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan temapatkan pada ruangan
yang cukup hangat.
2. Tambahan Primary Survey
a. Pasang monitor EKG
b. Kateter urin dan lambung
c. Monitor laju nafas, analisis gas darah
d. Pulse oksimetri

26
 e. Pemeriksaan rontgen standar
f. Lab darah
g. Resusitasi fungsi vital dan reevaluasi
h. Penilaian respon penderita terhadap pemberian cairan awal
i. Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta
awasi tanda-tanda syok.
3. Secondary Survey
a. Anamnesis  AMPLE dan mekanisme trauma
b. Pemeriksaan fisik
- Kepala dan maksilofasial
- Vertebra servikal dan leher
- Thorax
- Abdomen
- Perineum
- Musculoskeletal
- Neurologis
- Reevaluasi penderita
4. Terapi Definitif
a. Fiksasi internal dengan menyatukan fragmen-fragmen yang terpisah
dengan operatif
b. Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:
o Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (contoh:
hematotoraks masif, dsb)
o Gagal/sulit weaning ventilator
o Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)
o Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)
o Menghindari cacat permanen
c. Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak
didapatkan lagi area "flail"
E. Komplikasi
Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air
movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada
pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada
daerah flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari

27
 dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara
keseluruhan.
F. Prognosis
Selama ini, pasien dengan flail chest dilaporkan memiliki angka mortalitas
sebesar 5-10% jika pasien sampai di RS dalam keadaan masih hidup. Pasien
yang tidak memerlukan ventilasi mekanis mempunyai statistic yang lebih baik
dan secara keseluruhan mortalitas akan meningkat dengan meningkatnya skor
keparahan luka, umur, dan jumlah costa yang mengalami fraktur.4
Hemothorax adalah adanya kumpulan darah di dalam ruang antara dinding
dada dan paru-paru (rongga pleura). Sumber darah mungkin dari dinding dada,
parenkim paru–paru, jantung atau pembuluh darah besar. Kondisi biasanya
merupakan akibat dari trauma tumpul atau tajam. Ini juga mungkin merupakan
komplikasi dari beberapa penyakit. (Puponegoro, 1995).
Hemathothoraks (hemotoraks) adalah terakumulasinya darah pada rongga
thoraks akibat trauma tumpul atau tembus pada dada. Hemathothoraks biasanya
terjadi karena cidera di dada. Penyebab lainnya adalah pecahnya sebuah
pembuluh darah atau kebocoran aneurisma aorta yang kemudian mengalirkan
darahnya ke rongga pleura.

2.5 Hemothorax
2.5.1 Definisi
Hemothoraks adalah adanya darah yang masuk ke areal pleura (antara pleura
viseralis dan pleura parietalis). Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma
tajam pada dada, yang mengakibatkan robeknya membran serosa pada dinding dada
bagian dalam atau selaput pembungkus paru. Robekan ini akan mengakibatkan darah
mengalir ke dalam rongga pleura, yang akan menyebabkan penekanan pada paru.
Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria
interna. Rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien
hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya perdarahan
yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di dalam rongga
toraks.

2.5.2 Etiologi
Penyebab utama hemothorax adalah trauma, seperti luka penetrasi pada paru,
jantung, pembuluh darah besar, atau dinding dada. Trauma tumpul pada dada juga

28
 dapat menyebabkan hemothorax karena laserasi pembuluh darah internal (Mancini,
2011).
Menurut Magerman (2010) penyebab hemothorax antara lain :
a. Traumatis
- Trauma tumpul.
- Penetrasi trauma (Trauma tembus, termasuk iatrogenik).
b. Non traumatic atau spontan
- Neoplasia (primer atau metastasis).
- Diskrasia darah, termasuk komplikasi antikoagulasi.
- Emboli paru dengan infark.
- Robek adhesi pleura berkaitan dengan pneumotorax spontan.
- Bullous emfisema.
- Tuberkulosis.
- Paru atriovenosa fistula.
- Nekrosis akibat infeksi.
- Telangiektasia hemoragik herediter.
- Kelainan vaskular intratoraks non pulmoner.
- Sekuestrasi inralobar dan ekstralobar.
- Patologi abdomen.

Hemothoraks massif lebih sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak
pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru.
2.5.3 Patofisiologi
Pendarahan di dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hampir semua gangguan
dari jaringan dada di dinding dan pleura atau struktur intrathoracic. Respon fisiologis
terhadap perkembangan hemothorax diwujudkan dalam 2 area utama: hemodinamik
dan pernafasan. Tingkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan
kehilangan darah.
Perubahan hemodinamik bervariasi tergantung pada jumlah perdarahan dan
kecepatan kehilangan darah. Kehilangan darah hingga 750 mL pada seorang pria 70-
kg seharusnya tidak menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan.
Hilangnya 750-1500 mL pada individu yang sama akan menyebabkan gejala awal
syok (yaitu, takikardia, takipnea, dan penurunan tekanan darah).
Tanda-tanda signifikan dari shock dengan tanda-tanda perfusi yang buruk terjadi
dengan hilangnya volume darah 30% atau lebih (1500-2000 mL). Karena rongga

29
pleura seorang pria 70-kg dapat menampung 4 atau lebih liter darah, perdarahan
dapat terjadi tanpa bukti eksternal dari kehilangan darah.
Efek pendesakan dari akumulasi besar darah dalam rongga pleura dapat
menghambat gerakan pernapasan normal. Dalam kasus trauma, kelainan ventilasi
dan oksigenasi bisa terjadi, terutama jika berhubungan dengan luka pada dinding
dada. Sebuah kumpulan yang cukup besar darah menyebabkan pasien mengalami
dyspnea dan dapat menghasilkan temuan klinis takipnea. Volume darah yang
diperlukan untuk memproduksi gejala pada individu tertentu bervariasi tergantung
pada sejumlah faktor, termasuk organ cidera, tingkat keparahan cidera, dan cadangan
paru dan jantung yang mendasari.
Dispnea adalah gejala yang umum dalam kasus-kasus di mana hemothorax
berkembang dengan cara yang membahayakan, seperti yang sekunder untuk
penyakit metastasis. Kehilangan darah dalam kasus tersebut tidak akut untuk
menghasilkan respon hemodinamik terlihat, dan dispnea sering menjadi keluhan
utama.
Darah yang masuk ke rongga pleura terkena gerakan diafragma, paru-paru, dan
struktur intrathoracic lainnya. Hal ini menyebabkan beberapa derajat defibrination
darah sehingga pembekuan tidak lengkap terjadi. Dalam beberapa jam penghentian
perdarahan, lisis bekuan yang sudah ada dengan enzim pleura dimulai.
Lisis sel darah merah menghasilkan peningkatan konsentrasi protein cairan
pleura dan peningkatan tekanan osmotik dalam rongga pleura. Tekanan osmotik
tinggi intrapleural menghasilkan gradien osmotik antara ruang pleura dan jaringan
sekitarnya yang menyebabkan transudasi cairan ke dalam rongga pleura. Dengan
cara ini, sebuah hemothorax kecil dan tanpa gejala dapat berkembang menjadi besar
dan gejala efusi pleura berdarah.

Hemotoraks traumatik
trauma laserasi pembuluh darah atau struktur parenkim paru perdarahan darah
berakumulasi di rongga pleura hemotoraks.

30
 Skema Patofisiologi Trauma Toraks

2.5.4 Klasifikasi
Pada orang dewasa secara teoritis hemothorax dibagi dalam 3 golongan, yaitu:

a. Hemothorax ringan
 Jumlah darah kurang dari 400 cc
 Tampak sebagian bayangan kurang dari 15 % pada foto thoraks
 Perkusi pekak sampai iga IX
b. Hemothorax sedang
 Jumlah darah 500 cc sampai 2000 cc
 15% - 35% tertutup bayangan pada foto thoraks
 Perkusi pekak sampai iga VI
c. Hemothorax berat
 Jumlah darah lebih dari 2000 cc
 35% tertutup bayangan pada foto thoraks
 Perkusi pekak sampai iga IV

31
 a. b. c.

Klasifikasi hemotoraks a. Ringan b. Sedang c. Berat

2.5.5 Gejala Klinis

Hemothorak tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding
dada. Luka di pleura viseralis umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Kadang-
kadang anemia dan syok hipovalemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama
muncul. Secara klinis pasien menunjukan distress pernapasan berat, agitasi, sianosis,
takipnea berat, takikardia dan peningkatan awal tekanan darah, di ikuti dengan
hipotensi sesuai dengan penurunan curah jantung (Hudak & Gallo, 1997).
Respon tubuh degan adanya hemothoraks dimanifestasikan dalam 2 area mayor:

A. Respon hemodinamik
Respon hemodinamik sangat tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi.
Tanda-tanda shock seperti takikardi, takipnea, dan nadi yang lemah dapat muncul
pada pasien yang kehilangan 30% atau lebih volume darah

B. Respon respiratori
Akumulasi darah pada pleura dapat menggangu pergerakan napas. Pada kasus
trauma, dapat terjadi gangguan ventilasi dan oksigenasi, khususnya jika terdapat
injuri pada dinding dada. Akumulasi darah dalam jumlah yang besar dapat
menimbulkan dispnea. (Mancini, 2011)
Tingkat respon hemodinamik ditentukan oleh jumlah dan kecepatan hilangnnya
darah. Perdarahan hingga 750 mL biasanya belum mengakibatkan perubahan
hemodinamik. Perdarahan 750-1500 mL akan menyebabkan gejala gejala awal syok
(takikardi, takipneu, TD turun).
Adapun tanda dan gejala adanya hemotoraks dapat bersifat simptomatik namun
dapat juga asimptomatik. Asimptomatik didapatkan pada pasien dengan

32
hemothoraks yang sangat minimal sedangkan kebanyakan pasien akan menunjukan
symptom, diantaranya:

 Nyeri dada yang berkaitan dengan trauma dinding dada

 Tanda-tanda syok, seperti hipotensi, nadi cepat dan lemah, pucat, dan akral
dingin
- Kehilangan darah   volume darah ↓  Cardiac output ↓   TD ↓
- Kehilangan banyak darah   vasokonstriksi perifer  pewarnaan kulit oleh
darah berkurang
 Tachycardia
- Kehilangan darah   volume darah ↓  Cardiac output ↓   hipoksia   
kompensasi tubuh  takikardia
 Dyspnea
- Adanya darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura   pengembangan
paru terhambat  pertukaran udara tidak adekuat   sesak napas.
- Darah atau akumulasi cairan di dalam rongga pleura  pengembangan paru
terhambat pertukaran udara tidak adekuat   kompensasi tubuh  takipneu
dan peningkatan usaha bernapas  sesak napas.
 Hypoxemia
- Hemotoraks  paru sulit mengembang  kerja paru terganggu  kadar O2
dalam darah ↓
 Takipneu
- Akumulasi darah pada pleura   hambatan pernapasan   reaksi tubuh
meningkatkan usaha napas   takipneu.
- Kehilangan darah   volume darah ↓  Cardiac output ↓   hipoksia   
kompensasi tubuh  takipneu.
 Anemia
 Deviasi trakea ke sisi yang tidak terkena.
- Akumulasi darah yang banyak   menekan struktur sekitar  mendorong
trakea ke arah kontralateral.
 Gerak dan pengembangan rongga dada tidak sama (paradoxical).
 Penurunan suara napas atau menghilang pada sisi yang terkena
- Suara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk
paru saat bernapas. Adanya darah dalam rongga pleura   pertukaran udara
tidak berjalan baik  suara napas berkurang atau hilang.
33
  Dullness pada perkusi (perkusi pekak)
- Akumulasi darah pada rongga pleura   suara pekak saat diperkusi (Suara
pekak timbul akibat carian atau massa padat).
 Adanya krepitasi saat palpasi.

2.5.6 Diagnosa
Penegakkan diagnosis hemothoraks berdasarkan pada data yang diperoleh dari
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa didapatkan
penderita hemothoraks mengeluh nyeri dada dan sesak napas. Juga bisa didapatkan
keterangan bahwa penderita sebelumnya mengalami kecelakaan pada dada. Pada
pemeriksaan fisik dari inspeksi biasanya tidak tampak kelainan, mungkin didapatkan
gerakan napas tertinggal atau adanya pucat karena perdarahan. Pada perkusi
didapatkan pekak dengan batas tidak jelas, sedangkan pada auskultasi didapatkan
bunyi napas menurun atau bahkan menghilang.

Pemeriksaan penunjang untuk diagnostik, diantaranya:

 Chest x-ray : adanya gambaran hipodense (menunjukkan akumulasi
cairan) pada rongga pleura di sisi yang terkena dan adanya mediastinum
shift (menunjukkan penyimpangan struktur mediastinal (jantung)). Chest
x-ray sebagi penegak diagnostik yang paling utama dan lebih sensitif
dibandingkan lainnya.

Chest x-ray Hematotoraks Kanan

 CT Scan : diindikasikan untuk pasien dengan hemothoraks minimal,

untuk evaluasi lokasi clotting (bekuan darah) dan untuk menentukan
kuantitas atau jumlah bekuan darah di rongga pleura.

34
 CT-scan Hematotoraks

 USG : USG yang digunakan adalah jenis FAST dan diindikasikan untuk
pasien yang tidak stabil dengan hemothoraks minimal.

USG toraks pada pasien Hematotoraks

 Nilai AGD : Hipoksemia mungkin disertai hiperkarbia yang

menyebabkan asidosis respiratori. Saturasi O2 arterial mungkin menurun
pada awalnya tetapi biasanya kembali ke normal dalam waktu 24 jam.
 Cek darah lengkap : menurunnya Hb dan hematokrit menunjukan jumlah
darah yang hilang pada hemothoraks.
 Pungsi pleura : Menunjukkan darah/cairan serosanguinosa
(hemothoraks).

2.5.7 PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi dari hemothoraks adalah untuk menstabilkan hemodinamik
pasien, menghentikan perdarahan dan mengeluarkan darah serta udara dari rongga
pleura. Langkah pertama untuk menstabilkan hemodinamik adalah dengan resusitasi
seperti diberikan oksigenasi, cairan infus, transfusi darah, dilanjutkan pemberian
analgetik dan antibiotik.
Langkah selanjutnya untuk penatalaksanaan pasien dengan hemothoraks adalah
mengeluarkan darah dari rongga pleura yang dapat dilakukan dengan cara:

35
 Chest tube (Tube thoracostomy drainage) : tube thoracostomy drainage
merupakan terapi utama untuk pasien dengan hemothoraks. Insersi chest tube
melalui dinding dada untuk drainase darah dan udara. Pemasangannya
selama beberapa hari untuk mengembangkan paru ke ukuran normal.
 Indikasi untuk pemasangan thoraks tube antara lain:
 Adanya udara pada rongga dada (pneumothorax)
 Perdarahan di rongga dada (hemothorax)
 Post operasi atau trauma pada rongga dada (pneumothorax or
hemothorax)
 abses paru atau pus di rongga dada (empyema).
Adapun langkah-langkah dalam pemasangan chest tube thoracostomy adalah
sebagai berikut:
 Memposisikan pasien pada posisi trandelenberg
 Disinfeksi daerah yang akan dipasang chest tube dengan
menggunakan alkohol atau povidin iodine pada ICS VI atau ICS VII posterior
Axillary Line
 Kemudian dilakukan anastesi local dengan menggunakn
lidokain
 Selanjutnya insisi sekitar 3-4cm pada Mid Axillary Line
 Pasang curved hemostat diikuti pemasangan tube dan
selanjutnya dihubungkan dengan WSD (Water Sealed Drainage)
 Lakukan jahitan pada tempat pemasangan tube

Pemasangan Chest Tube

 Thoracotomy : merupakan prosedur pilihan untuk operasi eksplorasi rongga
dada ketika hemothoraks massif atau terjadi perdarahan persisten.
Thoracotomy juga dilakukan ketika hemothoraks parah dan chest tube sendiri
tidak dapat mengontrol perdarahan sehingga operasi (thoracotomy)
36
 diperlukan untuk menghentikan perdarahan. Perdarahan persisten atau
berkelanjutan yang segera memerlukan tindakan operasi untuk menghentikan
sumber perdarahan di antaranya seperti ruptur aorta pada trauma berat.
Operasi (Thoracotomy) diindikasikan apabila :
 1 liter atau lebih dievakuasi segera dengan chest tube
 Perdarahan persisten, sebanyak 150-200cc/jam selama 2-4 jam
 Diperlukan transfusi berulang untuk mempertahankan
stabilitas hemodinamik
 Adanya sisa clot sebanyak 500cc atau lebih

Prosedur torakotomi
 Trombolitik agent : trombolitik agent digunakan untuk memecahkan bekuan
darah pada chest tube atau ketika bekuan telah membentuk massa di rongga
pleura, tetapi hal ini sangat berisiko karena dapat memicu terjadinya
perdarahan dan perlu tindakan operasi segera.
2.5.8 Komplikasi
Komplikasi dapat berupa  :
a. Kegagalan pernafasan (Paru-paru kolaps sehingga terjadi gagal napas dan
meninggal).
b. Fibrosis atau skar pada membran pleura.
c. Pneumothorax.
d. Pneumonia.
e. Septisemia.
f. Syok.

37
 Perbedaan tekanan yang didirikan di rongga dada oleh gerakan diafragma (otot
besar di dasar toraks) memungkinkan paru-paru untuk memperluas dan kontak. Jika
tekanan dalam rongga dada berubah tiba-tiba, paru-paru bisa kolaps. Setiap cairan
yang mengumpul di rongga menempatkan pasien pada risiko infeksi dan mengurangi
fungsi paru-paru, atau bahkan kematian.
2.5.9 Prognosis
Prognosis berdasarkan pada penyebab dari hemothoraks dan seberapa cepat
penanganan diberikan. Apabila penanganan tidak dilakukan segera maka kondisi
pasien dapat bertambah buruk karena akan terjadi akumulasi darah di rongga thoraks
yang menyebabkan paru-paru kolaps dan mendorong mediastinum serta trakea ke
sisi yang sehat.

38
 BAB III
LAPORAN KASUS

I.1 Identitas
Nama : Tn. J
Usia : 35 tahun
TTL : 4 Januari 1984
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Watupawon, RT 4, RW 5 Kawengen, Ungaran
No. CM : 251440
Tanggal masuk : 22 Juli 2019 pukul 14.40 WIB

I.2 Anamnesis saat masuk

Alloanamnesis

Keluhan utama
-

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Ungaran setelah terjatuh dari jurang dengan ketinggian
± 5 meter saat berkendara motor 15 menit sebelum masuk rumah sakit. Pasien masuk
IGD dalam kondisi tidak sadar.

Riwayat penyakit dahulu :

 Riwayat trauma kepala disangkal
 Riwayat trauma dada disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
 Riwayat diabetes melitus disangkal
 Riwayat alergi obat disangkal
 Riwayat penyakit jantung atau paru disangkal

39
 Riwayat penyakit keluarga :
 Riwayat hipertensi dan diabetes melitus dalam keluarga disangkal.

Riwayat sosial :
 Riwayat konsumsi minuman beralkohol disangkal
 Riwayat konsumsi obat-obatan disangkal

I.3 Pemeriksaan Fisik

Primary Survey
o Airway : Bebas, tidak terdengar suara mendengkur, gurgling
o Breathing : Usaha nafas adekuat, ditemukan gerakan paradoksal dinding dada
kanan, Tidak ditemukan sianosis
o Circulation : Tekanan darah dalam batas normal, Nadi kuat angkat, ada
perdarahan aktif pada luka terbuka telinga, perdarahan hidung dan liang telinga
o Disability : Didapatkan penurunan kesadaran
o Exposure : Ditemukan beberapa luka lecet lainnya, Tidak ada deformitas pada
ekstremitas
A. Keadaan umum : Tak sadarkan diri
B. Kesadaran : Somnolen (GCS E2V2M5)
C. Vital sign
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,6 º C
 Saturasi oksigen : 99% (dengan O2 nasal canul 3 lpm)
D. Status Generalis
 Kepala : normocephal, vulnus excoriatum multipel wajah
 Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
,isokor, reflek cahaya (+/+), hematom periorbita sinistra (+)
 Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung, discharge darah (+/+), halo test
(-)
 Telinga : Simetris, luka terbuka auricula sinistra, discharge berupa darah dari
auris dextra
40
 Mulut : Bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan, lidah tidak
kotor
 Leher : Tidak ada deviasi trakhea, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe, JVP tidak meningkat
 Thorax
 Paru-paru :
Inspeksi : Tampak jejas pada hemithorax dextra, gerakan paradoxal
pada hemithorax dextra linea axillaris anterior setinggi costa
3, 4, 5, 6
Palpasi : Fremitus taktil hemithorax kanan dan kiri dbn, nyeri tekan
area hemithorax dextra linea axillaris anterior setinggi costa 3, 4, 5, 6
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :Suara nafas vesikuler paru kanan menurun, wheezing (-/-),
ronkhi (-/-)
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi :Batas atas sela iga III garis mid klavikula kiri
Batas kanan sela iga V garis sternal kanan
Batas kiri sela iga V garis midklavikula kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni, murmur (-)
 Abdomen : Tampak vulnus excoriatum regio suprapubic, tampak
distensi minimal. Nyeri tekan perut bagian bawah (+)
 Ekstremitas
Superior : Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)
Inferior : Sianosis (-), oedem (-), ikterik (-)

E. Pemeriksaan penunjang
( Tanggal 22 Juli 2019 )
Laboratorium
Hb : 13,2 g/dl
Lekosit : 13.790 /ul
Trombosit : 241.000/ul

41
 Hematokrit : 38,6 %
Eritrosit : 4,47 x 106 /ul
Radiologi :
 X foto Thorax PA :
Gambaran kontusio pulmo kanan
Multiple fraktur costa 2, 3, 4, 5, 6 posterolateral kanan
Emfisema subcutis hemithorax kanan
 X foto Cranium :
Tak Nampak fraktur ossa calvaria
Soft tissue swelling regio occipital kanan
 Foto Polos Abdomen :
Tak Nampak pneumoperitoneum
 USG Abdomen :
Tak tampak jejas pada hepar, lien saat ini
Cairan bebas minimal paravesika
Efusi pleura kanan dd hemothorax

42
X - foto thorax PA (22 Juli 2019)

X-foto Cranium (22 Juli 2019)

43
Foto Polos Abdomen (22 Juli 2019)

USG Abdomen (23 Juli 2019)

44
I.4 Diagnosis Kerja
Cidera Kepala Sedang
Flail Chest
Hemothorax

I.6 Tatalaksana
Planning diagnosis : -
Planning Terapi :
 O2 Nasal Canul 3 lpm
 Pasang Collar brace
 Pasang Dower catheter
 Rawat luka dan hecting
 Infus RL loading 500 cc
 Injeksi Citicolin 500mg/12 jam
 Injeksi Mecobalamin 500mg/12 jam
 Injeksi Ketorolac 30mg/12 jam
 Injeksi Ranitidin 1A/12 jam
 Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
 Injeksi Asam Tranexamat 1A/8 jam
 Injeksi vitamin K 1A/12 jam
 Pantau TTV dan KU pasien di ruangan
 Konsul dr. SpB dengan Advis :
o Cito WSD
o Cito Laparoskopi diagnostik
Planning monitoring :
 Pengawasan kesadaran
 Pengawasan tanda vital
 Pengawasan saturasi oksigen
 Pengawasan produksi WSD
I.7 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

45
I.8 Follow-up
22 Juli 2019 (di ruangan)
• S : Nyeri pada dada sisi kanan terutama saat menarik napas terasa seperti terganjal, sesak
napas . Keluhan tidak berkurang dengan perubahan posisi. Nyeri kepala

• O : Keadaan umum pasien nampak kesakitan. Kesadaran composmentis.

• TD 110/70, SpO2 99%, N 80x/m, suhu 36.6’C.
• Nampak jejas pada hemithorax kanan
• Deformitas dan gerakan paradoxal setinggi costa 3, 4, 5, 6. Rhinorea sudah tak aktif,
Otorhea sudah tak aktif.
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax
• P : Konsul dr. SpAn untuk tindakan pemasangan chest tube - WSD dan Laparoskopi
diagnostic, dengan advis tunda pembedahan jika tidak ada tanda-tanda perdarahan
intraabdomen yang massif dengan risiko cidera kepala menjadi lebih berat
• Periksa Hb serial, USG abdomen dan pengawasan klinis.
• Dilakukan pemasangan chest tube - WSD pukul 21.15.

23 Juli 2019
• S : Pasien mengatakan nyeri dada dan sesak napas.
• O : Keadaan umum pasien nampak kesakitan. Kesadaran komposmentis.
• TD 110/70, SpO2 96%, N 101x/m, suhu 36.7’C.
• Hasil USG abdomen ditemukan cairan bebas minimal paravesica
• Efusi pleura kanan, tak tampak jejas pada hepar dan lien.
• Produksi WSD (+)
• gerakan paradoxal area flail chest hemithorax kanan (+)
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax
• P:
• Injeksi Dexktoprofen 1A /12 jam
• Injeksi Ranitidin 1A /12 jam
• Injeksi Ceftriaxone 1gr /12 jam
• Injeksi Asam Tranexamat 500 mg /8 jam
• Konsul dr. SpB dengan advis tingkatkan hisapan WSD dari 5mmHg menjadi
10mmHg jika pasien tidak sangat kesakitan, posisi setengah duduk dan jika terjadi
distensi, CITO laparotomi.

46
 24 Juli 2019
• S : Nyeri dada dan sesak napas berkurang.

• O : Keadaan umum pasien membaik. Kesadaran composmentis.

• TD 120/80, SpO2 96%, N 76x/m, suhu 36.6’C.
• Produksi WSD ± 100cc.
• gerakan paradoxal area flail chest hemithorax kanan (+)
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax
• P:
• Injeksi Dexktoprofen 1A /12 jam
• Injeksi Ranitidin 1A /12 jam
• Injeksi Ceftriaxone 1gr /12 jam
• Injeksi Asam Tranexamat 500 mg /8 jam

25 Juli 2019
Pagi hari
• S : Nyeri dada dan sesak napas minimal.
• O : Keadaan umum pasien Nampak sedikit kesakitan.
• Kesadaran composmentis.
• TD 110/60, SpO2 98%, N 74x/m, suhu 36.7’C.
• Produksi WSD (-).
• Chest tube – WSD di klem.
• gerakan paradoxal area flail chest hemithorax kanan (+)
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax
• P : Dilakukan klem chest tube
• Injeksi Dexktoprofen 1A /12 jam
• Injeksi Ranitidin 1A /12 jam
• Injeksi Ceftriaxone 1gr /12 jam
• Injeksi Asam Tranexamat 500 mg /8 jam
Malam hari
• S : Nyeri dada (+) dan sesak napas meningkat.
• O : Keadaan umum pasien gelisah.
• Kesadaran composmentis.
• TD 110/70, SpO2 98%, N 96x/m, suhu 38.6’C.

47
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax, Hipertermi
• P:
• Injeksi Dexktoprofen 1A /12 jam
• Injeksi Ranitidin 1A /12 jam
• Injeksi Ceftriaxone 1gr /12 jam
• Injeksi Asam Tranexamat 500 mg /8 jam
• Paracetamol drip 500mg (E)

26 Juli 2019
Pagi hari
• S : nyeri dada dan sesak napas minimal.
• O : Keadaan umum pasien nampak sedikit kesakitan.
• Kesadaran composmentis.
• TD 110/90, SpO2 98%, N 70x/m, suhu 36.5’C.
• gerakan paradoxal area flail chest hemithorax kanan (+)
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax
• P : Dilakukan pemeriksaan rontgen thorax
• Injeksi Dexktoprofen 1A /12 jam
• Injeksi Ranitidin 1A /12 jam
• Injeksi Ceftriaxone 1gr /12 jam
• Injeksi Asam Tranexamat 500 mg /8 jam
• Paracetamol tab 4x500 mg
Malam hari
• S : Kedinginan, menggigil, sesak napas bertambah
• O : Keadaan umum pasien apatis,
• TD 130/70, suhu 39.1’C, SpO2 91%, Nadi 90x/m.
• Hasil pemeriksaan penunjang:
• Hasil rontgen thorax ditemukan gambaran hemothorax kanan.
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax, Hipertermi
• P:
• Dilakukan pemasangan NRM dengan O2 10lpm, Paracetamol drip 500mg/6 jam dan
pengawasan KU per jam, cek darah rutin cito.
• Konsul dr. SpB dengan advis dilakukan repair chest tube – WSD tanggal 27 Juli
2019
• Hasil Pemeriksaan penunjang 26 Juli 2019
48
 • Hasil lab darah rutin :
• Hb 9.5 g/dL
• Leukosit 5600 /ul
• Trombosit 151.000 /ul
• Hematokrit 26.7 %
• Eritrosit 3.19 x 106 /ul

X-foto thorax (26 Juli 2019)

27 Juli 2019
• S : Nyeri dada dan sesak napas

• O : Keadaan umum pasien nampak kesakitan.

• Kesadaran komposmentis.
• TD 150/80, SpO2 98% (dengan NRM 8 lpm), N 82x/m, suhu 36.7’C
• gerakan paradoxal area flail chest hemithorax kanan (+)
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax
• P : Dilakukan repair chest tube di ruang operasi.
• Injeksi Dexktoprofen 1A /12 jam
• Injeksi Ranitidin 1A /12 jam
• Injeksi Ceftriaxone 1gr /12 jam
• Injeksi Asam Tranexamat 500 mg /8 jam
• Paracetamol tab 4x500 mg

49
.
28 Juli 2019
• S : Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan, sudah tidak sesak.

• O : Keadaan umum pasien baik dan kesadaran komposmentis.

• Tekanan darah 110/80 mmHg, HR 86x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36.6’C,
saturasi 98% (dengan nasal canul 3lpm).
• Produksi WSD (+) 100cc
• gerakan paradoxal area flail chest hemithorax kanan (+)
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax
• P : WSD produksi minimal
• Injeksi Dexktoprofen 1A /12 jam
• Injeksi Ranitidin 1A /12 jam
• Injeksi Ceftriaxone 1gr /12 jam
• Injeksi Asam Tranexamat 500 mg /8 jam
• Paracetamol tab 4x500 mg

29 Juli 2019
• S : Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan, sudah tidak sesak.

• O : Keadaan umum pasien baik dan kesadaran komposmentis.

• Tekanan darah 100/80 mmHg, HR 80x/menit, RR 22x/menit, Suhu 37’C,
saturasi 98% (dengan nasal canul 3lpm)
• gerakan paradoxal area flail chest hemithorax kanan (+)
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax
• P : Dilakukan klem chest tube.
• Injeksi Dexktoprofen 1A /12 jam
• Injeksi Ranitidin 1A /12 jam
• Injeksi Ceftriaxone 1gr /12 jam
• Injeksi Asam Tranexamat 500 mg /8 jam
• Paracetamol tab 4x500 mg

30 Juli 2019
• S : Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan, sudah tidak sesak.

• O : Keadaan umum pasien baik dan kesadaran komposmentis.

50
 • Tekanan darah 120/80 mmHg, HR 76x/menit, RR 20x/menit, Suhu 36.5’C,
saturasi 98% (Tanpa nasal canul)
• Gerakan paradoxal area flail chest hemithorax kanan (+)
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax
• P : Dilakukan klem chest tube.
• Injeksi Dexktoprofen 1A /12 jam
• Injeksi Ranitidin 1A /12 jam
• Injeksi Ceftriaxone 1gr /12 jam
• Injeksi Asam Tranexamat 500 mg /8 jam
• Paracetamol tab 4x500 mg

31 Juli 2019
• S : Pasien mengatakan sudah tidak ada keluhan, sudah tidak sesak.

• O : Keadaan umum pasien baik dan kesadaran komposmentis.

• Tekanan darah 110/70 mmHg, HR 74x/menit, RR 18x/menit, Suhu 36.7’C,
saturasi 98% (Tanpa nasal canul).
• Gerakan paradoxal area flail chest hemithorax kanan (+)
• A : CKS, Flail Chest, Hemothorax
• P : Dilakukan aff chest tube – WSD di ruang operasi. Pasien diperbolehkan pulang.

51
 BAB IV
PEMBAHASAN
Pasien laki-laki usia 35 tahun datang ke IGD dalam kondisi tak sadar setelah terjatuh dari
jurang dengan ketinggian ± 5 meter saat berkendara motor 15 menit sebelum masuk rumah
sakit. Dari pemeriksaan kesadaran pasien didapatkan GCS E2V2M5. Pada pemeriksaan fisik
generalis, wajah ditemukan vulnus excoriatum multiple, luka terbuka pada telinga kiri.
Pemeriksaan thorax di hemithorax dextra ditemukan adanya area dengan jejas serta gerakan
paradoxal setinggi costa 2,3,4,5,6. Dari pemeriksaan penunjang foto thorax didapatkan fraktur
costa pada costa 2, 3, 4, 5, 6 dengan 2 atau lebih garis fraktur. Ditemukan pula adanya efusi
pleura dextra. Hasil pemeriksaan ini sesuai dengan diagnosis cidera kepala sedang (GCS 9-12),
Flail chest (gerakan paradoxal pada hemithorax kanan, fraktur costa multiple segmented dari x
foto thorax), dan Hemothorax (efusi pleura dextra).
Penegakan diagnosis hemothorax selain dari hasil gambaran efusi pada x foto thorax juga
didukung dengan adanya flail chest yang dapat menciderai a.intercostalis, pleura visceralis, paru
maupun jantung, dan menyebabkan terjadinya hemothorax (Davignon, 2004) dan tidak adanya
riwayat penyakit jantung dan paru yang diketahui sebelumnya.
Prinsip penanganan pasien yang paling awal dilakukan pada pasien trauma adalah Primary
survey untuk mengetahui tingkat kegawatan dan menentukan tindakan awal yang harus
dilakukan sehingga dapat mencegah pasien jatuh pada keadaan yang lebih buruk. Tatalaksana
untuk pasien ini antara lain :
 Pemberian suplai oksigen dan pengawasan kesadaran serta tanda vital pasien,
 Pemasangan neck collar sebagai pencegahan cidera medulla spinalis bila dicurigai ada
fraktur atau kelainan pada daerah cervical
 Pemasangan chest tube yang disambungkan dengan WSD untuk mengevakuasi cairan
maupun udara pada cavum pleura yang dapat timbul setelah adanya trauma.
 Pemasangan Dower catheter dengan tujuan immobilisasi dan balans cairan
 Pemberin neuroprotecor dan vitamin :
 Injeksi Citicolin 500mg/12 jam
 Injeksi Mecobalamin 500mg/12 jam
 Pemberian anti nyeri
 Pemberian antibiotic untuk mencegah terjadinya infeksi
Prognosis dari pasien ini mengingat kesadaran pasien yang dapat pulih sempurna, serta fungsi
penunjang kehidupan lain yang baik, maka untuk Quo ad sanationam, Quo ad vitam dan Quo ad
functionam adalah dubia ad bonam

52
 Daftar Pustaka

Bruce J.Simon. The Journal of Trauma_ Injury, Infection, and Critical CareJ Trauma.
2005;59:1256–1267. Available from: http://www.jtrauma.com/pt/re/jtrauma/pdfhandler.

Japardi iskandar. 2004. Penatalaksanaan Cedera Kepala secara Operatif . SumatraUtara: USU

Press.

Kluwer wolters. 2009.Trauma and acute care surger. Philadelphia: LippicottWilliams and Wilkins

Mansjoer, A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.

Moore, K., Agur, A. 2002. Essential Clinical Anatomy. EGC. Jakarta

Setiawan, I., Tengadi K.A, Santoso, A. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. EGC.
Jakarta.

Stanford Trauma Service Housestaff Manual Available from :

http://scalpel.stanford.edu/ICU/Stanford%20Trauma%20Service%20rev%204-05.pdf

Syamsuhidayat. R., Jong, W de. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. EGC. Jakarta. Hal. 403-
413

53