ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

H DENGAN CA SIGMOID
DI RUANG MAWAR RS Tk. III BALADHIKA HUSADA KABUPATEN
JEMBER

Oleh :
Erwindyah Nur Widiyanti
NIM 212311101039

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2021
 FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Erwindyah Nur Widiyanti

NIM : 212311101039
Tempat Pengkajian : Ruang Mawar

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. H No. RM : 114xx
Tanggal lahir : 01-12-1964 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 17 - 12 - 2021
Jam : 11.30 WIB
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 20 - 12 - 2021
Jam : 15.00 WIB
Alamat : Tenggarong , Sumber Informasi : Klien, RM
Bondowoso

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Ca recto sigmoid + Ileus obstruktif + pro laparotomy
2. Keluhan Utama:
Klien mengeluh nyeri dibagian perut.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan lemas sejak 3 hari yang lalu nafsu makan berkurang,
dan nyeri perut. Sebelumnya klien telah rawat inap di salah 1 RS yang ada
di Bondowoso. Klien mengatakan bahwa kedatangannya ke RS Tk. III
Baladhika Husada karena ada perencanaan operasi untuk ca sigmoid yang
direncanakan sejak bulan November 2021. Klien melakukan beberapa
 tahap pemeriksaan seperti cek DL, konsultasi ke poli bedah dan ke poli
anastesi hingga pada hari Jumat, 17 Desember 2021 klien diputuskan
untuk dilakukan perawatan di Ruang Mawar. Klien dilakukan operasi pada
Sabtu, 18 Desember 2021.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga klien mengatakan selain ca sigmoid klien juga memiliki
riwayat penyakit anemia dan ileus obstruksi
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat,
makanan, dan plester.
c. Imunisasi:
Klien mengatakan tidak tahu dengan imunisasi yang pernah diberikan.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Klien mengatakan bahwa kegiatan yang dilaksanakan saat ini hanya
melakukan aktifitas rumah tangga ringan, klien tidak pernah
berolahraga. Klien mengatakan sebelum terdiagnosa kanker klien
sering mengkonsumsi makanan-makanan yang berlemak, mengandung
MSG dan pengawet
e. Obat-obat yang digunakan:
Klien mengatakan saat sakit meminum asam mefenamat untuk
mengurangi nyeri
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga mengatakan jika anggota keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit serius.
Genogram:

Kete
rang
Lak
an:
i-
Per
laki
em
Kli
pua
en
n
Tingga
l
Meni
Serum
ngga
ah
Cerai
l

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Klien meyakini bahwa kanker sigmoid / rectum yang dialami merupakan
penyakit yang dipengaruhi beberapa factor seperti klien sering
mengkonsumsi makanan berlemak dan MSG. Dalam pemeliharaan
kesehatan saat ini klien berfokus pada pengobatan medis dan akan
mengikuti prosedur yang disarankan dan klien mengatakan ingin segera
sembuh.
Interpretasi : presepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan cukup baik.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
Antropometry
BB : 45 kg
TB : 152 cm
IMT : 19,48
Interpretasi : BB klien normal
Clinical Sign :
 CRT< 2 detik, turgor kulit baik, kulit kering dan teraba hangat,
konjungtiva anemis, mukosa bubir kering.
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Pola makan Sebelum MRS Saat di RS
Frekuensi 3x/hari 4x/hari
Jumlah 1 porsi 10 sendok air / 2 jam,
100 cc susu/ 6 jam
Jenis Nasi, lauk pauk, sayur Air putih & susu
Intake cairan/ 24 jam Kurang lebih 1500 Infus KA-EN 3B:
(jenis dan jumlah) 1500 cc/hari
10 sendok x 12= 120
sendok air (1 sdm=15
ml, 120x15 ml= 1800
ml)
400 cc susu x 4=
1600 cc
Interpretasi : terdapat peningkatan dalam intake makanan
3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 3-4x 6-7x
Jumlah 150cc/1x BAK 200cc/1x BAK
Warna Kuning Kuning
Bau Khas urine Khas urine
Karakter Cair Cair
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak ada DK
Kemandirian Mandiri Dibantu
andiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi: Tidak terdapat gangguan eliminasi urin

BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit

Frekuensi 1x/hari-2 hari sekali 2 hari sekali
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses
Karakter Padat Padat
Alat bantu Tidak ada Colostomy
 Kemandirian Mandiri Dibantu
andiri/dibantu)
Lainnya - -
Interpretasi: Klien tidak mengalami masalah terkait pola BAB
4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum MRS : Saat sebelum sakit klien melakukan pekerjaannya sebagai
ibu rumah tangga seperti membersihkan rumah dan memasak.
Setelah MRS
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Status Skor ADL : ADL klien dilakukan secara bantuan alat dan
petugas.
Status Oksigenasi : Pernapasan spontan, RR: 20x/mnit.
Fungsi kardiovaskuler : CRT< 2 detik
Terapi oksigen : Klien tidak menggunakan terapi oksigen
Interpretasi : Status ADL dilakukan dilakukan secara bantuan
alat dan petugas, fungsi kardiovaskuler dan status oksigenasi baik.
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 6-7 jam 7-8 jam
Gangguan tidur - -
Keadaan bangun Lemas Lemas
tidur
Lain-lain - -
Interpretasi : Klien tidak mengalami perubahan pola tidur.
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi kognitif dan Memori : Klien tidak memiliki masalah dalam hal
kognitif.
 Fungsi keadaan indera : Fungsi indera penglihatan, penciuman,
perasa, peraba, dan pendengaran klien normal.
7. Pola persepsi diri
Gambaran Diri :
Klien mengatakan merasa kurang percaya diri dengan kondisinya saat ini.
Identitas Diri :
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang wanita dan istri yang
harus mengurus keperluan rumah tangga.
Harga Diri :
Klien tidak menunjukkan respon harga diri rendah seperti menunduk saat
diajak berbicara dan sebagainya
Ideal Diri :
Klien mengatakan kondisinya saat ini membuat dirinya tidak mampu
melakukan perannya sebagai seorang istri/ibu rumah tangga secara ideal.
Interpretasi : Pola presepsi diri klien baik.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Klien dalam status kawin dan memiliki 1 anak . Klien tinggal terpisah
dengan suaminya dan sudah 2 minggu tidak bertemu. Menarche klien pada
usia 15 tahun dan klien sudah menopause sejak tahun 2013.
Interpretasi : Pola seksualitas dan reproduksi klien tidak aktif.

9. Pola peran & hubungan

Pola peran : Klien memiliki gangguan peran dalam melakukan
pekerjaannya.
Pola hubungan : Hubungan klien dan keluarga baik. Suami tidak
mendampingi dirinya yang sedang sakit karena faktor usia dan klien
didampingi anaknya.
Interpretasi : Peran sedikit terganggu, pola hubungan kurang baik
10. Pola manajemen koping-stress
 Klien mengatakan jika sakit yang dialami merupakan ujian dari Allah
sehingga klien pasrah dengan menerima dengan ikhlas, namun klien juga
selalu berdoa dan berusaha agar segera sembuh.
Interpretasi : pola manajemen koping-stres adaptif
11. Sistem nilai & keyakinan
Agama yang dianut klien yaitu islam. Klien tidak melaksanakan ibadah
selama di RS.
Interpretasi : Sistem nilai dan keyakinan klien baik namun pelaksanaan
ibadah terganggu.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien tampak lemah, terpasang infus KA-EN 3B di tangan kiri, GCS: 456
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg
- Nadi : 89 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36.4 oC
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala:
I :Rambut hitam & putih, rambut keriting.
P : Tidak ada nyeri tekan diarea kepala, tidak terdapat benjolan
2. Mata:
I : Kondisi mata cekung, sklera tidak ikterik, warna sedikit keruh,
pergerakan bola mata (+), konjungtiva anemis
P : Tidak ada nyeri
3. Telinga:
I : Telinga simetris kanan kiri, tidak terdapat lesi, kondisi telinga
bersih.
P : Tidak ada nyeri
4. Hidung:
 I : Simetris, tidak terdapat lesi/benjolan, tidak ada pernapasan cuping
hidung, indera penciuman baik, terpasang NGT
P : Tidak ada nyeri tekan
5. Mulut :
I : Mukosa bibir kering, warna bibir pucat.
P : Tidak ada nyeri
6. Leher:
I : Bentuk leher tidak simetris, terdapat pembesaran kelenjar thyroid
bagian kanan.
P : Terdapat benjolan dan teraba lembek dan ada nyeri tekan jika
dilakukan tekanan mendalam.
7. Dada
Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba
P : Suara perkusi pekak
A : S1-S2 tunggal
Paru
I : Pengembangan dada kanan dan kiri ketika inspirasi dan ekspirasi
simetris, tidak ada otot bantu pernafasan
P : Tidak ada kelainan pada bentuk tulang costa.
P : Suara perkusi sonor
A : Pernafasan vesikuler dan tidak ada bunyi nafas tambahan
Payudara
I : Bentuk payudara simetris, tidak ada nyeri ketika ditekan dan
teraba hangat.
P : Tidak terdapat nyeri tekan pada payudara
Abdomen
I : Tidak ada tanda-tanda acites, terpasang drain di sebelah kanan ,
terdapat kolostomi pada perut sebelah kiri, .
A : Suara peristaltic aktif.
 P : Suara perkusi timpani
P : Terdapat nyeri tekan pada area abdomen.
8. Genetalia dan Anus: terpasang Kateter
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada
lesi, tidak ada oedema, terpasang infus pada tangan kiri.
Ekstremitas bawah : Bentuk simetris, tidak ada deformitas, tidak ada
lesi, pergerakan ekstremitas bebas, tidak ada oedema dan tidak ada
masalah pada persendian/otot.
Kekuatan otot
4 4
4 4
10. Kulit dan kuku
Kulit : Turgor kulit baik namun tekstur kulit mengering, warna kulit
normal, klien pucat.
Kuku : CRT< 2 detik, kuku sedikit panjang dan kotor.
11. Keadaan lokal : Klien dalam kondisi lemah, GCS 456.
V. Terapi
NO Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi Kontra indikasi Efek samping
1 Infus KAEN 25 tpm IV - Cairan infus yang - Tidak boleh diberikan - Peningkatan
3B mengandung natrium, pada penderita glukosa darah
kalium, klorida, laktat, gangguan irama - Kebocoran dari
glukosa. KA-EN 3B jantung, muatan situs injeksi
- Bekuan darah
digunakan untuk natrium yang
- Peradangan di
membantu menyalurkan berlebihan, penderita tempat suntikan
atau memelihara hiperkalemia (kadar - Sakit perut atau
keseimbangan air dan kalium lebih dari pembengkakan
elektrolit pada keadaan normal), oliguria - Mual & Muntah
dimana asupan makanan (pengeluaran urin - Hitam tinja
tidak cukup atau tidak kurang dari 400 - Mati rasa atau
kesemutan di kulit
dapat diberikan secara per ml/kg/hari pada orang
- Kaki atau kaki
oral. dewasa). lemah atau berat
- Detak jantung tak
teratur
- Toksisitas jantung
pada infus cepat
- Kebingungan atau
kecemasan
- Diare
- Sakit dada
- Kelemahan otot
atau kelumpuhan

FKEP UNEJ 2021

 - Radang saluran
pencernaan
- Iritasi mata
- Ruam kulit
- Sakit perut
- Toksisitas akut
2 Ranitidin 2x1 IV - Indikasi ranitidin di - Porfiria akut atau - Konstipasi
antaranya untuk dispepsia hipersensitivitas - Diare
kronis dan gastroeso- terhadap ranitidin atau - Nyeri perut
phageal reflux disease/ komponen obat - Efek samping
GERD tersebut. muskuloskeletal
- Peringatan penggunaan berupa atralgia atau
ranitidin untuk mialgia.
menyesuaikan dosis
pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal
dan liver.

FKEP UNEJ 2021

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

1. Pemeriksaan laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Tanggal
Nilai Satuan
1 Hemoglobin 11,0 12,0-16,0 gr/dL 19-12-
2 Leukosit 12,4 4,5-11,0 109/L 2021
3 HCT 33,7 40-47 %
4 Trombosit 134 150-450 109/l
5 Eritrosit 3,6 4-5 Juta/uL

6 MCV 91,8 80-100 fl fl

7 MCH 30 26-36 gr/dL g/dL

8 MCHC 32,6 32-37 gr/dL g/dL

9 RDW 16,1 12-15% %

Jember, 20 Desember 2021

Pengambil Data,
ENW
Erwindyah Nur Widiyanti
NIM. 212311101039

FKEP UNEJ 2021

 ANALISIS DATA

NO Hari/Tangga Data penunjang Etiologi Masalah Paraf &

l Nama
1 20-12-2021 DS : Prosedur Gangguan rasa ENW
- Klien pembedahan Ca nyaman Erwindyah
mengatakan tidak Sigmoid
nyaman
- Klien mengeluh Terdapat luka
kepanasan hasil insisi di
area
DO : pembedahan
- Klien membuka
baju
- Terpasang DK Faktor lingkungan
- Terpasang Drain
pada perut Hilangnya
sebelah kanan ketenangan
dan kolostomy
pada perut kiri, Gangguan rasa
terpasang NGT nyaman
- Klien tampak
lemah

2 20-12-2021 DS : Prosedur Nyeri akut ENW

- P : Klien pembedahan Ca Erwindyah
mengatakan nyeri Sigmoid
dirasakan karena
kondisi pasca Terdapat luka
operasi ca hasil insisi di
sigmoid sejak 3 area
hari yang lalu pembedahan
- Q : Klien
Timbul
mengatakan nyeri
perdarahan dan
dirasakan seperti jaringan terbuka
ditekan tekan dan
kaku. Stimulasi
- R : Klien serabut saraf
mengatakan nyeri pada area
dirasakan pada perlukaan
perut

FKEP UNEJ 2021

 - S : Klien Merangsang
mengatakan nyeri mediator nyeri
pada skala 3
- T : Klien Nyeri akut
mengatakan nyeri
berkurang ketika
klien dalam
posisi istirahat
dan dirasakan
semakin parah
jika ada
tekanan/gesekan
pada area luka

DO :
- Klien terlihat
lemah
- Klien dalam
posisi tirah baring
- Terpasang drain
di sebelah kanan ,
terdapat
kolostomi pada
perut sebelah kiri
- Klien meringis
ketika melakukan
mobilisasi
- TTV :
TD : 120/80
mmHg
N : 89 x/mnt
RR : 20 x/mnt
S : 36,4 oC
3. 20-12-2021 DS : Ca Sigmoid Intoleransi ENW
- Klien aktivitas Erwindyah
mengatakan Penatalaksanaan
aktivitasnya di bedah
tempat tidur
Nyeri saat bergerak
DO :
- Terpasang DK
Pembatasan gerak

FKEP UNEJ 2021

 - Terpasang Drain
pada perut Intoleransi aktivitas
sebelah kanan
dan kolostomy
pada perut kiri,
terpasang NGT
- Klien tampak
lemah

FKEP UNEJ 2021

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

N Hari/Tanggal Diagnosa Paraf &

O Nama

1 20-12-2021 Gangguan rasa nyaman b.d faktor ENW

lingkungan d.d Klien mengeluh panas dan Erwindyah
membuka baju
2 20-12-2021 Nyeri akut b.d tindakan pembedahan ca ENW
sigmoid d.d Klien mengeluh nyeri pada Erwindyah
perut dengan skala 3
3 20-12-2021 Intoleransi aktivitas b.d penatalaksanaan ENW
bedah d.d klien tirah baring, terpasang Erwindyah
NGT, DK, Drain dan Kolostomi

FKEP UNEJ 2021

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal
N DIAGNOSIS TUJUAN DAN KRITERIA PARAF
INTERVENSI
O KEPERAWATAN HASIL & NAMA
1. Gangguan Rasa Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi (I.09326) ENW
20-12-2021 Nyaman keperawatan selama 1x30 menit Observasi Erwindyah
diharapkan tingkat nyeri dapat 1. Identifikasi penurunan tingkat
menurun dengan kriteria hasil : energi, ketidak mampuan
Status Kenyamanan (L.08064) berkonsentrasi, atau gejala lain
1. Kebisingan menurun yang menggangu
2. Keluhan kepanasan menurun 2. Periksa ketegangan otot, frekuensi
3. Suhu ruangan membaik nadi, tekanan darah, dan suhu
4. Pola tidur membaik Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang yang
nyaman
2. Gunakan pakaian longgar

Edukasi
3. Anjurkan mengambil posisis yang
nyaman
4. Anjurkan rileks
5. Demonstrasikan dan latih teknik

FKEP UNEJ 2021

 relaksasi

2. 20-12-2021 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) ENW
(D.0077) keperawatan selama 1x30 menit Observasi Erwindyah
diharapkan tingkat nyeri dapat 3. Identifikasi lok4asi, karakteristik,
menurun dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan
Tingkat Nyeri (L.08066) intensitas nyeri
1. Keluhan 4. Identifikasi skala nyeri
tingkat nyeri menurun 5. Identifikasi respon nonverbal
2. Respon nyeri
nonverbal membaik 6. Identifikasi factor yang dapat
3. Klien memperberat dan memperingan
mampu mengontrol nyeri nyeri
4. Klien 7. Observasi TTV
mampu melakukan teknik Terapeutik
nonfarmakologi yang 8. Berikan teknik nonfarmakologis
diajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
5. Tanda- kompres hangat untuk
tanda vital dalam batas mengurangi rasa nyeri
normal 9. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
10. Jelaskan penyebab/pemicu nyeri

FKEP UNEJ 2021

 11. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian analgesic

2. 20-12-2021 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I.05178)

aktivitas keperawatan selama 3x30 menit Observasi
(D.0056) diharapkan tingkat nyeri dapat 1. Identifikasi gangguan fungsi
menurun dengan kriteria hasil : tubuh yang mengakibatkan
Toleransi Aktivitas (L.05047) kelelahan
1. Kekuatan tubuh bagian atas 2. Monitor pola dan jam tidur
meningkat 3. Monitor lokasi dan
2. Kekuatan tubuh bagian ketidaknyamanan selama
bawah meningkat melakukan aktivitas
3. Perasaan lemah menurun Terapeutik
4. TTV dalam batas normal 4. Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis.cahaya,
suara, kunjungan)
5. Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan / atau aktif
Edukasi
6. Anjurkan tirah baring
7. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap

FKEP UNEJ 2021

 Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan

FKEP UNEJ 2021

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari : Selasa, 21-12-2021
Diagnosa Tanggal/Ja Implementasi Paraf
m

Gangguan 21-12-2021 1. Mengdentifikasi penurunan tingkat energi, ketidak mampuan berkonsentrasi, atau ENW
rasa 09.30 WIB gejala lain yang menggangu Erwindyah
nyaman R: Suhu ruangan yang panas mengganggu konsentrasi
2. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
R: TTV : TD : 110/80 mmHg; RR : 22x/menit; N : 90x/menit; S : 36,5C
3. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang yang nyaman
R: Membuka jendela
4. Menggunakan pakaian longgar
R: Pasien membuka pakaian
5. Menganjurkan mengambil posisis yang nyaman
R: Pasien sudah berada pada posisi yang nyaman
6. Menganjurkan rileks
7. Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi napas dalam
R: Pasien tampak rileks dan mampu melakukan relaksasi napas dalam

Nyeri akut 21-12-2021 1. Mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri ENW
10.00 WIB R : Nyeri dirasakan pada perut, nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan dan Erwindyah
diperberat jika dalam kondisi banyak gerak/terkena tekanan.
2. Mengadentifikasi skala nyeri
R : Skala nyeri 3

FKEP UNEJ 2021

 3. Mengadentifikasi respon nonverbal nyeri
R : Klien terlihat protektif dan meringis ketika dilakukan palpasi perut
4. Mengadentifikasi factor yang dapat memperberat dan memperingan nyeri
R : Nyeri lebih berat dirasakan ketika ada sentuhan atau klien terlalu banyak
bergerak
5. Mengobservasi TTV
R : TTV : TD : 110/80 mmHg; RR : 22x/menit; N : 90x/menit; S : 36,5C
6. Memberikan teknik nonfarmakologis teknik relaksasi nafas
R : Klien mampu untuk mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam yang
diajarkan
7. Menfasilitasi istirahat dan tidur
R : Klien mengatakan akan meningkatkan periode tidur dan istirahat
8. Menjelaskan penyebab nyeri
R : Klien paham dengan penyebab nyeri yaitu adanya luka bekas operasi ca sigmoid
9. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
R : Klien akan melaporkan ketika ada peningkatan nyeri
Intolerans 21-12-2021 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan ENW
i aktivitas 10.30 WIB R: Kelelahan yang membuat keterbatasan rentang gerak akibat adanya bekas post Erwindyah
op ca sigmoid
2. Monitor pola dan jam tidur
R: Klien mengatakan tidak ada gangguan pola dan jam tidur
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
R: Lokasi yang tidak nyaman adalah perut karena terdapat drain dan kolostomi
4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan)
R: Cahaya dalam ruangan sudah sesuai dan suara masih belum bisa dikontrol
karena berdampingan dengan pasien yang lain di samping kanan dan kiri
5. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan / atau aktif

FKEP UNEJ 2021

 R: Klien bisa melakukan latihan rentang secara pasif
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
R: Klien melaksanakan anjuran diet air 10 sdm/2 jam dan susu 4x100 cc via NGT

FKEP UNEJ 2021

 EVALUASI

Tanggal/Ja Diagnosa Evaluasi Paraf

m
21-12-2021 Gangguan S:
09.30 WIB rasa 1. Klien mengatakan suhu lingkungan panas, klien melonggarkan pakaian.
nyaman 2. Klien mengatakan sudah menerapkan teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan
O:
1. Klien mampu mengikuti terapi napas dalam
2. TTV :
TD : 110/80 mmHg
RR : 21x/menit
N : 80x/menit
S : 36,7C
A : Masalah gangguan rasa nyaman teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi

21-12-2021 Nyeri akut S: ENW

10.00 WIB 3. Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang, skala nyeri saat ini 3. Erwindyah
4. Klien mengatakan sudah menerapkan teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan
O:
3. Klien mampu mengontrol nyeri yang ditandai dengan klien tampak lebih tenang
4. Klien masih meringis ketika dilakukan palpasi pada perut.
5. TTV :
TD : 110/80 mmHg
RR : 21x/menit
N : 80x/menit

FKEP UNEJ 2021

 S : 36,7C
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi skala, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
2. Identifikasi respon nonverbal nyeri
3. Observasi TTV
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
6. Anjurkan untuk tetap menerapkan teknik nonfarmakologis teknik relaksasi nafas
dalam dan kompres hangat jika masih nyeri
7. Tindakan kolaborasi lanjut
21-12-2021 Intoleransi S: ENW
10.30 WIB aktivitas 1. Klien mengatakan sudah meningkatkan asupan diet air sesuai anjuran Erwindyah
2. Klien mengatakan nyeri pada abdomen sudah berkurang
3. Klien mampu melakukan latihan rentang gerak secara pasif
4. Klien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
O:
5. Klien masih tampak lelah
6. TTV :
TD : 110/80 mmHg
RR : 21x/menit
N : 80x/menit
S : 36,7C
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola dan jam tidur
2. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

FKEP UNEJ 2021

 3. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan)
4. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan / atau aktif
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

FKEP UNEJ 2021

Hari : Kamis, 23-12-2021
Diagnosa Tanggal/Ja Implementasi Paraf
m

Gangguan 23-12-2021 1. Mengdentifikasi penurunan tingkat energi, ketidak mampuan berkonsentrasi, atau ENW
rasa 15.00 WIB gejala lain yang menggangu Erwindyah
nyaman R: Suhu ruangan yang panas mengganggu konsentrasi
2. Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
R: TTV : TD : 110/70 mmHg; RR : 20x/menit; N : 92x/menit; S : 36,5C
3. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang yang nyaman
R: Membuka jendela
4. Menggunakan pakaian longgar
R: Pasien membuka pakaian
5. Menganjurkan mengambil posisis yang nyaman
R: Pasien sudah berada pada posisi yang nyaman
6. Menganjurkan rileks
7. Mendemonstrasikan dan latih teknik peregangan
R: Pasien tampak rileks dan mampu melakukan peregangan

Nyeri akut 23-12-2021 1. Mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri ENW
15.30 WIB R : Nyeri dirasakan pada perut, nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan dan Erwindyah
diperberat jika dalam kondisi banyak gerak/terkena tekanan.
2. Mengadentifikasi skala nyeri
R : Skala nyeri 2
3. Mengadentifikasi respon nonverbal nyeri

FKEP UNEJ 2021

 R : Klien terlihat protektif dan meringis ketika dilakukan palpasi perut
4. Mengadentifikasi factor yang dapat memperberat dan memperingan nyeri
R : Nyeri lebih berat dirasakan ketika ada sentuhan atau klien terlalu banyak
bergerak
5. Mengobservasi TTV
R : TTV : TD : 110/70 mmHg; RR : 20x/menit; N : 92x/menit; S : 36,7C
6. Memberikan teknik nonfarmakologis teknik relaksasi nafas
R : Klien mampu untuk mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam yang
diajarkan
7. Menfasilitasi istirahat dan tidur
R : Klien mengatakan akan meningkatkan periode tidur dan istirahat
8. Menjelaskan penyebab nyeri
R : Klien paham dengan penyebab nyeri yaitu adanya luka bekas operasi ca sigmoid
9. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
R : Klien akan melaporkan ketika ada peningkatan nyeri
Intolerans 23-12-2021 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan ENW
i aktivitas 16.00 WIB R: Kelelahan yang membuat keterbatasan rentang gerak akibat adanya bekas post Erwindyah
op ca sigmoid
2. Monitor pola dan jam tidur
R: Klien mengatakan tidak ada gangguan pola dan jam tidur
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
R: Lokasi yang tidak nyaman adalah perut karena terdapat drain dan kolostomi
4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan)
R: Cahaya dalam ruangan sudah sesuai dan suara masih belum bisa dikontrol
karena berdampingan dengan pasien yang lain di samping kanan dan kiri
5. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan / atau aktif

FKEP UNEJ 2021

 R: Klien bisa melakukan latihan rentang secara pasif
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
R: Klien melaksanakan anjuran diet air 10 sdm/2 jam dan susu 4x100 cc dan diet
bubur halus, lepas NGT

FKEP UNEJ 2021

 EVALUASI

Tanggal/Ja Diagnosa Evaluasi Paraf

m
23-12-2021 Gangguan S:
15.00 WIB rasa 1. Klien mengatakan suhu lingkungan sudah sesuai
nyaman 2. Klien mengatakan sudah menerapkan teknik peregangan yang diberikan
O:
3. Klien mampu mengikuti terapi napas dalam
4. TTV :
TD : 110/70 mmHg
RR : 22x/menit
N : 92x/menit
S : 36,7C
A : Masalah gangguan rasa nyaman teratasi
P: Hentikan intervensi

23-12-2021 Nyeri akut S: ENW

15.30 WIB 3. Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang, skala nyeri saat ini 2. Erwindyah
4. Klien mengatakan sudah menerapkan teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan
O:
5. Klien mampu mengontrol nyeri yang ditandai dengan klien tampak lebih tenang
6. Klien masih meringis ketika dilakukan palpasi pada perut.
7. TTV :
TD : 110/70 mmHg
RR : 22x/menit
N : 92x/menit

FKEP UNEJ 2021

 S : 36,7C
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
8. Identifikasi skala, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
9. Identifikasi respon nonverbal nyeri
10. Observasi TTV
11. Fasilitasi istirahat dan tidur
12. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
13. Anjurkan untuk tetap menerapkan teknik nonfarmakologis teknik relaksasi nafas
dalam dan kompres hangat jika masih nyeri
14. Tindakan kolaborasi lanjut
23-12-2021 Intoleransi S: ENW
16.00 WIB aktivitas 1. Klien mengatakan sudah meningkatkan asupan diet air sesuai anjuran Erwindyah
2. Klien mengatakan nyeri pada abdomen sudah berkurang
3. Klien mampu melakukan latihan rentang gerak secara pasif
4. Klien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
O:
5. Klien masih tampak bugar
6. TTV :
TD : 110/70 mmHg
RR : 22x/menit
N : 92x/menit
S : 36,7C
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan)
2. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan / atau aktif

FKEP UNEJ 2021

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

FKEP UNEJ 2021

Hari : Jumat, 24-12-2021
Diagnosa Tanggal/Ja Implementasi Paraf
m

Nyeri akut 24-12-2021 1. Mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri ENW
09.30 WIB R : Nyeri dirasakan pada perut, nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan dan Erwindyah
diperberat jika dalam kondisi banyak gerak/terkena tekanan.
2. Mengadentifikasi skala nyeri
R : Skala nyeri 2
3. Mengadentifikasi respon nonverbal nyeri
R : Klien terlihat protektif dan meringis ketika dilakukan palpasi perut
4. Mengadentifikasi factor yang dapat memperberat dan memperingan nyeri
R : Nyeri lebih berat dirasakan ketika ada sentuhan atau klien terlalu banyak
bergerak
5. Mengobservasi TTV
R : TTV : TD : 110/70 mmHg; RR : 20x/menit; N : 88x/menit; S : 36,5C
6. Memberikan teknik nonfarmakologis teknik relaksasi nafas
R : Klien mampu untuk mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam yang
diajarkan
7. Menfasilitasi istirahat dan tidur
R : Klien mengatakan akan meningkatkan periode tidur dan istirahat
8. Menjelaskan penyebab nyeri
R : Klien paham dengan penyebab nyeri yaitu adanya luka bekas operasi ca sigmoid
9. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
R : Klien akan melaporkan ketika ada peningkatan nyeri
Intolerans 24-12-2021 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan ENW
i aktivitas 10.00 WIB R: Kelelahan yang membuat keterbatasan rentang gerak akibat adanya bekas post Erwindyah

FKEP UNEJ 2021

 op ca sigmoid
2. Monitor pola dan jam tidur
R: Klien mengatakan tidak ada gangguan pola dan jam tidur
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
R: Lokasi yang tidak nyaman adalah perut karena terdapat drain dan kolostomi
4. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.cahaya, suara, kunjungan)
R: Cahaya dalam ruangan sudah sesuai dan suara masih belum bisa dikontrol
karena berdampingan dengan pasien yang lain di samping kanan dan kiri
5. Lakukan latihan rentang gerak pasif dan / atau aktif
R: Klien bisa melakukan latihan rentang secara pasif
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
R: Klien melaksanakan anjuran diet air 10 sdm/2 jam dan susu 4x100 cc dan diet
bubur halus, lepas NGT

FKEP UNEJ 2021

 EVALUASI

Tanggal/Ja Diagnosa Evaluasi Paraf

m
24-12-2021 Nyeri akut S: ENW
09.30 WIB 1. Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang, skala nyeri saat ini 2. Erwindyah
2. Klien mengatakan sudah menerapkan teknik relaksasi nafas dalam yang diajarkan
O:
3. Klien mampu mengontrol nyeri yang ditandai dengan klien tampak lebih tenang
4. TTV :
TD : 110/70 mmHg
RR : 22x/menit
N : 88x/menit
S : 36,5C
A : Masalah nyeri teratasi
P: Hentikan intervensi
24-12-2021 Intoleransi S: ENW
10.00 WIB aktivitas 1. Klien mengatakan sudah meningkatkan asupan diet air sesuai anjuran Erwindyah
2. Klien mengatakan nyeri pada abdomen sudah berkurang
3. Klien mampu melakukan latihan rentang gerak secara pasif
4. Klien mengatakan tidur 7-8 jam sehari
O:
5. Klien tampak bugar, lepas NGT
6. TTV :
TD : 110/70 mmHg
RR : 22x/menit
N : 88x/menit

FKEP UNEJ 2021

 S : 36,7C
A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P: Hentikan intervensi

FKEP UNEJ 2021