LAPORAN PRAKTIK ST.

R KEPERAWATAN
DI POLIKLINIK BEDAH RS TORABELO SIGI

Nama Mahasiswa : ARDIANTO

NIM : PO7120319069
Tanggal Praktik : 20 Desember 2021

Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa sidera
No. RM : 046406
Dx Medis : fraktur

Pengkajian
1. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada punggung
2. Riwayan keluhan utama : klien datang ke poli bedah pada tanggal
20/12/21 dengan keluhan nyeri pada punggung akibat terjatuh di sawah, klien jatuh
terpeleset di pematang sawah dan punggung klien terbentur di tanah.
P : nyeri akibat terjatuh dan terbentur di tanah
Q : nyeri seperti di remas
R : nyeri menyebar sampai dada bagian kanan
S : skala nyeri 4
T : nyeri munyul pada saat bergerak
3. Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : compos metis
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg
1. Kepala dan rambut

Inspeksi : bentuk kepala bulat

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2. Telinga
 Inspeksi : telinga tampak seperti huruf c

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

3. Mata

Inspeksi : bentuk mata simetris kiri dan kanan, tidak anemis

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4. Hidung

Inspeksi : hidung tampak bersih

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : mukosa bibir lembab, gigi lengkap,tidak menggunakan gigi palsu

6. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Dada

Inspeksi : berntuk dada simetri kira dan kanan

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian dada kanan

Perkusi :

Auskultasi : suara nafas tedengar vesikuler

8. Abdomen

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultas : tidak dilakukan pemeriksaan

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

 9. Genetalia

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

10. Ekstrimitas atas

Inspeksi : jari jari tangan lengkap, tidak terpasang infus, tidak terdapat luka

Palpasi : terdapat nyeri pada dada bagian kanan

11. Ekstrimitas bawah

Inspeksi : jari jari kaki lengkap, kaki simetris kiri dan kanan, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

12. Kulit :

Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan

Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan

4. Data penunjang
Radiologi
Pemeriksaan laboratorium
5. Analisa data

DATA PENYEBAB MASALAH

DS :
Klien mengatakan nyeri
pada punggung
P: nyeri akibat terjatuh
dan terbentur di tanah
Q: nyeri seperti di remas
R: nyeri menyebar
sampai dada bagian
kanan
Pergeseran fregmen tulang
S: skala nyeri 4
yang patah
T: nyeri muncul pada Nyeri akut
saat bergerak

DO :
- Klien tampak susah
bergerak
- Klien tampak meringis
keskitan
- Ttv
TD: 120/80 Mmhg

6. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan pergeseran fregmen tulang yg patah
7. Rencana keperawatan

Diagnose Perencanaan
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
Nyeri akut Setelah - Kaji respon nyeri dgn Pendekatan
berhubungan dilakukan pendekatan PQRST komperhensif
dengan Tindakan - Tingkatkan pengetahun untuk
pergeseran keperawatan tentang sebab sebap menentukan
fregmen tulang selama 1x30 nyeri dan rencana
yang patah menit di menghubungkan intervensi.
tandai dengan : harapkan berapa lama nyeri
DS : nyeri yang di berlangsung Pengetahun
Klien rasakan dapat akan dirasakan
mengatakan berkurang membantu
nyeri pada nyerinya
punggung dandapat
P: nyeri membantu
akibat mengembangkan
terjatuh dan kebutuhan
terbentur di pasien terhadap
tanah rencana
Q: nyeri terapeutik.
seperti di
remas
R: nyeri
menyebar
sampai dada
bagian kanan
S: skala nyeri
4
T: nyeri
muncul pada
saat bergerak

DO :
- Klien tampak
susah
bergerak
- Klien tampak
meringis
keskitan
- Ttv
TD: 120/80
8. Implementasi dan evaluasi

Diagsona Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi

Nyeri akut berhubungan - Kaji respon nyeri dgn S : klien mengatakan
dengan pergeseran pendekatan PQRST masi merasakan nyeri
fregmen tulang yang - Tingkatkan pengetahun
patah tentang sebab sebap O : skala nyeri 4
tandai dengan : nyeri dan TD: 120/80
DS : menghubungkan
Klien mengatakan nyeri berapa lama nyeri A : Masalah belum
pada punggung berlangsung teratasi
P: nyeri akibat terjatuh
dan terbentur di tanah P : - lanjutkan intervensi
Q: nyeri seperti di - kolaborasi dengan
remas dokter untuk
R: nyeri menyebar pemberian terapi
sampai dada bagian obat
kanan
S: skala nyeri 4
T: nyeri muncul pada
saat bergerak

DO :
- Klien tampak susah
bergerak
- Klien tampak meringis
keskitan
- Ttv
TD: 120/80