ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

W DENGAN vertigo DI RUANG SAKURA

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO

Tgl/Jam MRS : 21-11-2017 / 15.29 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 22-11-2017 / 08.00 WIB
Metode pengkajian : Autoanamnesa dan Aloanamnesa
Diagnosa Medis : Vertigo
No. Register : 511xxx
A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :Ny.W
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Ngrampal Sragen
Umur : 68 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : IRT
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 68 th
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngrampal Sragen
Hubungan dengan klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kepalanya pusing berputar – putar, mual dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Dr, Soehadi Prijonegoro Sragen Tgl 21 -11-2017 Pukul
15.29 WIB, dengan keluhan kepala pusing berputar – putar kurang lebih 6 jam SMRS

19
 pasien mengatakan mual – mual setiap kali pusing, pasien muntah > 10 kli saat di
rumah sejak pagi. Mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit, injeksi mecobalamine 1
amp/ 24 jam, ranitidine 50 mg/ 12 jam, ondancentron 8 mg/ 12 jam, per os, betahistin
3x6 mg, flunarizine 2x 5 mg. Saat pengkajian di dapatkan data TD: 140/100.mmHg,
N: 84 x/menit, R: 24 x/menit, Sh. 37,2°C. Saat di kaji Klien mengatakan nyeri kepala
berputar P : nyeri saat berubah posisi, saat mengangkat kepala, Q : nyeri spt berputar,
R : nyeri di kepala, S : 5, T : hilang timbul. Pasien mengatakan masih mual dan
muntah saat makan dari td malam sekitar 6 kali, pasien mengatakan tidak bisa tidur
dan saat tidur sering terbangun.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya dan
tidak pernah mondok.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menurun / penyakit menular.
Genogram :

Keterangan
: Meninggal
: Laki – laki
: Perempuan
: Pasien

----- : Tinggal satu rumah

20
 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Klien tinggal di rumah sendiri, lingkungan rumah bersih, rumah jauh dari sungai
maupun tempat pembuangan sampah. Rumah klien terdapat MCK dan menggunakan
air sumur
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum :
a. Kesadaran :compos mentis GCS E: 4, M: 6, V: 5
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 140/100.mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 84 x/menit
- Irama : Reguler
- Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 24 x/menit
- Irama : Reguler
4) Suhu : 37,2°C

2. Kepala
a. Bentuk kepala : Messocepal,
b. Kulit kepala : Bersih
c. Rambut : Rapi
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak ada Oedema
2) Konjungtiva : Pink
3) Sklera : bewarna putih
4) Pupil : respons pupil normal
5) Diameter Pupil ki/ka : ±3mm/±3mm
6) Reflek Terhadap Cahaya : mengecil saat diberi cahaya
7) Penggunaan alat bantu penglihatan :-
b. Hidung
1) Fungsi penghidung : Normal,
2) Sekret :-
3) Nyeri sinus :-

21
 4) Polip :-
5) Nafas cuping hidung :-
c. Mulut
1) Kemampuan bicara : klien bicara jelas
2) Keadaan bibir : Normal
3) Selaput mukosa : Mukosa Oral kering
4) Warna lidah : berwarna kemerahan,
5) Keadaan gigi :bersih
6) Bau nafas :-
7) Dahak :-
d. Telinga
1) Fungsi pendengaran : normal
2) Bentuk : simetris
3) Kebersihan : bersih
4) Serumen : tidak ada serumen
5) Nyeri telinga : tidak ada
4. Leher
a. Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran/normal
c. JVP : tidak ada kelainan
5. Dada (thorak)
a. Paru-paru
 Inspeksi : bentuknya simetris, naik turunnya dada kiri dan kanan sama
 Palpasi : pengembangan dada kiri dan kanan sama
 Perkusi : terdengar bunyi resonan pada thorak klien,
 Auskultasi : bagian trakea terdengar bunyi trokealis, pada bagian percabangan
bronkus terdengar bunyi bronkovesikuler, pada bagian ujung paru-paru
terdengar bunyi vesikuler
b. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis teraba di ic 3
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :. dan pada area jantung redup
 Auskultasi : Terdengar suara Lub – Dub

22
 6. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada bentuk abnormal seperti lesi dan benjolan, simetris,
warna sama dengan kulit sekitar, tidak ada achites
 Auskultasi : bising usus klien 10 x/menit
 Perkusi : pada perkusi abdomen klien terdengar bunyi timpani.
 Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada saat di palpasi pada 4 kuadran
7. Genetalia : Klien mengatakan genetalianya bersih, tidak terpasang kateter
8. Anus dan rektum : bersih, Tidak ada hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 4
Rentang Gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT - -
Keluhan - Terpasang infuse
b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan Otot 5 5
Rentang Gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan - -

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan kesehatan bagi dirinya itu sangat penting, jika klien sakit biasanya
membeli obat dan periksa ke dokter
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
1) Antropometri
BB = 59 Kg, TB = 165 Cm
IMT = BB/TB(m)2 = 59Kg/(1.65)2 = 59Kg/2.72= 21,69 (Normal)

23
 Klarifikasi IMT =

Angka Tergolong Gizi Kategori

< 17.0 Gizi kurang Sangat kurus
17.0 – 18.5 Gizi kurang Kurus
18.5 – 25.0 Gizi baik Normal
25.0 – 27.0 Gizi lebih Gemuk
> 27.0 Gizi lebih Sangat gemuk

2) Biokimia
Leukosit : 6,70 ribu/μL
Trombosit : 168 ribu/μL
Hematokrit : 38,6 %
Eritrosit : 4,12 juta/ μL
3) Clinical Sign
TD: 140/100 mmHg, N: 84 x/menit, RR: 24 x/menit,
S: 37,2oC
Turgor kulit lembab, mukosa oral kering,
4) Pola Diet
Diit TKTP
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 2- 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi, sayur lauk Diit TKTP
Porsi 1 piring sedang ¼ - 1/2 porsi
Keluhan - Mual – muntah ± 6 kali

3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi satu kali kali sehari satu kali dan kadang tidak ada
dalam satu hari
Konsistensi bentuknya padat bentuknya padat.
Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
Pengunaan pencahar - -
Keluhan - -

b. BAK

24
 Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 4 – 5 x sehari 8-10 kali sehari
Jmlh urine 1100 cc 2000cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancer Lancar
Perasaan stlh berkemih lega Lega
Total produksi -
Keluhan -

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa

a. Minuman 1500 cc a. Urin 2000 cc Intake 3000

b. Makanan cc b. Fases 100 cc Output 3120
c. Cairan IV 1500 cc c. Muntah 150 cc
d. IWL 870 cc

Total : 3000 Total 3120 Balance -120 cc

4. Pola Aktifitas Dan Latihan

Kemampuan perawatan Sebelum sakit Selama sakit

diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

Makan/minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
Mobilitas ditempat tidur V V
Berpindah V V
Ambulasi/ROM V V

Keterangan : 0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu

orang lain dan alat, 4 : tergantung total.
Kesimpulan: kebanyakan seluruh aktivitas pasien dibantu keluarga dan memerlukan
alat bantuan.
Masalah kesehatan: Hambatan mobilitas fisik
5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit

Jmlh tidur siang 1-2 jam 2 jam
Jmlh tidur malam 6-7 jam 4-6 jam

25
 Pengunaan obat tidur
Perasaan waktu bangun
Kebiasaan sebelum tidur
Gangguan tidur
- -
Segar mengantuk
- -
- Tidur tidak nyenyak krn
pusing dan muntah

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status Mental
Klien mengatakan menerima penyakitnya dan klien menerima dirinya dalam
keadaan apapun
b. Kemampuan Penginderaan
Pasien dapat berbicara dengan baik, lancar tapi kurang jelas, dapat melihat dan
mendengar dengan baik dan jelas.
c. Pengkajian Nyeri
Klien mengatakan nyeri kepala berputar
P : nyeri saat berubah posisi, saat mengangkat kepala
Q : nyeri spt berputar
R : nyeri di kepala
S:5
T : hilang timbul

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menerima keaadan tubuh apa adanya dan klien sangat
bersyukur dengan keadaannya sekarang.
b. Harga diri
Pasien tidak malu terhadap keadaanya sekarang, karena selalu mendapat dukungan
dari keluarga
c. Peran diri
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga, klien bertanggung jawab dalam
merawat suami dan anak - anaknya
d. Identitas diri
Klien mengatakan sebagai ibu rumah tangga

26
 8. Pola Hubungan Peran
Hubungan klien dengan keluarga sangat baik, hubungan sosial klien juga sangat baik
dan klien mengaku sering kerja bakti bersama warga dalam satu RT klien
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan mempunya 1 anak perempuan dan 2 anak laki-laki, klien
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonomi untuk kesembuhan dirinya
dalam perawatan dirumah sakit
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Klien mengatakan beragama Islam, sholat dan mengaji. Klien juga mengatakan percaya
bahwa sakit yang diderita ini adalah ujian dari allah SWT.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tangal/ Jenis pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
jam normal Hasil

21-11-2017 Darah Rutin 1

Hemoglobin 11,5-16,5 g/dL 12,4 ……………
Eritrosit 4,04-6,13 juta/µL 4,12 …………..
Hematokrit 37,7-53,7 % 38,6 ………….
Index Eritrosit
Leukosit 4,6-10,2 ribu/µL 6,70 …………
Trombosit 150-450 ribu/µL 168 ………..
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Gula Darah <200 mg/dL 104 …………
Sewaktu

Fungsi Ginjal ……………

Ureum 10-50 mg/dL 45,8 ……………
Creatinin 0,6-1,1 mg/dL 1,17
Fungsi Hati ……………
SGOT <37 U/I 13 …………
SGPT <42 U/I 9

EKG (tgl 21 – 11-2017)

27
 Irama sinus, OMI anteroseptal
VI. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis terapi Dosis Golongan&Kandungan Fungsi&Farmakologi
Tanggal/J
am
Selasa Inf. RL 20 Tpm Cairan isotonis menganti cairan tubuh.dan
21-11- suplai elektrolit
2017

Mecobalamin 1 amp/ 24 Vitamin B12 mengobati neuropati perifer

jam dan beberapa jenis anemia
ranitidine 50 mg/12 Antihistamin, H2-antagonis Mengurangi produksi asam
jam lambung
ondancentron 8 mg/12 Antiemetik Mencegah dan mengobati
jam mual dan muntah

Per 3 x 6 mg histamine analogue Mengatasi gejala yang

Os:Betahistin muncul akibat penyakit
Meniere
Per Os 2 x 5 mg Vasodilator perifer dan Mencegah migren,
Flunarizine aktivator serebral, antiemetik, Mengobati gangguan organ
preparat antimigren keseimbangan di telinga
.

ANALISA DATA

No Data focus Problem Etiologi Diagnosa

1. Ds : Nyeri akut Agen cedera Nyeri akut
biologis berhubungan
Klien mengatakan nyeri
dengan agen cedera
kepala berputar biologis
P : nyeri saat berubah posisi,
saat mengangkat kepala
Q : nyeri spt berputar
R : nyeri di kepala
S:5
T : hilang timbul
Do : Pasien tampak
memegangi kepala

28
  TTV : TD : 140/100
mmHg , N :86x/m, RR :
20x/m
2. DS : Gangguan pola Fisiologi Gangguan pola
tidur (pusing seperti tidur bd Fisiologi
Pasien mengatakan susah
berputar-putar) (pusing seperti
tidur, tidur siang ±1/2 jam berputar-putar)
dan tidur malam hanya 3-5
jam dan mudah terbangun
karena nyeri, perasaan
setelah bangun masih
mengantuk
DO :
1.      TD : 140/100mmhg
2.      S : 38oC
3.      N : 96 x/ mnit
4.      Mata berkantung
5.      Pasien tampak mengantuk
3. DS : pasien mengatakan Hambatan Gangguan Hambatan
kebutuhan harian di bantu mobilitas fisik neuromuskuler mobilitas fisik
oleh keluarga dan alat berhubungan
Pasien mengatakan saat nyeri dengan gangguan
saat berubah posisi neuromuskuler
DO:
- pasien kesulitan berganti
posisi
⁻ pasien menahan sakit saat
berganti posisi atau pun
dalam pemenuhan
kebutuhan harian
-RR: 22x/menit
-HR : 88x/mnt

29
 4. Ds : Pasien mengatakan Risiko Intake yang Risiko
Ketidakseimbangan tidak adekuat Ketidakseimbangan
nafsu makan berkurang dan
nutrisi nutrisi
mual muntah berhubungan
dengan intake yang
Do : Pasien hanya
tidak adekuat
menghabiskan ¼ porsi
makan, pasien mual muntah.
A: BB = 59 Kg, TB = 165
Cm, IMT = 21,69
B:-
C : Kategori normal
D : Hanya menghabiskan ¼ -
½ porsi makan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2. Gangguan pola tidur bd Fisiologi (pusing seperti berputar-putar)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. intake yang tidak adekuat
4. Hambatan mobilitas fisik bd gangguan neuromuskuler

RENCANA KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

22-11-2017 1 NOC :
 Pain level
 Pain kontrol
 Control level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3.x24 jam
pasientidak mengalami
nyeri,dengan kriteria hasil :
-Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan management
NIC:
 Pain Management
- kaji nyeri dengan melihat
PQRST.
P : tanyakan apa yang
memperburuk nyeri atau
ketidaknyamanan?
Q : tanyakan bagaimana jenis
nyerinya?
R: apakah nyeri menjalar ke

30
 nyeri dari skala 4 menjadi 1-2 bagian tubuh yang lain? Dan
- Mampu mengontrol nyeri dimana nyeri yang dirasakan?
(tahu penyebab nyeri, mampu S: berapa skala nyerinya?
menggunakan tehnik T: berapa lama nyeri
nonfarmakologi utk mengurangi berlangsung dan apakah hilang
nyeri) timbul atau terus menerus?
-Tanda vital dalam batas normal  - Berikan informasi tentang
nyeri spt penyebab, berapa
lama nyeri akan berkurang
faktor penyebab nyeri
- Gunakan komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman dan penerimaan
respon nyeri pasien.
- Observasi reaksi non verbal
dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tentang tehnik non
farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi,kompres
hangat/dingin
- kolaborasi dgn dokter untuk
pemberian analgetik untuk
menguriangi nyer
22-11-2017 2 Setelah dilakukan tindakan  Sleep Enhancement
keperawatan selama 3x24 jam  Determinasi efek-efek
diharapkan gangguan pola tidur medikasi terhadap pola
pasien teratasi dengan kriteria tidur
hasil:  Jelaskan pentingnya tidur
 Anxiety Control yang adekuat
 Comfort Level  Fasilitasi untuk
 Pain Level mempertahankan aktivitas
 Rest : Extent and Pattern sebelum tidur (membaca)
 Sleep : Extent ang Pattern  Ciptakan lingkungan yang
 Jumlah jam tidur dalam batas nyaman
normal

31
  Pola tidur,kualitas dalam batas  Kolaburasi pemberian obat
normal tidur
 Perasaan fresh sesudah
tidur/istirahat
 Mampu mengidentifikasi hal-
hal yang meningkatkan
22-11-2017 3 -Joint Movement : Active Exercise therapy :
-Mobility Level Ambulation
-Self Care : ADLs  Monitor vital sign sebelum
Tujuan : Pasien dapat beraktivitas dan sesudah latihan dan
secara mandiri setelah dilakukan lihat respon pasien saat
tindakan keperawatan 3 x 24 jam latihan
dengan  Bantu pasien saat berjalan
Kriteria Hasil :  Ajarkan teknik ambulasi
⁻ Klien meningkat dalam  Kaji kemampuan pasien
aktivitas fisik dalam mobilisasi
⁻ Mengerti tujuan dari  Latih pasien dalam
peningkatan mobilitas pemenuhan ADL secara
⁻ Pasien dapat menggunakan alat mandiri
bantu untuk mobilitas  Dampingi dan bantu pasien
saat mobilisasi
 Monitor TD, RR, nadi
 Monitor tanda hipotermi
dan hipertermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
22-11-2017 4 NOC: NIC :
Nutritional status - tingkatkan intake makan
Nutritional status : fluid and food melalui:
intake  jaga privasi pasien
Nutritional status : nutrient intake  jaga kebersihan ruangan
Weight control  berikan obat sebelum
Setelah dilakukan tindakan makan jika ada indikasi
keperawatan selama 3.x24 jam - jaga kebersihan mulut

32
 diharapkan pasien meningkatkan pasien
asupan nutrisi - bantu pasien makan jika
kriteria hasil : tidak mampu
- Adanya peningkatan berat badan - sajikan makanan yang
sesuai dgn tujuan mudah dicerna dalam
- Berat badan ideal sesuai TB keadaan hangat, tertutup,
- Mampu mengidentifikasi keb. dan berikan sedikit-sedikit
Nutrisi tetapi sering
- Menunjukakan peningkatan - selingi makan dengan
fungsi pengecapan dn menelan minum
- hindari makanan yang
mengandung gas
- ukur intake makanan dan
timbang BB
- kaji tanda vital bising usus
- berikan pendidikan
kesehatan tentang cara diit
dan kebutuhan kalori
- kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi
TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/jam No. Implementasi Respon klien TTD

Dx
22-11-2017 1 Mengkaji nyeri (PQRST) S : pasien mengatakan pusing
08.00 berputar-putar
P : nyeri karena vertigo
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : nyeri kedua pipi hingga
sekitar mata
S:5
T : saat duduk/ menunduk
O : -Pasien tampak meringis
kesakitan
08.30 1,2,3 Memberikan terapi dokter S:

33
 ,4 Injeksi mecobalamine 1 O: obat masuk, infuse lancer,
amp, ranitidine 50 mg tidak ada alergi
ondancentron 8 mg
10.45 1,2,3 Memberikan posisi yang S : pasien mengatakan lebih
nyaman nyaman dengan posisi yang
diberikan perawat
O: -Pasien terlihat lebih
nyaman
-Pasien tampak tenang
11.00 1,2,3 melakukan visite dengan S:
,4 dokter O:
Terapi dilanjutkan
11.30 1, 2, Melakukan pemeriksaan S:-
3,4 TTV O : suhu 37,9°C
TD : 170/100 mmHg
RR : 22x/menit
N : 86x/menit
13.00 4 Menganjurkan makan S : pasien mengatakan mau
sedikit tapi sering melakukan
O : pasien tampak kooperatif.
13.10 2 Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan ingin
tidur sebentar saat tidak tidur tapi sulit.
pusing O : klien tampak mengantuk
Adanya kantung mata
13.30 1,3 Mengajarkan mengubah S : Pasien mengatakan mau
posisi kepala sesering mencobanya
mungkin sebagai terapi O : pasien tampak kooperatif
penghilang pusing
14.00 3 Mengkaji kemampuan S: klien mengatakan saat
klien dalam mobilisasi berganti posisi masih terasa
pusing, sehingga kesulitan
beraktivitas
O: pasien menahan sakit,
bergerak dengan bantuan,

34
 menutup mata
23-11-2017 1 Memvalidasi nyeri pada S : pasien mengatakan
08.00 pasien nyerinya masih terasa hebat
dan seperti berputar-putar
O : Wajah pasien tampak
meringis kesakitan
-Qualitas seperti berputar
-Skala 5
08.30 1,2,3 Memberikan terapi dokter S:
,4 Injeksi mecobalamine 1 O:
amp, ranitidine 50 mg Obat masuk, infuse lancer,
ondancentron 8 mg tidak alergi
09.00 2 Memantau intake dan S : pasien mengatakan sudah
output pada pasien minum sekitar 3 gelas
O : input cairan ±900 cc
10.00 2 Memberitahu pada pasien S : Pasien mengatakan ya
dan keluarga untuk makan O : Pasien tampak kooperatif
makanan yang disukai
pasien
11.30 1,2, Melakukan pemeriksaan S : Pasien mengatakan ya
3,4 TTV O : suhu 36,4°C
TD : 150/90 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
13.00 2 Mengobservasi intensitas S : pasien mengatakan belum
tidur pasien bisa tidur
O : mata pasien masih terlihat
berkantung, pasien tampak
mengantuk.
15.10 1,2,3 Memberitahu pada S : Istri pasien mengatakan
keluarga untuk sudah melakukan pijatan
memberikan pijatan yang O : Pasien dan keluarga
nyaman saat memulai tidur tampak resah
16.00 1,2,3 Mengajari teknik relaksasi S : Pasien mengatakan mau
diajari

35
 O : pasien terlihat kooperatif,
wajah tampak meringis
kesakitan karena nyeri.
17.55 1,2, Melakukan pemeriksaan S:-
3,4 TTV O : Suhu 36,2 °C
N : 84x/menit
TD : 140/80 mmHg
RR : 22x/menit
19.00 3 Mengajarkan klien cara S: Pasien mengatakan
ambulasi bersedia dan mengikuti
arahan perawat
O: Pasien tampak duduk dg
perlahan dg mengambil nafas
dalam
20.00 1,2,3 Memberikan terapi dokter S: klien bersedia
,4 Injeksi ranitidine 50 mg O:Obat masuk, infuse lancer,
ondancentron 8 mg tidak alergi

24-11-2017 1 Memvalidasi nyeri pada S : Pasien mengatakan nyeri

08.00 pasien mulai berkurang, Skala 3
O : Pasien tampak lebih
tenang
08.30 1,2,3 Memberikan terapi dokter S:-
Injeksi mecobalamine 1 O:
amp, ranitidine 50 mg Obat masuk, infuse lancer
ondancentron 8 mg
09.30 3 Memvalidasi kemampuan S : Pasien mengatakan
tidur pasien semalam bisa tidur tapi
dengan bantuan obat tidur
O : Pasien tampak segar,
kantung mata tidak ada
10.00 2 Memberitahu pasien S : Pasien mengatakan sudah
tentang makanan yang cukup mengerti atau paham
banyak mengandung tentang jenis-jenis makanan
karbohidrat dan gizi yang tersebut.

36
 cukup O : pasien tampak mengerti,
11.20 1,2,3 Melakukan visite dengan S: pasien mengatakan nyeri
dokter berkurang
O: terapi dilanjutkan,
observasi sampai besuk bila
nyeri hilang pasien BLPL
11.40 1,2,3 Melakukan pemeriksaan S : Pasien mengatakan
TTV berkenan untuk dilakukan
pemeriksaan TTV
O : suhu 37°C ,
TD : 110/70 mmHg
RR : 22X/menit
N : 88x/menit
12.20 2 Memotivasi pasien untuk S : pasien mengatakan ya
tetap makan sesering O : Pasien tampak kooperatif.
mungkin.
13.00 1,2,3 Menciptakan lingkungan S : Pasien merasa lebih baik
yang nyaman Skala nyeri 3, pasien dapat
(membaringkan pasien tidur lumayan nyenyak
tanpa bantal ditempat tidur O : pasien tampak segar, tak
dan membersihkan seprei) tampak mengantuk

EVALUASI

No. Dx Hari/tanggal Evaluasi Ttd

37
1 24-11-2017 S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri tp dapat
14.00 mentoleransinya, skala nyeri 3,
O : Pasien mulai tampak tenang, pasien nampak nyaman
TD : 110/60 mmHg
N : 88x/menit
RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- kaji nyeri dengan melihat PQRST.
- Ajarkan tentang tehnik non farmakologi : nafas dalam,
relaksasi, distraksi,kompres hangat/dingin
- kolaborasi dgn dokter untuk pemberian analgetik untuk
menguriangi nyeri
2 24-11-2017 S : Pasien mengatakan sudah dapat tidur meskipun 5-6 jam
O : Pasien tampak tidak mengantuk lagi, tidak ada kantung
mata
TD : 110/70 mmHg
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Pertahankan intervensi
 Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
 Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
 Ciptakan lingkungan yang nyaman
3 24-11-2017 S: pasien mengatakan sudah dapat mobilisasi dengan bantuan
minimal, kebutuhan dasar aktivitas sudah mulai dilakukan
mandiri
O: ADL pasien mandiri(makan/minum, mobilitas ditempat tidur,
mandi) ADL dengan bantuan orang lain ( ambulasi, dan
berpindah)
A: masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi
 Ajarkan teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan ADL secara mandiri

38
  Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
4 24-11-2017 S : Pasien mengatakan jika makan sudah habis 1 porsi dan tidak
mual.
O : Intake meningkat dari ¼ porsi menjadi 1 porsi
A : masalah resiko nutrisi teratasi
P : Pertahankan intervensi
- jaga kebersihan mulut pasien
- bantu pasien makan jika tidak mampu
- sajikan makanan yang mudah dicerna dalam keadaan
hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering

39
40