FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : dr. YUNI ASTUTI 1 Nama drg. Andreas Jatmiko
2 NIP : 197306112002122006 2 NIP 19810905 201001 1 015
3 Pangkat/Gol.Ruang: Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan : Kepala Puskesmas 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Semarang 5 Unit Kerja Puskesmas Gunungpati
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuantitas/ Output Kualitas/Mutu WAKTU BIAYA

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut konsul pertama

1 0.440 100 Laporan 100 1 bln Rp -
(0,0044)
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sedang
2 0.702 54 Laporan 100 1 bln Rp -
(0,013)
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut : UKGS
3 0.000 0 Laporan 0 1 bln Rp -
Tahap II (0.0036)
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut : UKGS
4 0.000 0 Laporan 0 1 bln Rp -
Tahap III (0.0036)
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut : Penjaringan
5 0.000 0 Laporan 0 1 bln Rp -
(0.0036)

6 Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut : UKGMD (0,4) 0.000 0 Laporan 0 1 bln Rp -

Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut : Pelatihan

7 0.000 0 Laporan 0 1 bln Rp -
Dokcil (0,4)
Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut : Gosok gg
8 0.000 0 Laporan 0 1 bln Rp -
Massal (0,4)

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,004) 0.400 100 Laporan 100 1 bln Rp -

10 Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar (0,008) 0.016 2 Laporan 100 1 bln Rp -

11 Melayani / menerima konsultasi dari dalam (0,006) 0.012 2 Laporan 100 1 bln Rp -

Semarang, 01 Desember 2016

Pejabat Penilai, Aparatur Sipil Negara Yang Dinilai

dr. YUNI ASTUTI drg. Andreas Jatmiko

NIP. 197306112002122006 19810905 201001 1 015
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Desember 2016 s.d. 31 Desember 2016.

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kualitas AK Kualitas/ CAPAIAN
Kuantitas/ Output Waktu Biaya Kuantitas/ Output Waktu Biaya NGAN
/Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut konsul

1 0.440 100 Laporan 100 1 bln Rp - 0.396 90 Laporan 80 1 bln Rp - Err:520 Err:520
pertama (0,0044)
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat
2 0.702 54 Laporan 100 1 bln Rp - 0.676 52 Laporan 80 1 bln Rp - Err:520 Err:520
sedang (0,013)
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut :
3 0.000 - Laporan 0 1 bln Rp - 0.000 - Laporan - 1 bln Rp - Err:520 Err:520
UKGS Tahap II (0.0036)
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut :
4 0.000 - Laporan 0 1 bln Rp - 0.000 - Laporan - 1 bln Rp - Err:520 Err:520
UKGS Tahap III (0.0036)
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut :
5 0.000 - Laporan 0 1 bln Rp - 0.000 - Laporan - 1 bln Rp - Err:520 Err:520
Penjaringan (0.0036)
Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut :
6 0.000 - Laporan 0 1 bln Rp - 0.000 - Laporan - 1 bln Rp - Err:520 Err:520
UKGMD (0,4)
Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut :
7 0.000 - Laporan 0 1 bln Rp - 0.000 - Laporan - 1 bln Rp - Err:520 Err:520
Pelatihan Dokcil (0,4)
Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut : Gosok
8 0.000 - Laporan 0 1 bln Rp - 0.000 - Laporan - 1 bln Rp - Err:520 Err:520
gg Massal (0,4)

9 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,004) 0.400 100 Laporan 100 1 bln Rp - 0.360 90 Laporan 80 1 bln Rp - Err:520 Err:520

10 Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar (0,008) 0.016 2 Laporan 100 1 bln Rp - 0.016 2 Laporan 80 1 bln Rp - Err:520 Err:520

11 Melayani / menerima konsultasi dari dalam (0,006) 0.012 2 Laporan 100 1 bln Rp - 0.012 2 Laporan 80 1 bln Rp - Err:520 Err:520

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/Unsur

penunjang :
1 (Tugas Tambahan)
(Tugas Tambahan)
2 (Kreatifitas)
(Kreatifitas)
Err:520
Nilai Capaian SKP
Err:520
Semarang, 2 Januari 2017.
Pejabat Penilai,

dr. YUNI ASTUTI

NIP. 197306112002122006
 SASARAN DAN HASIL KEGIATAN PNS PUSKESMAS GUNUNGPATI
Nama PNS : drg. Andreas Jatmiko
NIP. : 19810905 201001 1 015
HASIL KEGIATAN BULAN JANUARI S/D DESEMBER TAHUN 2015
No Nama Kegiatan Sasa ran
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES
- 0 100 25
- 0 54 982
- 0 - 736
- 0 - 2466
- 0 - 1238
- 0 - 2466
- 0 - 615
- 0 - 0
- 0 100 9
- 0 2 1
- 0 2 1
- 0 - 0
II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/Unsur penunjang :
a.Kreativitas
1.
2.
3.
b.Unsur penunjang
1.
2.
3.

Semarang,

drg. Andreas Jatmiko