PROGRAM KERJA

TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) MEDIS DALAM PELAKSANAAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUMDAERAH KABUPATEN SUMEDANG

I. PENDAHULUAN
Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan
metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari
orang lain (Merriam-Webster Online Dictionary).
Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai
sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program
layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA
Report, 1996).
II. LATAR BELAKANG
Pada saat ini semakin muncul gejala di Indonesia dokter dan
manajemen Rumah Sakit melakukan coping strategy. Strategi ini ada
karena dalam sistem klaim, ada asumsi rendahnya tarif INA CBG
dibanding tarif RS mendorong terjadinya fraud. Selain itu, juga
keinginan mendapat lebih banyak keuntungan dari sistem klaim
akan mendorong adanya fraud. Juga belum adanya aturan
administrasi dan belum adanya sistem penindakan terhadap
pelanggar.
Kerugian dana jaminan sosiall kesehatan akibat kecurangan perlu
dicegah dengan kebijakan program
Ada 24 dasar
III. TUJUAN
A. TUJUAN UMUM
1. Memberikan pemahaman kepada RSUD Kabupaten Sumedang
dampak yang tidak diinginkan dalam JKN yang terkait dengan
kendali mutu dan biaya
 2. Memberikan pemahaman kepada RSUD Kabupaten Sumedang
mengenai fraud dalam layanan kesehatan
3. Menyediakan panduan mengenai apa yang disebut sebagai
fraud di RSUD Kabupaten Sumedang
4. Menyediakan panduan bagi RSUD Kabupaten Sumedang dan
regulator untuk mencegah dan mengurangi fraud yang terjadi
di RSUD Kabupaten Sumedang
5. Pe
B. TUJUAN KHUSUS
1. Pengembangan kemampuan untuk pencegahan dan
penindakan fraud di RSUD Kabupaten Sumedang sebagai
bagian dari edukasi
2. Pelaksanaan upaya pencegahan fraud di RSUD Kabupaten
Sumedang

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Pembentukan Tim Anti Fraud di lingkungan Pelayanan Medis
RSUD Kabupaten Sumedang
a. Penetapan anggota dan tupoksi tim
b. Pelaksanaan program pencegahan berupa pendidikan anti
fraud bagi staf rumah sakit
2. Menentukan aspek-aspek terkait fraud
a. Menyusun daftar tindakan medis yang dapat dianggap sebagai
fraud
b. Mencari tinjauan akademik mengenai berbagai aspek yang
mendasari timbulnya fraud
c. Membuat usulan berbagai aspek pencegahan, deteksi dan
penindakan fraud di lingkungan RSUD Kabupaten Sumedang
3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai
bagian dari Tata Kelola Klinik dilakukan melalui
 a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan
b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis dan
clinical pathway
c. Audit klinis
d. Penetapan prosedur klaim
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI. SASARAN
VII. JADWAL KEGIATAN
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
IX. PENCATATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN