Gangguan Kesadaran
Gangguan Kesadaran
Gangguan Kesadaran
OBJEKTIF
Mengetahui tentang koma struktural dan
metabolik
Peranan neurotransmiter
Pendekatan diagnosis, diagnosis banding
dan manajemen pasien dengan
kesadaran menurun
DEFINISI
Kesadaran adalah : is the body’s state of arousal
or awareness of self and environment
Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total
terhadap diri sendiri dan lingkungan meskipun
distimulasi dengan kuat
Diantara keadaan sadar dan koma terdapat
berbagai variasi keadaan/status gangguan
kesadaran
Secara klinis derajat kesadaran dapat ditentukan
dengan pemeriksaan bedside
ANATOMI KESADARAN
Dua (2) komponen kesadaran
formasio retikularis dan hemisfer serebral
Formasio retikularis : a diffuse collection of
neurons that extends throughout the brainstem
(terpusat pons. Dari mes, pons dan m.o).
Reticular Activating System : a diffuse collection
of neuron in the reticular formation, plays an
essential role in keeping the concious brain.
ARAS : Blocking jaras asending antara formatio
reticular dan korteks serebri menyebabkan tidak
sadar
ANATOMI OTAK NORMAL
Korteks
serebral
Reticular
Activating
Brain Stem System
WAKEFULNESS
AWARENESS
CONCIOUSNESS
KESADARAN NORMAL
MINIMALY CONCIOUSNESS
LOCK-IN SYNDROME
VEGETATIVE STATE
KOMA
BRAIN DEAD
PERAN NEUROTRANSMITER
SISTEM MODULASI DIFUS
Sistem Tempat Neuron Struktur Inervasi Fungsi Modulasi dari
Neuromodulator Berasal Sistem
Dopamine Substansi nigra di Korteks dan bagian sistem Motor control “Reward”
midbrain dan VTA limbik pusat perilaku kecanduan
Acetylcholine Dasar otak : pons Serebrum hipokampus dan Siklus tidur bangun,
dan Midbrain talamus arousal, pembelajaran,
memori, Informasi
sensoris ke arah talamus
ETIOLOGI GANGGUAN KESADARAN
Proses difus dan multifokal Lesi Supratentorial
Abses serebellum
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
PASIEN TIDAK SADAR
Membedakan secara cepat faktor penyebab apakah kerusakan
stuktural atau metabolik dan manajemen
Okulovestibular
Negatif koma dalam karena lesi batang otak
REFLEK OKULER
PADA PASIEN TIDAK SADAR
Diagnosis Banding Koma
Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis
Stroke • Awitan akut • Diagnosis klinik coma dan tanda
• Defisit Neurologi kerusakan otak berat dengan
distribusi fokal koma
• Imajing :
infark atau hemoragik
Anoksia • Koma diikuti episode anoksia • Riwayat henti jantung atau
• Mioklonus dan/atau seizure sering penyebab lain anoksia
tampak • Gambaran klinik koma dengan atau
• Tanda multifokal dengan daerah yang tanpa mioklonus
tidak sama anoksia
Intoksikasi • Koma dengan hilangnya refleks • Gambaran klinik tidak spesifik,
batang otak dan tanda fokal lain kecurigaan obat
• Riwayat minum zat tertentu
Diagnosis Banding Koma
Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis
Cedera • Koma mengikuti cedera kepala dengan • Gambaran klinik
Kepala atau tanpa tanda fokal • Riwayat cedera kepala
• Status mental naik turun dengan edema • Imajing : normal, kontusion,
serebral dan faktor lain edema, perdarahan
• Terdapat tanda cedera
Gangguan • Gangguan metabolik jarang menyebabkan • Lab abnormal: electrolytes, dll
metabolik Koma, lebih sering ensefalopati • Imajing and lab tidak
• Koma dengan batang otak masih baik. menunjukkan penyebab lain
Seizure dapat terjadi
Locked -in • Pasien imobile, pada observasi timbul • Sanggup komunikasi dengan
syndrome Koma gerakan mata
pada infark • Pasien mengalami pergerakan vertikal dan • Infark brainstem pada CT atau
brainstem komunikasi mungkin dilakukan MRI
Diagnosis Banding Koma
Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis
Pseudokoma • Gambaran klinik Koma dengan • Evidence of exam of preserved
melindungi fungsi otak response :
• Pasien mungkin tidak aware atau • Hold arm over head and let it
dengan sengaja tidak responsif fall-with pseudocoma the arms
fall so that the face is not hit
• Normal EEG
Pemeriksaann umum
Pemeriksaan Neurologi
GCS
Fungsi batang otak (pupils,
gerakan bola mata, menelan dll)
Motorik
RIWAYAT
Cari riwayat penyakit sistemik & riwayat
pengobatan
Seputar awitan
(? trauma, ? obat-obatan, ? toksin)
SETELAH ASESMEN..
? Koma Non-trauma
? Fokal atau tanda lateralisasi
? Tidak ada fokal atau tanda
lateralisasi
? Meningismus
? Bukan meningismus
? Metabolik
KOMA NON-TRAUMATIK
Brainstem fokal atau tanda lateralisasi serebral
(Koma struktural)
Tumor otak
Perdarahan otak
Infark otak
Abses otak
KOMA NON-TRAUMATIK
tidak ada fokal atau tanda lateralisasi
Tanda rangsang meningeal (+)
Diagnosis Banding
SAH
Meningitis
Encephalitis
KOMA NON-TRAUMATIK
tidak ada fokal atau lateralisasi Tanda rangsang meningeal (-)
(Koma Metabolik)
Diagnosis Banding
Kondisi anoksia-iskemia
Gangguan metabolik
Intoksikasi
Infeksi sistemik
Hipo/hipertermia
Epilepsi
Gangguan behavior
TOKSIN ATAU OBAT-OBATAN
Sedatif
Narkotika
Alkohol
Racun
Obat-obat psikotropik
Karbon monoksida (CO)
Overdosis (disengaja & kecelakaan)
Status withdrawal
MANAJEMEN PASIEN TIDAK SADAR
Resusitasi
memakai ABC Neurologi
A – Airway E – Epilepsy
B – Breathing F – Fever
C – Circulation G – GCS
D – Diabetes Drug H – Herniation
I – Investigate
PENUNJANG
Glukose, Test fungsi hati, ginjal, analisa gas
darah, hematologi dan koagulasi
EKG, Ro foto thoraks
CT scan (+/- kontras)
Lainnya: skrening infeksi, TFT, alcohol darah,
toksikologi, lumbal punksi (jarang), EEG, MRI
42
DIAGNOSIS
MATI BATANG OTAK
OBJEKTIF
Memahami definisi mati klasik dan mati
batang otak (mati otak)
Mengetahui prasyarat tes mati otak
Mengetahui cara melakukan tes mati otak
Mengetahui kesulitan dalam menentukan
diagnosis mati otak
DEFINISI MATI
Mati Klasik = Asistol + Apnea
Berhenti secara total dan pasti fungsi nafas dan
jantung, hal ini diketahui setelah dilakukan
tindakan resusitasi emergensi.
DEFINISI MATI
Mati otak = Mati Batang Otak
Kehilangan menetap kemampuan untuk sadar
bersama-sama dengan kehilangan menetap
fungsi batang otak termasuk kemampuan
untuk bernafas.
46
Pernyataan IDI No. 336/PB/A.4/88
48
PRASYARAT
Secara klinis atau neuroimajing terbukti
kerusakan SSP yang berperan dalam diagnosis
mati batang otak
Disingkirkan kondisi komplikasi medis yang dapat
meragukan penilaian klinis (Gangguan elektrolit
dan asam basa berat, atau gangguan endokrin)
Bukan intoksikasi obat atau keracunan / bisa
Temperatur tubuh (core) ≥ 32 C
49
Beberapa faktor yang dapat menjadi pitfalls
(kesukaran) menentukan diagnosis MBO
Hasil pemeriksaan Kemungkinan kausa
1. Pupil terfiksasi obat anti kolinergik
obat pelumpuh otot
penyakit sebelumnya
2.Refleks okulo vestibuler vestibuler supressan
ototoksik agents
penyakit sebelumnya
3. Tidak ada nafas henti nafas pasca hiperventilasi
obat pelumpuh otot
4.Tidak ada aktivitas motorik obat pelumpuh otot
locked in state
obat sedativa
5. EEG isolelektrik obat sedativa
anoksia
hipotermi
ensefalitis
trauma
Beberapa Macam Obat yang Dapat
Mengacaukan Pemeriksaan Mati Batang Otak
Drugs T½ (hr) Therapeutic range
Lorazepam 10-20 0.1-0.3 mcg/ml
Midazolam 2-5 50-150 ng/ml
Diazepam 40 0.2-0.8 mcg/ml
Carbamazepine 10-60 2-10 mcg/ml
Phenobabitone 100 20-40 mcg/ml
Pentobarbitone 10 1-5 mcg/ml
Thiopentone 10 6-35 mcg/ml
Morphine 2-3 70-450 ng/ml
Amitriptyline 10-24 75-200 ng/ml
Alcohol 10 ml/h 800-1500 mg/l
51
TES KLINIS MBO
Koma atau tidak ada respon
Tidak ditemukan refleks-refleks
batang otak.
Apneu komplit yang dikonfirmasi
dengan tes apnea
52
KOMA
atau tidak ada respons
54
PENILAIAN HILANGNYA
REFLEKS-REFLEKS BATANG OTAK
Pupil
Tidak ada respon cahaya. Posisi pupil di tengah
dan dilatasi diameter pupil (4 – 6 mm)
Pergerakan bola mata
Paling mudah dengan menilai doll’s eye
movement. Penilaian vestibulo-okular refleks tes
kalori dilakukan dengan irigasi air dingin (7 derajat
di bawah suhu tubuh) 50 ml pada tiap telinga
(interval 5 menit)
PENILAIAN RESPON
MOTORIK DAN SENSORIS
Tidak ada respons terhadap rangsangan: reflek
kornea, jaw reflex, dan penilaian gerakan otot wajah
saat diberikan rangsang nyeri daerah kuku,
supraorbita, temporomandibular.
Tidak ada reflek muntah dan batuk menandakan
hilangnya reflek faring dan trakea. Reflek muntah
timbul dengan stimulasi bagian posterior faring
menggunakan spatel lidah. Suction Trakeal/ bronchial
akan menstimulasi reflek batuk.
Tes Apnea
57
PENILAIAN APANEA TEST
Sebelum dilakukan apneu test diperhatikan syarat-syarat
yang harus dipenuhi