B.

Konsep Masalah Keperawatan

1. Pengertian

Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon

klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik

yang berlangsung actual maupun potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan

mengidentifikasi respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang

berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI PPNI, 2017).

2. Kriteria Mayor & Minor

Kriteria mayor adalah tanda dan gejala yang ditemukan sekitar 80%- 100%

untuk validasi diagnosa. Sedangkan kriteria minor adalah tanda dan gejala yang

tidak harus ditemukan, namun dapat mendukung penegakan diagnosis (Tim

Pokja SDKI DPP PPNI, 2017).

3. Faktor Yang Berhubungan

Kondisi atau situasi yang berkaitan dengan suatu masalah yang dapat

menunjang kelengkapan data untuk menegakan suatu diagnosis atau masalah

keperawatan (Tim Pokja SDKI PPNI, 2017).

 4. Pathway

Bagan 2.1 Pathway Ibu Post Partum Primipara

Sumber : (Wayan, 2017) (Arma, 2015) (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)

5. Masalah Keperawatan Pada Ibu Post Partum Primipara dan BBL

Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien postpartum

Primipara menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) 2016 :

a. Masalah Keperawatan Ibu

1) Nyeri Akut (D.0077)

a) Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

 jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan

berintesitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

b) Data Mayor

(1) Subyektif : Mengeluh nyeri.

(2) Obyektif : Tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur.

c) Data Minor

(1) Subyektif : Tidak tersedia.

(2) Obyektif : Nafsu makan berubah, proses berfikir terganggu, berfokus pada diri

sendiri.

2) Menyusui Tidak Efektif (D.0029)

a) Definisi

Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami kedidakpuasan atau kesukaran pada

proses menyusui.

b) Data Mayor

(1) Subjektif : kelelahan maternal, kecemasan maternal

(2) Objektif : bayi tidak mampu melekat pada payudara ibu, ASI tidak

memancar/menetes, BAK bayi kurang dari 8 kali dalam 24 jam, nyeri dan/atau

lecet terus menerus setelah minggu kedua

c) Data Minor

(1) Subjektif : tidak tersedia

(2) Objektif : intake bayi tidak adekuat, bayi menghisap tidak terus menerus,

bayi menangis saat disusui, bayi rewel dan menangis dalam jam – jam pertama

setelah menyusui, menolak untuk menghisap.

3) Gangguan Pola Tidur (D.0055)

a) Definisi

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.

b) Data mayor

(1) Subjektif : mengeluh sulit tidur, mengeluh sering terjaga, mengeluh tidak

puas tidur, mengeluh pola tidur berubah, mengeluh istirahat tidak cukup.

(2) Objektif : tidak tersedia

c) Data Minor

(1) Subjektif : mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

(2) Objektif : tidak tersedia

4) Defisit Pengetahuan

a) Definisi

Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik

tertentu.

b) Data Mayor :

(1) Subjektif : Menanyakan masalah yang dihadapi

(2) Objektif : sesuai anjuran, Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

c) Data Minor :

(1) Subjektif : (tidak tersedia)

(2) Objektif : Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat, Menunjukkan perilaku

berlebihan (mis. apatis, bermusuhan, agitasi, histeria).

5) Resiko infeksi (D.0142).

a) Definisi

Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

b) Faktor Risiko

(1) Penyakit kronis (mis. diabetes melitus)

(2) Efek prosedur invasif

(3) Malnutrisi

(4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

(5) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder:

6) Resiko Gangguan Perlekatan (D.0127)

a) Definisi

Beresiko mengalami gangguan interaksi antara orang tua dengan bayi yang dapat

mempengaruhi proses asah, asih dan asuh.

 b) Faktor Resiko

(1) Khawatir menjalankan peran sebagai orang tua.

(2) Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi.

(3) Prematuritas.

b. Masalah Keperawatan BBL

1) Resiko Aspirasi (D.0006)

a. Definisi

Beresiko mengalami masuknya sekresi gastriintestinal, sekresi orofaring,

benda cair atau padat ke dalam saluran trakeabronkhial akibat disfungsi

mekanisme protektif saluran napas.

b. Faktor Resiko

1. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernapas.

2. Gangguan menelan.

2) Resiko Infeksi (D.0142)

a. Definisi

Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

b. Faktor Resiko

1. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (Gangguan Peristaltik).

2. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder

(immunosupresi/sistem imun).
 3) Defisit Nutrisi (D.0019)

a. Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

b. Data Mayor

Subyektif : Tidak tersedia.

Obyektif : Berat badan menurun.

c. Data Minor

Subyektif : Nafsu makan menurun.

Obyektif : Bising usus hiperaktif, otot menelan lemah.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Ibu Post Partum Primipara

Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam kelangsungan hidup

pasien dan aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif perawatan

kesehatannya. Menurut Shore dalam Bararah dan Jaufar (2013) untuk sampai

pada hal ini profesi keperawatan telah mengidentifikasi proses pemecahan

masalah yang menggabungkan elemen yang paling relevan dari sistem teori

dengan menggunakan metode ilmiah. Proses keperawatan meliputi lima tahap

yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan

keperawatan dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan.

Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau

masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, social

dan spiritual. Kemampuan perawat yang diharapkan dalam melakukan

pengkajian adalah mempunyai kesadaran/tilik diri, kemampuan mengobservasi

dengan akurat, kemampuan berkomunikasi terapeutik dan senantiasa mampu

berespon secara efektif. Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan

data objektif dan subjektif dari klien

Pada tahap pengkajian peneliti memakai model keperawatan Maternal Role

Attainment-Becoming a Mother pada post partum yakni:

a. Identitas klien

Meliputi nama, tempat tanggal lahir, agama, suku bangsa, pendidikan

terakhir, pekerjaan, alamat, penghasilan per bulan.

b. Antisipatori

1) Status Kesehatan : alasan kunjungan, kunjungan, keluhan utama, riwayat

kesehatan.

2) Riwayat obstetri dan ginekologi : Riwayat haid, riwayat perkawinan, riwayat KB,

riwayat kehamilan & persalinan yang lalu, riwayat kehamilan & persalinan

sekarang,

3) Pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi, eliminasi, oksigenasi, aktivitas dan

istirahat.
4) Dukungan sosial : dukungan emosi, dukungan informasi, dukungan fisik,

dukungan penghargaan.

5) Fungsi keluarga

6) Pengkajian budaya

7) Stress

8) Pemeriksaan fisik ibu

- Mata : konjungtiva normalnya berwana merah muda dan sklera normalnya

berwarna putih

- Mammae : payudara simetris atau tidak, putting susu bersih dan menonjol atau

tidak. Hiperpigmentasi areolla atau tidak, kolostrum sudah keluar atau belum.

- Abdomen : terdapat luka bekas SC atau tidak, ada linea atau tidak, striae ada atau

tidak

- Genetalia : bersih atau tidak, oedema atau tidak, kemerahan atau tidak, perineum

ada bekas luka epiostomi atau tidak

- Ekstremitas : oedema atau tidak dan varises atau tidak

c. Formal

1) Riwayat persalinan saat ini

2) Bonding attachment dengan skoring gray

3) Pengkajian bayi

4) Aspek psikososial ibu

5) Peran ayah selama dan sesudah kelahiran

 d. Informal

1) Orang yang terlibat dalam perawatan bayi.

2) Peran dalam perawatan bayi.

3) Pengalaman dalam perawatan bayi.

4) Harapan untuk perawatan bayi yang akan datang.

e. Personal

1)Pandangan ibu terhadap perannya.

2)Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu.

3)Percaya diri dalam menjalankan peran.

4)Pencapaian peran.

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut (Wayan, 2017), (Arma, 2015), dan (Tim Pokja SDKI DPP

PPNI, 2017) diagnosa keperawatan pada Ibu Post Partum Primipara dan Bayi

Baru Lahir adalah:

 Diagnosa Ibu :

1) Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera Fisik.

2) Menyusui Tidak Efektif Berhubungan Dengan Ketidakadekuatan Suplai ASI.

3) Gangguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Kurangnya Kontrol Tidur.

4) Defisit Pengetahuan Berhubungan Dengan Kurang Terpapar Informasi.

 5) Resiko Infeksi Ditandai Dengan Ketidakadekuatan Pertahanan Tubuh Primer.

6) Resiko Gangguan Perlekatan Ditandai Dengan

Khawatir Menjalankan Peran Sebagai Orang Tua.

 Diagnosa Bayi :

1) Resiko Aspirasi Ditandai Dengan Ketidakmatangan Koordinasi Menghisap,

Menelan Dan Bernapas.

2) Resiko Infeksi Ditandai Dengan Ketidakadekuatan Pertahanan Tubuh Sekunder

(Immunosupresi/Sistem Imun).

3) Risiko Defisit Nutrisi Ditandai Dengan Ketidakmampuan Mencerna Makanan.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh

perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai

luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Penerapan luaran keperawatan dengan menggunakan ketiga komponen

luaran keperawatan yaitu Label, Ekspetasi dan Kriteria Hasil. Motode yang dapat

dilakukan adalah sebagai berikut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) :

1) Metode Dokumentasi Manual/tertulis

 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama waktu tertentu maka

Luaran Keperawatan Ekspetasi dengan kriteria hasil :

a. Kriteria 1 (Hasil)

b. Kriteria 2 (Hasil)

c. Dan seterusnya.

2) Metode Dokumentasi Berbasi Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama waktu tertentu Luaran

Keperawatan Ekspetasi dengan kriteri hasil :

a. Kriteria 1 (Skor)

b. Kriteria 2 (Skor)

c. Dan seterusnya.

Komponen tindakan, yang dilakukan pada intervensi keperawatan terdiri

atas Observasi, Terapeutik , Edukasi dan Kolaborasi (Tim Pokja Siki DPP PPNI,

2018)

Berikut Intervensi yang dapat dilakukan sesuai standar intervensi

keperawatan Indonesia (Tim Pokja Siki DPP PPNI, 2018), pada Ibu Post Partum

Primipara dan Bayi Baru Lahir adalah:

 Intervensi Ibu :

1) Nyeri Akut (D.0077)

a. Tujuan umum : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

waktu tertentu diharapkan tingkat nyeri menurun.

b. Kriteria hasil :

a) Pasien melaporkan keluhan nyeri berkurang

b) Keluhan nyeri meringis menurun

c) Pasien menunjukkan sikap protektif menurun.

d) Pasien tidak tampak gelisah.

c. Intervensi :

Manajemen Nyeri (I.08238)

a. Observasi

(1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas nyeri.

(2) Identifikasi skala nyeri.

(3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

(4) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

(5) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan.

b. Terapeutik

1) Berikan tehnik norfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

2) Fasilitasi istirahat dan tidur

c. Edukasi

(1) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.

(2) Jelaskan strategi meredakan nyeri

(3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.

(4) Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengutangi nyeri.

 d. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2) Menyusui Tidak Efektif (D.0029)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakuan intervensi keperawatan selama waktu tertentu

diharapkan status menyusui membaik.

b. Kriteria Hasil :

a) Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat.

b) Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat.

c) Pancaran ASI meningkat

d) Suplai ASI adekuat meningkat.

e) Pasien melaporkan payudara tidak bengkak

c. Intervensi :

Konseling Laktasi ( I.03093 )

a) Observasi

(1) Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui.

(2) Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui.

(3) Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui.

b) Terapeutik

(1) Gunakan tehnik mendengar aktif.

(2) Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar.

c) Edukasi
 Ajarkan tehnik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu.

3) Gangguan Pola Tidur (D.0055)

a. Tujuan Umum : setelah dilakukan tindakan keperawatan pola tidur meningkat.

b. Kriteria hasil :

a) Gelisah menurun

b) Keluhan sulit tidur menurun

c) Pola tidur membaik

c. Intervensi :

Manajemen Nyeri (I.08238)

a) Observasi

(1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas nyeri.

(2) Identifikasi skala nyeri.

(3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

(4) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

(5) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan.

b) Terapeutik

(1) Berikan tehnik norfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

(2) Fasilitasi istirahat dan tidur

c) Edukasi

(5) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.

(6) Jelaskan strategi meredakan nyeri

(7) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.

(8) Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengutangi nyeri.

d) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

4) Defisit Pengetahuan ( D.0111 )

a. Tujuan umum: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat

pengetahuan meningkat

b. Kriteria hasil :

a) perilaku sesuai anjuran meningkat

b) verbalisasi minat dalam belajar meningkat

c) kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik meningkat

d) kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan

topik meningkat

e) perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat

f) pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun

g) persepsi yang keliru terhadap masalah menurun

h) menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun

i) perilaku membaik

c. Intervensi :
 Edukasi Kesehatan (I.12383)

a) Observasi

(1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

(2) Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi

perilaku hidup bersih dan sehat

b) Terapeutik

(1) Sediakan materi dan medla pendidikan kesehatan

(2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sosial kesepakatan

(3) Berikan kesempatan untuk bertanya

c) Edukasi

(1) Jekaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

(2) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(3) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup

bersih dan sehat

5) Resiko Infeksi (D.0142)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intrevensi keperawatan selama waktu tertentu

diharapkan tingkat infeksi menurun.

b. Kriteria Hasil

a) Tidak ada tandan –tanda infeksi ( Demam, Nyeri, Kemerahan dan Bengkak).

b) Kadar sel darah putih membaik.

c. Intervensi

Pencegahan Infeksi ( I.14539 )

a) Observasi

Monitor tanda dan gejalan infeksi lokal dan sistemik.

b) Terapeutik

(1) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien.

(2) Pertahankan tehnik aseptik pada psien beresiko tinggi.

c) Edukasi

(1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

(2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.

(3) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka.

(4) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.

6) Resiko Gangguan Perlekatan (D.0127)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama waktu tertentu

diharapkan kemampuan berinteraksi ibu dan bayi meningkat.

b. Kriteria Hasil

a) Pasien menunjukkan peningkatan verbalisasi perasaan positif terhadap bayi.

b) Pasien menunjukkan peningkatan perilaku mencium bayi, tersenyum pada bayi,

melakukan kontak mata dengan bayi,

 berbicara dengan bayi, berbicara kepada bayi serta berespon dengan isyarat bayi.

c) Pasien menunjukkan peningkatan dalam menggendong bayinya untuk menyusui.

c. Intervensi :

Promosi Perlekatan ( I.10342 )

a) Observasi

(1) Monitor kegiatan menyusui.

(2) Identifikasi kemampuan bayi menghisap dan menelan ASI.

(3) Identifikasi payudara ibu.

(4) Monitor perlekatan saat menyusui

b) Terapeutik

Diskusikan dengan ibu masalah selama proses menyusui.

c) Edukasi

(1) Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh bayi.

(2) Anjurkan ibu melepas pakaian bagian atas agar bayi dapat menyentuh payudara ibu.

(3) Ajarkan ibu agar bayi yang mendekati kearah payudara ibu dari bagian bawah.

(4) Anjurkan ibu untuk memegang payudara menggunakan jarinya sepertu huruf “ C”.

(5) Anjurkan ibu untuk menyusui pada saat mulut bayi terbuka lebar sehingga areola

dapat masuk dengan sempurna.

(6) Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap menyusui.

 Intervensi Bayi :

1) Resiko Aspirasi (D.0006)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intrevensi keperawatan selama waktu tertentu

diharapkan respirasi meningkat

b. Kriteria Hasil :

a) Reflek menelan meningkat

b) Usaha menelan meningkat

c) Frekuensi tersedak menurun

c. Intervensi :

Pencegahan Aspirasi ( I.01018 )

a) Observasi

Monitor status pernapasan.

b) Teraupetik

Pertahankan kepatenan jalan napas.

c) Edukasi

Ajarkan strategi mencegah aspirasi.

2) Resiko Infeksi (D.0142)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intrevensi keperawatan selama waktu tertentu

diharapkan tingkat infeksi menurun.

b. Kriteria Hasil

a) Tidak ada tandan – tanda infeksi ( Demam, Nyeri, Kemerahan dan Bengkak).
b) Kadar sel darah putih membaik.

c. Intervensi

Pencegahan Infeksi ( I.14539 )

a) Observasi

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.

b) Terapeutik

(1) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien.

(2) Pertahankan tehnik aseptik pada psien beresiko tinggi.

c) Edukasi

(1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

(2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.

(3) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.

3) Risiko Defisit Nutrisi (D.0019)

a. Tujuan umum: setelah dilakukan tindakan keperawatan diarapkan ekspetasi status

nutrisi membaik

b. Kriteria hasil :

1) Kekuatan otot menelan meningkat

2) Serum albumin meningkat
3) Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat meningkat
4) Diare menurun
5) Berat badan membaik
6) Frekuensi makan membaik
 7) Bising usus membaik

c. Intervensi :

Manajemen nutrisi (I.03119)

a). observasi

(1) Identifikasi status nutrisi

(2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

(3) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

(4) Monitor asupan makanan

(5) Monitor berat badan

(6) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

b) Terapeutik

(1) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

(2) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

c) Edukasi

(4) Anjurkan posisi duduk, jika mampu

(5) Anjurkan diet yang diprogramkan

d) Kolaborasi

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang

dibutuhkan, jika perlu.

 4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh

perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi ke status

kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan

(Potter, 2011)

Komponen tahap implementasi :

a) Tindakan keperawatan mandiri.

b) Tindakan Keperawatan edukatif.

c) Tindakan keperawatan kolaboratif.

d) Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap asuhan keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

menilai hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan (Bararah,

2013).