LAPORAN PENDAHULUAN

PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN STIK SITI KHADIJAH

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN ANAK

JUDUL KASUS
DEMAM TIPOID

RUANG
ZALL

OLEH
DHEA RIZKY UTAMI
144011926015

PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SITI KHADIJAH PALEMBANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DEMAM TYPHOID

1.1 Konsep Dasar Demam Typhoid

1. Pengertian

Demam typhoid atau Typhusabdominalis adalah suatu penyakit

infeksi akut yang biasanya mengenai saluranpencernaan dengan gejala

demam yang lebih dari satuminggu, gangguan pada pencernaan dan juga

gangguan kesadaran (Price A. Sylvia & Lorraine M. Wilson,2015).

Thipoid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan

infeksi salmonellaThypi. Organisme ini masuk melalui makanan dan

minuman yang sudah terkontaminasi olehfeses dan urine dari orang yang

terinfeksi kuman salmonella ( Bruner and Sudart, 2014 ).

Demam typhoid merupakan penyakit infeksi sistemik bersifat

akut yang disebabkan oleh salmonellathypi. Penyakit ini ditandai oleh

panas berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa keterlibatan

struktur endothelia /endokardial dan juga invasi bakteri sekaligus

multiplikasi kedalam sel fagosit monocular dari hati, limpa, kelenjar limfe

usus dan peyer’s patch dan juga dapat menular pada orang lain melalui

makanan /air yang terkontaminasi (Nurarif & Kusuma, 2015).

2. Anatomi Sistem Pencernaan

Gambar 2.1 Sistem Pencernaan (sumber : Naomi dan James, 2016)

2.1.3 Fisiologi

Typhoid merupakan penyakit infeksi yang mengenai saluran

pencernaan, berikut ini merupakan penjelasan tentang anatomi fisiologi

pencernaan.

Struktur pencernaan menurut Padila (2015) :

a. Mulut (Oral)

Didalam mulut terdapat gigi, lidah dan kelenjar pencernaan. Organ-

organ pencernaan ini berfungsi untuk mencerna makanan secara

mekenis dan kimiawi.

1) Gigi

Gigi manusia terdiri dari gigi seri, taring, dan graham. Gigi seri
 terletak didepan berbentuk seperti kapak, yang mempunyai

fungsi untuk memotong makanan. Disamping gigi seri terdapat

gigi taring, gigi taring iniberbentuk runcing dan berguna untuk

merobek makanan. Dibelakang terdapat gigi geraham yang

mempunyai fungsi untuk menghaluskan makanan.

2) Lidah

Lidah berguna untuk mengatur letak makanan didalam mulut serta

mendorong makanan masuk ke kerongkongan. Selain itu, lidah

juga berfungsi untuk mengecap atau merasakan makanan. Pada

lidah terdapat daerah-daerah yang lebih peka terhadap rasa-

rasa tertentu, seperti asin, masam, manis dan pahit.

3) Kelenjar ludah

Ludah dihasilkan oleh tiga pasang kelenjar ludah yakni kelenjar

parotis, kelenjar ludah rahang bawah, dan kelenjar ludah

bagian bawah lidah. Ludah yang dihasilkan kemudian

dialirkan melalui saluran ludah yang bermuara kedalam rongga

mulut. Ludah mengandung air, lender, garam dan enzim ptylin.

Enzim ptyalin berfungsi mengubah amilium menjadi gula,

yaitu maltose dan glukosa.

b. Kerongkongan

Dari mulut makanan masuk kedalam kerongkongan merupakan saluran

panjang sebagai jalan makanan dari mulut menuju ke lambung.

Panjang kerongkongan ± 20 cm, kerongkongan dapat melakukan

 gerakan melebar, menyempit, bergelombang dan meremas-remas

untuk mendorong makanan masuk ke lambung. Gerakan demikian

dinamakan gerakan peristaltik, di esopagus makanan tidak

mengalami pencernaan.

Disebelah depan kerongkongan terdapat saluran pernafasan yang

disebut trakea. Trakea ini berfungsi menghubungkan rongga

hidung dengan paru-paru, pada saat kita menelan makanan ada

tulang rawan yang menutupi lubang ke tenggorokan bagian

tersebut dinamakan epiglotis yang mencegah masuknya makanan

ke paru-paru.

c. Lambung

Lambung merupakan suatu kantong yang terletak diantara rongga

perut sebelah kiri, dibawah sekat rongga badan. Lambung dapat

dibagi menjadi tiga daerah yaitu kardia, fundus dan pylorus.

Berikut merupakan penjelasan masing-masing bagian.

1) Kardia adalah bagian atas, bisa diibaratkan sebagai daerah

pintu masuk makanan dari kerongkongan.

2) Fundus, bagian tengah dan bentuknya membulat

3) Pylorus, bagian bawah dan daerah yang berhubungan dengan

usus 12 jari.

Didalam lambung makanan dicerna secara kimiawi, dinding lambung

berkonstraksi dan menyebabkan gerak peristaltik dan dinding

lambung inilah yang membuat makanan di dalam lambung seperti

 teraduk-aduk. Dibagian dinding lambung sebelah dalam, terdapat

kelenjar yang menghasilkan getah lambung. Getah lambung ini

mengandung asam lambung (HCL) serta enzim-enzim lainnya.

d. Usus Halus

Usus halus merupakan saluran pencernaan terpanjang yang terdiri dari

tiga bagian yaitu, usus 12 jari, usus kosong dan usus penyerapan.

1) Usus 12 jari (Duodenum)

Bagian usu ini disebut sebagai usus 12 jari karena panjangnya

sekitar 12 jari yang saling berjajar secara pararel. Didalam

usus 12 jari, terdapat muara saluran bersama dari kantong

mpedu (yang berisi cairan empedu). Cairan yang dihasilkan

oleh hati berguna untuk mengemulsikan lemak, empedu

berwarna kehijauan dan berasa pahit.

2) Usus kosong (Jejenum)

Panjang usus kosong antara 1m5 sampai 1,75 M. Didalam usus ini

makanan mengalami pencernaan secara kimiawi oleh enzim

yang dihasilkan oleh dinding usus. Usus kosong menghasilkan

getah usus yang mengandung lendervyang bermacam-macam

enzim. Enzim-enzim tersebut dapat memecahkan molekul

makanan menjadi lebih sederhana dan didalam usus ini

makanan menjadi bubur yang lumat dan encer.

3) Usus penyerap (Ileum)

Usus penyerap panjangnya antara 0,75 sampai 3,5 M. Didalam

 usus inilah terjadi penyerapan sari-sari makanan. Permukaan

dinding ileum dipenuhi oleh jonjot-jonjot usus atau vili, jonjot

usus inilah yang menyebabkan permukaan ileum menjadi luas.

Sehingga, proses penyerapan sari makanan oleh usus halus

disebut absorpsi.

e. Usus Besar (Intetinum Mayor)

Usus besar atau kolon merupakan kelanjutan dari usus halus, panjang

usus besar ± 1 M. Batas antara usus halus dan usus besar disebut

sekum (usus buntu). Usus buntu memiliki tambahan usus yang

disebut umbai cacing (apendiks) peradangan pada usus tambahan

tersebut dinamakan apendiksitis dab sering juga disebut sebagai

usus buntu. Usus besar terdiri atas bagian usus yang naik, mendatar

dan menurun.

Fungsi utama usus besar adalah mengatur kadar air sisa makanan, jika

kadar air yang terkandung dalam sisa makanan berlebihan,

kelebihan air ini akan diserap oleh usus besar. Sebaliknya, jika sisa

makanan kekurangan air maka akan diberi tambahan air. Didalam

usus besar terdapat bakteri pembusuk escherchia coli yang

berperan membusukkan sisa makanan menjadi kotoran, dengan

demikian kotoran menjadi lunak dan mudah dikeluarkan. Bakteri

ini pada umumnya tidak mengganggu kesehatan manusia. Bagian-

bagian pada usus besar :

1) Sekum
Kantung yang lebar terletak pada fosa iliakan kanan, dibawah

sekum terdapat apendiks vermiformis yaitu saluran sempit

yang ujungnya buntu, dan terbuka dari sekum kira-kira 3 m

dibawah katup ileo sekum memiliki panjang 9 cm.

2) Kolon Asenden

Panjangnya kira-kira 15 m dan lebih sempit dari pada sekum.

Kolon ini naik disisi kanan abdomen ke permukaan bawah

hati, tempat ia menekuk kedepan dan kekirir fleksura kolik

kiri.

3) Kolon Transversum

Panjangnya 50 cm dan berjalan menyilang abdomen ke permukaan

bawah limpa pada arkus terinversi.

4) Kolon Desenden

Panjangnya 25 cm dan berjalan kebawah pada sisi kiri abdomen ke

pintu masuk pelvis minor.

5) Kolon Sigmoid

Membentuk lengkung yang panjangnya kira-kira 40 cm dan

berada ke dalam pelvis minor.

6) Rektum

Merupakan struktur lanjutan dari kolon sigmoid. Memiliki panjang

12 cm dan berjalan melalui diafragma pelvis menjadi kanal

usus.

7) Anus
 Berjalan kearah bawah dan belakang dari ujung anus.

3. Etiologi

Etiologi typhoid ialah bakteri Salmonella typhi. Salmonella paratyphi

A, B dan C, ada dua sumber penularan yaitu pasien dengan typhoid dan

pasien dengan carrier. Carrier adalah orang yang sembuh dari demam typhoid

dan masih terus mengekresi salmonella typhi dalam tinja dan air kemih

selama lebih dari 1 tahun. Salmonella typhi mati pada suhu 54,4oC dalam 1

jam, atau 60oC dalam 15 menit (Padila, 2015).

4. Manifestasi Klinis

Menurut .Nanda NIC –NOC (2015) tanda dan gejala yang muncul pada

pasien Typhoid antara lain :

1. Gejala pada anak : inkubasi antara 5 –40 hari dengan rata –rata 10–

14hari.

2. Demam menggigil sampai akhir minggu pertama.

3. Demam turun pada minggu ke empat, kecuali demam tidak

tertangani akan menyebabkan syok, stupor dan koma

4. Ruam muncul pada hari ke 7 –10 dan bertahan selama 2 –3hari.

5. Nyeri kepala nyeri perut

6. Kembung, mual, muntah, diare, konstipasi,

7. Pusing, nyeri otot, bradikardi.

8. Batuk

9. Epistaksis

10. Lidah yang berselaput (kotor ditengah, tepian ujung merah serta
 termor)

11. Hepatomegali, Splenomegali, Meteorismus

12. Gangguan mental berupa samnolen

13. Delirium atau psikosis

14. Dapat timbul dengan gejala yang tidak tipikal terutama pada bayi

muda sebagai penyakit demam akut dengan disertai syok dan

hipotermia.

5. Patofisiologi

Kuman Salmonella thypi masuk tubuh manusia melalui mulut

bersamaan dengan makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh

kuman, sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung sebagian lagi

masuk ke usus halus sehingga terjadi inflamasi atau peradangan. Kuman

menembus lamina propia, masuk aliran limpe dan mencapai kelenjar

limpe mesenterial dan masuk aliran darah melalui duktus torasikus.

Salmonella typhi bersarang di plak peyeri, limpa, hati, dan bagian-bagian

lain sistem retikuloendotelial. Endotoksin salmonella typhi berperan dalam

proses inflasi lokal pada jaringan tempat kuman tersebut berkembangbiak.

Salmonella typhi dan endotoksinnya merangsang sintesis dan pelepasan

zat pirogen dan leukosit pada jaringan yang meradang, sehingga terjadi

demam (Arif , 2015).

6. Pathway typoid pada anak
Basil salmonella tyhosa

Menginfeksi saluran Demam Hipertermi

Tifus abdominalis

Diserap usus halus Tukak di usus Nyeri

Masuk dalam peredaran darah perdarahan dan perforasi

Mual muntah dan nafsu makan menurun Hipovolemi

Defisit nutrisi

7. Komplikasi

Penanganan yang tidak adekuat atau terlambat akan menyebabkan

komplikasi usus halus, diantaranya perdarahan, perforasi dan peritonitis,

pasien yang mengalami nyeri hebat, juga dapat mengalami syok,

neurogenik. Komplikasi juga menyebar di luar usus halus, misalnya

bronkitis, kolelitiasis, peradanganmeningen, dan miokarditis. (Marni,

2017).
8. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Nurarif & Kusuma (2015) pemeriksaan diagnostik pada

pasien demam tyhpoid

1. Pemeriksaan darah perifer lengkap

Dapat ditemukan leukopeni, dapat pula leukositosis atau kadar

leukosit normal. Leukositosis dapatterjadi walaupun tanpa disertai infeksi

sekunder

2. Pemeriksaan SGOT dan SGPT

SGOT dan SGPT sering meningkat, tetapi akan kembali normal

setelah sembuh. Peningkatan SGOT dan juga SGPT ini tidak memerlukan

penanganan khusus

3. Pemeriksaan uji widal

Uji widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibody terhadap bakteri

salmonella typhi. Ujiwidal dimaksudkan untuk menentukan adanya agglutinin

dalam serum penderita demam tifoid. Akibat adanya infeksi oleh salmonella typhi

maka penderita membuatantibody (agglutinin)

4. Kultur

a. Kulturdarah : bisa positif pada minggu pertama

b. Kultururine : bisa positif pada akhir minggu kedua

c. Kulturfeses : bisa positif dari minggu kedua hingga minggu ketiga

5. Anti salmonella typhi igM

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendeteksi secara dini infeksi

akut salmonella typhi, karena antibodyigM muncul pada hari ke3 dan 4
terjadinya demam.
9. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

Menurut meltzer & Bare (2012) penalaksanaan medis dan

keperawatan pada pasien demam typoid yaitu :

1) Medis

a. Anti Biotik (Membunuh Kuman) :

1) Klorampenicol

2) Amoxicillin

3) Kotrimoxasol

4) Ceftriaxon

5) Cefixim

b. Antipiretik (Menurunkan panas) :

1) paracatamol

2) keperawatan

a. Observasi dan pengobatan

b. Pasien harus tirah baring absolute sampai 7hari bebas demam atau

kurang lebih dari selam 14hari. MAksud tirah baring adalah untuk

mencegah terjadinya komplikasi perforasi usus.

c. Mobilisasi bertahap bila tidak panas,sesuai dengan pulihnya kekuatan

pasien.

d. Pasien dengan kesadarannya yang menurun,posisi tubuhnya harus

diubah pada waktu-waktu tertentu untuk menghindari komplikasi

pneumonia dan juga dekubitus.

e. Defekasi dan buang airkecil perlu diperhatikan karena kadang-kadang

 terjadi konstipasi dan diare.

1.2 Asuhan Keperawatan Teoritis Demam Tyhpoid

1. Pengkajian

Menurut Aru (2012) pengkajian pada pasien anak demam tyhpoid yaitu :

a. Biodata Klien dan penanggungjawab (nama, usia, jenis kelamin,

agama, alamat)

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

Biasanya klien dirawat dirumah sakit dengan keluhan sakit

kepala, demam, nyeri dan juga pusing

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Biasanya klien mengeluh kepala terasa sakit, demam,nyeri dan

juga pusing, berat badan berkurang, klien mengalami mual,

muntah dan anoreksia, klien merasa sakit diperut dan juga diare,

klien mengeluh nyeri otot.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Kaji adanya riwayatpenyakit lain/pernah menderita penyakit

seperti ini sebelumnya

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji adanya keluarga yan menderita penyakit yang sama (penularan).

a. Pemeriksaan Fisik

1. Pengkajian umum
 a) Tingkat kesadaran: composmentis, apatis, somnolen,supor,

dan koma

b) Keadaan umum : sakitringan, sedang, berat

c) Tanda-tanda vital,normalnya:

Tekanan darah : 95 mmHg

Nadi : 60-120 x/menit

Suhu : 34,7-37,3 0C

Pernapasan : 15-26 x/menit

2. Pengkajian persistem

a) Pemeriksaan kulit dan rambut

Kaji nilai warna, turgortekstur dari kulit dan rambut

pasien

b) Pemeriksaan kepala dan leher

Pemeriksaan mulai darikepala, mata, hidung, telinga,

mulut dan leher. Kaji kesimetrisan, edema, lesi,

maupun gangguan pada ndera

c) Pemeriksaan dada

Paru-paru

Inspeksi: kesimetrisan, gerak napas Palpasi : kesimetrisan

taktil fremitus

Perkusi: suara paru (pekak, redup, sono, hipersonor, timpani)

Auskultasi: suara paru

 2) Jantung

Inspeksi : amati iktus cordis Palpalsi

: raba letak iktus cordis

Perkusi : batas-batas jantung

Auskultasi : bunyi jantung

d) Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : keadaan kulit, besar dan bentuk

abdomen, gerakan

Palpasi : hati, limpha teraba/tidak, adanya nyeri tekan

Perkusi:suara peristaltic usus

Auskultasi: frekuensi bising usus

e) Pemeriksaan ekstremitas

Kaji warna kulit, edema, kemampuan gerakan dan adanya alat

bantu.

b. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan

1. Riwayat prenatal : ibu terinfeksi TORCH selama hamil, preeklamsi, BB

ibu tidak naik, pemantauan kehamilansecara berkala. Kehamilan dengan

resiko yang tidak dipantau secara berkala dapat mengganggu tumbanganak

2. Riwayat kelahiran : cara melahirkan anak, keadaan anak saat lahir, partus

lamadan anak yang lahirdengan bantuan alat/ forcep dapat mengganggu

tumbanganak

3. Pertumbuhan fisik : BB (1,8-2,7kg), TB (BB/TB, BB/U, TB/U),

 lingkarkepala (49-50cm), LILA, lingkar dada, lingkar dada > dari lingkar

kepala,

4. pemeriksaan fisik : bentuk tubuh, keadaan jaringanotot (cubitan tebal untuk

pada lengan atas, pantat dan juga paha mengetahui lemak subkutan),

keadaan lemak (cubitan tipis pada kulit dibawah tricep dan subskapular),

tebal/ tipis dan juga mudah / tidak akarnya dicabut, gigi (14- 16 biji), ada

tidaknya udem, anemia dan gangguan lainnya.

5. Perkembangan : melakukan aktivitas secara mandiri (berpakaian) ,

kemampuan anak berlari dengan seimbang, menangkap benda tanpa jatuh,

memanjat, melompat, menaiki tangga,menendang bola dengan

 seimbang, egosentris dan menggunakan kata ” Saya”, menggambar

lingkaran, mengerti dengan kata kata,bertanya, mengungkapkan

kebutuhan dan keinginan, menyusun jembatan dengan kotak –kotak.

c. Riwayat imunisasi

d. Riwayat sosial: bagaimana klien berhubungan dengan orang lain.

e. Tumbuh kembang pada anak usia 6-12tahun

Pertumbuhan merupakan proses bertambahnya ukuran berbagai organ fisik

berkaitan dengan masalah perubahan dalam jumlah, besar, ukuran atau

dimensi tingkat sel. Pertambahan berat badan 2 – 4 Kg / tahun dan pada

anak wanita sudah mulai mengembangkan ciri sex sekundernya.

Perkembangan menitik beratkan padaaspek diferensiasi bentuk dan fungsi

termasuk perubahan sosial dan emosi.

a. Motorik kasar

1) Loncat tali

2) Badminton

3) Memukul

4) Motorik kasar di bawah kendali kognitif dan berdasarkan secara

bertahap meningkatkan irama dan kehalusan.

b. Motorik halus

1) Menunjukan keseimbangan dan koordinasi mata dan tangan

2) Dapat meningkatkan kemampuan menjahit, membuat model dan

bermain alat musik.

c. Kognitif

1) Dapat berfokus pada lebih dan satu aspek dan situasi

 2) Dapat mempertimbangkan sejumlah alternatif

dalam pemecahan masalah

3) Dapat membelikan cara kerja dan melacak

urutan kejadian kembali sejak awal

4) Dapat memahami konsep dahulu, sekarang dan yang akan

datang

d. Bahasa

1) Mengerti kebanyakan kata-kata abstrak

2) Memakai semua bagian pembicaraan termasuk

kata sifat, kata keterangan, kata penghubung

dan kata depan

3) Menggunakan bahasa sebagai alat pertukaran verbal

4) Dapat memakai kalimat majemuk dan gabungan

f. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan

Yang perlu dikaji adalah bagaimana pola sehat –

sejahtera yang dirasakan, pengetahuan tentang

gaya hidup dan berhubungan dengan sehat,

pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif,

ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan.

Biasanya anak-anak belum mengerti tentang

manajemen kesehatan, sehingga perlu perhatian

dari orang tuanya.

2. Pola nutrisi metabolik

Yang perlu dikaji adalah pola makan biasa dan masukan cairan

klien, tipe makanan dan cairan, peningkatan / penurunan berat

badan, nafsu makan, pilihan makan.

3. Pola eliminasi

Yang perlu dikaji adalah poladefekasi klien, berkemih,

penggunaan alat bantu, penggunaan obat-obatan.

4. Pola aktivas latihan

Yang perlu dikaji adalah pola aktivitas klien, latihan dan

rekreasi, kemampuan untuk mengusahakanaktivitas sehari-hari

(merawat diri, bekerja), dan respon kardiovaskuler serta

pernapasan saat melakukan aktivitas.

5. Pola istirahat tidur

Yang perludikaji adalah bagaimana pola tidur klien selama 24

jam, bagaimana kualitas dan kuantitas tidurklien, apa ada

gangguan tidur dan penggunaan obatobatan untuk mengatasi

gangguan tidur.

6. Pola kognitif persepsi

Yang perlu dikaji adalah fungsi indraklien dan kemampuan

persepsi klien.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

Yang perlu dikaji adalah bagaimana sikapklien mengenai

dirinya, persepsi klien tentang kemampuannya, pola emosional,

 citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri.

Biasanya anak akan mengalami gangguan emosional

sepertitakut, cemas karena dirawat di RS.

8. Pola peran hubungan

Kaji kemampuan kliendalam berhubungan dengan orang lain.

Bagaimana kemampuan dalam menjalankan perannya.

9. Pola reproduksi dan seksualitas

Kaji adakah efek penyakit terhadap seksualitas anak.

10. Pola koping dan toleransi stress

Yang perlu dikaji adalah bagaimana kemampuan klien dalam

manghadapai stress dan juga adanya sumber pendukung. Anak

belum mampu untuk mengatasi stress, sehingga sangat

dibutuhkan peran dari keluarga terutama orangtua untuk selalu

mendukung anak.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Kaji bagaimana kepercayaan klien. Biasanya anak-anak belum

terlalu mengerti tentang kepercayaan yangdianut. Anak-anak

hanyan mengikuti dari orang tua.

2. Diagnosis keperawatan

Menurut SDKI (2017) diagnosis yang muncul Pada pasien demam tyhpoid

yaitu:

1. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi

2. Hipovolemi berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke

 ekstravaskuler.

3. Defisit Nutrisi berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat .

4. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (penekanan intra

abdomen)

3. Intervensi Kperawatan
Tabel 2.1
Intervensi Menurut SIKI (2016)

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi SIKI

. Keperawatan Hasil (SLKI)
1 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
nerhubungan tindakan keperawatan
dengan selama 1 x 24 jam Tindakan
proses Hipertermi Membaik
penyakit Kriteria hasil: Observasi
Termoregulasi - Indentifkasi penyebab hipertermi
- Mengigil (mis. dehidrasi terpapar
- Kulit merah lingkungan panas penggunaan
- Kejang incubator)
- Akrasianosis - Monitor suhu tubuh
- Konsumsi oksigen - Monitor kadar elektrolit
- Piloreksia - Monitor haluaran urine
- Vasokontriksi perifer
- Kutia memorata
- Pucat
- Takikardi Terapeutik
- Takipnea - Sediakan lingkungan yang dingin
- Bradikardi - Longgarkan atau lepaskan
- Dasar kuku sianotik pakaian
- Hipoksi - Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen,aksila)
- Hindari pemberian antipiretik
 atau aspirin
- Batasi oksigen, jika perlu

Edukasi
- Porsi makan yang dihabiskan
- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
a. Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

Regulasi Temperature

Tindakan
Observasi
- Monitor suhu bayi sampai stabil (
36.5 C -37.5 C)
- Monitor suhu tubuh anak tiap 2
jam, jika perlu
- Monitor tekanan darah, frekuensi
pernapasan dan nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat  tanda dan
gejala hipotermia dan hipertermia
- Terapeutik
- Pasang alat pemantau suhu
kontinu, jika perlu
- Tingkatkan asupan cairan dan
nutrisi yang adekuat
- Bedong bayi segera setel lahir,
untuk mencegah kehilangan
panas
- Masukkan bayi BBLR ke dalam
plastic segera setelah lahir ( mis.
bahan polyethylene, poly
urethane)
- Gunakan topi bayi untuk
memcegah kehilangan panas pada
bayi baru lahir
- Tempatkan bayi baru lahir di
bawah radiant warmer
 - Pertahankan kelembaban
incubator 50 % atau lebih untuk
mengurangi kehilangan panas
Karena proses evaporasi
- Atur suhu incubator sesuai
kebutuhan
- Hangatkan terlebih dahulu bhan-
bahan yang akan kontak dengan
bayi (mis. seelimut,kain
bedongan,stetoskop)
- Hindari meletakkan bayi di dekat
jendela terbuka atau di area aliran
pendingin ruangan atau kipas
angin
- Gunakan matras penghangat,
selimut hangat dan penghangat
ruangan, untuk menaikkan suhu
tubuh, jika perlu
- Gunakan kasur pendingin, water
circulating blanket, ice pack atau
jellpad dan intravascular cooling
catherization untuk menurunkan
suhu
- Sesuaikan suhu lingkungan
dengan kebutuhan pasien

Edukasi
- Jelaskan cara pencegahan heat
exhaustion,heat stroke
- Jelaskan cara pencegahan
hipotermi karena terpapar udara
dingin
- Demonstrasikan teknik perawatan
metode kangguru (PMK) untuk
bayi BBLR

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antipiretik
jika perlu
2, Hipovolemi Setelah dilakukan MANAJEMEN CAIRAN
berhubungan tindakan keperawatan
dengan selama 1x24 jam Tindakan
 pindahnya Hipovelemi Membaik Observasi
cairan dengan Kriteria Hasil : Asupan cairan
intravaskuler ke - Status Cairan - Monitor status hidrasi ( mis, frek
dalam - Intergeritas kulit nadi, kekuatan nadi, akral,
ekstravaskuler dan jaringan pengisian kapiler, kelembapan
- Keseimbangan asam mukosa, turgor kulit, tekanan
basa darah)
- Keseimbangan - Monitor berat badan harian
cairan - Monitor hasil pemeriksaan
- Penyembuhan luka laboratorium (mis. Hematokrit,
- Perfusi perifer Na, K, Cl, berat jenis urin , BUN)
- Status nutrisi - Monitor status hemodinamik
- Termoregulasi ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika
- Tingkat pendarahan tersedia)

Terapeutik
- Catat intake output dan hitung
balans cairan dalam 24 jam
- Berikan  asupan cairan sesuai
kebutuhan
- Berikan cairan intravena bila
perlu

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
diuretik,  jika perlu
3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
berhubungan tindakan keperawatan Tindakan
dengan ketidak selama 1x24 jam Defisit Observasi
ntake nutrisi nutrisi Membaik
tidak adekuat dengan Kriteria Hasil: - Identifikasi status nutrisi
- Porsi makan yang- Identifikasi alergi dan
dihabiskan intoleransi makanan
- Kekuatan otot- Identifikasi makanan yang
penguyah disukai
- Kekuatan otot- Identifikasi kebutuhan kalori
menelan dan jenis nutrient
- Serum albumin - Identifikasi perlunya
- Verbalisasi keinginan penggunaan selang nasogastrik
untuk menigkatkan- Monitor asupan makanan
nutrisi - Monitor berat badan
- Pengetahuan tentang- Monitor hasil pemeriksaan
pilihan makan yang laboratorium
sehat
- Pengetahuan tentang
standar asupan nutris
 yang tepat
- Penyiapan dan
penyimpanan
makanan Terapeutik
- Sikap terhadap
makanan/minuman - Lakukan oral hygiene sebelum
sesuai dengan tujuan makan, jika perlu
Kesehatan - Fasilitasi menentukan pedoman
- Perasaan cepat diet (mis. Piramida makanan)
kenyang - Sajikan makanan secara menarik
- Nyeri abdomen dan suhu yang sesuais
- Sariawan - Berikan makan tinggi serat
- Rambut rontok untuk mencegah konstipasi
- Diaere - Berikan makanan tinggi kalori
- Berat badan atau IMT dan tinggi protein
- Nafsu makan - Berikan suplemen makanan, jika
- Bising usus perlu
- Tebali lipatan kulit- Hentikan pemberian makan
trisep melalui selang nasigastrik jika
- Membrane mukosa asupan oral dapat ditoleransi

Edukasi

- Anjurkan posisi duduk, jika

mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian medikasi

sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrient yang
dibutuhkan

4. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri

proses inflamasi tindakan keparawatan Tindakan
dari tindakan 3x 24 jam diharapakan Observasi
pembedaaan nyeri akut Membaik
dengan kriteria hasil : - lokasi, karakteristik, durasi,
- Frekuensi nadi frekuensi, kualitas, intensitas
- Pola napas nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi skala nyeri
- Meringis - Identifikasi respon nyeri non
- Gelisah verbal
- Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyer
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik

- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri

Edukasi
 - Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Daftar Pustaka

Arief Mansjoer (2012), Kapita Selekta Kedokteran, edisi 4, Jakarta : Media

 Aesculapius.

Aru W, Sudoyo. 2012. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid II, edisi

V.Jakarta: Interna Publishing.

Bare & Smeltzer.2012.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddart (Alih bahasa Agung Waluyo) Edisi 8 vol.3. Jakarta :EGC

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction

Price Sylvia A, Wilson Lorraine M, 2015. Patofisiologi: Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit.
Jakarta: EGC
Padilla. 2015. Asuhan Keperawatan Anak, Yogyakarta : Nuha Medika.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan (1st ed.). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
PPNI, TIM Pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(edisi 1). Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI, TIM Pokja SIKI DPP. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan (1st ed.). Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.