MODUL DOKUMENTASI

KEBIDANAN

Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan,

Metode SOAPIE
Dosen Pengampu: Fanny Sukmasarry S.ST.,M.Kes

Siti Kemalasari Sri Wardani

32722401D20044

PRODI DIPLOMA III KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

2021
[Date]

1
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim,

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat-Nya sehingga modul ini bisa tersusun
hingga selesai.

Saya berharap semoga modul ini bisa menambah pengetahuan dan pengalaman bagi para
pembacanya. Bahkan tidak hanya itu, saya berharap lebih jauh lagi agar modul ini si pembaca
mempraktekkannya dalam kehidupan sehari – hari.

Saya sadar masih banyak kekurangan didalam penyusunan modul ini, karena keterbatasan
pengetahuan serta pengalaman saya. Untuk itu saya begitu mengharapkan kritik dan saran
yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Sukabumi, 20 November 2021

Penulis

[Date]

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................................................................1
PETUNJUK PENGGUNAAN MODUL............................................................................................3
TUJUAN PEMBELAJARAN.............................................................................................................4
Tujuan Umum....................................................................................................................................4
Tujuan Khusus...................................................................................................................................4
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................................................5
A. Latar Belakang...........................................................................................................................5
B. Tujuan Penulisan.......................................................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN.....................................................................................................................6
A. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan........……....………………....…6
B. Metode SOAPIE…………………...………………………………………………..………..6-8

RINGKASAN......................................................................................................................................9
TES 1..................................................................................................................................................10
KUNCI JAWABAN TES..................................................................................................................10
GLOSARIUM....................................................................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................................................12

[Date]

3
 PETUNJUK PENGGUNAAN MODUL
Ada beberapa cara yang dapat dimanfaatkan agar dapat mempelajari modul ini secara efektif,
antara lain:

1. Bacalah setiap petunjuk yang terdapat dalam modul ini dengan baik, agar tidak terjadi
kesalahan persepsi terhadap isi modul.
2. Pahamilah setiap indikator keberhasilan yang ingin dicapai sebelum membaca isi
materi.
3. Bacalah isi setiap materi modul dengan teliti.
4. Pahamilah isi setiap materi pokok dengan baik.
5. Kerjakan setiap soal latihan dengan jawaban singkat dan benar.
6. Baca dan pahamilah setiap rangkuman yang diberikan pada akhir materi pokok.
7. Kerjakan soal-soal evaluasi di akhir materi pokok dengan memilih jawaban yang
tepat.
8. Kerjakan soal-soal evaluasi tersebut dengan cermat dan teliti.
9. Ulangilah membaca jika masih ada kesulitan dalam menjawab dan mengerjakan soal
evaluasi.

[Date]

4
 TUJUAN PEMBELAJARAN
Tujuan Umum
Setelah mempelajari modul ini, pembaca diharapkan dapat mendeskripsikan perencanaan
pembelajaran, pelaksanaan pembelajaran dan penilaian hasil belajar, memahami dan
mempraktekkan serta mampu menganalisis dan Menyusun kegiatan pembelajaran
berdasarkan kebutuhan belajar

Tujuan Khusus
1. Pembaca dapat menjelaskan pengertian, tujuan, dan fungsi perencanaan pembelajaran,
pelaksanaan pembelajaran dan penilaian hasil belajar
2. Pembaca dapat menjganalisis perencanaan pembelajaran, pelaksanaan pembelajaran
dan penilaian hasil belajar
3. Pembaca dapat menyusun instrumen identifikasi kebutuhan belajar
4. Pembaca dapat menyusun perangkat pembelajaran
5. Pembaca dapat menjelaskan pelaksanaan pembelajaran
6. Pembaca dapat menganalisis perencanaan pembelajaran, pelaksanaan pembelajaran
dan penilaian hasil belajar
7. Pembaca dapat mempraktekan hasil perencanaan pembelajaran, pelaksanaan
pembelajaran dan penilaian hasil belajar
8. Pembaca dapat menyusun laporan perencanaan pembelajaran, pelaksanaan
pembelajaran dan penilaian hasil belajar

[Date]

5
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status
pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan
kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta
rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan
maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan maupun
disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Manajemen kebidanan merupakan metode/bentuk pendekatan yang digunakan
bidan dalam memberikan asuhan kebidanan, dimana bidan harus membuat suatu
catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk dapat memecahkan masalah. Catatan
perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas polos tanpa kolom yang kemudian
lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai panduan untuk menampilkan
informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai SOAP notes, yang kemudian
dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE, SOAPIER, SOAPIED. Dalam
makalah ini akan dibahasa secara khusus tentang metode pendokumentasian
menggunakan SOAPIE.

B. Tujuan Penulisan
Untuk menyelesaikan tugas dokumentasi kebidanan tentang SOAPIE, agar kami
sebagai mahasiswa kebidanan dapat mengetahui dan memahami apa yang dimaksud
dengan benar cara dan pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya.
[Date]

6
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan

Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi

tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan baik Bidan, dokter, perawat dan petugas kesehatan
lain.

Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan

sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori
ilmiah, penemuan -penemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk
pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney,1997).

B. Metode SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi,

Evaluasi)
1. S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang
yang bisa di bagian data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan
pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data
subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien
melalui anamnesa sebagai langkah I Varney.
2. O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi
(hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori
ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari
diagnosa yang akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian
hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic
[Date]

7
 lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan atau
menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
3. A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru
baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka
proses pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan
pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data obyektif
dalam suatu identifikasi :
a. Diagnosa/masalah
b. Antisipasi diagnosa/masalah
c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau
rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

4. P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila
itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan. Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan
assessment, sebagai langkah V Varney. Perencanaan ini meliputi :
a. Rencana konsultasi
b. Rencana tes diagnostic/laboratorium
c. Rencana rujukan (bila diperlukan)
d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
e. Rencana follow up/tindak lanjut.
[Date]

8
5. I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,
keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh
pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.
Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses
ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau
disesuaikan. Catatan ini sebagai langkah VI Varney.
6. E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah
diambil yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa
dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini
sebagai langkah VII Varney.

[Date]

9
RINGKASAN

Metode Pendokumentasian Asuhan Kebidanan SOAPIE terdiri dari :

1. Komponen “S” merupakan data subjektif.

2. Komponen “O” merupakan data Objektif.
3. Komponen “A” merupakan data assessmenttfiagnosa.
4. Komponen “P” merupakan perencanaan tindakan.
5. Komponen “I” merupakan pelaksanaan tindakan.
6. Komponen “E” merupakan evaluasi tindakan.

[Date]

10
TES 1
Pilihlah satu jawaban yang paling tepat!
1. Komponen Komponen “P” Merupakan…
a. Diagnosa
b. Perencanaan tindakan
c. Pelaksanaan tindakan
d. Evaluasi dari tindakan
2. Metode pendokumentasian yang memiliki komponen yang sama dengan SOAPIER,
namun tidak ada komponen R atau revisi adalah…
a. SOAP
b. SOAPIE
c. SOAPIED
d. SOAPIER
3. Pada metode pendokumentasian SOAP untuk implementasi dan evaluasi dimasukan
dalam…
a. S
b. O
c. A
d. P
Kunci Jawaban :
Pilihan Ganda
1. b. Perencanaan tindakan
2. b. SOAPIE
3. c. I

[Date]

11
12
[Date]
 GLOSARIUM

 SOAPIE : subjektif,objektif,assessment,planning,implementasi,evaluasi
 Assessment : Suatu proses penelusuran bukti
 Planning : Perencanaan
 Implementasi : Penerapan

[Date]

13
 DAFTAR PUSTAKA

 Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI,
Jakarta

 Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

 Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta

 Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta

 http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/

 Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers,
Sudbury: England

[Date]

14