Rekam Medis Profesi

IKGA
RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK
KARTU STATUS DAN RENCANA PERAWATAN
NO. REKAM MEDIS IKGA :

TANGGAL :
Nama Mahasiswa : Instruktur :

NIM :
Nama Pasien : Kelamin : L P
Alamat :
Tanggal Lahir/Umur :
Orang Tua/Pengantar : Telepon :
CATATAN MEDIS UMUM (WAWANCARA)

YA TIDAK YA TIDAK
1. Apakah pasien sedang menjalani 5. Makan permen
perawatan medis? 6. Makan kue kering/basah
2. Riwayat penyakit sebelumnya : 7. Makan/minum susu sambil
2.1. Jantung tidur
2.2. Alergi simetris
8. Bentuk wajah
2.3. Measles asimetris
2.4. Cacar Air 9. Kebiasaan :
2.5. Diare 9.1. Tangan/lengan sebagai
2.6. Kelainan darah bantal
2.7. Asma 9.2. Bernafas melalui mulut

2.8. Diabetes Melitus 9.3. Menggigit bibir/kuku/pipi
2.9. Epilepsi 9.4. Menghisap jempol/jari
2.10. Kelainan Hormonal 9.5. Tongue thrusting
2.11. Nephritis 9.6. Bruxism
2.12. Rheumatic Fever 10. Pernah mengunjungi dokter
2.13. Lainya : gigi?
3. Temperatur 11. Pernah dirawat di rumah
4. Nafsu makan sakit?
PEMERIKSAAN RONGGA MULUT

1. Pemeriksaan jaringan lunak 3. Keadaan gigi
1.1. Bibir/mukosa mulut 3.1. Garis median
1.2. Gingivitis 3.2. Anterior protrusi /
1.3. Resesi Gingiva crowding
1.4. Lidah 3.3. Relasi Kaninus
1.5. Sinus 3.4. Relasi Molar
2. Oral Hygiene Baik/Sedang/Buruk 3.5. Gigitan silang
2.1. Karang gigi 3.6. Gigitan terbuka

2.2. Sikat gigi 3.7. Gigitan dalam
4. Pemeriksaan Klinis
D : d :
M : e :
F : f :
DMF : def :
Keterangan :
O : karies Ö : sisa akar X : gigi hilang/dicabut n : tumpatan
5. Keluhan gigi :
6. Perawatan-perawatan gigi sebelumnya :
7. Pemeriksaan kelenjar :
-Kelenjar Submandibula: -Kelenjar Submental:
-Tonsil:
8. Kooperatif / non kooperatif:
9. Diagnosis dan ICD X: 10. Rencana Perawatan:
ELEMEN DIAGNOSIS ICD X ELEMEN RENCANA PERAWATAN
Persetujuan Instruktur Klinik,

IBM
DEPARTEMEN ILMU BEDAH MULUT
NO. REKAM MEDIS IBM :

TANGGAL :
NIM :
Tanggal Lahir/Umur : Nama Orang Tua :
Alamat : 1. Nama Ayah :
-Suku :
Telepon : -Pekerjaan:
Status Perkawinan : 2. Nama Ibu :
ð Kawin Belum kawin Janda/Duda -Suku :
Golongan darah : -Pekerjaan:
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF (WAWANCARA)

1. Keluhan Utama:
2. Anamnesis :
3. Riwayat Penyakit Sistemik:
PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum :
a. Tekanan Darah: c. Frekuensi Respirasi d. Tinggi badan : cm
b. Denyut Nadi : d. Temperatur: °C e. Berat badan : kg
2. Wajah : Simetris Asimetris
3. Pemeriksaan kelenjar :
a. Kelenjar Limfe :
b. Kelenjar saliva :
4. Pemeriksaan intra oral

a. Pergerakan sendi rahang :
b. Gigi geligi :
c. Gingiva :
d. Mukosa alveolar :
e. Mukosa Labial :
f. Bibir :
g. Mukosa bukal :
h. Palatum keras dan lunak :
i. Lidah :
j. Dasar Mulut :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Interpretasi radiografis :
2. Pemeriksaan laboratorium :
a. Patologi Anatomi :
b. Patologi Klinik :
c. Lainnya :
RIWAYAT KESEHATAN UMUM (WAWANCARA)
1. Apakah anda sedang dalam perawatan dokter ? YA TIDAK
2. Pernahkah anda menderita penyakit serius/masuk
Rumah Sakit/menjalani operasi? YA TIDAK
3. Pernahkah anda membutuhkan transfusi darah? YA TIDAK
4. Apakah anda pernah menderita penyakit-penyakit tersebut di bawah ini?
• Rheumatic fever YA TIDAK
• Inflammatory Rheumatism YA TIDAK
• Hepatitis A,B,C,D ?
• HIV YA TIDAK
• Tuberculosis (batuk lama/batuk darah) YA TIDAK
• Venereal disease YA TIDAK
• Penyakit jantung (lekas lelah bila bekerja ringan/ YA TIDAK
jalan dekat) YA TIDAK
• Gastritis/maag YA TIDAK
• Diabetes Melitus YA TIDAK
• Asma YA TIDAK
• Hipertensi YA TIDAK
• Hipotensi YA TIDAK
5. Apakah anda alergi terhadap salah satu obat di bawah ini?
• Aspirin YA TIDAK
• Sulfa YA TIDAK
• Penicillin YA TIDAK
• Barbiturate (obat tidur) YA TIDAK
• Anaestheticum YA TIDAK
6. Apakah anda mengalami perdarahan yang lama/
luar biasa bila anda terluka? YA TIDAK
7. Apakah anda pernah mengalami cedera pada muka
dan rahang? YA TIDAK
8. Apakah anda pernah dioperasi/mendapat perawatan
penyinaran untuk suatu tumor atau keadaan Iain-lain
dalam mulut dan bibir anda? YA TIDAK
9. Apakah anda pernah mengalami sakit gigi? YA TIDAK
10. Apakah gusi anda sering berdarah? YA TIDAK
11. Apakah anda pernah mencabut gigi? YA TIDAK
12. Apakah anda mengalami kesulitan saat membuka mulut
lebar? YA TIDAK
13. Apakah rahang anda berbunyi "klik" waktu anda
mengunyah? YA TIDAK
14. Khusus untuk wanita :
• Apakah anda sedang hamil? YA TIDAK
• Bila sedang hamil : bulan
• Apakah anda sedang haid? YA TIDAK
STATUS LOKALIS
Keterangan :
O : karies Ö : sisa akar n : tumpatan
X : sudah dicabut / : impaksi g : Crown
: karang gigi
DIAGNOSIS
1. Diagnosis :
2. ICD X :
RENCANA PERAWATAN
1. Jenis anestesi :
2. Penatalaksanaan :
Ekstraksi biasa Open method extraction Insisi Eksisi
Alveolektomi Splinting Odontektomi Kontrol
Lainnya :
PROSTODONSIA
DEPARTEMEN PROSTODONSIA
NO. REKAM MEDIS PROSTODONSIA:

TANGGAL :

NIM :
Umur : tahun
Alamat : Pekerjaan
Telepon : Pendidikan terakhir :

1. Anamnesis
1.1 Keluhan / Keinginan :
1.2 Riwayat geligi :
1.3 Pengalaman dengan Gigi Tiruan :
1.4 Pembiayaan :
1.5 Lain-lain :
2. Pemeriksaan
2.1 Ekstra Oral :
a. Wajah : Simetris Asimetris
Persegi Oval Bulat
b. Mata : Simetris Asimetris
c. Hidung : Simetris Asimetris
d. Bibir : Simetris Asimetris
Normal Short lip
e. Sendi Temporo Mandibular :
- Kanan : Normal Krepitasi Sakit
- Kiri : Normal Krepitasi Sakit
f. Kelenjar Submandibular :
- Kanan : Teraba Tidak Teraba
Lunak Keras
Sakit Tidak Sakit
- Kiri : Teraba Tidak Teraba

Lunak Keras
Sakit Tidak Sakit
2.2 Intra Oral :
a. Status umum :
b. Jaringan lunak :
c. Status lokalis :
Keterangan :
O : karies S : Staining AT / AB : Atrisi / Abrasi
: karies sekunder X : Gigi hilang
= : Mahkota /tumpatan logam Ö : Sisa akar : kalkulus
: Mahkota /jembatan porselin A : Anomali
à : Arah pergerakan gigi S : gigi goyang : °
3. Oklusi : Ada Tidak ada

3.1 Oklusi statik (tunjukkan kode gigi yang terkait)
a. Hubungan gigi posterior (cusp to marginal ridge)
- Sisi kiri :
- Sisi kanan :
b. Hubungan gigi posterior (cusp to marginal fossa)

- Sisi kiri :
- Sisi kanan :
b. Hubungan gigi anterior (dalam mm)
- Overjet :
- Overbite :
3.2 Oklusi dinamik (lingkari huruf yang dipilih)

Sistem oklusi :
a. Unilateral Balance Occlusion (UBO)
b. Mutually Protected Occlusion (MPO)
c. Bilateral Balance Occlusion (BBO)
d. Tidak dapat ditentukan
3.3 Gangguan oklusi (RCP, ICP, WSCP, NWSCP, PCP, dll) :
4. Vestibulum
M P A P M Keterangan :
1. Dangkal
2. Dalam
5. Bentuk insisif pertama atas :

1. Square
2. Ovoid
3. Tapering
6. Frenulum
Bukal Labial Bukal Keterangan :
RA Lingual 1. Tinggi
RB 2. Rendah
7. Bentuk ridge
Kanan Depan Kiri 1. Square
RA 2. Ovoid
RB 3. Tapering
4. Flat
8. Relasi ridge / gigi

- Transversal : - Depan :
1. ≥ 80° 1. Normal
2. ≤ 80° 2. Progeni
3. Prognati
9. Bentuk dalam palatum : 10. Torus palatinus

1. Square 1. Besar
2. Ovoid 2. Kecil
3. Tapering 3. Flat
10. Torus mandibularis : 12. Tuber maxillae

1. Besar 1. Besar Ka Ki
2. Kecil 2. Kecil
3. Flat
11. Exostosis
M P A P M Keterangan :
1. Ada
2. Tidak ada
12. Retromylohyoid Kanan Kiri

1. Dangkal
2. Dalam
13. Kajian radiografi geligi :
14. Lain-lain :
15. Diagnosa :
16. Rencana Perawatan

16.1 Rencana perawatan pendahuluan
a. Penetapan gigit pendahuluan : Ada Tidak Ada
b. Bidang Konservasi Gigi :
c. Bidang Periodonsia :
d. Bidang Bedah Mulut :
e. Bidang Ortodonsia :
f. Occlusal Adjustment :
g. Perawatan lain :
16.2 Macam Gigi Tiruan
1 GTSL 3 GTC
2 GTL 4 Lain-lain
16.3 Persiapan gigi
16.4 Rancangan Gigi Tiruan Cekat
Macam GTC :
Retainer :
Pontik :
Bahan - Logam :
- Pelapis :
Ciri dan Warna :

16.5 Rancangan Gigi Tiruan Lepasan
Keterangan :
16.6 Catatan :
ORTODONSIA
DEPARTEMEN ORTODONSIA
NO. REKAM MEDIS ORTODONSIA :

TANGGAL :
NIM :
Semester :
Nama Pasien : Nomor Model :
Tanggal Lahir/Umur : Kelamin : L P
Alamat : Suku :
Telepon :
1. WAKTU PERAWATAN
1.1 Pendaftaran : 1.2 Pencetakan
1.3 Insersi piranti : 1.4. Retainer
2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
2.1 Keluhan Utama :
2.2 Riwayat Kesehatan Umum :
2.3 Riwayat Tumbuh Kembang Gigi :

a. Gigi desidui :
b. Gigi bercampur :
c. Gigi permanen :
2.4 Kebiasaan buruk yang berkaitan dengan keluhan pasien : Ada Tidak ada
Jenis Kebiasaan Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan
2.5 Riwayat keluarga yang berkaitan dengan keluhan pasien :  Ada  Tidak Ada
 Ayah  Ibu  Saudara perempuan  Saudara laki-laki
Keterangan :
3. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
3.1 UMUM
a. Jasmani :  Baik  Sedang  Buruk Ket. :
b. Mental :  Baik  Sedang  Buruk Ket. :
c. Status Gizi :
- Tinggi Badan (TB) : cm
- Berat Badan (BB) : kg
Þ Indeks Masa Tubuh = BB (kg) x 100 =

TB² (m)
Þ Status gizi :  Kurang  Normal  Lebih Kategori :
3.2 LOKAL
a. Kepala : Lebar kepala : Panjang kepala :
Þ Indeks kepala : Lebar kepala x 100 =

Panjang kepala
Þ Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali
b. Wajah : Jarak Nasion – Gnation : Lebar Bizygomatic :

Þ Indeks wajah : Jarak N - Gn x 100 =
Lebar Bizygomatic
Þ Bentuk wajah : Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop

Leptoprosop Hiperleptoprosop
Simetris Asimetris
Keterangan :
c. Profil Wajah : Lurus Cekung Cembung

Garis Simon (bidang orbital) melewati :
Þ Posisi rahang terhadap bidang orbital/garis Simon :

Maksila :  Normal  Protrusif  Retrusif Penyimpangan cm
Mandibula :  Normal  Protrusif  Retrusif Penyimpangan cm
d. Sendi Temporomandibula (TMJ) :  Normal  Abnormal

Keterangan :
e. Tonus Otot Mastikasi :  Normal  Hipertonus  Hipotonus

Keterangan :
f. Tonus Otot Bibir :  Normal  Hipertonus  Hipotonus

Keterangan :
g. Bibir Posisi Istirahat :  Normal  Tebal  Tipis /  Tertutup  Terbuka

Keterangan :
h. Free Way Space : cm
3.3 INTRA ORAL

a. Oral Hygiene / OHI :  Baik  Sedang  Buruk
b. Pola Atrisi :  Normal  Abnormal Regio :
c. Lidah :  Besar  Sedang  Kecil Lain-lain :
d. Palatum :
· Vertikal :  Sedang  Tinggi  Rendah
· Lateral :  Sedang  Lebar  Sempit Keterangan :
e. Gingiva :  Normal  Abnormal Keterangan :
f. Mukosa :  Normal  Abnormal Keterangan :
g. Frenulum :
Fren. Labii Superior :  Normal  Abnormal Keterangan :
Fren. Labii Inferior :  Normal  Abnormal Keterangan :
Fren. Labii Lingualis :  Normal  Abnormal Keterangan :
h. Tonsil :  Normal  Abnormal Keterangan :
3.4 STATUS LOKALIS
Keterangan :
O : karies Ö : sisa akar = : tumpatan E : Post endo
X : sudah dicabut P : persistensi / : impaksi : Crown
B : belum erupsi Ag : Agenisi I : Inlay : GTC
4. ANALISIS FOTO WAJAH
Foto ukuran Foto ukuran

4 X 6 cm 4 X 6 cm
Tampak depan Tampak samping
Keterangan :
a. Tampak depan (Bentuk wajah) :
Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop
Leptoprosop Hiperleptoprosop
Simetris Asimetris
b. Bentuk wajah :
b. Tampak samping (Profil wajah) :

Lurus Cekung Cembung
5. ANALISIS MODEL STUDI

5.1 Bentuk Lengkung Gigi :
RA  Setengah elips  Setengah lingkaran  Trapezoid  Parabola  U Form  V Form
 Simetris  Asimetris
RB  Setengah elips  Setengah lingkaran  Trapezoid  Parabola  U Form  V Form
 Simetris  Asimetris
Keterangan :
5.2 Malposisi Gigi Individual :
RAHANG ATAS RAHANG BAWAH
5.3 Relasi Geligi pada Oklusi Sentrik

a. Anterior :
Overjet : mm. Overbite : mm.
· Palatal bite :  Tidak ada  Ada Keterangan :

· Deep bite :  Tidak ada  Ada Keterangan :
· Open bite :  Tidak ada  Ada Keterangan :
· Edge to edge bite :  Tidak ada  Ada Keterangan :
· Cross bite :  Tidak ada  Ada Keterangan :
b. Posterior :
· Cross bite :  Tidak ada  Ada Keterangan :
· Open bite :  Tidak ada  Ada Keterangan :
· Scissor bite :  Tidak ada  Ada Keterangan :
· Cusp to cusp bite :  Tidak ada  Ada Keterangan :
· Relasi Molar pertama kanan :  Klas I  Klas II  Klas III

· Relasi Molar pertama kiri :  Klas I  Klas II  Klas III
· Relasi Kaninus kanan :  Klas I  Klas II  Klas III
· Relasi Kaninus kiri :  Klas I  Klas II  Klas III
5.4 Garis Median Rahang Bawah terhadap Rahang Atas :  Segaris  Tidak segaris
Garis inter insisif sentral terhadap garis tengah rahang :  Segaris  Tidak segaris
· RA bergeser ke :  Kanan  Kiri Besar pergeseran : mm
· RB bergeser ke :  Kanan  Kiri Besar pergeseran : mm
5.5 Lebar mesio-distal gigi-gigi (mm) :
GIGI KANAN KIRI NORMAL KET. GIGI KANAN KIRI NORMAL KET.
1 7.40 - 9.75 1 4.97 - 6.60
2 6.05 - 8.01 2 5.45 - 6.85
3 7.05 - 9.32 3 6.15 - 8.15
4 6.75 - 9.00 4 6.35 - 8.75
5 6.00 - 8.10 5 6.80 - 9.55
6 9.95 - 12.10 6 10.62 - 13.05
7 8.75 - 10.87 7 8.90 - 11.37
Kesimpulan :
6. SKEMA GIGI-GIGI DARI OKLUSAL

7. SPACE ANALYSIS
7.1 Metode Moyers
· Jumlah lebar mesiodistal 42 41 31 32 : mm
Tabel RA : Lebar gigi 3 4 5 : mm

· Ruang yang tersedia di sisi kanan : mm
· Diskrepansi : mm  Cukup  Kurang  Lebih
· Ruang yang tersedia di sisi kiri : mm
Tabel RB : Lebar gigi 3 4 5 : mm
Keterangan :
7.2 Metode Nance

Ro Periapikal RA : Lebar gigi 3 4 5 kanan : mm
Ro Periapikal RB : Lebar gigi 3 4 5 kiri : mm
Keterangan :
7.3 Metode Pont
· Jarak P1 – P1 dengan pengukuran : mm
· Jarak P1 – P1 dengan perhitungan :

S I x 100 = mm
80
Diskrepansi : mm Þ  Normal  Kontraksi  Distraksi

· Jarak M1 – M1 dengan pengukuran : mm
· Jarak M1 – M1 dengan perhitungan :
S I x 100 = mm
64
Diskrepansi : mm Þ  Normal  Kontraksi  Distraksi

Keterangan :
7.4 Metode Korkhaus

· Tabel Korkhaus : mm
· Jarak I – (P1 – P1) dengan pengukuran : mm
· Diskrepansi : mm Þ  Normal  Retraksi  Protraksi
Keterangan :
7.5 Metode Howes

· Jumlah lebar mesiodistal M1 – M1 : mm
· Jarak P1 – P1 (cusp) : mm Þ Indeks P : Jarak P1 – P1 x 100% = %

md M1 – M1
· Lengkung gigi untuk menampung geligi :  Cukup  Kurang  Lebih
· Jarak Inter Fossa Canina : mm Þ Indeks P : Jarak F C x 100% = %

md M1 – M1
· Lengkung basal untuk menampung geligi :  Cukup  Kurang  Lebih
· Inklinasi geligi posterior :  Normal  Divergen  Konvergen

Keterangan :
7.6 Metode Bolton

- OVERALL RATIO :
- KESIMPULAN :
- ANTERIOR RATIO :
7.7 Determinasi Lengkung
HASIL PENAPAKAN KETERANGAN
Overjet awal : mm
Retraksi / Protraksi RA : mm
Retraksi / Protraksi RB : mm
Overjet akhir : mm
RAHANG ATAS :
Panjang Lengkung ideal : mm
Jumlah lebar mesiodistal : mm
Diskrepansi : mm
RAHANG BAWAH :
Panjang Lengkung ideal : mm
Jumlah lebar mesiodistal : mm
Diskrepansi : mm
8. DIAGNOSIS SEMENTARA :
8.1 Kasus maloklusi menyangkut masalah :
 Estetik  Fungsi pengunyahan  Fungsi bicara  Skeletal
 Jaringan lunak fasial  Otot-otot mastikasi  Dental
 Crowding  Spacing  Protrusif  Retrusif  Crossbite  Malposisi individual
 Lain-lain :
8.2 Solusi masalah :

· RA :  Pencabutan  Ekspansi  Grinding
· RB :  Pencabutan  Ekspansi  Grinding

9. DATA PENUNJANG
Data Penunjang :  Tidak perlu  Perlu, yaitu :
Þ  Analisis fotografi  Analisis foto ronsen  Analisis Sefalometri
Þ Lain-lain, yaitu :
Þ Konsul ke :
Keterangan :
9.1 Analisis Fotografi
TAMPAK DEPAN TAMPAK SAMPING
Ukuran 10 x 15 cm Ukuran 10 x 15 cm
Keterangan :
9.2 Pemeriksaan Radiologi Dental
Foto lokal :  Panoramik  Foto oklusal  Bitewing  Sefalometri
Lain-lain :
Hasil Foto Ronsen ditempel / dilampirkan di sini
Keterangan :
9.3 Analisis Sefalometri
9.3.1 Analisis Down
9.3.2 Analisis Steiner

10. DIAGNOSIS FINAL
10.1 Diagnosis :
10.2 ICD X :
11. ANALISIS ETIOLOGI MALOKLUSI
12. PROSEDUR PERAWATAN

12.1 Rencana Perawatan :
12.2 Tahap Perawatan :

13. GAMBAR / DISAIN PIRANTI
RAHANG ATAS KETERANGAN
RAHANG BAWAH KETERANGAN

RETAINER RAHANG ATAS KETERANGAN
RETAINER RAHANG BAWAH KETERANGAN
14. PROGNOSIS
 Baik  Buruk  Meragukan
Keterangan :
Indikasi perawatan :  Preventif  Interseptif  Kuratif

IKG
DEPARTEMEN ILMU KONSERVASI GIGI
NO. REKAM MEDIS IKG :

TANGGAL :

NIM :

Tanggal Lahir : Umur : tahun
Berat Badan : Telepon :
Tinggi Badan : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :

1. Anamnesis
1.1 Keluhan Utama (CC) :
1.2 Keadaan Sakit Sekarang (PI) :
1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga (FH) :
1.4 Riwayat Kesehatan Umum (PMH) :
1.5 Riwayat Kesehatan Dental (PDH) :
2. Riwayat kesehatan penderita yang perlu diperhatikan

2.1 Riwayat penyakit menular :
2.1 Riwayat penyakit yang diidap penderita :
2.1 Riwayat alergi obat-obatan :

3. Status lokalis
Keterangan :
O : karies Y : Mahkota pasak = : Mahkota /tumpatan logam
Ö : Sisa akar S : Staining : Tumpatan komposit
X : Gigi hilang PJ : Gigi penyangga : Inlay logam
A : Anomali : GTC : Inlay komposit
D : Diastema : Rotasi g : Mahkota logam
AT / AB : Atrisi / Abrasi PD : GTS : Mahkota sintetis
: kalkulus CD : GTL
4. Oklusi
Oklusi statik (tunjukkan kode gigi yang terkait)
a. Hubungan gigi posterior (cusp to marginal ridge)
- Sisi kiri :
- Sisi kanan :
b. Hubungan gigi posterior (cusp to marginal fossa)

- Sisi kiri :
- Sisi kanan :
b. Hubungan gigi anterior (dalam mm)

- Overjet :
- Overbite :
5. Tes Vitalitas
a. Tes thermal : Positif Negatif Tidak dilakukan
b. Tes kavitas : Positif Negatif Tidak dilakukan
c. Tes jarum miller : Positif Negatif Tidak dilakukan
d. EPT : Nilai : Tidak dilakukan
6. Tes Jaringan Pendukung

a. Perkusi : Positif Negatif Tidak dilakukan
b. Palpasi : Positif Negatif Tidak dilakukan
c. Mobilitas : Tidak ada Ada : °
7. Diskolorasi : Tidak ada Ada
8. Keadaan gingiva :
PEMERIKSAAN RADIOGRAFIS
DIAGNOSIS
10. Diagnosis :
11. ICD X :
RENCANA PERAWATAN
12. Perawatan endodontik :
13. Restorasi tetap :
14. Bahan restorasi :
15. Prognosis : Baik Meragukan
KETERANGAN
16. Tahap penatalaksanaan perawatan :
GAMBAR KEADAAN GIGI SEBELUM PERAWATAN
ASPEK OKLUSAL ASPEK BUKAL / LABIAL
D M D M
GAMBAR DESAIN PREPARASI KAVITAS RESTORASI TETAP

ASPEK OKLUSAL ASPEK BUKAL / LABIAL
D M D M
Persetujuan Instruktur Klinik

PERIODONSIA
DEPARTEMEN PERIODONSIA
NO. REKAM MEDIS PERIODONSIA:

TANGGAL :
Nama Mahasiswa : Pembimbing :

NIM :
Umur : tahun
Alamat : Pekerjaan
Konsul dari Departemen :
Untuk perawatan :
Nama Mahasiswa Pengirim Konsul :
NIM :
1. Keluhan Utama :
2. Anamnesa :
3. Keadaan Umum :
4. Riwayat Penyakit Sistemik :
1. Ekstra Oral :
Simetris Asimetris
2. Intra Oral :
2.1 Status Lokalis Gigi
Keterangan :
: Gigi hilang r : overhanging restoration
x : gigi akan dicabut t : trauma
O : furcation involvement k : karies
= : tidak ada kontak oklusi S : kelainan sudah dirawat
g : tidak ada kontak proksimal S : kontak proksimal tidak baik
2.2 Status Lokalis Jaringan Penyangga

1. Pemeriksaan Rontgen :
Panoramik Periapikal Lainnya :
Interpretasi :
2. Pemeriksaan Penunjang lain :
PENGAMATAN DATA PERIODONTIK

1. Riwayat perawatan gigi yang lalu
a. Tanggal terakhir :
b. Jenis perawatan terakhir :
c. Frekwensi perawatan rutin :
2. Alasan hilangnya gigi

Berlubang/karies Trauma Gangguan/ Tidak erupsi
Alasan gigi tidak diganti :
3. Pengetahuan tentang penyakit periodontal yang diderita

a. Permulaan terasa ada kelainan
b. Daerah yang terganggu
c. Derajat keparahan kelainan dihubungkan dengan :
Jenis makanan tertentu Siklus mentruasi

Frekuensi dan teknik menyikat gigi :
d. Keluhan pada :
Gusi (sensitive, membengkak) Pendarahan gusi (spontan/trauma)

ANUG / Kelainan pada mukosa Kebiasaan buruk (oral)
Impaksi makanan : regio
4. Perawatan periodontal yang lalu

a. Tanggal terakhir :
b. Jenis perawatan :
c. Dirawat oleh :
5. Pemeliharaan oral hygine

a. Frekuensi menyikat gigi/hari :
b. Jenis sikat yang dipakai :
· Metode :
· Pasta gigi :
c. Alat bantu yang lain :
DIAGNOSIS DAN ETIOLOGI
1. Diagnosis :
2. ICD X :
3. Etiologi :
COMMUNITY PERIODONTAL INDEX OF TREATMENT NEEDS (CPITN)
Tabel CPITN
17 – 14 13 – 23 24 – 27
47 – 44 43 – 33 34 – 37
Keterangan :
Periodontal Status Kebutuhan Perawatan
0 = Sehat 0 = Tidak perlu perawatan periodontal
1 = Perdarahan saat probing ringan I = Perbaikan Kebersihan Mulut (OH)
2 = Terdapat kalkulus saat probing II = 1 + Scaling
3 = Poket 4 – 5 mm
(Margin gingiva di daerah hitam probe WHO)
III= I + II + PerawatanKomplek
4 = Poket > 6 mm
(Daerah hitam Probe WHO tidak tampak)
RENCANA PERAWATAN DAN PROGNOSIS
1. Rencana Perawatan :
Scaling Root planning Kuretase

Gingivektomi Splinting Desensitisasi Kontrol
Lainnya :
2. Tahap Penatalaksanaan :
a. Anestesi : Dilakukan Tidak dilakukan
b. Tahap tindakan :
· Fase pendahuluan : · Fase restorative
· Fase Initial :
· Fase pemeliharaan
· Fase bedah

RKG
DEPARTEMEN RADIOLOGI KEDOKTERAN GIGI
NO. REKAM MEDIS RKG :

TANGGAL :

NIM :
Umur : tahun
Untuk perawatan :
NIM :
FOTO INTRA ORAL

1. Jenis Foto Intra Oral :
Periapikal Bitewing Oklusal

Regio :
2. Interpretasi :
FOTO EKSTRA ORAL

1. Jenis Foto Ekstra Oral :
Panoramik Cephalometry CBCT

2. Interpretasi :

IPM
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MULUT
NO. REKAM MEDIS IPM :

TANGGAL :

NIM :
Umur : tahun
Untuk perawatan :
NIM :

1. Keluhan Utama:
2. Anamnesis :
3. Riwayat Penyakit Sistemik:
1. Pemeriksaan Umum :
a. Tekanan Darah: c. Frekuensi Respirasi : d. Tinggi badan : cm
b. Denyut Nadi : d. Temperatur : °C e. Berat badan : kg
2. Pemeriksaan Ekstra Oral
2.1 Wajah : Simetris Asimetris
2.2 Pembengkakan : Ada Tidak ada

2.3 Kelenjar :
a. Kelenjar Limfe :
· Sub mandibularis :
· Sub mentalis :
b. Kelenjar saliva :
· Parotis :
· Sub lingualis :
· Lainnya :
2.4 Bibir :
2.5 Kulit sekitar mulut :
2.6 Lain-lain :
3. Pemeriksaan Intra Oral
3.1 Debris : Ada Tidak ada
3.2 Stain : Ada Tidak ada
3.3 Karang gigi : Ada Tidak ada
Keterangan :
1. Ventral lidah / dasar mulut 5. Bibir 9. Dorsum lidah
2. Gingiva 6. Mukosa bukal 10. Lateral lidah
3. Vestibulum 7. Palatum mole 11. Orofaring
4. Mukosa labial 8. Palatum durum
3.4 Mukosa :
Normal
a. Bibir :
Kelainan :
Normal
b. Bukal :
Kelainan :
Normal
c. Dasar mulut :
Kelainan :
Normal
d. Orofaring :
Kelainan :
3.5 Gingiva : Normal

Kelainan :
3.6 Lidah :
Normal
a. Dorsum lidah :
Kelainan :
Normal
b. Ventral lidah :
Kelainan :
Normal
c. Lateral lidah :
Kelainan :
3.7 Palatum :
Normal
a. Durum :
Kelainan :
Normal
b. Mole :
Kelainan :
3.5 Gigi :
Keterangan :
O : karies Ö : sisa akar n : tumpatan
X : gigi hilang/dicabut / : impaksi g : Crown
: karang gigi : GTC
2. Pemeriksaan laboratorium :
a. Patologi Anatomi :
b. Patologi Klinik :
c. Lainnya :
KONSULTASI
1. Diagnosis Sementara :
2. Konsul ke bidang/departemen :
3. Jawaban konsul :
DIAGNOSIS DAN ICD X

1. Diagnosis :
2. ICD X :
RENCANA PERAWATAN DAN PROGNOSIS
1. Rencana Perawatan :
RIWAYAT KESEHATAN UMUM (WAWANCARA)
1. Apakah anda sedang dalam perawatan dokter ? YA TIDAK

2. Pernahkah anda menderita penyakit serius/masuk
Rumah Sakit/menjalani operasi? YA TIDAK
3. Apakah anda pernah menderita penyakit-penyakit tersebut di bawah ini?
• Rheumatic fever YA TIDAK
• Inflammatory Rheumatism YA TIDAK
• Hepatitis A,B,C,D ?
• HIV YA TIDAK
• Tuberculosis (batuk lama/batuk darah) YA TIDAK
• Venereal disease YA TIDAK
• Penyakit jantung (lekas lelah bila bekerja ringan/ YA TIDAK
jalan dekat) YA TIDAK
• Gastritis/maag YA TIDAK
• Diabetes Melitus YA TIDAK
• Asma YA TIDAK
• Hipertensi YA TIDAK
• Hipotensi YA TIDAK
4. Apakah anda alergi terhadap salah satu obat di bawah ini?
• Aspirin YA TIDAK
• Sulfa YA TIDAK
• Penicillin YA TIDAK
• Barbiturate (obat tidur) YA TIDAK
• Anaestheticum YA TIDAK
5. Apakah anda pernah dioperasi/mendapat perawatan
penyinaran untuk suatu tumor atau keadaan Iain-lain
dalam mulut dan bibir anda? YA TIDAK
6. Apakah gusi anda sering berdarah? YA TIDAK
7. Khusus untuk wanita :
• Apakah anda sedang hamil? YA TIDAK
• Bila sedang hamil : bulan
• Apakah anda sedang haid? YA TIDAK
8. Apakah anda sering sariawan? YA TIDAK
9. Apakah anda pernah merasa tidak nyaman pada lidah? YA TIDAK
PARAF
TANGGAL ELEMEN PERAWATAN KET.
INSTRUKTUR

Rekam Medis Profesi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekam Medis Profesi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IKGA

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT PENDIDIKAN

KARTU STATUS DAN RENCANA PERAWATAN

NO. REKAM MEDIS IKGA :

Nama Mahasiswa : Instruktur :

CATATAN MEDIS UMUM (WAWANCARA)

2.7. Asma 9.2. Bernafas melalui mulut

PEMERIKSAAN RONGGA MULUT

2.1. Karang gigi 3.6. Gigitan terbuka

6. Perawatan-perawatan gigi sebelumnya :

8. Kooperatif / non kooperatif:

9. Diagnosis dan ICD X: 10. Rencana Perawatan:

ELEMEN DIAGNOSIS ICD X ELEMEN RENCANA PERAWATAN

Persetujuan Instruktur Klinik,

KARTU STATUS DAN RENCANA PERAWATAN

NO. REKAM MEDIS IBM :

Nama Mahasiswa : Instruktur :

Nama Pasien : Kelamin : L P

Tanggal Lahir/Umur : Nama Orang Tua :

Alamat : 1. Nama Ayah :

Status Perkawinan : 2. Nama Ibu :

ð Kawin  Belum kawin  Janda/Duda -Suku :

Golongan darah : -Pekerjaan:

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF (WAWANCARA)

3. Riwayat Penyakit Sistemik:

b. Denyut Nadi : d. Temperatur: °C e. Berat badan : kg

2. Wajah :  Simetris  Asimetris

4. Pemeriksaan intra oral

h. Palatum keras dan lunak :

X : sudah dicabut / : impaksi g  : Crown

KARTU STATUS DAN RENCANA PERAWATAN

NO. REKAM MEDIS PROSTODONSIA:

Nama Mahasiswa : Instruktur :

Telepon : Pendidikan terakhir :

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF (WAWANCARA)

1.2 Riwayat geligi :

1.3 Pengalaman dengan Gigi Tiruan :

- Kiri :   Teraba  Tidak Teraba

3. Oklusi :   Ada  Tidak ada

b. Hubungan gigi posterior (cusp to marginal fossa)

3.2 Oklusi dinamik (lingkari huruf yang dipilih)

b. Mutually Protected Occlusion (MPO)

c. Bilateral Balance Occlusion (BBO)

d. Tidak dapat ditentukan

3.3 Gangguan oklusi (RCP, ICP, WSCP, NWSCP, PCP, dll) :

5. Bentuk insisif pertama atas :

8. Relasi ridge / gigi

9. Bentuk dalam palatum : 10. Torus palatinus

10. Torus mandibularis : 12. Tuber maxillae

12. Retromylohyoid Kanan Kiri

13. Kajian radiografi geligi :

16. Rencana Perawatan

b. Bidang Konservasi Gigi :

d. Bidang Bedah Mulut :

16.3 Persiapan gigi

16.4 Rancangan Gigi Tiruan Cekat

Ciri dan Warna :

KARTU STATUS DAN RENCANA PERAWATAN

NO. REKAM MEDIS ORTODONSIA :

Nama Mahasiswa : Instruktur :

Nama Pasien : Nomor Model :

Tanggal Lahir/Umur : Kelamin : L P

1.3 Insersi piranti : 1.4. Retainer

ð Kawin Belum kawin Janda/Duda -Suku :

2. Wajah : Simetris Asimetris

X : sudah dicabut / : impaksi g : Crown

- Kiri : Teraba Tidak Teraba

3. Oklusi : Ada Tidak ada

Þ Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali

Þ Bentuk wajah : Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop

c. Profil Wajah : Lurus Cekung Cembung