STATUS BESAR

ILMU PENYAKIT SARAF

IDENTITAS PASIEN
Nama : No. RM :
Umur : Tgl. Status dibuat :
Jenis Kelamin : Dokter yang :
Bangsa : merawat
Suku :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
AUTO/ HETEROANAMNESIS
PENYAKIT SEKARANG
Keluhan utama

Keluhan yang berhubungan dengan keluhan sekarang

Perjalanan penyakit

RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

RIWAYAT PRIBADI/ SOSIAL

Lahir : Kanan/ kidal :
Mulai bicara : Makanan :
Gagap : Minuman keras :
Mulai jalan : Merokok : tdk/ya….batang/hari
Mulai membaca : Kawin : tdk/ya…x
Jalan waktu tidur : Anak :
Ngompol : Abortus :
Pendidikan : Kontrasepsi :
Lain-lain :

STATUS PRESENT
Berat : Pernafasan
Tinggi : Frekuensi :
Tekanan Darah Jenis :
Kanan : Pola :
Kiri : Suhu :
Nadi NPRS :
Kanan :
Kiri :
Kepala
Mata :
THT :
Mulut :
Abdomen
Leher
: Hepar :
A.Karotis Kom. Kanan
: Lien :
A.Karotis Kom. Kiri
Genitalia :
Thoraks
: Ekstremitas :
Jantung
: Kulit :
Paru

STATUS NEUROLOGIS
KESAN UMUM GCS :
:
Kesadaran
:
Kecerdasan
:
Kelainan jiwa
:
Kaku dekortikasi
:
Kaku deserebrasi
:
Refleks leher tonik
(Magnus deKleijn) :
Doll’s eye :
Deviation conjugee’ :
Krisis okulogirik :
Opistotonus
Simetri :
Kranium : :
Kedudukan
Bentuk : :
Palpasi
Fontanel : :
Auskultasi
Perkusi :
Transiluminasi

PEMERIKSAAN KHUSUS Brudzinski I :

RANGSANG MENINGEN : Brudzinski II :
Kaku Kuduk :
Kernig sign

SARAF OTAK
Kanan Kiri
NERVUS I
Subyektif :
Obyektif :

NERVUS II
Visus :
Kampus :
Hemianopsi :
Warna :
Skotoma :
Fundus :

NERVUS III, IV, VI

Kedudukan bola mata :
Pergerakan bola mata :
Nistagmus :
Celah mata :
Ptosis :
Pupil
Bentuk :
Ukuran :
Refleks pupil
:
R. cahaya langsung
:
R. cahaya konsensuil
:
R. pupil akomodatif/ konvergensi
:
R. marcus-Gunn
:
Tes wartenberg

NERVUS V
:
Motorik
:
Sensibilitas
Refleks kornea
:
Langsung
:
Konsensuil
:
Refleks kornea-mandibular
:
Refleks bersin
:
Refleks nasal Becterew
:
Refleks maseter
:
Trismus
:
Refleks menetek
:
Refleks ‘snout’
:
Nyeri tekan
Kanan Kiri

NERVUS VII :
Otot wajah dalam istirahat
Mengerutkan dahi :
Menutup mata :
Meringis :
Bersiul/ mencucur :
Gerakan involunter
Tic :
Spasmus :
Indera pengecap
Asam :
Asin :
Pahit :
Manis :
Sekresi air mata :
Hiperakusis :
Tanda Chvostek :
Refleks glabela :

NERVUS VIII
Bisikan/ gesekan jari tangan :
Tes garpu tala
Rinne :
Schwabach :
Weber :
Bing :
Tinitus :
Keseimbangan :
Vertigo :

NERVUS IX, X, XI, XII

:
Langit-langit lunak
:
Menelan
:
Disartri
:
Disfoni
Lidah
:
Tremor
:
Atrofi
:
Fasikulasi
:
Ujung lidah dalam istriahat
: Kanan Kiri
Ujung lidah dijulurkan keluar
:
Refleks muntah
:
Mengangkat bahu
:
m.strenokleidomastoideus
:
Inervasi simpatetik
:
Inervasi parasimpatetik

ANGGOTA ATAS
:
Simetris
Tenaga :
m.deltoid (abduksi lengan atas) :
m.biseps (fleksi lengan atas) :
m.triseps (ekstensi lengan atas) :
fleksi pergelangan tangan :
ekstensi pergelangan tangan :
membuka jari jari tangan :
menutup jari jari tangan :
Tonus :
Trofi
Refleks :
Biseps :
Triseps :
Radius :
Ulna :
Leri :
Pronasi-abduksi lengan (grewel) :
Mayer :
Hoffman-tromner :
Memegang :
Palmomental
Sensibilitas :
Raba :
Nyeri :
Suhu :
Proprioseptif :
Vibrasi :
Stereognosis :
Barognosis :
Diskriminasi dua titik :
Grafestesia :
Topognosis :
Parestesia
Koordinasi :
Tes telunjuk-telunjuk :
Tes telunjuk-hidung :
Tes hidung-telunjuk-hidung :
Tes pronasi-supinasi
(diadokokinesis) :
Tes tepuk lutut :
Dismetri :
Fenomena lajak
(stewart-holmes)

Vegetatif :
Vasomotorik :
Sudomotorik :
 Piloarektor
Gerakan involunter :
Tremor :
Khorea :
Atetosis :
Balismus :
Mioklonus :
Distonia :
Spasmus :
Tanda Trousseau :
Tes Phalen :
Nyeri tekan pada saraf

BADAN
Kelainan columna vertebralis :
Kelainan lokal :
Nyeri tekan/ ketok lokal
Gerakan :
Flexi :
Ekstensi :
Deviasi lateral :
Rotasi
Keadaan otot-otot :
Refleks kulit dinding perut atas :
Refleks kulit dinding perut bawah :
Refleks kremaster : Kanan Kiri
Refleks anal
Sensibilitas :
Raba :
Nyeri :
Suhu
Koordinasi :
Asinergia serebelar
Vegetatif :
Kandung kencing :
Rectum :
Genitalia :
Gerakan involunter

ANGGOTA BAWAH :
Simetri
Tenaga :
Fleksi panggul :
Ekstensi panggul :
Fleksi lutut :
Ekstensi lutut :
Plantar fleksi kaki :
 Dorso fleksi kaki :
Gerakan jari jari kaki :
Tonus :
Trofi
Refleks :
Lutut (KPR) :
Achilles (APR) :
Supinasi fleksi kaki (grewel) :
Plantar :
Babinski :
Oppenheim :
Chaddock :
Gordon :
Schaefer :
Stransky :
Gonda :
Bing :
Mendel-bechterew :
Rossolimo
Klonus :
Paha :
Kaki
Sensibilitas :
Raba :
Nyeri :
Suhu :
Proprioseptif :
Vibrasi :
Diskriminasi dua titik :
Grafestesia :
Topognosis :
Parestesia
Koordinasi :
Tes tumit-lutut-ibu jari kaki :
Tes ibu jari kaki-telunjuk :
Berjalan menuruti garis lurus :
Berjalan memutar :
Berjalan maju mundur :
Lari di tempat :
Gait
Vegetatif :
Vasomotor :
Sudomotor :
Piloarektor
Gerakan involunter :
Tremor :
Khorea :
 Atetosis :
Balismus :
Mioklonus :
Distonia :
Spasmus :
Tes Romberg :
Nyeri tekan pada saraf

FUNGSI LUHUR :
Afasia motorik :
Afasia sensorik :
Afasia amnestik (anomik) :
Afasia konduksi :
Afasia global :
Agrafia :
Aleksia :
Apraksia :
Agnosia :
Akalkulia

PEMERIKSAAN LAIN :
Tanda Myerson :
Tanda Lhermitte :
Tanda Naffziger :
Tanda Dejerine :
Tanda Tinel :
Tanda Lasegue :
Tanda O’Connel
(Lasegue silang)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Darah :
Urine :
Feses :
Sputum :
Lain-lain

PUNGSI LUMBAL :
Warna LCS :
Tekanan :
Queckenstedt :
Nonne :
Pandy :
Sel :
Sitologi
Protein total :
Albumin :
:
 Prealbumin :
Alfa-1-globulin :
Alfa-2-globulin :
Beta globulin
Gamma globulin :
:
Glukosa :
NaCl :
STS :
Kultur
Tes sensitivitas

PEMERIKSAAN NEUROVASKULAR

PEMERIKSAAN NEUROIMAGING

ELEKTRODIAGNOSTIK

LAIN-LAIN

RESUME
DIAGNOSIS TOPIS

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS MUNGKIN

PENATALAKSANAAN

PROGNOSIS