MAKALAH

PENGKAJIAN LANJUT KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

“PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM NEUROLOGI”

DOSEN PENGAMPU :
Ns. FERA LIZA, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep M.B

OLEH:
FIRA FIRDAUSIA
NIM :1821312012

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
TAHUN 2019
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI....................................................................................................................................i

BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................1

A. Latar Belakang..................................................................................................................1

B. Tujuan...............................................................................................................................1

BAB II SISTEM NEUROLOGI......................................................................................................2

A. Anatomi Fisiologi Sistem Neurologi................................................................................2

1. Sistem Saraf Pusat.........................................................................................................4

2. Sistem Saraf Perifer.......................................................................................................8

c) Suplai darah otak.........................................................................................................12

B. Pengkajian Sistem Neurologi..........................................................................................14

1. Riwayat Kesehatan......................................................................................................14

2. Pemeriksaan Fisik........................................................................................................15

3. Prosedur Diagnostik....................................................................................................21

C. Pengkajian Pasien dengan Stroke...............................................................................21

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................................1

i
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sistem persarafan merupakan suatu sistem pengontrolan tubuh, dengan impuls
elektromekanikal kita dapat merasakan sensasi dan perubahan serta memberikan respon
yang sesuai terhadap perubahan tersebut, dan menyimpan serta mengatur informasi untuk
digunakan dikemudian hari. Beberapa merupakan aktivitas yang disadari, namun banyak
yang merupakan reflek dan terjadi tanpa ada kesadaran (WIlliams & Hopper, 2007).
Perubahan fungsi sistem saraf akan sannga mempengaruhi selurh tubuh (Timby & SMith,
2010).
Asuhan Keperawatan dimulai dengan melakukan pengkajian yang meliputi data
yang dikumpulkan dengan anamnesa riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga
dan keluhan yang dirasakan klien saat ini, kemudian dilanjutkan dengan melakukan
pemeriksaan fisik, dan pengumpulan data penunjang lainnya. Pengkajian merupakan
tahap yang sangat penting dalam melaksanakan asuhan keperawatan, dengan melakukan
pengkajian yang tepat diagnosa dan intervensi yang tepat juga dapat dilaksanakan.

B. Tujuan
1. Untuk memahami anatomi fisiologi sistem neurologi
2. Untuk memahami pengkajian lanjut pada sistem neurologi

C.

1
 BAB II SISTEM NEUROLOGI

A. Anatomi Fisiologi Sistem Neurologi

Sistem persarafan terdiri dari otak, saraf tulang belakang dan saraf tepi yang
bertanggung jawab terhadap fungsi koordinasi tubuh dan respon terhadap perubahan yang
distimulasi dari lingkungan internal maupun eksternal (Timby & SMith, 2010). Sistem
saraf dapat dibagi menjadi sistem saraf pusat (SSP) yang terdiri dari otak, saraf tulang
belakang, dan saraf kranial I , II serta sistem saraf perifer yang terdiri dari nervus kranial
III – XII, saraf spinal, dan komponen perifer dari sistem saraf otonom (Lewis, Dirkensen,
Heitkemper, Li, & Bucher, 2014).

Jaringan Saraf

Jaringan saraf terdiri dari neuron dan sel pendukung khusus (neuraglia). Tubuh sel
neuron terdiri dari nukleus dan semua tubuh sel neuron ditemukan pada otak, tulang
belakang dan kerangka tubuh yag dilindungi oleh tulang. Setiap neuron memiliki satu
atau beberapa dendrit yang membawa impuls ke badan sel. Setiap neuron memiliki
axon yang membawa impuls keluar dari tubuh sel. Pada sistem saraf perifer, axon
dan dendrit dibungkus oleh sel neruaglia khusus yang disebut dengan se schwan.
Lapisan konsentrat dari membran sel schwan membentuk selubung myelin yang
merupakan fosfolipid yang menginsolasi neuron yang satu dengan lainnya secara
elektrikal.
Ruang antara sel schwan sepanjang axon dinamakan nodus ranvier, hanya nodus
inilah yang akan mengalami depolarisasi ketika sebuah impuls elektrik
ditransmisikan, yang mengakibatkan impuls dihantarkan dengan cepat. Nuclei dan
sitoplasma sel schwan berada diluar selubuh myelin dan membentuk neurolemma.
Pada sistem saraf pusat, selubung myelin dibentuk dari oligodendrosit tipe lain dari
sel neuraglia (WIlliams & Hopper, 2007)

2
Sinapsis

Impuls yang dihantarkan oleh axon ke dendrit atau sel tubuh neuron lainnya harus
melewati sebuah celah yanng dinamakan sinaps. Impuls elektrik ridak bisa melewati
sinaps ini sehingga harus berubah menjadi impuls kimiawi. Pada akhir axon (presinaps
neuron) disebut ujung sinaps dan terdiri dari neurotransmiter kimiawi yang dilepaskan
ke sinaps saat impuls elsktrikal datang. Neurotrasnmiter berdifusi melewati sinaps dan
bergabung dengan reseptor spesifik pada membran post-sinaptik. Neurotrasnmitter
membuat membran post-sinaptik lebih permiabel terhada ion natrium dan segera
masuk keddalam sel dan menginisiasi impuls elektrikal pada membran post-sinaptik,
kemudian neurotransmiter akan inaktif untuk menjegah impuls berlanjut.
Beberapa sinaps merupakan sinaps inhibitory sehingga neurotransmitter membuat
membran post-sinap menjadi lebih permiabel terhadap kalium, yang meninggalkan sel
sehingga resisten terhadap impuls elektrikal, sehingga impuls tersebut berhenti
(WIlliams & Hopper, 2007). Beberapa neurotransmitter utama dapat terlihat pada tabel
berikut:
Tabel 2.1 Nuerotrasnmitter Utama

3
 (Suzzane C Smeltzer & Bare, 2017)

Tipe – tipe neuron

Neuron diklasifikasikan berdasarkan fungsinya, yang pertama yaitu nuron sensori

(aferen) yang menghantarkan impuls dari reseptor menuju sistem saraf pusat. Sensori
neuron yang berasal dari kulit, muskuloskeletal, dan sendi disebut somatik, dan yang
berasal dari reseptor yaang berada di organ dalam disebut dengan neuron sensori viseral.
Fungsi yaang kedua yaitu motorik sehingga disebut dengan neuron motorius
(eferen), yang menghantarkan impuls ddari SSP ke efektor yang berada di
mmuskuloskeletal dan kelenjar (WIlliams & Hopper, 2007).

1. Sistem Saraf Pusat

Yang termasuk kedalam sistem saraf pusat adalah cerebrum (hemisfer cerebral),
batang otak, cerebellum dan saraf spinal

a) Saraf Spinal

Saraf spinal dilanjutkan dengan batang otak dan keluar dari cavum cranii melalui
foramen magna. Pada potong lintang tampak ada lapisan gray matter yang ada di
tengah berbentuk huruf H dan dikelilingi oleh white matter. Grey matter terdiri dari
badan sel neuron motor volunter, neuron motor otonom pre ganglionik dan
interneuron. White matter terdiri dari axon serat saraf motorik asendend dan
desenden. Jalur saraf spinal terbagi atas dua yaitu:

 Jalur asenden: yang membaawa informasi sensori spesifik ke tingkat yang

lebih tinggi di SSP. Informasi yang datang dari reseptor sensori khusus
pada kuilt, otot, visera, dan pembuluh darah memasuki saraf spinal
melalui root dorsal saraf spinal. Colum dorsal membaawa informasi dan
mentransmisikan impuls yang berhubungan dengan sentuhaan tekanan
dalam, vibrasi, posisi dan kinestesia. Traktus spinocerebral membawa
informasi tentang tekanan otot dan posisi tubuh ke cerebellum untuk
koordinasi pergerakan. Traktus spinotalamik membawa senasi nyeri dan
suhu

4
  Jalur desenden: membawa impuls yang bertanggungjawab terhadap
gerakan otot, salah satunya adalah traktur piramidal. Traktus ini membawa
impuls volunter dari korteks cerebral ke saraf kranial dan perifer.
Kelompok traktur motor desenden lainnya membawa impuls dari sistem
ekstrapiramidal yang bertanggung jawab terhadap gerakan volunter
 Lower dan upper motor nueron (LMN dan UMN)
Badan sel LMN yang mengirim axon untuk mempersarafi otot dari lengan,
tubuh, dan kaki berlokasi pada anterior horn saraf spinal (misal segmen
cervical terdiri dari LMN untuk lengan). LMN untuk otot mata, wajah,
tenggorokan, dan mulut berlokasi di batang otak. UMN berasal dari kortex
cerebral, traktur kortikobulbar berakhkir di batang otak dan traktus
kortikospinal turun menuju vertebrae. Neuron ini mempengarhui
pergerakan otot skeletal
 Arcus refleks
Refleks merupakan respon involunter terhadap stimulus. Pada susunan
saraf tulang belakang, arcus refleks memainkan peran penting dalam
menjaga tonus otot, yang penting untuk postur tubuh. Komponen arcus
monosinaptik adalah organ reseptor, neuron aferen, neuron eferen dan
organ efektor
(Lewis et al., 2014)
b) Otak
Otak berada pada cavum cranii yang kemudian dilanjutkan dengan saraf
spinal melalui foramen magna. Otak dilapisi oleh dura mater, arachnoid dan
pia mater. Otak dibagi menjadi tiga bagian yaitu otak belakang, tengah dan
depan yang dimulai dari spinal cord. Batang otak (merupakan istilah dari
kumpulan medulla oblongata, pons dan midbrain) merupakan bagian setelah
hemisfer cerebral dan cerebellum.

Hindbrain

Terdiri dari medulla oblongata, pons dan cerebellum. Medulla oblongata

berbentuk kerucut, pada bagian atasnya berhubungan dengan pons, dan tulang

5
belakang pada bagian bawahnya. Terdiri dari kumpulan neuron yang disebut
dengan nuclei dan berperan sebagai saluran untuk serat saraf asenden dan
desenden. Pons terletak di bagian permukaan anterior cerebellum, inferior
midbrain dan superior medulla oblongata. Bagian ini dinamakan pons atau
jembatan karena banyaknya serat transferse pada aspek anteriornya
menghubungkan dua hemisfer cerebellar. Cerebellum terbagi atas dua
hemisfer yang dihubungkan oleh vermis. Lapisan permukaan masing –
masing permukaan disebut dengan kortex, dan diisi oleh gray matter. Kortex
cerebelar terbagi atas lipatan – lipatan, yag dipisahkan oleh fisur yang sangat
erat. Beberapa massa grey matter ditemukan di interior cerebelum tertanam
dalam white mater, bagian terluasnya dinamakan nucleus dentat. Medulla
oblongata, pons dan cerebelum mengelilingi sebuah cavum yang diisi oleh
cairan cerebrospinal (CCS) yang disebut dengan ventrikel keempat, yang
berhubungan secara superior dengan ventrikel ketiga oleh cerebral
aqueduct. Inferiornya berhubungan dengan kanal sentral medulla spinalis,
yang berhubungan dengan ruang subaraachnoid melalui tiga jalur di
inferiornya. Melalui jalur ini CSS pada SSP bisa memasuki ruang
subarachnoid.

Midbrain

Merupakan bagian sempit dari otak yang menghubungkan hindbrain dengan

forebrain. Kavum sempit pada midbrain inilah yang disebut dengan cerebral
aqueduct yang menghubungkan ventrikel ketigaa dan keempat. Midbrain
terdiri dari banyak nuclei dan kumpulan serat saraf asenden dan desenden.

Forebrain

Terdiri dari diencephalon yang merupakan central otak dan cerebrum.

Diensefalon hampir selluruhnya tersembunyi dari permukaan otak, terdri dari
dorsal thalamus dan ventral hipotalamus. Thalamus merupakan bagian yang
luas berbentuk telur ditutupi oleh gray matter yang membentang pada sisi lain
ventrikel ketiga. Akhir anterior thalamus membentuk posterior boundary

6
foramen intraventrikular yang merupakan awal dari ventrikel ketiga dan
ventrikel lateral.

Hipotalamus berlokasi di atas kelenjar pituitary dan dibawah talamus, yang

memiliki fungsi sebagai berikut:

 Produksi antidiuretik hormon dan oksitosin

 Produksi hormon pelepasan yang menstimulasi sekresi hormon kelenjar
pituitary anterior.
 Regulasi suhu tubuh
 Regulasi intake cairan dan makanan
 Simulasi respon viseral terhadap situassi emosional

(WIlliams & Hopper, 2007)

Cerebrum merupakan bagian terbesar dari otak, dan memiliki dua hemisfer
yang dihubungkan oleh massa white matter dinamkan corpus collosum.
Masing – masing hemisfer membentang dari frontal ke occipital, superior ke
anterior dan middle cranial fossae, pada bagian posterior cerebrum
membentang di atas tentorium cerebeli. Hemisfer dipisahkan oleh celah
dalam yang disebut fisura longitudinal, sampai ke falx cerebri.

Lapisan permukaan masing – masing hemisfer (kortex), terdiri dari gray

matter, korteks cerebral dibagi menjadi girus yang dipisahkan oleh fisura.
Beberapa fisura membagi permukaan otak menjadi lobus – lobus yang
dinamakan sesuai tulang yang menutupinya (Splittgerber, 2019). Masing –
masing lobus memiliki fungsi tersediri:

 Lobus Frontal bertanggung jawab terhadap konsentrasi, pemikiran abstrak,

memori dan fungsi motorik. Pada area ini terdapat area brocca yang
berlokasi di hemisfer kiri, dan penting untuk kontrol motorik bicara.
Lobus frontal juga bertanggung jawab terhadap fungsi afektif, penilaian,
personaliti dan hambatan seseorang.

7
  Lobus parietal. Predominan lobus sensori, yang memiliki fungsi utama
untuk analisa dan interpretasi informasi sensori. Penting untuk
kewaspadaan seseorang terhadap posisi tubuh, ukuran dan bentuk serta
orientasi kiri – kanan.
 Lobus temporal terdiri dari area reseptiv auditorius, memainkan peranan
penting dalam mengingat suara dan mengerti musik dan bahasa.
 Lobus occipital bertanggung jawab terhadap interpretasi visual dan
iangatan.
(Suzanne C Smeltzer & Barre, 2017)
Kumpulan serat daraf yang berbentuk kipas disebut dengan corona
radiata, melewati white matter dari kortex cerebri menuju batang otak. Korona
radiata konvergen pada basal nuclei dan melewatinya sebgai internal capsule.
Ujung nukleus yang ada pada sisi medial kapsul interna adalah nucleus
caducicasio. Nucleus yang berbentuk lensa pada sisi lateral kapsul interna
disebut dengan nucleus lentiform. Pada setiap hemisfer cerebral terdapat
sebuah cavum yang disebut ventrikel lateral (Splittgerber, 2019).

2. Sistem Saraf Perifer

a) Saraf Kranial dan Spinal
12 passang saraf kranial meninggalkan otak memalui foramen pada
tengkorak, dan 31 pasang saraf spinal meniggalkan medulla spinalis melalui
foramen intravtertebra di kolum vertebra. Saraf spinal berhubungan dengan
regio di tulang belakang, 8 servical, 12 thoracal, 5 lumbal, 5 sacral, dan 1
coccygeal. Masing – masing saraf dihubungkan dengan spinal cord oleh dua
root, anterior dan posterior. Root anterior terdiri dari serat eferen, dan yang
menuju ke otot tulang dan menyebabkan berkoontraksi adalah serat motorik.,
sedangkan root posterior terdiri dari serat aferen yang membawa impuls saraf
ke SSP. Setelah berpisah dari foramen intravetebral, saraf spinal membagi
menjadi ramus anterior dan ramus posterior yang masing – maasing berisi
serat motorik dan sensorik. Ramus posterior melewati posterior sekitar kolum
vertebra untuk menyuplai otot dan kulit punggung. Ramus anterior untuk

8
menyuplai otot dan kulit dinding tubuh anterolateral dan anggota gerak
(Splittgerber, 2019).

Gambar. Dermatom Saraf Spinal

Saraf kranial diidentifikasi dengan penomoran romawi, anatara lain:
NI : olfaktorius; penciuman
N II : optik; peghlihatan
N III : oculomotorius; kontraksi iris dan otot mata
N IV : trochlearis; pergerakan mata
NV : trigeminal, sensori wajah dan mengunyah
N VI : abdusen; pergerakan mata
N VII : fasialis; ekspresi wajah, perasa, sekresi saliva dan kelenjar
lakrimal
N VIII : vestibulokoklearis; pendengaran dan keseimbangan
N IX : glossofaringeus; perasa, sensori faring dan lidah, menelan sekresi
kelenjar parotis

9
 NX : vagus; serat motorik untuk kelenjar memproduksi enzim digestif,
frekuensi nadi, otot untuk berbicara, motilitas gastrointestinal,
respirasi, menelan, batuk dan reflek muntah
N XI : saraf asesoris, pergerakan kepala dan bahu.
N XII : hipoglosal; pergerakan lidah.

Gambar. Saraf Kranial

b) Sistem Saraf Otonom

Terdiri dari sistem saraf simpatis dan parasimpatis yang memiliki fungsi
berlawanan dan menjaga keseimbangan homeostatis dengan menstimulsi atau
menghambat otot halus, otot jantung, dan kelenjar seperti terlihat pada tabel
berikut:

10
 Tabel
Efek Sistem Saraf Otonom

Sistem Saraf Simpatis

Neurotransmitter sistem saraf simpatis secara keseluruhan disebut dengan
katekolamin diantaranya epinefrin, norepinefrin, dopamin. Medula adrenal
memproduksi dan sekresi epinefrin dan norepinefrin. Dopamin merupakan prekursor
norepinefrin, kemudian menjadi epinefrin. Pada saat situasi yang sangat menekan

11
atau stress seperti bahaya, emosi yang berlebihan, sakit paarah akan melepaskan
katekolamin.
Sistem Saraf Parasimpatis
Bekerja untuk mengkonversi energi tubuh dan bertanggung jawab dalam
perlambatan denyut nadi, digesti makanan dan mengeliminasi sampah tubuh.
Asetilkolin merupakan neurotransmitter yag dikeluarkan oleh ujung saraf
parasimpatis, beberapa ujuang saraf simpatis, dan beberapa ujuang saraf di otot
rangka. Pelepasan neurotransmitter ini memungkinkan impuls saraf lewat dari serat
saraf ke organ efektor, dimana enzim asetilkolinesterase menginaktivasi asetilkolin
(Timby & SMith, 2010).

c) Suplai darah otak

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebrae. Ke
empat arteri ini membentang di ruang subarachnoid dan cabangnya pada
permukaan inferior otak membentuk sirkulus wilis.

Arteri Carotid Interna

Dimulai pada bifurcasio arteri carotis, kemudian menuju leher

masuk ke dasar tengkorak melalui kanal karotid pada tulang temporal. Arteri
kemudian masuk ke sinus cavernous dan muncul pada sisi medial prosesus
clinoid anterior dengan memasuki duramater. Selanjutnya masuk ke ruang
subarachnoid dengan menembus arachnoid mater dan berputar secara
posterior ke regio medial sulcus cerebral lateral. Kemudian terbagi menjadi
arteri cerebral middle dan anterior. Cabang - cabang portio cerebral:

 Arteri opthalmic
 Arteri comunicating posterior kemudian menuju posterior ke atas
nervus oculomotorius bergabung dengan arteri cerebral posterior dan
membentuk sirkulus wilis
 Arteri coroidal
 Arteri cerebral anterior
 Arteri cerebral middle

12
Arteri Vertebral

Merupakan cabang dari bagian pertama arteri subclavicula naik ke

leher melalui foramen pada prosesus transverse diatas cervical VI vertebraae.
Masuk ke tengkorak melalui foramen magnum dan menembus duramater dan
arachnoid masuk ke ruang subarachnoid. Pada batas bawah pons bergabung
dengan pembuluh darah sisi berlawanan membentuk arteri basilaris.
Percabangan dari porsi cranial adalah cabang meningeal, arteri spial posterior,
arteri spinal anterior, arteri cerebellar inferior posterior, arteri medularis.
Arteri basilaris dibentuk oleh gabungan dua arteri vertebralis terus ke
permukaa anterior pons, pada batas atas pons membagi menjadi dua arteri
cerebral posterior. Cabang – cabangnya yaitu arteri pontin, arteri labirintine,
arteri cerebelar anterior posterior, arteri cerebelar superior, arteri cerebelar
posterior.

Sirkulus Willis

Membentang pada fosa interpendikular di dasar otak, dibentuk oleh

anastomisis dua arteri karotid interna dan dua arteri vertebra. Arteri anterior
comunicating, cerebral anterior, karotid interna, posterior comunicating,
posterior cerebral, dan basilaris semua menjadi sirkulus willis. Sirkulus willis
memungkinkan darah masuk baik dari akrotid interna dan arteri vertebra
untuk didistribusikan ke hemisfer otak.

Arteri untuk area otak tertentu

Thalamus disuplai oleh cabang arteri comunicating posterior, basilar, cerebral

posterior. Midbrain disuplai oleh arteri cerebral posterior dan superior, serta
arteri basilariss. Pons di suplai oleh arteri cerebral superior, arteri basilaris
anterior, inferior. Medulla oblongata disuplai oleh arteri vertebral spinal
anterior posterior, arteri cerebelar anterior posterior, dan arteri basilaris.
Cerebelum disuplai oleh cerebelar superior, cerebelar anterior inferior,
cerebelar posterior inferior.

Vena otak

13
Vena otak tidak memiliki jaringan otot, serta memiliki dinding yang sangat
tipis. Vena keluar dari otak dan terbentang di ruang subarachnoid, masuk ke
arachnoid mater dan lapisan meningeal dura bermuara di sinus vena cranial.
Vena cerebral eksterna, vena cerebral superior melewati atas permukaan
lateral hemisfer cerebral menuju sinus sagitalis superior. Vena cerebral
middle superficial membawa darah keluar dari lapisan lateral hemisfer
cerebral, berjalan inferior pada sulcus lateral dan menuju sinus cavernus.
Vena cerebral middle deep memebawa darah dari insula kemudian bergabung
dengan vena cerebral anterior dan vena striate menuju vena basal, kemudian
bergabung dengan vena besar cerebral. Vena cerebral internal terbentuk
oleh gabungan vena thalamostriate dan vena choroid pada foramen
intreventrikuler, kemudian berjalan posterior tela koroidea di ventrikel ketiga
dan menyatu dibawah splenium corpus collosum untuk membentuk vena
besar cerebral.

Sirkulasi cerebral

Otak disuplai oleh dua arteri karotid interna dan dua arteri vertebra, setengah
bagian otak disuplai olleh arteri karotid interna dan vertebrae yang ada pada
sisi tersebut. Massing – masing aliran secara bersamaan menuju arteri
comunicating posterior, dimana tekanan keduanya sama dan tidak tercampur.
Apabila arteri karotid interna atau arteri vertebra terhambat pada satu sisi,
maka aliran akan menyebrang ke bagian anterior ataupun posterior untuk
mengkompensasi penurunan aliran darah. Sirkulasi arterial juga meungkinkan
darah untuk mengalir melewati midline.

Faktor utama aliran darah melewati otak adalah tekanan darah arterial, yanng
dihiambat oleh beberapa faktor seperti peningkatan tekanan intrakranial,
viskositas darah, dan penyempitan diameter vaskular. Autoregulasi sirkulasi
ini didapatkan melalui menurunkan resistensi vaskular cerebral ketika tekanan
arterial menurun dan meningkatkan tahanan vaskuler saat terjadi peningkatan
tekanan arterial. Vasodilator yang sangat mempengaruhi pembuluh darah
cerebral adalah peningkatan karbondioksida atau konsentrasi ion hidrogen,

14
 penurunan konsentrasi oksigen juga menyebabkan vasodilatasi. Normal aliran
darah cerebral adalah 50 – 60 ml/100 g otak.

(Splittgerber, 2019)

B. Pengkajian Sistem Neurologi

1. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu

 Tanyakan klien atau keluarga apakah pernah mengalami sakit yang sama
sebelumnya
 Tanyakan apakah pernah dirawat sebelumnya, dengan diagnosa apa dan
kapan?
 Apakah pernah merasakan perubahan posisi atau ketidakseimbangan?
 Apakah pernah merasakan atau menunjukkan tanda – tanda
ketidaknyamanan?
 Apakah sebelulmnya pasien merasakan kesulitan bergerak atau berubah
posisi?

Riwayat Kesehatan Keluarga

 Apakah ada keluarga yang menderita sakit yang sama?

Riwayat Kesehatan Sekarang

 Tanyakan kepada klien gejala yang dirasakan saat ini, kapan onsetnya, apa
yang memperberat dan yang meringankan gejala (WIlliams & Hopper, 2007).
 Gejala yang biasa dirasakan oleh pasien dengan gangguang neurologis, antara
lain:
 Nyeri akut maupun kronis. Nyeri akut pada gangguan neurologis
biasanya berhubungan dengan penyakit diskus spinal, neuralgia
trigeminal, haemorhagic otak. Nyeri kronik biasany berhubungan
dengan penyakit degeneratif (multiple sclerosis).
 Kejang

15
  Pusing. Sekitar 50% klien yang mengeluhkan pusing didiagnosis
vertigo
 Gangguan peglihatan, bisa diakrenakan lesi pada mata, tumor, lesi pada
cortex visual (stroke), abnormalitas gerakan mata
 Kelemahan otot
 Sensasi abnormal seperti baal

2. Pemeriksaan Fisik
a) Pemeriksaan tanda – tanda vital
TD: hipertensi pada pasien dengan stroke
ND: sedikit meningkat
RR: normal
T: mungkin hipertermi akibat gangguan regulasi suhu karena gangguan pada
hipotalamus

b) Tingkat kesadaran
Teradapat dua pemeriksaan dan penilaian kesadaran, secara kualitatif dan
kuantitatif. Penilaian kesadaran secara kualitatif dapat dibagi kedalam status
kesadaran sebagai berikut:
 Consious: Sadar, klien berespon secara penuh, segera baik dari stimulus
audio maupun visual
 Somnolen/letargi: klien tampak mengantuk, tapi bisa di rangsang namun
kembali tertidur. Respon terhadap pertanyaan atau perintah verbal
terlambat atau tidak sesuai, bicara tidak nyambung dan berespon terhadap
rangsangan nyeri
 Stupor: klien hanya bisa dirangsang dengan stimulasi yyang kuat dan
berkelanjutan. Stimulus direspon dengan satu atau dua kata, atau gerakan
motorik dengan tujuan menghindari stimulus lebih lanjut
 Semi koma: klien tidak merespon kecuali dengan stimulus nyeri sedang
atau gerakan untuk menghindari stimulasi. Gerakan tidak biasa namun
klien mengerang.

16
  Koma: klien hanya berespon dengan stimulus nyeri hebat, pada tahap yang
lebih dalam klien tidak memberikan respon sama sekali, tidak ada gerakan
spontan dan frekuensi nafas ireguler.

(Timby & SMith, 2010)

Penilaian kesadaran secara kuantitatif bisa menggunakan Glasgow Coma

Scale (GCS) yang banyak digunakan di pelayanan kesehatan. GCS berdasarkan
parameter yang sederhana dan jelas terhadap respon pasien yang menyediakan
data pengkajian yang konsisten. GCS mengkaji tiga respon kesadaran klien:
pembukaan mata, respon verbal, dan repon mekanik. Berikut penilaiannya:

Tabel
Glasgow Coma Scale

Skor total GCS adalah 15 dan minimal adalah 3, skor dibawah 7

mengindikasikan klien berada dalam keadaan koma dan skor 15 pasien berada
dalam keadaan sadar penuh. Ketika GCS dipakai untuk menilai cedera kepala,
maka GCS 13 – 14 mengindikasikan cedera kepala ringan, GCS 9 – 12

17
 mengindikasikan cedera kepala sedang dan GCS 8 dan dibawahnya cedera kepala
berat (WIlliams & Hopper, 2007).

c) Status Mental
Megkaji status mental memberikan eksan umum bagiamana klien
berfungsi yang melibatkan fugsi cerebral tingat tinggi dan kompleks yang diatur oleh
banyak area korteks cerebral. Komponen pemeriksaan status mental meliputi:
 Tampilan umum dan perilaku: meliputi kesadaran, aktivitas motorik, postur
tubuh, ekspresi wajah, kebersihan dan cara berpakaian, serta pola berbicara
 Kognitif: orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat. Termasuk daya ingat,
pegetahuan ukuk, penilaian, pemecahan maslaah dan kalkulasi.
 Mood dan afek: agitasi, marah, depresi, euforia

(Lewis et al., 2014)

d) Pengkajian mata
Pengkajian respon pupil merupakan bagian penting dalam pengkajian
neurologis, ukuran pupil saat istirahat dicatat dalam ukuran mm. Selanjutnya kaji
respon pupil terhadap cahaya dengan mengarahkan senter ke pupil dimulai dari
lateral mata, cara ini memungkinkan pemeriksa untuk melihat pupil secara langsun
dan juga respon consensual yaitu saat pupil diberi cahaya senter, maka pupil yang
lain juga akan ikut konstriksi. Apabila tidak ada respon consensual kemungkinan
terdapat kondisi patologis pada chiasma optikus. Akomodasi merupakan proses fokus
penglihatan dari jauh ke dekat. Untuk melakukan evaluasi akomodasi pasien, dapat
memfokuskan benda pada jarak jauh kemudian fokuskan lagi pada jarak dekat, pupil
akan bereaksi dengan konstriksi. Nystagmus merupakan gerakan invlunter pada
mata, biasanya bergerak horizontal yang menandakan keracunan fenitoin (dilatin)
atau kerusakan batang otak (WIlliams & Hopper, 2007).

18
 Gambar. Pengkajian ukuran pupil (mm)
e) Pengkajian nervus cranial
Pemeriksaan nervus kranial dilakukan apabila dicurigai adanya penyakit
sistem saraf perifer (Suzzane C Smeltzer & Bare, 2017)

Tabel
Pemeriksaan Nervus Cranial

19
f) Pengkajian sistem motorik
Pengkajian kemampuan motorik

20
 Meliputi pengkajian ukuran, tonus dan kekuatan otot. Pasien diintruksikan
berjalan melintasi ruangan sementara pemeriksa melihat postur tubuh dan gaya
berjalan pasien. Inspeksi ukuran dan kesimetrisan otot. Tonus otot dinilai dengan
palpasi kelompok otot pada saat istirahat dan gerakan pasiv. Catat abnormalitas tonus
ototseperti spastisitas, rigiditas dan flacid. Pengkajian kuekuatan otot dengan menilai
kemampuan otot untuk fleksi dan ekstensi ekstremitas melawan tahanan. Kekuatan
distal dan proksimal, atas dan bawah dinilai dengan skor maksimal 5.
Pengkajian keseimbangan dan koordinasi
Pengaruh cerebelar dalam sistem motorik dilihat dalam kemampuan
penngontrolan keseimbangan dan koordinasi. Koordinasi ekstremitas bawah dinili
dengan meminta paasien utnuk berlutut, apabila ditemukan ataksia dan tremor
mengindikasikan penyakit cerebelar. Tes Roomberg dilakukan untuk memeriksa
keseimbangan, dengan cara pasien diminta untuk berdiri dengan kaki dan tangan
rapat dengan mata terbuka kemudian terutup selama 20 – 30 detik. Apabila pasien
sedikit bergoyang masih dikatakan normal, namun apabila pasien tidak bisa menjaga
keseimbangannya maka dinilai tes roomberg (+) (Suzzane C Smeltzer & Bare, 2017).
g) Pengkajian sistem sensori
Mengevaluasi sensitivitas terhadap panas, dingin, tnyeri dan sentuhan bisa
menggunakan kapas, objek tajam yang tidak melukai atau tabung air panas dan
dingin pad akeempat ektremitas (Timby & SMith, 2010)
h) Pengkajian fungsi sensori cortical
Graphestesia, kemampuan klien untuk merasakan tulisan ditangan dengan
cara pasien menebak angka yang dituliskan di telapak tangan. Stereognosis,
kemampuan pasien menngenali bentuk dan ukuran benda.

Refleks

Kontraksi reflek pada otot rangka terjadi ketika otot meregang. Diperiksa
dengan cara memukul tendon otot yang sedang meregang menggunakan reflek
hammer pada bisep, tricep, brachioradialis, patellar dan achiles. Penilaian 0/5 tidak
ada repon, 1/5 respon lemah, 2/5 respon normal, 3/5 reflek berlebihan, 4/5
hiperreflek dengan clonus (Lewis et al., 2014).

21
 3. Prosedur Diagnostik
Lumbal Punksi
Cairan cerebrospinal bisa diabil dengan cara lumbal punksi untuk menilai kadar glukosa,
protein, bakteria, leukosit, imunoglobulin, antibodi dan tes sensitivitas. Jarum lumbal
punksi pada dewasa ditusukkan pada L3-L4 atau L4-L5. Tindakan perawat dalam
pelaksanaan umbal punksi adalah memastikan sudah ada inform consenst sebelum
tindakan, kemudian memposisikan klien dengan posisi miring dan pada tepi tempat tidur,
bantu pasien untuk fleksikan kaki ke dada. Setelah prosedur selesai dilaksanakan,
instruksikan pasien untuk tetap berbarig di tempat tidur selama 6 – 8 jam.
CT-Scan
Biasa dilakukan untuk menilai kerusakan pada otak dan medulla spinalis, antara lain
hemoragic, ukuran ventrikel, atrofi cerebral, tumor, fraktur pada tengkorak, dan abses.
Elektroensefalogram
Untuk mengevaluasi aktivitas elektrik otak, dengan menempelkan elektroda ke kulit
kepala. Tindakan keperawatan adalah persiapan pasien sebelum pemeriksaan EEG yaitu
mencuci dan membersihkan rambut dan kulit kepala pasien (WIlliams & Hopper, 2007).

C. Pengkajian Pasien dengan Stroke

Data Dasar:

Nama Klien:

Tanggal Lahir:

MR:

Riwayat Kesehatan Dahulu:

 Tanyakan pada klien atau keluarga apakah sebelumnya pernah mengeluh sakit
kepala
 Apakah sebelumnya menderita hipertensi/ penyakit jantung lain?
 Apakah sebelumnya pernah dirawat dengan diagnosa yang sama? Kapan?

Riwayat Kesehatan Keluarga

 Adakah keluarga dengan keluhan yang sama

22
  Adakah keluarga menderita diabetes, hipertensi, stroke atau penyakit pembuluh
darah lainnya?

Riwayat Kesehatan Sekrang

 Rasa kebas, kelemahan pada satu sisi wajah, lengan ataupun kaki
 Sakit kepala hebat

Sistem Motorik

o Hemiplegia
o Hemiparese
o Flaccid paralisis, dan kehilangan atau penurunan reflek tendon dalam,
peningkatan abnormal tonus otot

Sistem komunikasi

o Dysarthria (kesulitan berbicara)

o Dysphasia (kerusakan kemampuan berbicara), afasia (tidak mampu bicara)
o Apraxia

Sistem sensori persepsi

o Disfungsi persepsi – visual (homonimus hemianopia, kehilangan sebagian

lapang pandang)
o Gangguan relasi spasial – visual
o Kehilangan sensori: kerusakan sensori sentuhan

Sistem kognitif dan efek psikologis

o Kerusakan lobus frontal: kerusakan kapasitas belajar, memori atau fungsi

intelekstual kortikal yang lebih tingi, gangguan yang terjadi seperti pelupa,
kurang motivasi, hambatan dalam fokus
o Depresi, emosi labil, frustasi dan tidak kooperatif
(Suzzane C Smeltzer & Bare, 2017)

23
 DAFTAR PUSTAKA

Lewis, S. L., Dirkensen, S. R., Heitkemper, M. M., Li, & Bucher, N. (2014). Medical - Surgical
Nursing: Assesment and Management of Clinical Problems (9th ed.). Canada: Mosby
Elseivier.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2017). Textbook of Medical Surgical NU1: Volume 2. (M.
Farrell, Ed.) (Fourth Edi, Vol. 2). Sydney: Julie Stegman.

Smeltzer, S. C., & Barre, B. G. (2017). Textbook of meical-Surgical Nursing Volume 1. (M.
Farrell, Ed.) (Fourth Edi). Sydney: Julie Stegman.

Splittgerber, R. (2019). Snell’s Clinical Neuroanatomy. (L. John, Ed.) (8th ed.). Philadelphia:
Wolters Kluwer.

Timby, B. K., & SMith, N. E. (2010). Introductory Medical - Surgical Nursing (10th ed.). China:
Lippincot Williams and WIlkins.

WIlliams, L. S., & Hopper, P. D. (2007). Medical Surgical. (J. Joyce, Ed.) (Third). Philadelphia:
FA Davis.