LAPORAN MINI-CEX

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIKAL

RSUD ULIN BANJARMASIN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan

Gawat Darurat Dan Kritikal

Disusun Oleh:
Nama : Achmad Khairun Nurfiqri
Npm : 2114901110001
Kelompok : 1A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TA 2021-202
 LAPORAN MINI-CEX

Nama : Achmad Khairun Nurfiqri

NPM : 2114901110001
Stase : Gadar
Tempat Praktek : IGD
Tanggal Pengkajian : 16 April 2022
Diagnosa Medis : Diabetik Foot + DM Tipe II + Anemia
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 42 tahun
Alamat : Jl. Raya Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
2. Fokus Pengkajian
Keluhan Utama: Pasien datang dengan keluhan nyeri kaki sebelah kiri
Keadaan umum: - Composmentis
- Nampak meringis
Riwayat Penyakit Sekarang: Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 16 April 2022 Ny.
N datang dengan keluhan nyeri kaki sebelah kiri
dikarenakan ada luka gangren seperti ditusuk-tusuk
diarea kaki sebelah kiri dengan skala 6 terus-menerus
dirasakan ± 10 menit saat nyeri datang. Ny. N
mengatakan luka gangren sudah 1 bulan yang lalu.
Data Fokus
Airway: Paten
Breathing: Pergerakan dada simetris, irama napas reguler dengan pernafasan: 20x/m
dan Spo2: 98%
Circulation: Irama nadi reguler teraba kuat dengan frekuensi 97x/m, TD:
104/62mmHg, S: 36,3 C, akral teraba dingin, nampak pucat, CRT: > 3
detik, terdapat luka gangren dengan skala wagner: derajat 5, dengan luas ±
10 cm, tertutup kasa, kemerahan, berbau, bernanah, terlihat tulang kaki.
Disability: GCS: (E4, V:5, M:6): Composmentis, Skala kekuatan otot: 5 (Mampu
melakukan gerakan secara penuh), nampak menarik kaki saat dipegang.
Pemeriksaan Penunjang:
Hasil Lab.
Hari: Sabtu, Tanggal: 16 April 2022

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN METODA

HEMATOLOGI
Hemaglobin 5,9 12.0-16.0 g/dl Colorimetric
Lekosit 28,4 4.0-10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 2.53 4.00-5.30 Juta/ul Impedance
Hematokrit 17.3 37.0-47.0 % Analyzer calculates
Trombosit 607 150-450 Ribu/ul Impedance
RDW-CV 16.4 12.1-14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 68.4 75.0-96.0 Fl Analyzer calculates
MCH 23.3 28.0-32.0 Pg Analyzer calculates
MCHC 34.1 33.0-37.0 % Analyzer calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.5 0.0-1.0 %
Eosinofil% 0,1 1.0-3.0 %
Neutrofil% 79.0 50.0-81.0 % Impedance
Limfosit% 14.5 20.0-40.0 % Impedance
Monosit% 8.1 2.0-8.0 %
Basofil# 0.05 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.05 <3.00 Rib/ul
Neutrofil# 22.46 2.50-7.00 Ribu/ul Impedance
Limfosit# 4.11 1.25-4.00 Ribu/ul Impedance
Monosit# 1.78 0.30-1.00 Ribu/ul
KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah 87 <200.00 Mg/dl Hexokinase/G-6-PDH
Sewaktu
HATI DAN
PANKREAS
Albumin 2.3 3.5-5.2 g/dl BCG
SGOT 55 5-34 U/L NACH (TANPA P-5’P)
SGPT 0.68 0-55 U/L NACH (TANPA P-5’P)
GINJAL
Ureum 40 0-50 Mg/dl UREASE
Kreatinin 0.68 0,57-1,11 Mg/dl Kinetik Alkaline Picrate
ELEKTROLIT
Natrium 125 136-145 Meq/L ISE
Kalium 4.6 3.5-5.1 Meq/L ISE
Chlorida 102 98-107 MeqL ISE

Hasil Rontgen.
 Hasil EKG
Interpretasi EKG: Sinus Rhytem

Terapi cairan dan obat-obatan:

Nama obat Komposisi Golongan Indikasi dan Dosis Cara Jam
obat kontraindikasi pemberian masuk

Omeprazole Omeprazole Antirefluks Indikasi: mengatasi 1x40 IV 10.45

dan antasida gejala maag atau tukak mg Wita
(obat keras) lambung
Kontraindikasi:
hipersensitivitas
NacL 0,9% Natrium Elektrolit Indikasi: 500 cc IV 10.40
klorida, Digunakan pada 20 tpm wita
NaCl: 4,5g kondisi cairan isotonik
Air untuk plasma, juga digunakan
injeksi ad: sebagai pelarut sediaan
500ml injeksi
Kontradiksi:
Jangan gunakan NaCl
pada kondisi
hiperdrasu,
hipernatremia, kondisi
asidosis, dan hipertensi
Ketorolac Ketorolac Anti- Indikasi: 3x 30 IV 10.45
Tromethami inflamasi Penatalaksanaan jangka mg wita
ne 30mg/mL dan non pendek terhadap nyeri
steroid akut
(AINS Kontraindikasi:
Ulkus peptikum,
Bronkospasme, anak
dibawah 16 tahun

3. Masalah Keperawatan
Analisa Data Problem Etiologi

Ds: Nyeri Akut Agen Pencederaan Fisiologis

Pasien datang dengan keluhan nyeri kaki sebelah kiri (D.0077) (Inflmasi)
dikarenakan ada luka gangren seperti ditusuk-tusuk
diarea kaki sebelah kiri dengan skala 6 terus-menerus
dirasakan ± 10 menit saat nyeri datang
Do:
 nampak menarik kaki saat dipegang
 Luka gangren, wargner: derajat 5
 Nampak meringis
Ds: Gangguan Perubahan sirkulasi
Pasien mengatakan luka gangren sudah 1 bulan yang Integritas Jaringan
lalu. (D.0129)
Do:
  S: 36.3 c
 akral teraba dingin, nampak pucat, CRT: > 3 detik
 terdapat luka gangren dengan skala wagner: derajat 5,
dengan luas ± 10 cm
 tertutup kasa, kemerahan, berbau, bernanah, terlihat
tulang kaki.
 Lekosit: 28,4 ribu/ul
Ds: Perfusi perifer Penurunan konsentrasi
- tidak efektif Hemoglobin
Do: (D.0009)
 TD: 104/62mmHg
 S: 36,3 c
 akral teraba dingin
 nampak pucat CRT: > 3 detik
 Hb: 5,4 g/dl

Diagnosa Prioritas
1) Nyeri akut b.d agen pencederaan fisiologis (Inflamasi) (D.0077)
2) Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi hemoglobin (D.0009)
3) Gangguan integritas jaringan b.d perubahan sirkulasi (D.0129)

4. Intervensi Keperawatan
SDKI SLKI SIKI RASIONAL
Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri 1. Mengetahui skala
cidera fisiologis tindakan keperawatan (1.08238) nyeri klien
(Inflamasi) 1 x 15 menit Observasi 2. Nyeri dapat
(D.0077) diharapkan nyeri 1. Identifikasi lokasi, menyebabkan nadi
berkurang, dengan karakteristik dan dan tekanan darah
kriteria Hasil: kualita nyeri. meningkat
- Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri 3. Teknik yang praktis
berkurang Terapeutik dapat digunakan saat
- Frekuensi nadi 3. Berikan teknik itu
membaik relaksasi nafas dalam 4. Analgetik dapat
- Skala menurun 1-3 Kolaborasi mengurangi rasa
(0-10) 4. Kolaborasi pemberian nyeri
analgetik

Banjarmasin, 16 April 2022

Preseptor Klinik Ners Muda

Maria Ulfah, Ns., S. Kep Achmad Khairun Nurfiqri