Laporan Kasus

ELEPHANTIASIC THYROID DERMOPATHY

PADA PENDERITA PENYAKIT GRAVES
Syamsinar, Verdy, Dwi Retno Adi Winarni, Sunardi Radiono

Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta, Indonesia

ABSTRAK
Trias Graves terdiri dari opthalmopathy, thyroid dermopathy (TD) dan acropachy.
Elephantiasic thyroid dermopathy (ETD) merupakan varian TD yang paling jarang. Insidens di
Indonesia belum diketahui, sedangkan di Klinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
merupakan kasus pertama. Dokter harus waspada terhadap penyakit ini, agar diagnosis yang benar
dapat ditegakkan. Pilihan terapi yang tersedia menunjukkan tingkat keberhasilan yang bervariasi.
Wanita 56 tahun mengeluh bengkak dan gatal di kedua tungkai bawah sejak 2 tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisis dijumpai eksoftalmus dan goiter. Pada kedua tungkai bawah tampak plak
hiperpigmentasi, folikel rambut tampak jelas, teraba keras dan edema non-pitting. Tes fungsi tiroid
menunjukkan hipertiroid. Pemeriksaan histopatologis menunjukkan deposit musin di dermis
retikularis sampai subkutis. Pasien mendapat terapi asam salisilat 5% dalam salep klobetasol
propionat 0,05% dengan oklusi dikombinasi balut elastis.
Thyroid dermopathy merupakan manifestasi kulit pada penyakit Graves yang disebabkan oleh
deposit musin di dermis sampai subkutan. Etiopatogenesis belum diketahui, diduga merupakan
interaksi proses imunologi, seluler dan mekanik. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran
klinis, laboratoris dan histopatologis. Alasan pemilihan terapi steroid topikal karena dapat
menghambat produksi glikosaminoglikan pada lesi dan mengurangi rasa gatal dengan efek samping
minimal. Setelah 2 minggu terapi terjadi remisi parsial yaitu edema tungkai berkurang dan plak
hiperpigmentasi menipis. (MDVI 2014;41/S:29S - 35S)

Kata Kunci: elephantiasic, thyroid dermopathy, penyakit Graves

ABSTRACT
The triad of Graves includes opthalmopathy, thyroid dermopathy (TD) and acropachy.
Elephantiasis thyroid dermopathy (ETD) is the least common variant of TD. Its incidence rate in
Indonesia remains unknown, while in Dermatovenereology Clinic Dr. Sardjito Hospital that was the
first case. Clinicians should pay attention to this disorder in order to establish an accurate
diagnosis. Varied treatment proven various successfull.
A-56-year-old women complained edema and pruritus on both of her legs since 2 years ago.
Physical examination revealed exophthalmus and goiter. On both of lower legs showed
hyperpigmented plaque, prominent of hair follicles, hardening on palpation, and non-pitting edema.
Thyroid function test gave hyperthyroid results. Histopathological studies observed mucin deposition
in reticular dermis to subcutaneous layer. The patient received 5% salicylic acid in 0.05% clobetasol
propionate ointment with occlusion, combined with elastic bandage.
Thyroid dermopathy is a Graves' disease skin manifestation, which is resulted from mucin
deposition in dermis to subcutaneous layer. Its etiopathogenesis remains poorly understood, but it is
considered as an interaction among immunological, cellular, and mechanical proccess. Diagnosis is
made based on clinical, laboratory, and histopathological findings. Topical steroid is prefered as
therapeutic regiment for its ability to inhibit glycosaminoglycan production in lesions and to reduce
pruritus without significant adverse events. After 2 weeks, we observed partial remission as limbs
edema reduced and hyperpigmented plaques faded. (MDVI 2014;41/S:29S - 35S)

Keyword: elephantiasic, thyroid dermopathy, Graves disease

Korespondensi :
Gd. Radiopoetra Lt.3, Jl. Farmako,
Sekip, Yogyakarta
Telp: 0274 - 560700
Email: syamsinar_danar@yahoo.com

29S
 Servisitis klamidia pada i hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak
MDVI
PENDAHULUAN
Penyakit Graves merupakan penyakit tiroid autoimun
terbanyak kedua setelah tiroiditis Hashimoto. Penyakit
Graves (PG) disebabkan oleh antibodi dalam sirkulasi yang
menyerupai efek thyroid stimulating hormone (TSH) yang
mengakibatkan peningkatan sintesis maupun pelepasan
hormon tiroid (hipertiroidisme) dan hipertrofi sel folikular
tiroid (goiter). Penyakit ini empat sampai enam kali lebih
sering ditemukan pada wanita dibanding pria.1,2 Trias PG
terdiri atas opthalmopathy, pretibial myxedema dan
acropachy. Pretibial myxedema atau disebut juga Thyroid
dermopathy merupakan lesi infiltrat di jaringan dermis dan
subkutan yang disebabkan oleh akumulasi
glikosaminoglikans terutama asam hialuronat.4 Mekanisme
patogenesis TD belum diketahui secara jelas, diduga
merupakan interaksi proses imunologi, selular dan
mekanik.5,6 Lesi kulit TD paling banyak ditemukan pada
area pretibial (99,4% kasus), tetapi dapat juga ditemukan
pada area tubuh yang lain. Thyroid dermopathy muncul
dalam beberapa bentuk klinis yang berbeda antara lain
berupa lesi edema non-pitting difus yang merupakan varian
terbanyak, yaitu sekitar 43%, diikuti varian plak, nodular dan
elefantiasis.1,5-7
Elephantiasic thyroid dermopathy (ETD) adalah varian
TD yang ditandai dengan edema non-pitting, lesi nodular,
fibrosis kulit, hiperpigmentasi dan penebalan kulit yang
progresif sehingga teraba tebal, sklerotik dan seperti kayu.
Bentuk ini merupakan bentuk yang paling jarang, hanya
terjadi pada sekitar 1% pasien TD. Dokter harus waspada
terhadap riwayat penyakit dan tanda objektif penyakit ini
pada pasien dengan edema tungkai, untuk mencegah
kesalahan dalam diagnosis dan terapi yang tidak perlu.
Penegakan diagnosis ETD berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisis dan laboratorium dan pada beberapa kasus,
diperlukan pemeriksaan histopatologi untuk memastikan
diagnosis. 5-8
Terapi TD bertujuan untuk menurunkan produksi asam
hialuronat oleh fibroblas. Kombinasi steroid topikal yang
diaplikasikan secara okslusif dan kompres, steroid injeksi
intralesi, kortikosteroid sistemik, pentoksifilin, gamma
globulin, plasmafaresis, bedah eksisi, dan imunoterapi telah
digunakan dengan tingkat keberhasilan yang bermacam.3,9
Pada makalah ini dilaporkan satu kasus ETD pada seorang
wanita dengan penyakit Graves yang telah berlangsung dua
tahun. Pembahasan ditekankan pada masalah diagnosis dan
penatalaksanaan.
KASUS
Seorang wanita berusia 56 tahun, datang ke Klinik
Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dengan
keluhan bengkak dan gatal di kedua tungkai bawah. Sejak 3
tahun yang lalu pasien merasakan sering berdebar-debar,
sulit tidur, nafsu makan menurun, penurunan berat badan
30S
Vol 41 No. Suplemen Tahun 2014; 29 S - 35 S
dan mata mulai menonjol, namun pasien tidak
memeriksakan diri ke dokter. Kurang lebih 2,5 tahun yang
lalu pasien merasakan keluhan-keluhan tersebut makin
bertambah parah dan akhirnya memeriksakan diri ke dokter
spesialis penyakit dalam dan didiagnosis menderita PG serta
mendapat terapi thiamazole 10 mg/hari. Kurang lebih lima
bulan setelah didiagnosis penyakit tersebut, mulai muncul
bentol merah di kedua tungkai bawah yang makin meluas di
hampir separuh kedua tungkai dan punggung kedua kaki.
Bentol dirasakan tidak nyeri, sangat gatal dan disertai
bengkak yang tidak berkurang meskipun pasien
meninggikan kakinya saat posisi berbaring.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan goiter, eksoftalmus
dan kedua tungkai bawah tampak edema (gambar 1). Pada
separuh distal tungkai bawah sampai punggung kaki tampak
plak hiperpigmentasi dengan skuama tipis di atasnya dan
folikel rambut yang jelas menyerupai gambaran kulit jeruk
(peau d' orange). Pada palpasi teraba keras seperti papan
(woody) dan terdapat edema non-pitting. Pada kuku jari I
kedua kaki dan kuku jari V kaki kiri tampak onikolisis dan
diskolorisasi. Tidak didapatkan tanda-tanda clubbing pada
jari-jari tangan maupun kaki (gambar 1 dan 2).
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis,
diagnosis banding yang diajukan adalah elephantiasic
thyroid dermopathy, lipodermatosklerosis dan elefantiasis
nostras verukosa. Dilakukan beberapa pemeriksaan
penunjang antara lain pemeriksaan fungsi tiroid, USG
Doppler vaskular dan pemeriksaan histopatologi dari
spesimen biopsi kulit untuk penegakan diagnosis.
Pemeriksaan fungsi tiroid menunjukkan penurunan h- TSH
(< 0,004 uIU/mL) dan peningkatan free-T4 (4,46 ng/ dL).
Pada pemeriksaan USG Doppler vaskular tidak ditemukan
deep venous thrombosis (DVT) pada vena tungkai. Hasil
pemeriksaan histopatologis biopsi kulit yang diambil dari
lesi dengan pewarnaan hematoxylin-eosin (HE) didapatkan
epidermis menunjukkan ortokeratosis tipe basket-weaves,
dermis papilaris tampak grenz zone, dermis retikularis
sampai subkutis tampak edema dan serabut kolagen
berfragmentasi, dilatasi pembuluh limfe dan sebukan sel
radang perivaskular dominan limfosit (gambar 3 dan 4).
Pada pemeriksaan histopatologis dengan pewarnaan alcian
blue tampak deposit musin di dermis retikularis sampai
subkutis (gambar 5).
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisis dan
pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja pada pasien ini
adalah elephantiasic thyroid dermopathy penyakit Graves.
Terapi topikal yang diberikan berupa asam salisilat 5%
dalam salep klobetasol propionat 0,05% dioleskan setiap
malam, ditutup dengan film plastik dan dikompresi lokal
dengan balut elastis. Pasien dikelola bersama sejawat
penyakit dalam dan spesialis penyakit mata. Hipertiroidisme
mendapat terapi thiamazole 20 mg/hari, sedangkan
eksoftalmus diterapi dengan metilprednisolon 32 mg/hari.
Syamsinar, dkk
Gambar 1. Pada pemeriksaan fisis didapatkan eksoftalmus (A),
goiter (B) dan tak tampak clubbing finger pada jari angan maupun
kaki (C & D)
Elephantiasic thyroid dermopathy pada penderita penyakit Graves
PEMBAHASAN
Elefantiasis nostras verukosa (ENV) merupakan sebuah
kondisi yang muncul pada kasus limfedema kronis yang
menyebabkan hipertrofi kulit yang progresif. Stafilokokus
menjadi penyebab infeksi yang sering dikaitkan dengan
ENV. Penyebab tersering adalah infeksi bakteri rekuren
yang disebabkan oleh stafilokokus dan sering dikaitkan
dengan limfangitis dan erisipelas. Keduanya dapat
menyebabkan fibrosis pada sistem limfatik.10,11
Dasar penetapan ENV sebagai diagnosis banding pada
pasien ini adalah didapatkan bengkak pada kedua tungkai
dan kaki yang tidak teratasi dengan elevasi. Selain itu pada
pemeriksaan fisis didapatkan edema non pitting, plak yang
teraba keras seperti papan (woody) dengan predileksi yang
sesuai dengan ENV. Hal yang melemahkan ENV sebagai
diagnosis antara lain tidak didapatkan riwayat bercak merah
berulang yang disertai demam, operasi ataupun trauma di
kedua tungkai. Tidak dijumpai lesi papulonodular
hiperkeratotik yang memberikan gambaran verukosa dan
cobblestone. Pada ENV, lesi muncul setelah terjadi edema
pada tungkai yang dimulai pada bagian dorsum kaki
kemudian meluas ke bagian proksimal tungkai. Sedangkan
pada kasus ini lesi dimulai dari tungkai meluas ke bagian
dorsal kaki, yang kemudian diikuti edema tungkai.
Eksoftalmus, goiter maupun hipertiroid pada kasus tidak
terkait dengan ENV. Hasil pemeriksaan histopatologis
dengan pewarnaan HE dan alcian blue didapatkan deposit
musin di antara serabut kolagen yang terfragmentasi di
dermis sampai subkutan. Dengan demikian diagnosis ENV
dapat disingkirkan.
Lipodermatosklerosis kronis (LK) merupakan kelainan
yang ditandai oleh fibrosis jaringan subkutan, edema
nonpitting, indurasi hiperpigmentasi yang teraba keras
(woody)
Gambar 3. Perbesaran lemah (10x) dengan pewarnaan HE
didapatkan epidermis tampak ortokeratosis tipe basket-weaves,
dermis papilaris tampak grenz zone, dermis retikularis sampai
subkutis tampak edem, serabut kolagen yang fragmentasi,
pembuluh limfe dilatasi dan sebukan sel radang perivaskular
dominan limfosit.
31S
 Servisitis klamidia pada i hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak
MDVI Vol 41 No. Suplemen Tahun 2014; 29 S - 35 S

Gambar 2. Kedua tungkai bawah tampak edema, pada regio setengah distal tungkai bawah sampai punggung kaki tampak plak hiperpigmentasi dengan
skuama tipis di atasnya dan folikel rambut yang prominen memberikan gambaran seperti kulit jeruk (peau d' orange).

Gambar 4. Perbesaran kuat (40x) dengan pewarnaan HE didapatkan (A) Dermis papilaris tampak grenz zone, dermis retikularis tampak edema dan
serabut kolagen yang fragmentasi (B) Pada dermis retikularis dijumpai pembuluh limfe dilatasi dan sebukan sel radang perivaskular dominan limfosit

Gambar 5. Perbesaran lemah dengan pewarnaan alcian blue tampak deposit musin pada dermis retikularis sampai subkutis.

32S
Syamsinar, dkk Elephantiasic thyroid dermopathy pada penderita penyakit Graves

Gambar 6. (A & B) Kedua tungkai bawah sebelum diterapi. (C & D) Kedua tungkai bawah setelah diterapi selama 2 minggu. Edem tungkai
semakin berkurang serta plak hiperpigmentasi semakin menipis yang pada palpasi tidak lagi teraba keras (woody)

dan sklerotik. 12-15 Dasar penetapan diagnosis LK pada
kasus ini adalah terdapat edema non-pitting dan plak
hiperpigmentasi yang teraba keras (woody) di daerah
predileksi yang sesuai dengan LK. Hal yang melemahkan
LK sebagai diagnosis antara lain tidak dijumpai gambaran
"inverted champagne bottle" dan varikosis, IMT normal (20
kg/m2) dan tidak dijumpai DVT dari hasil pemeriksaan USG
Doppler vaskular. Eksoftalmus, goiter maupun hipertiroid
pada kasus tidak terkait dengan LK. Selain itu pada
pemeriksaan histopatologis tidak dijumpai deposit he
mosiderin di dermis, sehingga diagnosis LK
dapatdisingkirkan.
Thyroid dermopathy disebut juga localized
myxedema, pretibial myxedema (PM) atau infiltrative
dermopathy sebagai manifestasi kulit PG yang jarang pada
penyakit Graves. Istilah TD lebih tepat daripada PM karena
meskipunumumnya mengenai area pretibia, penyakit ini
juga dapat mengenai bagian tubuh yang lain misalnya wajah,
leher, bahu, punggung atas, umbilikus, ekstremitas atas,
punggung kaki.1- 9,16,17
Penamaan myxedema dirasa kurang tepat karena lebih

33S
 Servisitis klamidia pada i hamil di rumah sakit khusus ibu dan anak
MDVI
menggambarkan kondisi hipotiroidisme dan edema yang
secara klinis menunjukkan kelebihan cairan dalam ruang
interstitial. Sedangkan TD lebih disebabkan oleh infiltrasi
musin ke dermis hingga subkutan, diikuti oleh proliferasi
fibroblastik reaktif.16,17
Diagnosis TD ditegakkan berdasarkan gambaran klinis,
laboratoris dan histopatologis. Secara klinis akan dijumpai
lesi-lesi dermopati yang khas. Di antaranya adalah terdapat
lesi indurasi menyerupai lilin (waxy) dengan folikel rambut
yang prominen sehingga memberikan gambaran dan tekstur
seperti kulit jeruk (peau d'orange atau pig skin). Lesi
umumnya dijumpai pada area pretibial, berwarna terang
tetapi dapat juga flesh colored atau coklat kekuningan.
Hiperpigmentasi dan hiperkeratosis dapat dijumpai pada
beberapa kasus. Lesi ini biasanya muncul satu bulan sampai
satu tahun setelah munculnya opthalmopathy dan dapat
disertai acropachy terutama berupa clubbing pada jari-jari
tangan. Kuku jari tangan dan kaki menunjukkan gambaran
Plummer's nails berupa pemisahan nail plate distal dari nail
bed (onikolisis), hiponikium tampak cekung dan kotor
sehingga memberikan gambaran kuku yang gelap. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan abnormalitas tes
fungsi tiroid berupa penurunan TSH, peningkatan free T4
dan total serum T4.9,18
Pemeriksaan histopatologis dari spesimen biopsi
dengan pewarnaan HE, alcian blue dan periodic acid-Schiff
didapatkan deposit musin terutama pada pertengahan dan
sepertiga bawah dermis. Pada tahap awal deposit biasanya
didapatkan pada dermis papilaris. Deposisi ini akan tampak
sebagai benang basofilik dan bahan granular dengan
pemisahan serabut kolagen. Selanjutnya deposit akan tampak
pada dermis retikularis sampai subkutis, sedangkan pada
dermis papilaris dijumpai grenz zone. Tidak ada peningkatan
fibroblas meskipun dijumpai beberapa fibroblas berbentuk
stellate. Epidermis biasanya normal, meskipun
kadangkadang dijumpai hiperkeratosis dan follicular
plugging. Selain itu, didapatkan sebukan sel radang
perivaskular superfisial yang minimal. Pewarnaan jaringan
elastik menunjukkan fragmentasi dan pengurangan jaringan
elastik. Pembuluh limfatik mengalami dilatasi.19-21
Pada kasus didapatkan kesesuaian gambaran klinis,
laboratoris dan histopatologis dengan TD. Edema nonpitting
pada tungkai memberikan gambaran yang sesuai dengan tipe
TD yang jarang yaitu ETD. Sehingga diagnosis kerja
elephantiasic thyroid dermopathy pada kasus dapat
ditegakkan.
Sebagian besar kasus TD tidak memerlukan terapi
karena lesi biasanya asimtomatik dan dapat ditutupi dengan
pakaian. Selain itu, lesi biasanya tidak meluas dan dapat
regresi sebagian atau seluruhnya dengan berjalannya waktu.
Kadang-kadang diperlukan terapi karena alasan kosmetis,
gangguan fungsional, atau rasa tidak nyaman. Pilihan terapi
yang sering digunakan adalah steroid topikal. Pemberian
kortikosteroid dapat menghambat produksi GAGs oleh
fibroblas pada lesi TD. Selain itu steroid topikal dapat
34S
Vol 41 No. Suplemen Tahun 2014; 29 S - 35 S
mengurangi rasa gatal yang dirasakan sangat
mengganggu.1,5,21 Hal tersebut menjadi dasar keputusan
pemilihan steroid topikal pada kasus.
Pada kasus ini pasien diterapi dengan steroid topikal
yang dioleskan setiap malam, ditutup dengan film plastik
serta dikompresi lokal dengan balut elastis. Penelitian Kriss
dkk. (1967) menunjukkan lesi membaik pada pasien yang
diterapi dengan steroid topikal potensi sedang (fluosinolon
asetonid 0,2%) dengan cara oklusif menggunakan film
plastik setiap malam. Oklusi film plastik dapat
meningkatkan penyerapan steroid topikal Perbaikan tersebut
berlanjut setelah frekuensi pengolesan secara bertahap
dikurangi. Pada pasien ETD karena adanya akumulasi
cairan, penggunaan balut tekan atau stocking cukup
bermanfaat.5-9,22-24
Evaluasi terapi ETD dikategorikan menjadi 3 yaitu
remisi lengkap, remisi parsial dan tidak ada peningkatan.
Remisi lengkap didefinisikan sebagai tidak terdapat lesi-lesi
dermopati, remisi parsial jika dijumpai penipisan plak/nodul
atau berkurangnya edem; tidak ada peningkatan
didefinisikan sebagai memburuknya lesi-lesi dermopati atau
tidak terdapat perubahan gambaran dermopati.9 Setelah
diterapi selama 2 minggu, pasien menunjukkan remisi
parsial (gambar 6). Pasien tidak lagi merasakan gatal, edema
tungkai semakin berkurang serta plak hiperpigmentasi
semakin menipis yang pada palpasi tidak lagi teraba keras
(woody).
DAFTAR PUSTAKA
1. Fatourechi V. Thyroid dermopathy and acropachy. Best
Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2012; 26: 553-65.
2. Menconi F, Marcocci C, Marinò M. Diagnosis and
classification of Graves' disease. Autoimmun Rev.
2014; 13:398-402.
3. Anderson CK, Miller OF. Triad of exophthalmos,
pretibial myxedema, and acropachy in a patient with
Graves' disease.J Am Acad Dermatol. 2003; 48: 970-2.
4. Georgala S, Katoulis AC, Georgala C, Katoulis EC,
Hatziolou E, Stavrianeas NG. Pretibial myxedema as the
initial manifestation of Graves' disease. J Eur Acad
Dermatol Venereol. 2002; 16: 380-3.
5. Fatourechi V. Pretibial myxedema pathophysiology and
treatment options. Am J Clin Dermatol. 2005; 6: 295-
309.
6. Fatourechi V. Pretibial myxedema (thyroid dermopathy)
Dalam: Heymann WR, penyunting. Thyroid disorders
with cutaneous manifestations. London: Springer-
Verlag; 2008.h.103-19.
7. Kureshi F, Davis MDP, Burkemper NM, Weenig RH,
Pittelkow MR, Gamble GL. Thyroid dermopathy: an
underrecognized cause of leg edema. Cutis. 2007; 79:
219-24.
8. Cokonis CD, Cobb CW, Heymann WR., Hivnor CM.
Cutaneous manifestations of hyperthyroidism. Dalam:
Syamsinar, dkk
Heymann WR, penyunting. Thyroid disorders with
cutaneous manifestations. London: Springer-Verlag;
2008.h.73-87
9. Schwartz KM, Fatourechi V, Ahmed DDF, Pond AR.
Dermopathy of Graves' disease (pretibial myxedema):
longterm outcome. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: 438-
46.
10. Sisto K, Khachemoune A. Elephantiasis nostras verrucosa a
review. Am J Clin Dermatol. 2008; 9: 141-6.
11. Liaw FY, Huang CF, Wu YC, Wu BY. Elephantiasis nostras
verrucosa swelling with verrucose appearance of lower limbs.
Can Fam Physician. 2012; 58: e551-3.
12. Habif TP. Clinical dermatology. Edisi ke-4. St Louis: Mosby
& Co; 2004.h.73-87.
13. Goldman L, Ausiello D. Cecil textbook of medicine. Edisi ke-
22. Philadelphia : WB Saunders Co; 2004.h.2487.
14. Miteva M, Romanelli P, Kirsner RS. Lipodermatosclerosis.
Dermatol Ther. 2010; 23: 375-88.
15. Walsh SN, Cruz DJS. Lipodermatosclerosis: A occlusive dressings of pretibial myxedema with fluocinolone
clinicopathological study of 25 cases. J Am Acad Dermatol.
2010; 62: 1005-12.
16. Gopie P, Naraynsingh V. Severe pretibial myxedema. Int J
Low Extrem Wounds. 2011; 10: 91-2.
17. Kalus AA, Chien AJ, Olerud JE. Diabetes mellitus and other
endocrine diseases. Dalam: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, penyunting. Fitzpatrick's
Dermatology in General Medicine. Edisi ke-8. New York:
McGraw Hill Companies; 2008.h.1851-69.
Elephantiasic thyroid dermopathy pada penderita penyakit Graves
18. Ghayee HK, Mattern III JQA., Cooper DS. Image in
endocrinology: dirty nails. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:
2428.
19. Weedon D. Cutaneous mucinosis. Dalam: Weedon Skin
Pathology. Edisi ke-3. Edinburg: Churchill Livingstone;
2010.h.354-67.
20. Rongioletti F, Barnhill R.. Deposition disorders. Dalam:
Barnhill RL., Crowson AN, Magro CM, Piepkorn MW,
penyunting. Dermatopathology. Edisi ke-3. Mc Graw Hill;
2010.h.362-86.
21. Smith TJ. Dexamethasone regulation of glycosaminoglycan
synthesis in cultured human skin fibroblast similar effects of
glucocorticoid and thyroid hormones. J Clin Invest.
1984;74:2157-63.
22. Rongioletti F, Rebora A. Mucinoses. Dalam: Bolognia LJ,
Jorizzo LJ, Rapini PR, penyunting. Dermatology. Edisi ke-2.
USA: Mosby Elsevier; 2008.h.611-21.
23. Kriss JP, Pleshakov V, Rosenblum A, et al. Therapy with
acetonide. J Clin Endocrinol Metab. 1967;27:595-604.
24. Prummel MF. Graves' dermopathy. Dalam: Encyclopedia of
Endocrine Diseases. Amsterdam: Elsevier; 2004.h.349-50
35S