NAMA : DEWA AYU SRI WIDYAWATY

NIM : P05120220054
KELAS : 1B
PRODI : D3 KEPERAWATAN BENGKULU

FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN AKTIVITAS

Ruangan                                  : Syaraf A Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo.

Pengkajian diambil tanggal     : 20 Agustus 2020. Jam 08.00 WIB
Tanggal Masuk Rumah Sakit  : 20 Agustus 2020
No. Regester                           : 10169216
Diagnosa Medis                      : Meningoencephalitis.

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

 IDENTITAS PASIEN:
Nama                                       : Tn Edi
Umur                                       : 43 Tahun.
Jenis Kelamin                          : Laki-laki.
Suku/Bangsa                           : Jawa/Indonesia
Agama                                     : Islam
Status Marietal                        : Kawin
Pendidikan                              : SMA
Pekerjaan                                 : Swasta
Bahasa yang digunakan          : Indonesia
Alamat                                    : Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo.
Cara Masuk                 : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Keluhan Utama                       : Demam dan Sakit kepala.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1)        Riwayat Sebelum Sakit
Satu bulan yang lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala typhoid. Selain itu klien
juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari sebelum MRS (30 Mei 2002)
Klien mengeluh demam dan sakit kepala kemudian dibawa ke dokter praktek dan diberikan obat
tetapi tidak sembuh-sembuh kemudian tanggal 3 juni 2002 klien dibawa ke RS Anwar Medika
Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada sore harinya jam 16.00 klien mulai menurun
kesadarannya dan tidak bisa bicara sehingga sulit untuk berkomunikasi. Karena terbentur
masalah biaya sehingga keluarga klien meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr Soetomo dan
pada malam harinya klien dibawa ke RSUD dr Soetomo
 
2)        Riwayat Penyakit Sekarang
Hari Senin tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang Saraf A RSUD dr
Soetomo dengan kesadaran yang menurun.
 
3)        Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita
klien saat ini.
 
4)        Keadaan Kesehatan Lingkungan
Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.
 

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1)        Keadaan Umum : lemah
 
2)        Tanda-tanda vital
Suhu                               : 36,8 0C
Nadi                               : 80 X/menit. Kuat dan teratur
Tekanan darah                : 90/60 mmHg.
Respirasi                         : 20 x/menit
 
3)        Body Systems
(1)      Pernafasan (B 1 : Breathing)
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Terdapat retraksi
dada, napas dangkal. Suara tambahan terdengar bunyi ronchi. Bentuk dada simestris.
Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :
Cor                  : besar dan bentuk normal.
Pulmo              : Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu. Kedua sinus
phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan     : TB Milier.
 
(2)      Cardiovascular (B 2 : Bleeding)
Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu 36,8 0C. Palpitasi tidak ada,
clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada.
 
(3)      Persyarafan (B 3 : Brain)
Tingkat kesadaran : Delirium.
GCS : Membuka mata : Spontan (4)
Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2)
Motorik : Melokalisasi nyeri (5)
Kepala dan wajah : tak da kelainan.
Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor.
Leher : tak ada kelaianan.
Reflek batuk ada, tapi tidak keras.
 
(4)      Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)
Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam.
Warna urine kuning muda.                           Bau : Khas.
 
(5)      Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)
Terpasang NGT sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik
normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah beberapa hari belum buang air besar.
Diet sonde TKTP.
 
(6)      Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas
Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+)
Ekstrimitas :
Atas :
Kanan                        : Tidak ada kelainan
Kiri                : Tidak ada kelainan
Bawah :
Kanan                        : Tidak ada kelainan
Kiri                : Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat Kecelakaan Lalulintas
sebelumnya.
Tulang Belakang                  : Tidak ada kelainan.
Warna kulit                          : Kuning kecoklatan.
Akral                                    : Dingin basah.
Turgor                                  : Lambat.
Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

Hasil pemeriksaan Laboratorium.

Darah lengkap tanggal            : 3 Juni 2002.
–            Hb                        : 15,0   mg/dl               (L 13,5 – 18,0 – P 11,5 – 16,0 mg/dl).
–            Leukosit               : 24.000                       (4000 – 11.000)
–            Trombosit             : 777.000/cmm            (150.000 – 450.000/cmm).
–            Hematokrit/PCV  : 0,44 %                       (L : 40 – 54 %             P : 37 – 47 %)
–            LED                     :                                   (L 0 – 15/jam P 0 – 20/jam
 
Gula darah
–            Glukosa ad random         : 169    mg/dl   (< 140 mg/dl)
 
mg/dl   (L : 0,9 – 1,5 P : 0,7 – 1,3)
 
Faal Hati
–            SGOT       =                       : 55 U/L           (L < 37 P < 31 U/L)
 
Faal Ginjal
–            Serum Creatinin               : 1,52  
Elektrolit
–            Natrium                : 154    mmol/l (135 – 145 mmol/l)
–            Kalium                 : 4,08   mmol/l (3,5 – 5,5 mmol/l)
–            Clorida                 : 114    ( 97 – 113 ).
 

Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni 2002.

Jumlah Sel       : 352/3             M         : 112/3             P          : 240/3.
Nonna             : Positif (+3).
Pandy              : Positif (+4).
Jumlah protein : 300.
Glukose           : 26,3.
Eritrosit           : 2560/3
 Bentuk            : Normal.
 

ANALISA DAN SINTESA DATA

 
NO DATA KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH
S:
O:
Terdapat retraksi dada, napas
dangkal, Suara tambahan
terdengar bunyi ronchi,
1.
Kesimpulan hasil foto Thorax PA Bersihan jalan nafas tidak
tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier. Sekresi tracheobronchial. efektif
S:
O:
Turgor kulit jelek
Membran Mukosa kering
Terpasang NGT sejak MRS, Diet
sonde TKTP, klien sudah Gangguan pemenuhan
2.
beberapa hari belum buang air Kesukaran mengunyah dan nutrisi kurang dari
besar.obstipasi (+), menelan. kebutuhan tubuh
S:
Keluarga Klien mengatakan
kurang mengetahui tentang
proses penularan penyakit serta
sifat penyakit.
O:
Kesimpulan hasil foto Thorax PA
tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier.
Hasil pemeriksaan laboratorium Kurangnya pengetahuan tentang Resiko tinggi terhadap
3. Leukosit : 24.000 resiko potogen. penyebaran infeksi
S:
O:
Keadaan Umum : lemah.
Kesadaran yang menurun,
Tingkat kesadaran : Delirium.
Kemampuan pergerakan sendi
lengan dan tungkai terbatas.
Parese (+), Paralise (+),
4. Hemiparese (+) kelumpuhan anggota gerak. Kerusakan mobilitas fisik
S:
O: Ancaman terhadap status
5. kesehatan. Cemas
 S:
Keluarga Klien mengatakan
kurang mengetahui tentang
proses penyakit, sifat penyakit,
pemeriksaan diagnostik, tujuan
tindakan perawatan maupun
pengobatan yang diprogramkan.
serta kurangnya pengetahuan
tentang diet dan Lamanya
perawatan, banyaknya biaya
perawatan dan pengobatan. Kurangnya informasi tentang Kurangnya pengetahuan
O: proses penyakit dan mengenai kondisi, aturan
6. penatalaksanaan perawatan. pengobatan.
 

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tracheobronchial.

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kesukaran mengunyah dan menelan.
3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan
tentang resiko potogen.
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak.
5. Cemas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan.
6. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.
REPORT THIS AD
 

C. RENCANA TINDAKAN
 
DIAGNOSA
N KEPERAWA
O TAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
Tujuan : 1. Observasi 1. kecepatan pernapasan
Tidak terjadi kecepatan, menunjukkan adanya
gangguan pada kedalaman dan upaya tubuh untuk
bersihan jalan napas suara napas klien. memenuhi kebutuhan O2
Bersihan jalan klien dalam waktu 7 1. Lakukan suction 2. reflek batuk yang menurun
nafas tidak x 24 jam dengan ekstra hati- menyebabkan hambatan
efektif Kriteria hasil : hati bila terdengar pengeluaran sekret
berhubungan RR teratur, tidak stridor. 3. ventilasi lebih mudah bila
dengan ada stridor, ronchi, 2. Pertahankan posisi posisi kepala dalam posisi
Sekresi whezing, RR: 16 – ½ duduk , tidak netral, penekanan ke satu
tracheobronch 20 x / mnt, reflek menekan ke salah titik menyebabkan
1. ial. batuk klien ada. satu sisi. peningkatan TIK.
 1. mengetahui status nutrisi
klien.
Tujuan : Kebutuhan 2. mengetahui keseimbangan
nutrisi dapat nutrisi klien.
terpenuhi dalam 3. untuk menghindari resiko
waktu 7×24 jam. infeksi / iritasi.
Kriteria hasil : 4. Untuk mengetahui tentang
1. Turgor baik, keadaan dan kebutuhan
intake dapat nutrisi klien sehingga dapat
masuk diberikan tindakan dan
sesuai pengaturan diet yang
kebutuhan, 1. Observasi texture, adekuat.
terdapat turgor kulit. 5. Kepatuhan terhadap diet
kemampuan 2. Observasi intake dapat mencegah
menelan, out put. komplikasi terjadinya
sonde 3. Observasi posisi hipoglikemia/hiperglikemia
dilepas, BB dan kebersihan .
meningkat sonde. 6. Mengetahui perkembangan
1kg. 4. Kaji status nutrisi berat badan pasien (berat
2. Berat badan dan kebiasaan badan merupakan salah
dan tinggi makan. satu indikasi untuk
badan ideal. 1. Anjurkan kaluarga menentukan diet).
3. Keluarga klien untuk 7. Mengetahui apakah
Klien mematuhi diet yang keluarga klien telah
Gangguan
mematuhi telah diprogramkan. melaksanakan program diet
pemenuhan
dietnya. 1. Timbang berat yang ditetapkan.
nutrisi kurang
4. Kadar gula badan setiap 8. Pemberian diet sonde
dari
darah dalam seminggu sekali. TKTP yang sesuai dapat
kebutuhan
batas 1. Identifikasi mempercepat pemulihan
tubuh
normal. perubahan pola terhadap kekurangan kalori
berhubungan
5. Tidak ada makan. dan protein dan membantu
dengan intake
tanda-tanda 1. Kerja sama dengan memenuhi kebutuhan
makanan yang
hiperglikemi tim kesehatan lain nutrisi klien karena klien
2. kurang.
a/hipoglike untuk pemberian terjadi penurunan reflek
mia. diet sonde TKTP. menelan.
3. Cemas Tujuan : rasa cemas 1. Kaji tingkat 2           Dapat meringankan beban
berhubungan berkurang/hilang. kecemasan yang pikiran pasien.
dengan dialami oleh pasien. 3           Agar terbina rasa saling
kurangnya 1. Beri kesempatan percaya antar perawat-pasien
Kriteria Hasil :
pengetahuan pada pasien untuk sehingga pasien kooperatif dalam
tentang mengungkapkan tindakan keperawatan.
penyakitnya. 1. Pasien dapat rasa cemasnya. 4           Informasi yang akurat
mengidentifikasikan 2. Gunakan tentang penyakitnya dan
sebab kecemasan. komunikasi keikutsertaan pasien dalam
terapeutik. melakukan tindakan dapat
1. Beri informasi yang mengurangi beban pikiran pasien.
2. Emosi stabil., akurat tentang 5           Sikap positif dari
pasien tenang. proses penyakit dan timkesehatan akan membantu
anjurkan pasien menurunkan kecemasan yang

3. Istirahat cukup.
D. TINDAKAN SESUAI SOP 
TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif berhubungan dengan
Sekresi tracheobronchial.
2. Mengobservasi kecepatan,
kedalaman dan suara napas
klien.
1. Gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake
makanan yang kurang.
2. Mengobservasi texture, turgor
kulit.
untuk ikut serta
dalam tindakan
keperawatan.
1. Berikan keyakinan
pada pasien bahwa
perawat, dokter,
dan tim kesehatan dirasakan pasien.
lain selalu berusaha
memberikan
pertolongan yang 6           Pasien akan merasa lebih
terbaik dan tenang bila ada anggota keluarga
seoptimal mungkin. yang menunggu.
2. Berikan
kesempatan pada 7           Lingkung yang tenang dan
keluarga untuk nyaman dapat membantu
mendampingi
mengurangi rasa cemas pasien.
pasien secara
bergantian.
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
1. Melakukan suction S:
dengan ekstra hati-hati
bila terdengar stridor. O : RR teratur, stridor (+), ronchi
2. Mempertahankan posisi (+), whezing (-), RR: 16 – 20 x /
½ duduk , tidak menekan mnt, reflek batuk klien ada (-).
ke salah satu sisi.
1. Melakukan chest
fisioterapi. A : Tujuan tercapai sebagian
1. Menjelaskan pada
keluarga tentang P : Intervensi terus dilakukan
perubahan posisi tiap 2
jam sekali.
S:
 O:

1. Turgor membaik, intake

dapat masuk sesuai
kebutuhan, belum terdapat
kemampuan menelan, sonde
masih terpasang.
3. Mengobservasi intake out put 2. Berat badan dan tinggi
4. Mengobservasi posisi dan badan belum dapat
keberhasilan sonde ditimbang dan diukur.
5. Mengkaji status nutrisi dan 3. Keluarga Klien mematuhi
kebiasaan makan. dietnya.
6. Menganjurkan keluarga klien 4. Kadar gula darah dalam
untuk mematuhi diet yang batas normal.
telah diprogramkan. 5. Tidak ada tanda-tanda
7. Menimbang berat badan hiperglikemia/
setiap seminggu sekali. hipoglikemia.
8. Mengidentifikasi perubahan A : Tujuan tercapai sebagian
pola makan.
9. Bekerjasama dengan tim P : Intervensi terus dilakukan.
kesehatan lain untuk
pemberian diet sonde TKTP.
1. Resiko terhadap transmisi S:
infeksi yang berhubungan
dengan kurangnya
O : Klien mengalami penurunan
pengetahuan tentang resiko
resiko menularkan penyakit yang
potogen.
ditunjukkan oleh kegagalan kontak
1. Mengidentifikasi orang
klien.
lain yang berisiko.
Contah anggota rumah,
sahabat. A : Tujuan tercapai
2. Menganjurkan klien
untuk batuk / bersin dan
mengeluarkan pada tisu P : Intervensi dihentikan
dan hindari meludah serta
tehnik mencuci tangan
yang tepat.
3. Mengkaji tindakan.
Kontrol infeksi
sementara, contoh masker
atau isolasi pernafasan.
4. Mengidentifikasi faktor
resiko individu terhadap
pengatifan berulang
tuberkulasis.
5. Menekankan pentingnya
tidak menghentikan terapi
obat.
 6. Mengkolaborasikan dan
melaporkan ke tim
dokter.

LANJUTAN PRAKTIK TINDAKAN KEPERAWATAN

A. MEMINDAHKAN PASIEN DARI TEMPAT TIDUR DI BERANGKAR DAN SEBALIKNYASTANDAR

PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian :
Memindahkan pasien yang mengalami ketidakmampuan, keterbatasan, tidak boleh melakkukan sendiri,
atau tidak sadar dari brankard ke tempat tidur yang dilakukan oleh dua atau tiga orang perawat.
Tujuan :
Memindahkan pasien dari brankard ke tempat tidur dengan tujuan untuk perawatan atau tindakan
medis lainnya.
Kebijakan:
- Pertahankan agar kasur yang digunakan memberikan suport yanng baik bagi tubuh.
- Yakinkan bahwa alas tidur tetap bersih dan kering, karena alas tidur yang lembab atau terlipat
akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus dekubitus.
- Letakkan alat bantu ditempat yang membutuhkan, sesuai dengan jenis posisi
- Jangan letakkan satu bagian tubuh diatas bagian tubuh yang lain, terutama daerah tonjolan tulang.
Prosedur:
a. PERSIAPAN ALAT:
• Persiapan Alat :
-Tempat tidur pasien dan brankar
- Sarung tangan jika perl
• Persiapan Pasien
-Pasien berada di brankar
Jelaskan prosedur pada pasien
b. PELAKSANAAN
- Atur brankar dalam posisi terkunci dengan sudut 90 derajat terhadap tempat tidur
- Dua atau tiga orang perawat menghadap ke brankar/pasie
-Silangkan tangan pasien ke depan dada
-Tekuk lutut anda , kemudian masukkan tangan anda ke bawah tubuh pasien
- Perawat pertama meletakkan tangan dibawah leher/bahu dan bawah pinggang, perawat kedua
meletakkan tangan di bawah pinggang dan panggul pasien, sedangkan perawat ketiga meletakkan
tangan dibawah pinggul dan kaki.
-Pada hitungan ketiga, angkat pasien bersama-sama dan pindahkan ke tempat tidur pasien.
-Lakukan gerakan mengangkat pasien dengan gerakan yang anatomis, tidak membungkuk secara
berlebihan
-Posisikan pasien pada posisi yang nyaman.
-Rapikan pasien dan bereskan alat-alat.
-Cuci tangan.

B. MEMINDAHKAN PASIEN DARI KURSI RODA KE TEMPAT TIDUR DAN SEBALIKNYAA. DEFINISI
A. PENGERTIAN
Suatu kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk memindahkan pasien ke kursi roda
B. TUJUAN
Memindahkan pasien dari satu tempat ke tempat lain
C. INDIKASI
Kebutuhan mobilisasi dengan kursiroda
D. PERSIAPAN PASIEN
Memberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan tindakan
E. PERSIAPAN ALAT
1. Tempat tidur
2. Bantal kecil
3. Bantal biasa
4. .Handuk gulung
5. Sarung tangan / handscoon
F. CARA KERJA
1. Memperkenalkan diri
2. Beritahu dan jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan dan lihat respon
klien
3. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
4. Kunci semua roda tempat
5. Rendahkan posisi tempat tidur hingga posisi terendah sehingga kaki klien bisa menyentuh lantai
6. Letakkan kursi roda sejajar tempat tidur dan sedekat mungkin dengan tempat tidur
7. Bantu posisi klien duduk ditepi tempat tidur
8. Letakkan tangan klien diatas permukaan tempat tidur atau diatas kedua bahu perawat sehingga
klien dapat mendorong tubuhnya sambil berdiri , lingkari tubuh klien dengan kedua tangan perawat
9. Bantu klien berdiri dan bergerak bersama – sama
10. Bantu posisi klien tegak pada beberapa saat
11. Bantu klien untuk duduk
12. Pastikan keselamatan pasien
13. Turunkan sandaran kakidan letakkan kedua kaki klien diatasnya
14. Lepas sarung tangan dan cuci tangan
15. Dokumentasikan tindakan

C. MEMBANTU PASIEN BERJALAN KRUK, WALKER

Standar Operasional Prosedur (SOP) Membantu Pasien Berjalan

A.Pengertian Membantu Pasien Berjalan
Melatih jalan merupakan cara membantu klien dalam aktivitas berjalan sebagai bentuk kemampuan
seseorang untuk bergerak dalam upaya melatih aktivitas berjalan (tanpa alat atau bantuan alat seperti
tongkat). Indikasi Membantu Pasien Berjalan
Pasien yang bed rest lama atau pasien cedera.

B.TujuanMembantu Pasien Berjalan

Memperbaiki tingkat mobilitas fungsional ekstremitas klien, mencegah kontraktur dan pengecilan otot
dan tendon, serta meningkatkan sirkulasi darah pada ekstremitas, menurunkan komplikasi vaskular
imobilisasi dan meningkatkan kenyamanan klien.

C.Persiapan Tempat dan Alat

Alat atau bahan disesuaikan dengan kondisi pasien.

Persiapan Pasien:
Menjelaskan tujuan pelaksanaan.
Mengadakan kontrak waktu pelaksanaan.

Persiapan Lingkungan Membantu Pasien Berjalan:

Beri lingkungan aman dengan hindari lantai licin.
Cara Membantu Pasien Berjalan;
1. Mencuci tangan
2. Mintalah pasien untuk meletakkan tangan disamping badan atau memegang telapak tangan
perawat (bisa dua perawat)
3. Perawat berdiri di samping pasien dan pegang telapak dan lengan tangan pada bahu pasien
(bisa dua perawat)
4. Bantu pasien untuk berjalan dan ikuti sesuai dengan langkah pasien sesuai kemampuan (bisa
dua perawat)
5. .Selalu observasi respon pasien saat berdiri dari tempat tidur dan saat jalan (frekuensi nadi dan
tanda pusing kepala).
6. Mencuci tangan.
7. Catat tindakan dan respon pasien.
Sikap Membantu Pasien Berjalan
1. Menunjukkan sikap sopan dan ramah
2. .Menjamin Privacy pasien
3. .Bekerja dengan teliti
4. Memperhatikan body mechanism.
Evaluasi Membantu Pasien Berjalan;
Tanyakan keadaan dan kenyamanan pasien setelah tindakan
Respon klien kooperatif.