MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

D DENGAN
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME DI RUANG NICU RSUD
INDRAMAYU

Disusun Untuk Memenuhi Salah Tugas Mata Kuliah Keperawatan Maternitas

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Indramayu
Program Studi Profesi Ners

Disusun Oleh :

KELOMPOK 3
Enes Astriani R210415023
Evi Sugiarti R210415024
Fahrul Rozi R210415025
Iin Dahniati Sa’ah R210415030
Imam Maulana Yusuf R210415032
Kiki Mulyanengsih R210415036
Leni Rahayu R210415037

YAYASAN INDRA HUSADA INDRAMAYU

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) INDRAMAYU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
INDRAMAYU
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala
rahmat dan hidayahnya sehingga kami bisa menyelesaikan makalah dengan judul
“Asuhan Keperawatan pada By. Ny. D dengan Diagnosa Medis Respiratory Distress
Syndrome di Ruang NICU RSUD Indramayu” guna memenuhi salah satu tugas mata
kuliah Keperawatan Anak.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena
itu kami mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun
demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir semoga Allah SWT
senantiasa meridhoi segala usaha kita. Amin.

Indramayu, Desember 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Hal
KATA PENGANTAR..................................................................................................i
DAFTAR ISI................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................6
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN....................................................................14
BAB IV PEMBAHASAN..........................................................................................39
BAB V PENUTUP.....................................................................................................43

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tumbuh kembang adalah proses yang berlanjut sejak konsepsi sampai

dengan maturitas (dewasa) faktor yang sangat mempengaruhi yaitu bawaan dan
lingkungan. Bayi didalam kandungan hingga setelah lahir sudah mengalami proses
tumbuh kembang. Sejak kelahirannya tumbuh kembang sudah dapat diamati
(Sulistyawati, 2015). Tumbuh kembang mencakup dua peristiwa yang memiliki sifat
berbeda, tetapi saling berkaitan dan sulit untuk dipisahkan, yaitu pertumbuhan dan
perkembangan (Cahyaningsih, 2011).
Pertumbuhan (growth) bersifat kuantitatif sehingga bisa diukur denganukuran
berat (gram, pound, kilogram), ukuran panjang (cm, meter), hal ini berkaitan dengan
masalah perubahan dalam besar, jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ pada
individu. Bertambahnya kemampuan (skill) dalam struktur dan fungsi tubuh yang
lebih kompleks dalam pola yang teratur, jaringan tubuh, organ-organ dan sistem
organ diferensiasi dari sel-sel tubuh, sehingga masing-masing organ dapat
memenuhi fungsinya disebut dengan perkembangan. Perkembangan meliputi
perkembangan emosi, intelektual dan tingkah laku sebagai suatu hasil interaksi yang
dilakukan dengan lingkungannya. Pertumbuhan dan perkembangan berlangsung
secara teratur, berkaitan, dan berkesinambungan dalam melewati suatu pola tahapan
pertumbuhan dan perkembangan seperti masa janin di masa kandungan dan masa
bayi setelah lahir (Sulistyawati,2015)

Respiratory distress syndrome (RDS) merupakan sindrom gawat nafas yang

disebabkan oleh kurangnya surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa
kehamilan yang kurang. RDS juga dapat disebut hyaline membrane didease (HMD).
RDS terjadi karena adanya atelektasis alveoli, edema, kerusakan sel sehingga dapat
menyebabkan terjadinya bocornya serum protein ke dalam alveoli yang

3
menghambat fungsi surfaktan. Surfaktan merupakan suatu zat yang dapat
menurunkan tegangan dinding alveoli paru. Pertumbuhan surfaktan paru mencapai
maksimum pada usia kehamilan ke 35 minggu (fida & maya, 2012).
Kekurangan surfaktan menyebabkan gangguan kemampuan paru untuk
mempertahankan stabilitasnya. Hal ini menyebabkan alveolus kembali kolaps setiap
akhir ekspirasi yang berikutnya membutuhkan tekanan negative intoraks yang lebih
besar yang disertai usaha inspirasi yang kuat. Tanda dan gejala dari sindrom gawat
nafas atau RDS adalah pernafasan cepat, sianosis perioral, merintih waktu ekspirasi,
retraksi substernal dan interkostal. Masalah pernafasan pada bayi sering
dihubungkan dengan kondisi Respiratory Distresss Syndrome (RDS) merupakan
penyebab terbanyak dari angka kesakitan dan kematian pada bayi (pantiawati,
2010).
Bayi dengan RDS terjadi sebanyak 60-80% pada umur kehamilannya kurang
dari 28 minggu, 15-30% pada umur kehamilannya sekitar 32-36 minggu, dan sekitar
3% pada umur kehamilan lebih dari 37 minggu. Kematian bayi dengan RDS sangat
berkaitan erat dengan usia kehamilan. Risiko bayi mengalami RDS tertinggi terjadi
pada usia bayi yang masih muda. Keadaan bayi yang mengalami RDS menjadi salah
satu factor yang menyebabkan sistem pernapasan immature dan tidak adekuatnya
jumlah surfaktan pada paru paru bayi (fida & maya,2012)

B. Rumusan Masalah

Bagaimana konsep Asuhan Keperawatan pada bayi dengan RDS di ruang NICU
RSUD Indramayu?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui konsep Asuhan Keperawatan pada bayi dengan RDS di ruang
NICU RSUD Indramayu?

4
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui pengertian RDS
b. Mengetahui etiologi RDS
c. Mengetahui patofisiologi RDS
d. Mengetahui tanda dan gejala RDS
e. Mengetahui komplikasi RDS
f. Mengetahui pemeriksaan penunjang pada pasien RDS

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian
Sindroma gagal nafas (respiratory distress sindrom, RDS) adalah istilah yang
digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan
penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru atau
tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. (Marmi & Rahardjo,2012).

Sindrom gawat napas atau RDS adalah istilah yang digunakan untuk disfungsi
pernapasan pada neonatus. Sindrom ini merupakan penyakit yang berhubungan
dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru (Asrining Surasmi, Siti
Handayani, 2003).
Sindrom gawat napas RDS (Respiratory Distress Syndrom) adalah istilah yang
digunakan untuk disfungsi pernapasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan
penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru.
Gangguan ini biasanya juga dikenal dengan nama hyaline membran desease (HMD)
atau penyakitmembran hialin, karena pada penyakit ini selalu ditemukan membran
hialin yang melapisi alveoli (Surasmi, dkk, 2003).
B. Etiologi
Penyebab kegagalan pernafasan pada neonatus yang terdiri dari faktor ibu,
faktor plasenta, faktor janin dan faktor persalinan :
a. Fakor Ibu
Meliputi hipoksia pada ibu, usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35
tahun, gravida empat atau lebih, sosial ekonomi rendah, maupun penyakit pembuluh
darah ibu yang mengganggu pertukaran gas janin seperti hipertensi, penyakit jantung,
diabetes melitus, dan lain-lain.
b. Faktor Plasenta
Meliputi solusio plasenta, perdarahan plasenta, plasenta kecil,plasenta tipis,
plasenta tidak menempel pada tempatnya.

6
 c. Faktor Janin
Meliputi tali pusat menumbung, talipusat melilit leher, kompresi tali pusat
antara janin dan jalan lahir,gemeli, prematur, kelainan kongenital pada neonatus
dan lain-lain.

C. Patofisiologi

Kegawatan pernafasan dapat terjadi pada bayi dengan gangguan pernafasan

yang dapat menimbulkan dampak yang cukup berat bagi bayi berupa kerusakan otak
atau bahkan kematian. Akibat dari gangguan pada sistem pernafasan adalah
terjadinya kekurangan oksigen (hipoksia) pada tubuh bayi akan beradaptasi terhadap
kekurangan oksigen dengan mengaktifkan metabolisme anaerob. Apabila keadaan
hipoksia semakin berat dan lama,metabolisme anaerob akan menghasilkan asam
laktat.

Dengan memburukya keadaan asidosis dan penurunan aliran darah keotak maka
akan terjadi kerusakan otak dan organ lain karena hipoksia dan iskemia. Pada
stadium awal terjadi hiperventilasi diikuti stadium apneu primer. Pada keadaan ini
bayi tampak sianosis,tetapi sirkulasi darah relative masih baik. Curah jantung yang
meningkat dan adanya vasokontriksi perifer ringan menimbulkan peninggkatan
tekanan darah dan reflek bradikardi ringan.

Depresi pernafasan pada saat ini dapat diatasi dengaan meningkatkan implus
aferen seperti perangsangan pada kulit.Apneu normal berlangsung sekitar 1-2
menit.Apnea primer dapat memanjang dan diikuti dengan memburuknya sistem
sirkulasi. Hipoksia miokardium dan asidosis akan memperberat
bradikardi,vasokontraksi dan hipotensi. Keadaan ini dapat terjadi sampai 5menit dan
kemudian terjadi apneu sekunder. Selama apneu sekunder denyut jantung,tekanan
darah dankadar oksigen dalam darah terus menurun. Bayi tidakbereaksi terhadap
rangsangan dan tidak menunjukkan upaya pernafasan secara spontan. Kematian akan
terjadikecuali pernafasan buatan dan pemberian oksigen segera dimulai (Marmi &
Rahardjo, 2012).

7
Breathing Bleedi Brain Bladder Bowel Bone
ng

Pathway

8
D. Manifestasi Klinis

Berat atau ringannya gejala klinis pada penyakit RDS (Respiratory Distress Syndrom) ini
sangat dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan,
semakin berat gejala klinis yang ditunjukan.

Gejala umum RDS yaitu:

a. takipnea (>60x/menit)
b. pernapasan dangkal
c. Sianosis pucat
d. Kelelahan
e. Apneu dan pernapasan tidak teratur
f. Penurunan suhu tubuh
g. retraksi suprasternal dan substernal, pernapasan cuping hidung ( Surasmi, dkk 2013),
E. Komplikasi

Menurut Cecily & Sowden (2009) Komplikasi RDS yaitu:

a. Ketidakseimbangan asam basa

b. Kebocoran udara (Pneumothorak)

c. Perdarahan pulmonal

d. Penyakit paru kronis pada bayi 5%-10%

e. Apneu

f. Hipotensi sistemik

g. Anemia

h. Infeksi (pneumonia, septikemia).

9
 F. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Cecily & Sowden (2009) pemeriksaan penunjang pada bayi dengan
RDS yaitu:
a) Kajian Foto Thorak

1) Tanda paru sentral dan batas jantung sukar dilihat, hipoinflasi paru

2) Kemungkinan dapat kardiomegali bila sistem lain juga terkena (bayi

dari ibu diabetes, hipoksia, dan gagal jantung kongestif)

3) Bayangan timus yang besar

4) Bergranul merata pada bronkogram udara yang menandakan penyakit

berat jika muncul pada beberapa jam pertama.

b) Pemeriksaan lab

1) Darah lengkap

2) Oksimetri nadi untuk menentukan hipoksia

G. Penatalaksanaan Medis

1. Penatalaksanaan Medis

Menurut Cecily & Sowden (2009) penatalaksanaan medis pada bayiRDS

(Respiratory Distress Syndrom) yaitu:

a) Perbaiki oksigen dan pertahankan volume paru optimal

1) Penggantian surfaktan melalui selang endotrakeal

2) Tekanan jalan napas positif secara kontinu melalui kanulnasal untuk

mencegah kehilangan volume selama ekspirasi
3) Pemantauan transkutan dan oksimetri nadi

4) Fisioterapi dadaTindakan kardiorespirasi tambahan

b) Pemantauan Suhu (agar suhu stabil)

10
 c) Berikan asupan nutrisi, elektrolit yang tepat

d) Pantau nilai gas darah arteri, Hb, Ht, dan bilirubin

e) Berikan obat yang diperlukan (Sesuai anjuran dokter)

2. Penatalaksanaan Keperawatan

Menurut Surasmi (2003) penatalaksanan keperawatan terhadap RDS meliputi

tindakan pendukung yang sama dalam pengobatan padabayi prematur dengan
tujuan mengoreksi ketidakseimbangan. Pemberian minum per oral tidak
diperbolehkan selama fase akut penyakit ini karena dapat menyebabkan aspirasi.
Pemberian minum dapat diberikan melalui perenteral.

H. Pengkajian

Pengkajian adalah proses pengumpulan data untuk mendapatkan berbagai

informasi yang berkaitan dengan masalah yang dialami klien. Pengkajian dilakukan
dengan berbagai cara yaitu anamnesa, observasi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
diagnostik yang dilakukan dilaboratorium.(Surasmi dkk,2013).

a. Kaji riwayat kehamilan sekarang (apakah selama hamil ibu menderita

hipotensi atau perdarahan )
b. Kaji riwayat neonatus (lahir afiksia akibat hipoksia akut,terpajan pada
keadaan hipotermia)
c. Kaji riwayat keluarga (koping keluarga positif

d. Kaji nilai apgar rendah (bila rendah di lakukkan tindakan resustasi pada bayi).
e. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan tanda dan gejala RDS seperti :
takipneu (>60x/mnt), pernapasan mendengkur, retraksi dinding dada,
pernapasan cuping hidung, sianosis, dan apneu.

11
I. Analisa Data
Data Senjang Etiologi/Penyebab Masalah Keperawatan
(DS & DO)
Ds : Dispnea RDS Pola Nafas Tidak
Do : Efektif
Surfaktan ↓
(D.0005)
- RR meningkat
(>60x/menit), Janin tidak dapat
menjaga rongga paru
- adanya retraksi tetap mengembang
dinding dada,
Tekanan negative intra
- sianosis, thorak yang besar

- pernafasan cuping
Usaha inspirasi yang
hidung. lebih kuat

- Penggunaan otot
Apneu
bantu pernapasan
Pola Nafas Tidak Efektif
- Fase ekspirasi
memanjang
Ds : Dispnea RDS Gangguan Pertukaran
Do : Gas
Kolaps Paru
n(D.0003)
- PCO2
Gangguan Ventilasi
meningkat/ Pulmonal
menurun
Peningkatan Pulmonary
- PO2 Vaskular
menurun

- Takikardia Menurunkan
aliran darah
- pH arteri
12
 meningkat/ pulmonal

menurun

- bunyi
napas
tambahan

13
 Nilai AGD abnormal

Gangguan Pertukaran
Gas
Ds : RDS Resiko Defisit Nutrisi
Do : Reflek menghisap (D.0032)
Surfaktan↓
kurang baik
Janin tidak dapat
menjaga rongga paru
tetap mengembang

Tekanan negative intra

thorak yang besar

Usaha inspirasi yang

lebih kuat

Masukan oral tidak

adekuat/menyusui buruk

Resiko Defisit Nutrisi

J. Diagnosa Menurut Prioritas

1. Pola nafas tidak efektif b.d Deformitas dinding dada

2. Gangguan Pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-

perfusi

3. Resiko Defisit Nutrisi d.d Reflek menghisap kurang baik

14
 K. Intervensi Keperawatan

No PERENCANAAN KEPERAWATAN Nama

Diagnosa Kelompok

Tujuan Rencana Tindakan Rasional

D.0005 Setelah dilakukan tindakan O :- Monitor Frekuensi nafas, O : Untuk mengetahui kelompok
keperawatan selama 2x24 irama nafas, kedalaman nafas pola nafas, auskultasi
jam diharapkan pola nafas
- Monitor pola nafa (Takipnea, dan SPO2
membaik
bradipnea)
Dengan KH : N : Untuk mengetahui
- Auskultasi bunyi nafas
Indikator Ir Er hasil pemantauan
- Monitor Spo2
Dispnea 3 5 N : - Atur interval pemantauan E : Agar keluarga

Bunyi napas 3 5 respirasi sesuai kondisi pasien mengerti

tambahan - Dokumentasikan hasil
Sianosis 3 5 pemantauan

Pola napas 3 5 E : Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan
D.0003 Setelah dilakukan tindakan O : - Monitor Pola nafas, O : Untuk mengetahui kelompok
keperawatan selama 2x24 frekuensi, dan irama nafas pola nafas, auskultasi
jam diharapkan gangguan
- Monitor SPO2 dan SPO2
pertukaran gas teratasi,
dengan KH : - Monitor Nilai AGD
N : Untuk mengetahui
Indikator Ir Er - Monitor hasil x-ray thorak hasil pemantauan
Dispnea 3 5 N : - Atur interval sesuia
kondisi pasien E : Agar keluarga
Bunyi napas 3 5
mengerti
tambahan - Dokumentasi hasil
pemantauan
Takikardie 3 5
E : Jelaskan tujuan dan
PO2 3 5
prosedur pemantauan
Pola napas 3 5
Sianosis 3 5
D.0032 Setelah dilakukan tindakan O : - Identifikasi status nutrisi O : Untuk mengetahui
keperawatan selama nutrisi dan berat
- monitor berat badan bayi
2x24jam diharapkan Resiko badan bayi
defisit nutrisi teratasi : N :- lakukan oral hygiene

15
 sebelum makan
Indikator Ir Er N : Agar bayi merasa
- Hentikan pemberian makan nyaman dan bersih
Reflek 3 5 melalui selang Ogt jika
menghisap tidak asupan oral dapan ditoleransi
baik

13
 BAB III
TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menjelaskan dan membahas asuhan keperawatan
pada By. D dengan respiratory distress syndrom di ruang nicu, selama tiga hari.
Dimulai dari tanggal pengkajian 20 Desember sampai dengan tanggal 22
Desember 2021. Proses asuhan keperawatan yang dilakukan pada By. D ini
dimulai dari pengkajian, menganalisa data setelah pengkajian, merumuskan
diagnosa keperawatan, melakukan intervensi keperawatan, lalu melaksanakan
implementasi keperawatan serta mengevaluasi hasil tindakan yang sudah
dilakukan selama tiga hari tersebut.

FORMAT PENGKAJIAN
NEONATUS
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA
Ayah Ibu
Nomor RM :157509 Nama :Tn.A Ny.D
Nama :By.D
Usia :31 Th 29 Th
Tempat, Tanggal :12-12-
Lahir 2021 Agama :Islam Islam
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : SMP SMP
Alamat :Tukdana
Pekerjaan :Wirasuawasta IRT
Tanggal Masuk RS :12-12-
2021 Kewarganegaraan :indonesia Indonesia
Tanggal Pengkajian :20-12- Jam : 09.00
2021 Suku :jawa Jawa
Alamat : Tukdana Tukdana
Diagnosis Medis : RDS
No Telp :- -
Keluhan Utama

Sesak nafas

14
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami sesak nafas, dengan frekuensi nafas 66x/menit, sesak bertambah saat
oksigen terlepas dan berkurang ketika terpasang alat bantu pernafasan CPAP peep 7 fio2
40%,. Bayi sadar, Menangis, tampak sesak nafas, terdapat retraksi dinding dada, SpO2 80
%, Nadi: 80, suhu: 37,6, suhu incubator 31,5, akral hangat, bayi mendapat susu formula 3
cc/6 jam, bayi dalam incubator, terdapat apnea periodik, terdapat mottled, tampak ikterik
pada seluruh tubuh, tidak terdapat kembung, tidak terdapat cyanosis, GDS 88, Suhu naik
turun, reflek menghisap lemah, terpasang OGT, BB 1780, bayi didalam inkubator,
konjungtiva ananemis.
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal : 12 Desember 2021 Jam 18.55
Jenis Kelamin :  Perempuan
 Laki-laki

 Kelahiran tunggal
Kelahiran kembar
atau multipel
Kondisi saat lahi
Hidup
 Mati  Sebelum persalinan
 Dalam persalinan
Sebab kematian .......................................................

15
 Penilaian bayi dengan APGAR SCORE

Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai

Frekuensi Jantung  Tidak ada  kurang dari 100 █ lebih dari 100 1 menit pertama : 3
Usaha napas  Tidak ada  Lambat □Menangis kuat
Tonus otot  Lumpuh █Ekstremitas fleksi sedikit  Gerakan aktif 5 menit pertama : 4

Refleks  Tidak bereaksi █Gerakan sedikit  Reaksi melawan 10 menit pertama :…...
Warna  Biru atau pucat  Tubuh kemerahan, tangan  kemerahan
dan kaki biru 15 menit pertama :…...

IMD ( Inisiasi Menyusu Dini )

 Ya  Tidak

1. Status Nutrisi dan Cairan

Status BB: 1780 gr , PB: 41cm , LK: 30 cm , LLA: 9 cm , LP: cm , LD: 28 cm
Nutrisi
Jumlah 2 cc kkal
kebutuhan
nutrisi Jenis diet: cair

Kebutuhan kalori sesuai BB sekarang = 3 Kkal/KgBB/hari x 1,8 Kg = kkal/hari

3 x 60
Kalori enteral =
1,8
= 180/1,8=100:24=4,1

Usia Gestasi = 33 minggu

Usia Kronologis =
Jenis nutrisi  Susu Formula █ASI  Kombinasi ASI dan susu formula
HMF  Nasi
 TIM  Bubur
Cara  Menyusui langsung █OGT/NGT  Gelas/cup feeder  Botol
pemberian
nutrisi
Masalah Nutrisi melalui OGT
pemberian
makan
Status Parenteral
Cairan
Kebutuhan Jumlah:160 cc/kgBB/hari x 1,8 Kg = 288 ml/hari=12 ml/ jam
cairan Aminosteril 6% 2cc/ jam=48 cc/hari
harian Dobutamin 1 cc/jam = 24 cc/hari
288 – (48+24)=216 cc/ hari , 9 tpm (N5D10% standar), 1 cc/jam
dobutamin, 2 cc/ jam aminosteril 6%)
Minum: cair
Jenis: ASI, Jumlah: 3cc/6jam
17
 IVFD: N5D10 -35 CC + Ca glukonas 25 cc+ KCL 10 cc
Jenis
N5D10% - 35 cc + 25 cc Ca Glukonas + 10 cc KCL 9 tpm total 12 tpm

2. Status Eliminasi
Buang Air █melalui anus  melalui stoma; Frekuensi….............................kali
Besar
Karakteristi Warna hitam Konsistensi padat  Darah  Lendir █Dempul Lain-Lain
k feses
Buang Air █Spontan  Kateter  Cytostomi ; Warna urine…………………….
Kecil
IWL ml/kgBB/hari
Diuresis 2,5 cc/jam
Total 176 (input 211-output 176= 35)
Output
Balance 35
Cairan
Keluhan Tidak ada
BAK

3. Aktivitas dan Istirahat

1. Istirahat dan Tidur
Tidur siang : 10 jam/hari Pertanyaan kebiasaan tidur anak Ya Tidak
Tidur malam : 10 jam/hari, Setiap hari anak mulai tidur pada waktu yang sama
2. Pergerakan: sedikit Anak dapat tertidur dalam waktu 20 menit
Anak akan terbangun bila ditinggalkan orangtua
Anak mengigau saat tidur
Berhenti nafas saat tidur
Anak merasa segar saat bangun tidur

1. Kepala Bentuk kepala : █Normocephali  Mikrocephali  Makrocephali

Keadaan rambut:
Bentuk wajah :
Lainnya :
LK:30 cm
Mata Bentuk : █Simetris  Asimetris Sklera ikterik:  Tidak
 Ya
Konjungtiva:  Anemis █Merah muda
Kelopak mata  Cekung █Normal  edema
Refleks cahaya:  Tidak █Ada
Lainnya:………………………………………………………………………………
Telinga █Simetris  Asimetris  Sekret
Lainnya:………………………………………………………………………………
Hidung Bentuk: █Simetris  Asimetris Kelainan
lain:…………………………….….
Mukus: █Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung:  Ya █Tidak
Lainnya:terpasang nasal prong
……………………………………………………………………………….
Mulut ██Tidak ada kelainan  Bibir Sumbing  Stomatitis
Mukosa Bibir: █Kering  Lembab
Lainnya:………………………………………………………………………………
Leher Pembesaran Kelenjar Tiroid:  Ya █Tidak
Pembesaran Jugularis Vena Pressure:  Ya █Tidak
Tonsil: █Normal  Kemerahan  Pembesaran
Lainnya: …………………………………………………………………………….

17
2. Dada dan Paru-paru 1. Inspeksi
Bentuk : █Normal  Pigeon Chest  Barel Chest  Turner Chest
Pergerakan dinding dada: █Simetris  Asimetris
Retraksi: █Ya  Tidak
Respirasi:  Spontan tanpa alat bantu █Dengan alat bantu CPAP peep 7 fio2 40%
2. Palpasi: Focal Fremitus: █Simetris  Asimetris
3. Perkusi █Sonor  Hipersonor  Dullness
4. Auskultasi █Vesikuler  Ronkhi  Wheezing
3. Jantung 1. Inspeksi: Iktus cordis : .... ..............................................
2. Palpasi: Thrill: .............................................................
3. Auskultasi: █BJ 1 & BJ 2 Normal  Murmur  Gallop
4. Perkusi:

4. Abdomen 1. Inpeksi
Tali Pusat:  Basah █Kering Berbau Warna Keluaran Cairan
Distensi Abdomen :  Ya █Tidak
Bentuk: ……………………………………..
Hepatomegali  Ya █Tidak Spelenomegali  Ya Tidak,  Lainnya
2. Auskultasi : Bising usus = 10x/menit
3. Palpasi
Supel  Ya █Tidak
Hepatomegali :  Ya █Tidak; Spleenomegali :  Ya █Tidak
Teraba Masa :  Ya █Tidak Turgor Kulit :  Lambat █Cepat
4. Perkusi: █Tympani  Hypertimpani
5. Ekstremitas dan Pergerakan: █Bebas  Terbatas ;
Muskuloskeletal Kelainan tulang  Ya █Tidak, Jika kelainan, sebutkan.......
Spina bifida █Normal Abnormal, sebutkan
Tonus otot…………………………………
Kekuatan otot:
5 5
5 5

Kelainan lainnya:  Ya █Tidak, Sebutkan:................

6. Kulit dan kuku
Warna Kulit  Pink  Pucat  kulit tipis nampak pembuluh darah  Mottled █Kuning
Sianosis █Tidak  Ya, Lokasi………………………
Ptekie █Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan █Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir █Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit █Elastis  Tidak elastis
Edema █Tidak  Ada, Lokasi………………………
CRT < 3 detik
Skor risiko trauma kulit ……………………………
Luka Beri tanda (arsir) pada lokasi luka
Karakteristik luka:……

Penilaian Ikterus
Neonatorum dengan Kramer

Derajat Ikterik:

7. Anus dan Genitalia Anomalirectal: Ya, Tidak

18
 Kebersihan: █Bersih  Kurang Bersih
Perempuan (coret yang bukan pilihan)
█Normal  Abnormalitas lain, Sebutkan..................................
Anus ……………………………..
Defekasi
█Melalui anus
Frekuensi …………1x sehari………..............
Konsistensi …………lembek...........
 Stoma …………………..............

Karakteristik Feses  Hijau

 Terdapat darah
 Cair
 Dempul
 Lain-lain ......lembek............
Urin █Spontan
 Kateter urin
 Cystostomy
Kelainan █Tidak ada
 Ada,sebutkan ………………….
Diuresis...............................................ml/jam
Kebersihan Diri
Mandi Frekuensi : .....1.....x/hari, Mandiri :- Dibantu : ya
Sikat Gigi Frekuensi : .....-.....x/hari, Mandiri :- Dibantu : -
Keramas Frekuensi : ......-....x/hari, Mandiri :- Dibantu : -

-
1. Konsep diri : tidak tekaji pada bayi

2. Dampak Hospitalisasi
Anak:  Cemas █Takut  Sedih
Orangtua: :  Cemas  Takut █Sedih  Merasa bersalah
3. Perkembangan Personal:

1. Pengasuh  Ayah  Ibu  Nenek  Orang Lain  Pengasuh lain

2. Hubungan  Harmonis  Tidak harmonis
dengan  Sibling  Keluarga Lain  Teman sebaya
pengasuh
Dukungan
3. Keterlibatan  Merawat  Menggendong  Berkunjung
Orangtua  Berbicara  Mendongeng/bercerita
Saat Anak
Dirawat

4. Perkembang ………………………………………………………………………….
an sosial: ..................................................................................................................
Peran dalam ..................................................................................................................
keluarga:

Keterlibatan
anak dalam
kegiatan
masyarakat

Lingkungan Internal
Riwayat Kehamilan Ibu
1. Prenatal
Usia Ibu saaat hamil : < 20 tahun 20-35 tahun >35 tahun
Persepsi kehamilan : █Kehamilan direncanakan  Kehamilan tidak direncanakan

19
 Antenatal Care :  Tidak █Ya, apabila Ya, jumlah kunjungan.........................
Kenaikan BB selama Kehamilan......................................Kg
Konsumsi obat selama kehamilan:......................................
Riwayat injury selama kehamilan: █Tidak Jatuh Kecelakaan Lainnya.........
Komplikasi selama kehamilan: █Tidak  Ya
Riwayat hospitalisasi : █Tidak  Ya
Pemeriksaan penunjang kehamilan:  Tidak Ya: ( Rubella Hepatitis CMV GO Herpes HIV
 Lainnya)
Hari pertama haid terakhir ........................................... Taksiran Partus ....................................
Penyakit-penyakit selama hamil  Anemia  Penyakit jantung
 Hipertensi  Tuberkulosis
 Diabetes  Sifilis
 Lain-lain .............................

2. Intranatal
Riwayat kehamilan: █Spontan □SC  Dengan alat bantu...................................
Usia kelahiran: 33 minggu Penolong Persalinan: Dokter
Komplikasi:..............................................
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir: BBL 1780 gram, PB: 41.cm, LK 30.cm, LP:.........cm, LD: 28 cm
APGAR Score...........3/4............
Balard Score..........11...............
Kebutuhan alat bantu: █Inkubator Oksigen Suction █Ventilator LainnyKelainan Kongenital: 

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Tanggal/ Lain
Jenis Komplikasi
N Tahun Penyakit Jenis –
Kela BBL Keadaan Bayi Kehamilan/
o. Kelahira Waktu Hamil Persalinan Lain
N min Persalinan
Anak Hidup

Ekst Forceps
Ekst Vacum
Lahir mati

Perdarahan
Lain-lain

Hipertensi
Abortus

Sungsang
28 Hari

Eklampsi

Lain-lain

Lain-lain
Diabetes
1 Hari

Spontan
Jantung
Infeksi

Sifilis
KPD
CPD

SC

…… 
1 Gr █

P 1780 █ █
2
gr
…….
3 .g
…….
4 .gr
…….
5 .g

20
Mekonium: █Tidak  Ya

Riwayat Obsetri sebelumnya

Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami █Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat Hospitalisasi █Tidak  Ya,
…………………………………………………………………
3. Riwayat Operasi █Tidak  Ya,
…………………………………………………………………
4. Riwayat Penggunaan obat █Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat Injury/kecelakaan █Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat Alergi █Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu  Lainnya………………

Down Score:
Nilai 0 1 2 Skor
Frekuensi  < 60 x/menit █60 – 80 x/menit-  80 x/menit 1
Nafas
Retraksi  Tidak ada █Retraksi ringan –  Retraksi berat 1
sedang
Sianosis █Tidak ada  Hilang dengan O2-  Menetap dengan 1
O2
Air entry  Ada - █Menurun □Tidak terdengar 1
(udara masuk)
Merintih █Tidak ada  Terdengar dengan □Terdengar tanpa 1
stetoskop- alat bantu
Total skor 5
Skor < 4 : gangguan pernapasan
ringan (interpretasi: hasil 3 Gangguan
pernapasan ringan)
Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
Skor ≥ 6 : gangguan pernapasan berat (peme iksaan AGD harus dilakukan)
Riwayat Imunisasi
 BCG  Lainnya :……………………………….
 DPT1  DPT2  DPT3
 Hepatitis1  Hep2  Hep3  Hep4
 Polio1  Polio2  Polio3  Polio4
 Campak

ALERGI DAN REAKSI

Alergi: Ya Tidak Tidak Tahu
Bila Ya:
Alergi Obat, sebutkan……………………………………………. Reaksi…………………………………….
Alergi makanan, sebutkan……………………………………….. Reaksi…………………………………….
Alergi lainnya, sebutkan………………………………………….Reaksi………………………………………
Klip Tanda Alergi dipasang (warna merah)
Diberitahukan ke dokter atau farmasis (apoteker) atau dietisien (coret salah satu): Ya, pukul……………
Tidak
Lingkungan Eksternal
Perseptual Cahaya/penerangan : █baik  cukup  kurang Suhu Ruangan : 0
C
Kondisi Lingkungan: ……………………………………………………………………………………..
Suhu incubator: 31,50C
Resiko Jatuh:  ya █tidak
Resiko Infeksi tular:  ya █tidak

21
 Operasional
1. Kebersihan Beraih

lingkungan …> 30 cm…………………………………………………………………………

2. Jarak antar

incubator/ tempat Tidak ………………………………………………………………………………

tidur
3. Penggunaan Mengerti
warmer bersama …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Konseptual …………………………………………………………………………………………………………………
1. Riwayat penyakit ………………………………………………………………………………………………………
keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Kebiasaan/keyaki
nan keluarga yang
mempengaruhi
kesehatan

3. Pengetahuan
keluarga terhadap
penyakit

Respon Fight or Flight

1. GCS dan Tanda-tanda vital

GCS E:4.M: 6 V: 5 TD : mmHg Suhu: 37,6

Kesadaran █Compos Mentis  Somnolen  Soporo Koma N : 157 x/menit Suhu Inkuba
31.5
 Sopor  Apatis  Koma P : 66 x/menit SpO2: 80%

2. Pemeriksaan Laboratorium
Leukosit: 10,400
Hemoglobin: 14,5
Erotrosit: 4
Bilirubin 11,4 mg/dl

3. Pengkajian risiko infeksi

Penggunaan peralatan medis:  Tidak  Ya █NGT/OGT,  IVFD, dipasang di kaki
 Ventilator, █Neonatal CPAP  Oksigen, Jenis:.........................., jumlah l/menit
Respon Inflamasi
1. Kemerahan 1 : Perubahan napas
2. Bengkak
3. Panas Tungkai
4. Bau 1 : Relaks
5. Pengeluaran 2 :Fleksi/ekstensi
6. Penurunan LenganV 0 : Relaks
fungsi
Respon Stres
1. Nyeri

Ekspresi wajah 0 :
Otot relaks 1 :
Meringis Tangisan
0 : Tidak menangis
1 : Merengek
2 : Menangis keras

Pola napas 0 :
Relaks

21
 Tingkat kesadaran 0 :
Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun Sadarataugelisah
1 : Gelisah
Keterangan:
1-2: Tidak nyeri sampai nyeri ringan
2-3: Nyeri ringan sampai sedang
>4: nyeri berat

Refleks Bisep Trisep Patella Achilles Kernig sign Brudzinki

Doll’s eyes GagSallowingSuckingRooting Moro█Palmar
Perez  Galand
Terapi Medikasi █PlantarWalkingTonic neck
Meropenem 3x40 mg
Dobutamin 60 mg dalam Nacl 0,9% 50 cc
aminophilie 3x4 mg
Diagnosa Keperawatan
…………………….……………………………………………………………………………………….………………………………
……………………...…………………….………………………………………………………………………………………………
1. Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas neurologis d.d sesak nafas, pola nafas apnea periodic
………………………
2. Ikterik neonates b.d kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin d.d kulit kuning, bilirubin
11,4 mg/dl
3. Termoregulasi tifsk efektif b.d kurang lemak subkutan d.d akral hangat, S:37,6
Tanggal,...20-12-2021............................................. Pukul .........
Perawat Yang Mengkaji

(.........Kelompok 3................)
Nama Perawat + Tanda Tangan

23
Ballard Score : .......................

24
 PEDIATRIC GLASGOW COMA SCALE (PGCS)
>1 Year <1 Year Score
Spontaneously Spontaneously 4
EYE
OPENING To verbal command To shout 3
To Pain To Pain 2
No Response No Response 1
Obeys Obeys 6
Localizes pain Localizes pain 5
Flexion-withdrawal Flexion-withdrawal 4
MOTOR Flexion-abnormal (decorticate Flexion-abnormal 3
RESPONSE rigidity) (decorticate rigidity)
Extension (decerbrate rigidity) Extension 2
(decerbrate rigidity)
No response No response 1
 5 Years 2-5 Years 0-23 month
Oriented Appropriate Smiles/coos 5
words/phases appropriately

Disoriented/confused Inappropriate Cries and is 4

words consolable
VERBAL
RESPONSE
Inappropriate words Persistent cries Persistent 3
and screams inappropriate crying
and/or screaming
Incomprehensible Grunts Grunts, agitated, and 2
sounds restless
No response No response No response 1
Total Pediatric Glasgow Coma Scale 3-15

25
NYERI
Interpretasi skor skala nyeri NIPS :
- Skor 0 Tidak perlu intervensi
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) - Skor 1-3 Intervensi non-farmakologis
Penilaian nyeri - Skor 4-5 Terapi analgetik non-opioid

Ekspresi wajah - Skor 6-7 Terapi opioid

0 : Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral

1 : Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi
wajah negative)
Tangisan
0 : Tidak Tenang, tidak menangis Skala nyeri :
menangis Mengerang lemah, intermiten …………………………………
1 : Merengek Menangis kencang, melengking terus Lokasi :
……………………………..………
2 : Menangis menerus ..
keras (catatan : menangis tanpa suara diberi skor Frekuensi :
bila bayi diintubasi) ………………………..………..
Pola napas
0 : Relaks Bernapas biasa
1 : Perubahan Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding
napas biasa, menahan napas, tersedak
Tungkai
0 : Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai
1: biasa
Fleksi/ekstensi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
0 : Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1 : Gelisah Sadar atau gelisah

26
ANALISA DATA

Tanggal, Data Senjang Penyebab / Etiologi Masalah TTD

Jam (DS dan DO) Keperawat
an
20-12- Ds: - Imaturnitas neurologi Pola nafa Kelompok
2021 Do: tidak efekttif 3
jam - bayi sesak nafas (D.0005)
09.00 - frekuensi 66 Anfis tubuh belum sempurna
x/menit,
- Sesak bertambah
saat oksigen yang Paru-paru belum
terlepas, dan menghasilkan surfaktan
berkurang ketika dalam jumlah yang cukup
terangsang alat
bantu pernafasan
CPAP peep 7 Peningkatan tegangan di
fio2 40%, alveolar
- retraksi dinding
dada,
- pola nafas Apnea Kolaps dan tidak mampu
periodik, menahan sisa udara
- spo2: 80% , Gds fungsional pada akhir
88mg/dl, ekspirasi
- penggunaan otot
bantu pernafasan
Difusi dan terganggu

Ventilasi paru-paru
terganggu

Nafas periodik

Pola nafas tidak efektif

27
20-12- Ds:- Kekurangan lemak subkutan Termoregulasi Kelompok
2021 tidak efektif 3
jam (D.0142)
09.00 Lapisan lemak belum
terbentuk
Do:
- suhu 37,6 ,
- suhu inkubator Respon menggil pada bayi
31,
- akral hangat,
- gds 88, Bayi kehilangan panas tubuh/
- nadi 152x/menit, tidak dapat mempertahankan
- RR 66x/menit, panas tubuh
- bayi dalam
inkubator
Resiko termoregulasi tidak
efektif

28
 20-12- DS :- Peningkatan produksi beda Ikterik Kelompok
2021 bilirubin neonatus 3
jam
09.00 DO:
- bilirubin 11,4 Pemecahan bilirubin
mg/dl, meningkat
- kulit tampak
menguning,
- konjungtiva Suplai bilirubin melebihi
anemis. kemampuan hepar

Kiper tidak mampu

melakukan konjugasi

Sebagian masuk kembali

emeroheoatic

Peningkatan bilirubin inderek

dalam tubuh

Ikterik sklera, leher badan,dan

pipi

Ikterik neonates

DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

1. Pola nafa tidak efektif b.d imaturitas neurologis d.d sesak nafas,
apnea periodik
2. Ikterik neonatus b.d kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin d.d kulit
kuning, bilirubin 11,4 mg/dl
3. Termoregulasi tidak efektif b.d kekurangan lemak subkutan d.d akral
dingin, suhu 37,6

29
STIKes Indramayu
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan Keperawatan
TTD
Tanggal No Tujuan Rencana Tindakan Rasional
, Jam dx

20-12- 1S Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor 1. Untuk Kelom

2021 frekuensi.irama,kedal mengetahui pok 3
keperawatan selama 3 x 24 jam
Jam aman, dan upaya frekuensi
10.10 di harapkan pola nafas tidak nafas pernapasan
2. Monitor saturasi pasien sudah
efektif dapat teratasi dengan
oksigen normal atau
kriteria 3. Monitor pola nafas tidak
4. Atur posisi bayi 2. Untuk
Kriteria Ir Er
5. Dokumentasi hasil mengetahui
Frekuensi nafas 3 5 pemmantauan kadar oksigen
6. Informasikan hasil pasien
Se sesak napas 3 5 pemantauan 3. Untuk
A penggunaan alat 3 5 7. Kolaborasi mengetahui
pemberian terapi pola nafas
bantu injeksi aminophilie pasien
pernapasan (3x4 mg) 4. Agar bayi
nyaman
Reretraksi dinding 3 5 5. Untuk tanda
dada bukti hasil
tindakan yang
Ss SPO2 3 5 sudah
dilakukan
6. Untuk
mengetahui
perkembanga
n pasien
7. Untuk
mengatasi
sesak nafas

30
STIKes Indramayu
20-12- Set
2 Setelahlah dilakukan tindakan 1. Monitor 1. Untuk Kelom
2021 ikterik pada mengecek pok 3
keperawatan selama 3 x 24 jam di
Jam sclera dan ikterik pada
10.20 harapkan ikterik neonatus dapat teratasi kulit bayi. bayi (kulit dan
2. Monitor suhu sclera).
dengan kriteria
dan tanda vital 2. Untuk
Kr Kriteria Ir Er setiap 1 jam. memantau
3. Siapkan lampu TTV.
K Kulit kuning 3 5 fototrapi dan 3. Untuk
M Membran 3 5 incubator. dilakukan
4. Berikan fototrapi.
mukosa kuning penutup mata 4. Untuk
Pr Premature 3 5 pada bayi. mengatur
5. Ukur jarak jarak agar
antara lampu tidak terlalu
dengan dekat.
permukaan 5. Untuk
kulit bayi 30 melindungi
cm. mata terpapar
6. Kolaborasi langsung oleh
pemeriksaan sinar.
darah vena
bilirubin. 6. Untuk
7. Kolaborasi mengetahui
pemberian hasil
fototerapi
8. Kolaborasi
pemberian
terapi
20-12- 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor suhu 1. Untuk Kelom
2021 tubuh memantau pok 3
selama 1 x 3 jam di harapkan
Jam 2. Monitor warna suhu tubuh.
10.30 termoregulasi tidak efektif dapat teratasi dan suhu kulit. 2. Untuk
3. Dokumentasi mengecek
dengan kriteria
hasil warna dan
Kr Kriteria Ir Er pengukuran suhu kulit.
suhu 3. Untuk
Su Suhu kuulit 3 5 4. Atur suhu mencatat hasil
Fr Frekuensi nadi 3 5 inkubator pengukuran
sesuai 4. Untuk
K Kadar gula darah 3 5 kebutuhan mengatur
MMenggigil 3 5 5. Gunakan suhu sesuai
matras dan kebutuhan.
selimut hangat 5. Untuk
untuk meningkatkan
menurunkan suhu tubuh.

32
STIKes Indramayu
 suhu tubuh

32
STIKes Indramayu
 IMLPEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
KEPERAWATAN

No. Tanggal, Implementasi TTD Tan Evaluasi TTD

DX Waktu Keperawatan gga
l,
Wa
ktu
1 20-12-2021 1. Memonitor Kelompok 3 20-12- S: sesak napas. Kelompok
Jam 11.00 frekuensi.irama,ke 2021 O: RR: 64x/menit, 3
dalaman, dan Jam SPO2: 92, pola
upaya nafas 14.00 napas apnea
Respon : periodic, retraksi
RR:64x/menit, dinding dada (+),
irama tidak teratur, terpasang CPAP
pola napas apnea peep 7 fio2 40%.
periodic. A: masalah belum
2. Memonitor teratasi.
saturasi oksigen P: lanjutkan
Respon :SpO2: 92 intervensi.
3. Memonitor pola
nafas
Respon : apnea
periodic
4. Mengatur posisi
bayi
Respon: bayi
terlihat nyaman
5. Mendokumentasi
hasil pemantauan
Respon: RR : 65,
spo2 : 92
6. Menginformasikan
hasil pemantauan
Respon: RR : 65,
spo2 : 92.
7. Berkolaborasi
pemberian
aminophilie
Respon:Mendapat
aminopilin (3x4
mg).

32
STIKes Indramayu
 2 20-12-2021 1. Memonitor ikterik Kelompok 3 20-12- S: - Kelompok
Jam 11.10 pada sclera dan 2021 O: tampak 3
kulit bayi. Jam menguning, sclera
Respon : sclera 14.10 anikterik, konjung
anikterik, kulit tiva ananemis, RR :
tampak 64, SPO2 ; 92, N:
menguning. 147, S: 36,4.
2. Momonitor suhu A:masalah belum
dan tanda vital teratasi ( Resiko
setiap 1 jam. Hipotermia)
Respon : RR :64, P:lanjutkan intervensi
SPO2 : 92, S :
36,4, nadi : 147
3. Menyiapkan
lampu fototrapi
dan incubator.
Respon : bayi
dilakukan fototrapi
4. Memberikan
penutup mata pada
bayi.
Respon : mata
bayi di tutup
dengan penutup
mata.
5. Mengukur jarak
antara lampu
dengan permukaan
kulit bayi 30 cm.
Respon : jarak >30
cm.
6. Berkolaborasi
pemeriksaan darah
vena bilirubin.
7. Berkolaborasi
memberikan
fototerapi
8. Berkolaborasi
memberikan terapi

33
STIKes Indramayu
3 20-12-2021 1. Memonitor suhu Kelompok 3 20-12- S:- Kelompok
Jam 11.20 tubuh 2021 O:akral dingin, 3
Respon: S: 36,4 Jam S :36,2, S incubator :
2. Memonitor warna 14.15 31,5, bayi di dalam
dan suhu kulit. incubator, bayi
Respon: kulit dipakaikan selimut
tampak A:masalah belum
menguning teratasi
3. Mendokumentasi P:lanjutkan intervensi
hasil pengukuran
suhu
Respon: S:36,4.
4. Mengatur suhu
inkubator sesuai
kebutuhan
Respon:S : 31,5.
5. Menggunakan
matras dan slimut
hangat untuk
menaikan suhu
tubuh
Respon: bayi di
selimuti.

33
STIKes Indramayu
 33
STIKes Indramayu
 CATATAN PERKEMBANGAN KE-1
No.
Tanggal Tanda
Diagnosa Catatan Perkembangan
Waktu Tangan dan
Keperawata
Nama Jelas
n
I 21-12- S: sesak napas. Kelompok 3
2021 O: RR: 62x/menit, SPO2: 95%, pola napas apnea
Jam 22.10 periodic (berkurang), retraksi dinding dada
(berkurang), terpasang oksigen nasal kanul 5 liter.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi.
I:
1. Memonitor frekuensi.irama,kedalaman, dan
upaya nafas
Respon : RR:61x/menit, apnea periodic
berkurang.
2. Memonitor saturasi oksigen
Respon :SpO2: 95%
3. Memonitor pola nafas
Respon : apnea periodic berkurang.
4. Mendokumentasi hasil pemantauan
Respon: RR : 61, spo2 : 95%
5. Menginformasikan hasil pemantauan
Respon: RR : 61, spo2 : 95%.
6. Berkolaborasi pemberian aminophilie
Respon:Mendapat aminopilin (3x4 mg).
E: S: sesak napas berkurang
O: RR: 61, spo2: 95%, apnea periodic berkurang,
retraksi dinding dada berkurang, terpasang CPAP
PEEP 7 fiO2 40%
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
R:-

35
STIKes Indramayu
 II 21-12- S: - Kelompok 3
2021 O: kulit tampak menguning, sclera anikterik,
Jam 22.15 konjung tiva ananemis, RR : 61, SPO2 ; 95, N: 150,
S: 36.
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
I:
1. Memonitor ikterik pada sclera dan kulit bayi.
Reapon : sclera anikterik, kulit tampak
menguning.
2. Momonitor suhu dan tanda vital setiap 1
jam.
Respon : RR :61, SPO2 : 95, S : 36,1 nadi
157
3. Menyiapkan lampu fototrapi dan incubator.
Respon : bayi dilakukan fototrapi.
4. Memberikan penutup mata pada bayi.
Respon : mata bayi di tutup dengan penutup
mata.
5. Mengukur jarak antara lampu dengan
permukaan kulit bayi 30 cm.
Respon : jarak >30 cm.

E: S: -
O: kulit tampak kuning (berkurang), sclera
anikterik, konjungtiva ananemis, bayi dilakukan
fototrapi, N: 150, S: 36,2
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
R:-

36
STIKes Indramayu
 III 21-12- S:- Kelompok 3
2021 O:akral dingin, S :36,2 S incubator : 31,5, bayi di
Jam 22.20 dalam incubator, bayi dipakaikan selimut, suhu naik
turun.
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
I:
1. Memonitor suhu tubuh
Respon: S: 36,1,
2. Memonitor warna dan suhu kulit.
Respon: kulit tampak menguning
(berkurang), akral dingin.
3. Mendokumentasi hasil pengukuran suhu
Respon: S:36,1.
4. Mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhan
Respon:S : 31,5.
5. Menggunakan matras dan slimut hangat
untuk menaikan suhu tubuh
Respon: bayi di pakaikan selimuti.
E: S: -
O: S:36,1, S incubator 31,5, bayi di
dalaminkubator, bayi di pakaikan slimut
A:masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi.
R:-

36
STIKes Indramayu
 CATATAN PERKEMBANGAN KE-2

No.
Tanggal Tanda
Diagnosa Catatan Perkembangan
Waktu Tangan dan
Keperawata
Nama Jelas
n
I 22-12- S: sesak napas berkurang Kelompok 3
2021 O: RR: 60, SPO2: 96, pola napas apnea periodic
Jam 10.00 (berkurang), retraksi dinding dada (berkurang).
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi.
I:
1. Memonitor frekuensi.irama,kedalaman, dan
upaya nafas
Respon : RR:57x/menit, pola napas apnea
periodic berkurang, retraksi dinding dada
berkurang..
2. Memonitor saturasi oksigen
Respon :SpO2: 98
3. Memonitor pola nafas
Respon : apnea periodic berkurang
4. Mendokumentasi hasil pemmantauan
Respon: RR : 57, spo2 : 98
5. Menginformasikan hasil pemantauan
Respon: RR : 57, spo2 : 98.
6. Berkolaborasi pemberian aminophilie
Respon:Mendapat aminopilin (3x4 mg).
E: S: -
O: RR: 57, SPO2 : 98, apnea periodic (-), retraksi
dinding dada (-), bayi masih terpasang CPAP
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
R:-

36
STIKes Indramayu
 II 22-12- S :- Kelompok 3
2021 O: kulit kuning berkurang, sclera anikterik, konjung
Jam 10.15 tiva ananemis , RR : 57, SPO2 ; 98, N: 141, S: 36,5.
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
I:
1. Memonitor ikterik pada sclera dan kulit bayi.
Reapon : sclera anikterik, kulit tampak
menguning(-)
2. Momonitor suhu dan tanda vital setiap 1
jam.
Respon : RR :57, SPO2 : 98, S : 36,5, nadi
141
3. Menyiapkan lampu fototrapi dan incubator.
Respon : bayi dilakukan fototrapi
4. Memberikan penutup mata pada bayi.
Respon : mata bayi di tutup dengan penutup
mata.
5. Mengukur jarak antara lampu dengan
permukaan kulit bayi 30 cm.
Respon : jarak >30 cm.
6. Berkolaborasi untuk mengecek ulang kadar
bilirubin
Respon :
E: S: -
O: kulit tampak menguning (-), kulit bayi merah
muda, sclera anikterik, konjungtiva ananemis, S:
36,5 spo2: 98 RR : 57, bayi selesai di lakukan
fototrapi.
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
R:-

37
STIKes Indramayu
 III 22-12- S: - Kelompok 3
2021 O:akral dingin, S :36,5, S incubator : 31,5, bayi di
Jam 10.15 dalam incubator, bayi dipakaikan selimut, suhu naik
turun.
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
I:
1. Memonitor suhu tubuh
Respon: S: 36,5 S incubator : 30,5.
2. Memonitor warna dan suhu kulit.
Respon: kulit tampak merah muda, akral
hangat.
3. Mendokumentasi hasil pengukuran suhu
Respon: S:36,5.
4. Mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhan
Respon:S : 30,5.
5. Menggunakan matras dan selimut hangat
untuk menaikan suhu tubuh
Respon: bayi di pakaikan selimuti.
E: S:-
O: suhu tubuh 36,8, suhu inkubator 30,5, kondisi
tampak membaik,
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
R:-

38
STIKes Indramayu
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil kasus asuhan keperawatan yang dilakukan pada By D

dengan diagnose Respiratory Distress Syndrom (RDS) di Ruang Neonatal
Intensive Care Unit (NICU) RSUD Indramayu, maka dalam bab ini penulis akan
membahas kesenjangan teori dan juga akan membahas kesulitan yang ditemukan
dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap By D, dalam penyusunan
asuhan keperawatan kami merencanakan keperawatan yang meliputi pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dengan uraian sebagai berikut :
A. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalamaan
atau respon individu, keluarga, ataukomunitas pada masalah kesehatan, pada
resiko masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnose Keperawatan
merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk
membantu klien mencapai kesehatan yang optimal (SDKI, 2016)
B. Analisis Pengkajian (Assessment Analyse)
Respiratory Distress Syndrom (RDS) adalah istilah yang digunakan
untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan penyakit
yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru atau tidak
adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru (Marmi & Rahardjo,2012).
Hasil pengkajian pada By D diperoleh data Pasien mengalami sesak
nafas, dengan frekuensi nafas 66x/menit, sesak bertambah saat oksigen terlepas
dan berkurang ketika terpasang alat bantu pernafasan CPAP peep 7 fio2 40%,
sesak dirasakan terus menerus. Bayi sadar (+), Menangis (+), sesak nafas (+),
retraksi dinding dada (+), SpO2 80 %, Nadi: 80, suhu: 37,6, suhu incubator 31,5,
akral hangat, bayi mendapat susu formula 3 cc/6 jam, bayi dalam incubator, apnea
periodik (+) moutling (+) ikterik (+) kembung (-) cyanosis (-) GDS 88, Suhu naik
turun, reflek menghisap lemah, terpasang OGT, BB 1780, bayi didalam inkubator,
konjungtiva ananemis.

39
STIKes Indramayu
 C. Analisis Diagnosa Keperawatan (Nursing Diagnose Analyse)
Diagnosa Keperawatan merupakan bagian yang mendasar dalam menentukan
asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai kesehatan yang
maksimal. Mengingat pentingnya diagnose keperawatan sehingga dibutuhkan
standar diagnose keperawatan yang bisa digunakan atau diterapkan secara
nasional dengan mengacu pada standar diagnosa yang telah ditetapkan
sebelumnya dan sudah diakui secara international (PPNI, 2017).
Diagnose keperawatan yang muncul berdasarkan teori adalah Pola napas
tidak efektif, Termoregulasi tidak efektif, resiko defisit nutrisi, dan ikterik
neonatus.
Sementara itu berdasarkan hasil pengkajian yang didapat, penulis menegakan 4
(empat) diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Imaturnitas Neurologis dd Ds: bayi sesak
nafas dengan frekuensi 66 x/menit, Sesak bertambah saat oksigen yang
terlepas, dan berkurang ketika terangsang alat bantu pernafasan CPAP
peep 7 fio2 40%, sesak dirasakan terus menerus. Do: retraksi dinding
dada, pola nafas Apnea periodik, RR:66x/menit, spo2: 80% , Gds
88mg/dl, penggunaan otot bantu pernafasan
Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak
memberikan ventilasi adekuat (SDKI PPNI, 2016). Adapun batasan karakteristik
diagnosa pola napas tidak efektif tanda mayor objektif adalah penggunaan otot
bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, pola napas abnormal. Sedangkan
batasan karakteristik diagnose pola napastidak efektif tanda minor objektif
adalah pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung, diameter thorax
anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, kapasitas vital
menurun, tekanan ekspirasi menurun, tekanan inspirasi menurun, ekskursi dada
berubah (SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegak diagnose pola napas tidak efektif karena pada saat
dilakukan pengkajian didapatkan hasil Penggunaan alat bantu pernapasan bayi
sesak nafas dengan frekuensi 66 x/menit, Sesak bertambah saat oksigen yang
terlepas, dan berkurang ketika terangsang alat bantu pernafasan CPAP peep 7 fio2

40
STIKes Indramayu
 40%, sesak dirasakan terus menerus

2. Ikterik neonatus b.d peningkatan produksi beda bilirubin d.d bilirubin

6,5 mg/dl, kulit tampak menguning, konjungtiva anemis.
Ikterik neonatus adalah kult dan membran mukasa menguning setela 24 jam
kelahiran akibat bilirubin tidak terkonjugasi masuk kedalm sirkulasi (SDKI
PPNI, 2016). Adapun batasan karakteristik diagnose Ikterik neonates tanda mayor
objektif adalah profil darah abnormal(bilirubin serum total >2mg/dl), membrane
mukosa kuninh, kulit kuning, sclera kuning. (SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnose termoregulasi tidak efektif karena pada saat
pengkajian didapatkan hasil bilirubin 6,5 mg/dl, kulit tampak menguning,
konjungtiva anemis.

2. Termoregulasi Tidak Efektif b.d kekurangan lemak subkuitan d.d

suhu tubuh naik turun, suhu 37,6 , suhu inkubator 31, akral hangat,
gds 88, nadi 152x/menit, RR 66x/menit, bayi dalam inkubator
Termoregulasi tidak efektif adalah kegagalan mempertahankan suhu tubuh
dalam rentan normal (SDKI PPNI, 2016). Adapun batasan karakteristik diagnosa
termoregulasi tidak efektif tanda mayor objektif adalah kulit dingin/hangat, suhu
tubuh fluktuatif, menggigil. Sedangkan batasan karakteristik diagnose
termoregulasi tidak efektif tanda minor objektif adalah CRT >3 detik, pucat, TD
meningkat, kejang, takikardi, RR meningkat, kulit kemerahan(SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnose termoregulasi tidak efektif karena pada saat
pengkajian didapatkan hasil suhu tubuh naik turun, suhu 37,6 , suhu inkubator 31,
akral hangat, gds 88, nadi 152x/menit, RR 66x/menit, bayi dalam inkubator

D. Analisis Tindakan Keperawatan

Kondisi pada diagnosa pola napas tidak efektif intervensi keperawatan
direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam di harapkan pola nafas tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil
yaitu : frekuensi napas, sesak napas, alat bantu pernapasan, retraksi dinding dada.

41
STIKes Indramayu
 Tindakan Keperawatan yang direncanakan adalah sebagai berikut,
Observasi : monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas, monitor
saturasi oksigen, dan monitor pola napas. Mandiri : dokumentasikan hasil
pemantauan. Edukasi : informasikan hasil pemantauan. Kolaborasi : kolaborasi
pemberian aminophili.
Kondisi pada diagnosa ikterik neonatus intervensi keperawatan
direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam di harapkan ikterik neonatus dapat teratasi dengan kriteria hasil yaitu
membrane mukosa kuning, kulit kuning, prematur. Tindakan keperawatan yang
direncanakan adalah sebagai berikut, Obsevasi : Monitor ikterik pada sclera dan
kulit bayi, Monitor suhu dan tanda vital setiap 1 jam. Mandiri : Siapkan lampu
fototrapi dan incubator, Berikan penutup mata pada bayi, Ukur jarak antara lampu
dengan permukaan kulit bayi 30 cm. Kolaborasi: pemeriksaan darah vena
bilirubin.
Kondisi pada diagnosa termoregulasi tidak efektif intervensi keperawatan
direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam di harapkan resiko termoregulasi tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria
hasil yaitu, suhu tubuh, suhu kulit, frekuensi nadi dan menggigil. Tindakan
keperawatan yang direncanakan adalah sebagai berikut, Observasi : Monitor suhu
tubuh, Monitor warna dan suhu kulit. Mandiri : Dokumentasi hasil pengukuran
suhu dan gunakan matras dan slimut hangat untuk menaikan suhu tubuh.
Kolaborasi : Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan.

42
STIKes Indramayu
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Respirator distress syndrome (RDS) adalah perkembangan yang imatur
pada sistem pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru-
paru. RDS dikatakan sebagai Hyaline Membrane Descase (HMD). Produksi
surfactan penting untuk fungsi respirasi normal. Bayi prematur lahir sebelum
produksi surfactan memadai. Pada defisiensi surfactan, tegangan permukaan
meningkat, menyebabkan kolapsnya alveolar dan menurunnya komplians
paru, yang mana akan mempengaruhi ventilasi alveolar sehingga terjadi
hipoksemia dan hiperkapnia dengan acidosisrespiratory. Reduksi pada
ventilasi akan menyebabkan ventilasi dan perfusi sirkulasi paru menjadi
buruk, menyebabkan keadaan hipoksemia. Hipoksia jaringan dan acidosis
metabolik terjadi berhubungan dengan atelektasis dan kegagalan pernafasan
yang progresif (Yuliani, 2001).
RDS merupakan penyebab utama kematian bayi prematur. Sindrom ini
dapat terjadi karena ada kelainan di dalam atau diluar paru, sehingga tindakan
disesuaikan dengan penyebab sindrom ini. Kelainan dalam paru yang
menunjukan sindrom ini adalah preumothoraks / pneumomediastinum,
penyakit membran hialin (PMH).

B. SARAN

Dengan makalah ini diharapkan seluruh komponen tenaga kesehatan

pada khususnya dapat memberikan asuhan keperawatan kepada anak dengan
respiratory distress syndrome dengan baik dan sesuai dengan prosedur
keperawatan serta tentunya memperhatikan aspek-aspek tertentu yang
berhubungan dengan prosedur yang dilakukan.

43
STIKes Indramayu
 DAFTAR PUSTAKA

Cecily & Sowden (2009). Buku Saku Keperawatan

Pedriatik. Edisi 5. Jakarta: EGC

Dinkes Provinsi NTT. (2015). Profil Dinas Kesehatan

Provinsi Nusa Tenggara Timur.

Nelson, (2011), Ilmu Ksesehatan Anak Esensial,

Ed 6, Jakarta: Elsevier Nelson, (2010), Esensi

Pediatri, Ed 4, Jakarta: EGC

Sudarti & Fauziah. (2013). Asuhan Neonatus Resiko Tinggi dan

Kegawatan.Cetakan I. Yogyakarta: Nuha medika

Surasmi,Asrining.2003.Perawatan Bayi Resiko Tinggi.Jakarta: EGC

Suriadi dan Yuliani, R. 2001. Asuhan Keperawatan Pada
Anak, edisi 1 Jakarta : CV Agung Seto

Rahardjo dan Marmi,2012, Asuhan Neonatus, Bayi, Balita dan Prasekolah.

Jakarta : Pustaka Belajar

Wong, (2008), Buku Ajar Keperawatan Pediatrik, Jakarta: EGC.