KASUS SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A
DENGAN DIAGNOSA TETANUS DI RUANG GOLEK
RSUD KAB. INDRAMAYU

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Program Prefesi Ners
Mata Kuliah Keperawatan Anak

Disusun Oleh :

KELOMPOK 4

Gita Fristiany R210415029

Mahari R210415038
Mutoharoh R210415042
Ninda Uteri R210415044
Rika Ayu R210415049
Syarif Hidayah T R210415058
Triyanti R210415061

YAYASAN INDRA HUSADA INDRAMAYU

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) INDRAMAYU
PROGRAM STUDI PROFESI NERS INDRAMAYU
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat Rahmat dan
hidayah-Nya, makalah ini dapat di selesaikan. Makalah ini merupakan
makalah pengetahuan bagi mahasiswa/i Keperawatan maupun para pembaca
untuk bidang Ilmu Pengetahuan. Makalah ini sendiri dibuat guna memenuhi salah
satu tugas kuliah dari dosen mata kuliah Keperawatan Anak.
Dalam penulisan makalah ini penyusun berusaha menyajikan bahasa yang
sederhana dan mudah dimengerti oleh para pembaca. Penyusun menyadari bahwa
makalah ini jauh dari sempurna dan masih banyak kekurangan. Oleh karenanya,
penyusun menerima kritik dan saran yang positif dan membangun dari rekan-
rekan pembaca untuk penyempurnaan makalah ini.
Penyusun juga mengucapkan banyak terima kasih kepada rekan-rekan yang
telah membantu dalam penyelesaian makalah ini. Akhir kata, semoga makalah ini
dapat memberikan manfaat kepada kita semua.

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR.............................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
A. LATAR BELAKANG.............................................................................1
B. RUMUSAN MASALAH........................................................................2
C. TUJUAN..................................................................................................2
D. MANFAAT PENULISAN......................................................................2
BAB II TINJAUAN TEORI..................................................................................4
A. PENGERTIAN........................................................................................4
B. ETIOLOGI..............................................................................................5
C. PATOFISIOLOGI...................................................................................5
D. MANIFESTASI KLINIS.........................................................................8
E. DIAGNOSA...............................................................................................9
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG............................................................9
G. PENATALAKSANAAN MEDIS...........................................................9
H. KOMPLIKASI......................................................................................11
I. PENCEGAHAN....................................................................................11
J. ANALISA DATA.................................................................................12
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS................15
L. INTERVENSI KEPERAWATAN........................................................16
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN...............................................................20
I. BIODATA...........................................................................................20
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN....................................................21
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA..........................................21
IV. STRUKUR KELUARGA...................................................................22
V. RIWAYAT IMUNISASI.....................................................................22
VI. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN..............22
VII. RIWAYAT SOSIAL...........................................................................23

ii
 VIII. KELUARGA.......................................................................................23
IX. DATA BIOLOGIS..............................................................................24
X. DATA PSIKOLOGIS.........................................................................26
XI. PEMERIKSAAN FISIK.....................................................................27
XII. DATA PENUNJANG.........................................................................30
XIII. PENGOBATAN..................................................................................31
XIV. ANALISA DATA...............................................................................31
XV. DIANOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS..................33
XVI. INTERVENSI KEPERAWATAN......................................................34
XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
KEPERAWATAN..............................................................................39
XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN.....................................................43
BAB IV PEMBAHASAN.....................................................................................47
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN...........................................................47
B. ANALISA PENGKAJIAN (ASSESSMENT ANALYSE).......................47
C. ANALISA DIAGNOSA KEPERAWATAN (NURSING DIAGNOSE
ANALYSE).............................................................................................48
D. ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN.......................................50
BAB V PENUTUP................................................................................................52
A. SIMPULAN...........................................................................................52
B. SARAN..................................................................................................52
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................53

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan
meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh
tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh
Clostridium Tetani. Terdapat beberapa bentuk klinis tetanus
termasuk di dalamnya tetanus neonatorum, tetanus generalisata dan
gangguan neurologis lokal (Sudoyo, 2010). Menurut Saraswita
2014 Di negara berkembang, mortalitas tetanus melebihi 50%
dengan perkiraan jumlah kematian 800.000-1.000.000 orang per
tahun. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di Paviliun
Mawar RSUD Kabupaten Jombang pada tanggal 7 desember 2014,
tercatat sebanyak 35 kasus Tetanus mulai bulan desember 2013
sampai desember 2014, 14 kasus di antaranya meninggal dunia.
Tetanus di sebabkan oleh toksin yang di hasilkan oleh
Clostridium tetani yang terdapat pada tempat luka
( Schwartz, 2000). Tetanus yang tidak tertangani dengan baik dapat
menimbulkan komplikasi yang terjadi akibat penyakitnya, seperti
laringospasme, atau sebagai konsekuensi dari terapi sederhana,
seperti sedasi yang mengarah pada koma, aspirasi atau apnea, atau
konsekuensi dari perawatan intensif, seperti pneumonia berkaitan
dengan ventilator. Kemampuan respirasi yang berukang berakibat
terjadinya apnea dan mengancam jiwa (Sudoyo, 2010)
Menurut Saraswita 2014 Tetanus adalah penyakit yang
dapat dicegah. Menurut kementrian kesehatan Republik Indonesia
dalam rangkaian PID (Pekan Imunisasi Dunia), Kemenkes bersama
stakeholder lain menggelar seminar dengan tema Imunisasi untuk
Masa Depan Lebih Sehat, di Jakarta mei 2014. Imunisasi
pencegahan dengan toksoid tetanus merupakan pencegahan tetanus
terbaik. Imunisasi dasar diberikan pada usia 7 tahun dan diulangi

1
 sampai tiga kali. Penatalaksanaan untuk pasien tetanus bermula
dengan pembersihan secara seksama dan debriden luka untuk
membuang jaringan nekrotik dan benda asing. Penisilin merupakan
antibiotic terpilih. Tetrasiklin dapat di gunakan untuk mereka yang
alergi terhadap penisilin. Pemberian relaksan otot dan pentotal
sistemik digunakan untuk spasme yang berat.
Kontrol pernapasan dan pembersihan paru penting di
lakukan dalam kasus yang berat (Schwartz, 2000). Menurut Kinho
2013 tindakan pemulihan kesehatan di lakukan rehabilitasi fisik,
mental, vokasional, dan aesthetic. Pemulihan membutuhkan
tumbuhnya ujung saraf yang baru yang menjelaskan mengapa
tetanus berdurasi lama (Sudoyo, 2010).

B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, maka
rumusan masalah dalam kasus ini adalah sebagai berikut :
Bagaimana Asuhan Keperawatan Anak Pada An. A Dengan
Diagnosa Tetanus Di Ruang Golek RSUD Kabupaten Indramayu?

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan
diagnosa tetanus
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien tetanus
b. Mampu merumuskan diagnose keperawatan sesuai dengan prioritas
masalah pada pasien tetanus
c. Mampu merumusan perencanaan secara tepat pada pasien tetanus.
d. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien tetanus.

D. MANFAAT PENULISAN
3. Manfaat Bagi Penulis

2
 Diharapkan mampu menerapkan Asuhan Keperawatan
Anak Pada An. A Dengan Diagnosa Tetanus Di Ruang Golek
RSUD Kabupaten Indramayu agar dapat dilakukan intervensi yang
tepat sesuai dengan keadaan/kondisi pasien.
4. Manfaat Bagi Ilmu Keperawatan
Diharapkan dengan adanya Asuhan Keperawatan Anak
Pada An. A Dengan Diagnosa Tetanus Di Ruang Golek RSUD
Kabupaten Indramayu dapat menjadi referensi tambahan dalam
mengembangkan keilmuan, serta sebagai acuan untuk melakukan
penelitian dalam penegakkan diagnosa dan intervensi yang tepat.
5. Manfaat Bagi Institusi
Diharapkan dengan adanya asuhan keperawatan anak pada
An. A dengan diagnosa tetanus di Ruang Golek RSUD Kabupaten
Indramayu dapat menjadi informasi tambahan dalam ilmu
keperawatan bagi akademisi dalam mengembangkan keilmuan.

3
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot
(spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan
disebabkan kuman secara langsung, tetapi sebagai dampak
eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh kuman pada
sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan
neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom
(Smarmo 2002).
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman
clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara
paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan,
khususnya otot-otot massester dan otot rangka.
Klasifikasi tetanus berdasarkan bentuk klinis yaitu: (Sudoyo
Aru, 2009)
1. Tetanus local: Biasanya ditandai dengan otot terasa sakit, lalu timbul
rebiditas dan spasme pada bagian proksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam
beberapa minggu dan menghilang.
2. Tetanus sefalik: Varian tetanus local yang jarang terjadi. Masa
inkubasi 1-
2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan

4
 muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX,
dan XI tersering saraf otak VII diikuti tetanus umum.
3. Tetanus general: yang merupakan bentuk paling sering. Spasme otot,
kaku kuduk, nyeri tenggorokan, kesulitan membuka mulut, rahang terkunci
(trismus), disfagia. Timbul kejang menimbulkan aduksi lengan dan
ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya, spasme berlangsung
beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.
4. Tetanus neonatorum: biasa terjadi dalam bentuk general dan fatal
apabila tidak ditanggani, terjadi pada anak-anak yang dilahirkan dari ibu
yang tidak imunisasi secara adekuat, rigiditas, sulit menelan ASI, iritabilitas,
spasme.

5
 Klasifikasi beratnya tetanus oleh albert (Sudoyo Aru, 2009):
1. Derajat I (ringan): trismus (kekakuan otot mengunyah) ringan sampai
sedang, spasitas general, tanpa gangguan pernafasan, tanpa spasme, sedikit atau
tanpa disfagia.
2. Derajat II (sedang): trismus sedang, rigiditas yang nampak jelas,
spasme singkat ringan sampai sedang, gangguan pernapasan sedang RR ≥ 30x/
menit, disfagia. ringan.
3. Derajat III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme reflek
berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat, takikardia ≥
120.
4. Derajat IV (sangat berat): derajat tiga dengan otomik berat melibatkan
system kardiovaskuler. Hipotensi berat dan takikardia terjadi perselingan dengan
hipotensi dan bradikardia, salah satunya dapat menetap.

B. ETIOLOGI
Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan
toxin yang bersifat neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot
dan saraf perifer setempat. Termasuk bakteri gram positif. Bentuk: batang.
Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan binatang (khususnya kuda) sebagai spora,
debu, instrument lain. Spora bersifat dorman dapat bertahan bertahun-tahun (> 40
tahun)

C. PATOFISIOLOGI
Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti; luka
tertusuk paku, pecahan kaca atau kaleng, luka tembak, luka bakar, luka yang kotor
dan pada bayi dapat melalui pemotongan tali pusar. Organisme multipel
membentuk dua toksin yaitu tetanopasmin yang merupakan toksin kuat dan atau
neutropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot dan
mempengaruhi sistem syaraf pusat. Kemudian tetanolysin yang tampaknya tidak
signifikan.
Exotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada sistem syaraf pusat dengan
melewati akson neuron atau sistem vaskular. Kuman ini menjadi terikat pada sel

6
syaraf atau jaringan syaraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin
spesifik. Namun toxin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah
dinetralkan oleh arititosin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toxin; adalah
pertama toxin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dan melalui aksis silindrik
dibawa kekornu anterior susunan syaraf pusat. Kedua toxin diabsorbsi oleh
susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk
kesusunan syaraf pusat. Toxin bereaksi pada myoneural junktion yang
menghasilkan otot menjadi kejang dan mudah sekali terangsang. Masa inkubasi 2
hari sampai 2 bulan dan rata-rata 10 hari. Kasus yang sering terjadi adalah 14 hari.

7
PATHWAY

8
 D. MANIFESTASI KLINIS
Periode inkubasi (rentang waktu antara trauma dengan gejala pertama)
rata- rata 7- 10 hari dengan rentang 1-60 hari. Onset (rentang waktu antara gejala
pertama dengan spasme pertama) bervariasi antara 1-7 hari. Minggu pertama:
regiditas, spasme otot. Gangguan ototnomik biasanya dimulai beberapa hari
setelah spasme dan bertahan sampai 1-2 minggu tetapi kekakuan tetap bertahan
lebih lama. Pemulihan bisa memerlukan waktu 4 minggu. (Sudoyo, Aru 2009)
Pemeriksaan fisik (Sumarmo, 2002).
1. Trismus adalah kekakuan otot mengunyah sehingga sukar membuka
mulut.
2. Risus sardonicus, terjadi sebagai kekakuan otot mimic, sehingga
tampak dahi mengkerut, mata agak tertutup, dan sudut mulut tertarik keluar
kebawah.
3. Opistotonus adalah kekakuan otot yang menunjang tubuh seperti: otot
punggung, otot leher, otot badan, dan trunk muscle. Kekakuan yang sangat
berat dapat menyebabkan tubuh melengkung seperti busur.
4. Otot dinding perut kaku sehingga dinding perut seperti papan
5. Bila kekakuan semakin berat, akan timbul kejang umum yang awalnya
hanya terjadi setelah dirangsang misalnya dicubit, digerakkan secara kasar, atau
terkena sinar yang kuat.
6. Pada tetanus yang berat akan terjadi gangguan pernapasan akibat
kejang yang terus-menerus atau oleh kekakuan otot laring yang dapat
menimbulkan anoksia dan kematian.
Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:
1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran
membuka mulut (trismus)
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
a. Otot leher
b. Otot dada

9
 c. Merambat ke otot perut
d. Otot lengan dan paha
e. Otot punggung, seringnya epistotonus
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)
4. Iritabilitas
5. Demam
Gejala penyerta lainnya:
1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang

E. DIAGNOSIS
1. Riwayat dan temuan secara fisik Kenaikan tonus otot skelet: trismus,
kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan.
2. Pemeriksaan laboratorium
Kultur luka (mungkin negative). Test tetanus anti bodi
3. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies,
epilepsy dll.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi
ventrikuler (Torsaderde pointters)
2. Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih
rendah kadar fosfat dalam serum meningkat.
3. Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada
jaringan subkutan atau basas ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)

10
 a. hiperimun globulin (paling baik) Dosis: 3.000-6.000 unit IM waktu
paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan Tidak berefek pada toksin yang
terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak
b. Pemberian ATS (anti tetanus) ATS profilaksis diberikan untuk (luka
yang kemungkinan terdapat clostridium: luka paku berkarat), luka yang besar,
luka yang terlambat dirawat, luka tembak, luka yang terdapat diregio leher dan
muka, dan luka-luka tusuk atau gigitan yang dalam) yaitu sebanyak 1500 IU –
4500 IU ATS terapi sebanyak > 1000 IU, ATS ini tidak berfungsi membunuh
kuman tetanus tetapi untuk menetralisir eksotoksin yang dikeluarkan clostridium
tetani disekitar luka yang kemudian menyebar melalui sirkulasi menuju otak.
Untuk terapi, pemberian ATS melelui 3 cara yaitu:
a. Di suntik disekitar luka 10.000 IU (1 ampul)
b. IV 200.000 IU (10 ampul lengan kanan dan 10 ampul lengan kiri)
c. IM di region gluteal 10.000 IU
2. Perawatan luka
a. Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan
terbuka (jaringan nekrosis atau pus membuat kondisi baik Tetani untuk
berkembang biak)
b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24
jam IV) selama 10 hari
3. Alternatif
a. Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4
dosis
b. Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat
dihentikan dengan membasmi kuman tersebut.
c. Berantas kejang
1) Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang
2) Preparat anti kejang
3) Barbiturat dan Phenotiazim
4) Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam
untuk optimum level, yaitu pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera

11
bila dirangsang
5) Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus
6) Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg
BB/ 24 jam: mungkin 2-6 minggu
4. Terapi suportif
a. Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang
b. Perawatan umum, oksigen
c. Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi
d. Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral,
hindari dehidrasi. Selama pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan
selain berfungsi untuk mencegah atropi saluran cerna.
e. Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin.

H. KOMPLIKASI
1. Hipertensi
2. Kelelahan
3. Asfiksia
4. Aspirasi pneumonia
5. Fraktur dan robekan otot

I. PENCEGAHAN
1. Imunisasi tetanus
Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah
suntukan
a. DPT vaksin pada bayi dan anak-anak
b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa. Ada juga
yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun.
2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya

12
 J. ANALISA DATA

Data senjang Etiologi Masalah

keperawatan

Ds : Terdapat infeksi Risiko

Cedera
(D.0136)
Do : Clostridium tetani masuk
tubuh membentuk
spora

Spora menjadi bentuk

vegetatif dan
berkembang

Spora memproduksi 2
eksotoksin

Tetanospamin

Diabsorpsi ole susunan

limfatik

Sirkulasi darah

Tekanan cairan otak

Resiko tinggi cedera

Ds : Terdapat infeksi Pola Nafas

tidak
- Dispnea
efektif
Clostridium tetani masuk (D.0005)
tubuh membentuk
Do : spora
- Penggunaan otot bantu
pernapasan Spora menjadi bentuk
vegetatif dan
- Fase ekspirasi memanjang berkembang
- Pola napas abnormal (mis.
Takipnea, bradipnea, Spora memproduksi 2
eksotoksin
hiperventilasi, kussmaul,

13
 cheyne-stokes) Tetanospamin

Diabsorbsi ujung saraf

motorik melalui
sinap masuk SSP

Neurotoksin

Spasme otot

Spasme laring dan otot

pernafasan

Sianose asfiksia

Pola napas tidak efektif

Ds : Terdapat infeksi Defisit Nutrisi

(D.0019)
Clostridium tetani masuk
Do : - berat badan menurun 10% tubuh membentuk
spora
- Bising usus hiperaktif

- Otot mengunyah lemah Spora menjadi bentuk

vegetatif dan
- Otot menelam lemah berkembang

- Membran mukosa pucat Spora memproduksi 2

eksotoksin
- Serum albumin turun
Tetanospamin

Diabsorbsi ujung saraf

motorik melalui
sinap masuk SSP

Neurotoksin

Spasme otot

Otot leher kaku

14
 Sulit menelan

Defisit nutrisi
Ds : Terdapat infeksi Gangguan Mobilitas
- pasien mengatakan sulit Fisik
menggerakan ekstremitas Clostridium tetani masuk (D.0054)
tubuh membentuk
Do : spora
- kekuatan otot menurun
Spora menjadi bentuk
- Rentang ROM menurun vegetatif dan
berkembang
- Sendi kaku

- Fisik lemah Spora memproduksi 2

eksotoksin

Tetanospamin

Diabsorbsi ujung saraf

motorik melalui
sinap masuk SSP

Neurotoksin

Spasme otot

Otot punggung kaku

Opistotonus

Hambatan mobilitas fisik

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

15
 1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan (sianose asfiksia)
d.d dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirase memanjang
2. Risiko cedera d.d terpapar patogen (kejang)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi d.d mengeluh sulit
menggerakan aktifitas, rentang gerak (ROM) menurun
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d berat badan
menurun minimal 10% dibawah rentang ideal

16
 L. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
NO. Tujuan Rencana tindakan Tujuan
Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan kep. Manajemen jalan napas
Selama ...x24 jam diharapkan pola
O: Monitor pola nafas O: Untuk mengetahui pola napas
nafas tidak efektif dapat teratasi
N: - Berikan oksigen, jika perlu pasien
dengan kriteria hasil: Pertahankan kepatenan jalan N: Agar kebutuhan O2 pasien
Indikator Ir Er napas terpenuhi
1. Pola napas tidak
efektif Dispnea 3 5 E: Anjurkan teknik batuk efektif E: Untuk membantu mengeluarkan
Penggunaan otot3 5 C: Kolaborasi pemberian secret
bantu bronkodilator, ekspentoran, C: Agar pasien tidak sesak
pernafasan mukolitik, jika perlu
Frekuensi napas3 5
Setelah dilakukan tindakan kep. Pencegahan cedera
Selama ...x24 jam diharapkan
O: identifikasi area lingkungan O: untuk mencegah terjadinya
risiko cedera dapat teratasi dengan yang berpotensi menyebabkan cedera
2. Risiko cedera
kriteria hasil: cedera
Indikator Ir Er N: - gunakan pengaman tempat N: - agar pasien tetap aman dan tidak

17
 Kejadian cedera3 5 tidur sesuai dengan kebijakan jatuh dari tempat tidur
Ketegangan otot3 5 fasilitas pelayanan kesehatan
Toleransi 3 5 - Diskusikan bersama anggota
aktivitas keluarga yang dapat
mendampingi pasien
E: jelaskan alasan intervensi E: agar keluarga pasien mengerti dan
pencegahan jatuh ke pasien dan dapat bekerjasama dalam menjaga
keluarga pasien agar tidak jatuh
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan kep. Dukungan Mobilisasi
mobilitas fisik
O : - Identifikasi adanya nyeri atau
Selama ...x24 jam diharapkan O: Untuk mengetahui keluhan
gangguan mobilitas fisik dapat keluhan fisik lainnya lainnya
teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor frekuensi jantung dan - Mengetahui frekuensi jantung
Indikator Ir Er tekanan darah sebelum dan tekanan darah pasien
Kekuatan otot 3 5 memulai mobilisasi N: Untuk membantu pasien
Rentang gerak3 5 N : - fasilitasi aktivitas mobilisasi melakukan mobilisasi dan
(ROM) dengan alat bantu pergerakan

Kaku sendi 3 5 - Fasilitasi melakukan

pergerakan E: Agar pasien
E : Jelaskan tujuan manfaat mengetahui

18
 mobilisasi manfaat mobilisasi
4. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan kep. Manajemen nutrisi
Selama ...x24 jam diharapkan
O : identifikasi status nutrisi pada O: Untuk memonitor
defisit nutrisi dapat teratasi dengan pasien penurunan BB pasien
kriteria hasil: N : Berikan makanan tinggi serat N: - Untuk mencegah
Indikator Ir Er untuk mencegah konstipasi Konstipasi
Porsi makan3 5 - Berikan makanan tinggi kalori dan - Meningkatkan
yang protein kebutuhan nutisi
dihabiskan pasien
Nafsu makan 3 5 E : Ajarkan diet yang E: Agar pasien dapat makan
Mual muntah 3 5 dipergunakan dengan baik
Penurunan BB - Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
C : kolaborasi pemberianC: Agar kebutuhan nutrisi pasien
medikasi sebelum makan terpenuhi

19
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kelompok 4

Tanda Tangan : Kelompok 4
Tanggal Pengkajian : 21 Desember 2021 (Pukul 08.00 WIB)
Tanggal Masuk RS : 20 Desember 2021 (pukul 22.00 WIB)
No. Medical Record : 157220

I. BIODATA
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : An. A
Umur : 5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : TK
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Jawa, Indonesia
Status Perkawinan : -
Diagnosa Medis : Tetanus
Alamat keluarga : Sukaperna, Tukdana
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. R
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Alamat : Sukaperna, Tukdana
Hubungan keluarga: Ibu

20
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan Utama
Kejang
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien rujukan dari RS Mitra Plumbon dibawa ke IGD RSUD Indramayu
pada tanggal 20 Desember 2021 pukul 22.00 WIB dengan tetanus grade 3.
Awalnya ibu pasien melakukan pengorekan telingga sekitar 3 minggu yang lalu,
sekitar 2 minggu kemudian keluar darah dari telinga dan bau lalu pasien mulai
mengalami kejang, kekakuan pada badan, dan demam, keluarga pasien juga
mengatakan bahwa kesulitan membuka mulutnya. Pada saat pengkajian 21
Desember 2021 ibu pasien mengatakan anaknya sesak dan batuk, dan terdapat
kejang dan badan kaku, RR 35x/menit, N: 108 x/menit, RR: 35 x/menit, S: 37,6
ºC, SPO2 sebelum menggunakan oksigen : 93%, SPO2 sesudah menggunakan
oksigen 98 %. terpasang oksigen menggunakan nasal kanul 2 lt, terdapat spasme
menelan, suara nafas ronchi, badan sulit di gerakan, kekuatan otot menurun,
terdapat kekakuan sendi, pasien terdapat trismus dan terdapat kaku kuduk, pasien
terpasang NGT.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah di rawat di RS sebelumnya,
jika pasien sakit hanya dibawa kebidan atau puskesmas terdekat. Pasien tidak
mempunyai riwayat alergi makanan ataupun yang lainnya. Riwayat kelahiran :
usia kehamilan 40 minggu, lahir normal, pada saat lahir bayi menangis kuat.

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan,

didalam keluarga tidak ada yang memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat-
obatan, didalam keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menular.

21
 IV. STRUKTUR KELUARGA

Genogram

V. RIWAYAT IMUNISASI

VI. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Umur S Motorik Motorik Bahasa
o halus kasar
si
al
2 bulan Senyum Mengikuti Mengan Mengoceh
gerak
gkat
4 bulan Senyum kepala 45º

22
Menggeng dari perut
gam

23
 Membalikkan Mencari sumber
6 bulan Menggapai Memindahkan badan suara
mainan benda dari tangan Duduk Mengeluarkan
satu ke tangan lain kata ma-ma-da-da
9 bulan Bermain ciluk Mengambil
ba benda dengan ibu Berdiri Menirukan suara
jari dan telunjuk
12 bulan Minum dengan Menjemput benda
cangkir dengan 5 jari Berjalan Naik Dapat menyebut
18 bulan Menggunakan Mencoret-coret 2 suku kata
sendok kertas tangga Menyebutkan 3
2 tahun Melepaskan Membuat garis kata
pakaian Berdiri dengan Menyebutkan
3 tahun Bermain Meniru membuat satu kaki anggota tubuh
interaktif garis Mengayuh sepeda Menyebut nama
4 tahun Memasang Mengambar awal&nama akhir
kancing baju Melompat dengan Menyebut nama
5 tahun Memakai baju Meniru gambar satu kaki dengan lengkap
tanpa pengawasan Menangkap bola Menjelaskan
dingin, lelah dan
lapar

VII. RIWAYAT SOSIAL

Keluarga pasien mengatakan tinggal di lingkungan yang aman dan bersih, dekat
dengan masjid, jauh dari sungai, dan keluarga tidak ada yang berternak.

VIII. KELUARGA
Klien adalah anak yang diharapkan : ya tidak
Dukungan keluarga lain : ada tidak ada
Tempat tinggal anak : penitipan rumah pengasuh
Anak dirawat oleh : ibu nenek pengasuh

24
 Interaksi orangtua-anak :
Berkunjung ya Tidak
Kontak mata ya Tidak
Menyentuh ya Tidak
Berbicara ya Tidak
Menggendong ya Tidak
Ekspresi ya Tidak
wajah

IX. DATA BIOLOGIS

No Pola kehidupan sehari-hari Saat sehat Saat sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
1) Jenis Nasi, bubur, sayur, dan Bubur saring
lauk pauk, buah-buahan.
2) Frekuensi 3x/hari
4-5x/hari
3) Porsi 1 porsi habis
1 porsi tidak habis
4) Cara makan Sendiri terkadang disuapin
Disuapin
5) Puasa -
-
6) Pantangan Tidak ada pantangan
Tidak ada
7) Keluhan Tidak ada keluhan Menggunakan NGT
Sulit membuka mulut
b. Minum Air putih dan susu Air putih
1) Jenis ±3-4 x/hari ±3 x/hari
2) Frekuensi Menggunakan gelas Menggunakan sedotan
3) Cara minum Tidak ada pantangan Tidak ada

4) Pantangan Tidak ada keluhan Sulit membuka mulut

5) Keluhan
2. Pola Eliminasi
a. Urin (BAK)
1) Frekuensi 2x/hari Ibu pasien mengatakan
Kuning jernih tidak tau anaknya pipis
2) Warna
Khas amoniak berapa kali karena
3) Bau
menggunakan pempers.

25
 4) Keluhan Tidak ada keluhan

b. Alvi (BAB) -

1) Frekuensi 1 x/hari Kuning kecoklatan

Kuning kecokelatan Lembek

2) Warna
Khas
3) Konsistensi Lembek agak padat
Tidak ada
4) Bau Khas
5) Keluhan Tidak ada keluhan
3. Pola istirahat dan tidur
a. Tidur siang
1) Lamanya ± 2-3 jam Ibu pasien mengatakan
Nyenyak anaknya tidur terus
2) Kualitas
Kadang langsung tidur, kadang bangun sebentar
3) Kebiasaan sebelum
nangis, sama ibu dikasih
tidur dan saat tidur kadang minta susu
minum, kemudian
(pengantar tidur)
anaknya tidur lagi.
4) Keadaan setelah Ceria

bangun tidur
Tidak ada keluhan
5) Keluhan
b. Tidur malam
±8-9 jam
1) Lamanya
Nyenyak
2) Kualitas
Nonton tv dan ngempeng
3) Kebiasaan sebelum dan
saat tidur
4) Keadaan setelah
Ceria
bangun
5) Keluhan
Tidak ada keluhan
4. Pola aktivitas dan
kebersihan diri
a. Personal hygiene Ibu pasien mengatakan
pasien belum mandi
1) Mandi
2 x/hari
a. Frekuensi
Sabun mandi, air bersih
b. Sarana mandi

26
 2) Gosok gigi
a. Frekuensi 2 x/hari
b. Sarana gosok gigi Pasta dan sikat gigi
3) Keramas
a. Frekuensi 1 minggu 2 kali

b. Sarana keramas Memakai sampo

4) Kuku
a. Keadaan kuku Bersih, pendek

b. Frekuensi potong Di potong kalau sudah

kuku terlihat panjang

5) Berhias Sesudah mandi anaknya

dipakaikan bedak dan
minyak wangi
6) Keluhan Tidak ada keluhan

X. DATA PSIKOLOGIS
1. Pola kognisi dan persepsi sensori
a. Status mental : baik
b. Orientasi : tidak ada respon
c. Keadaan emosional :-
d. Bicara : Bicara terganggukarena
pasien trismus (sulit membuka mulut)
e. Bahasa yang digunakan : jawa, Indonesia
f. Kemampuan membaca : sedikit-sedikit
g. Kemampuan interaksi : sesuai
h. Pengetahuan tentang penyakitnya : ibu kurang mengerti
i. Respon klien terhadap penyakitnya : keluarga menerima
2. Pola konsep diri
a. Gambaran diri
Tidak terkaji

b. Ideal diri

27
 Tidak terkaji
c. Harga diri
Tidak terkaji
d. Peran diri
Tidak terkaji
e. Identitas diri
Tidak terkaji
3. Pola peran – berhubungan
Keluarga pasien bekerja sama dan berhubungan baik dengan perawat dan
tenaga kesehatan lain, dengan keluarga pasien lain berkomunikasi dengan baik.
4. Pola seksual dan seksualitas
-
5. Pola mekanisme koping
Tidak terkaji
6. Pola nilai kepercayaan
Pasien dan keluarga beragama islam, selalu menjalankan sholat 5 waktu.
Yakin dengan rencana Allah SWT dan ikhlas dengan penyakit yang diderita
anaknya.

XI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : compos mentis
b. Penampilan : rapih, bersih
c. Orientasi : baik
d. Berat badan : sebelum sakit: 16 kg, saat sakit : 14 kg
e. Tinggi badan : 110 cm
f. Lingkar kepala : 49 cm
g. Lingkar perut : 55 cm
h. Tanda-tanda vital :N: 108 x/menit, RR: 35 x/menit, S: 37,6 ºC, SPO 2
sebelum menggunakan oksigen : 93%, SPO 2 sesudah menggunakan
oksigen 98 %.
2. Kepala/Leher

28
 a. Fontanel anterior: tegas
b. Sutura sagitalis: menyatu
c. Gambaran wajah: simetris
Terdapat kaku kuduk pada leher
3. Sistem pernapasan
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, tidak terdapat pernapasan
cuping hidung, bentuk dada normal, bentuk tulang belakang normal. Tidak
ada lesi, tidak ada kemerahan, RR: 35 x/menit pasien terpasang oksigen
menggunakan nasal kanul 2 lt, SPO2 sebelum menggunakan oksigen 93%,
SPO2 sesudah menggunakan oksigen 98 %,
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah dada.
Auskultasi : terdapat suara nafas tambahan ronchi, sekret tertahan.
Perkusi : Suara perkusi resonan.
4. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Tidak ada benjolan, tidak terlihat pulsasi iktus kordis di ICS 5.
Konjungtiva ananemis, sclera anikterik,
Palpasi : CRT < 3 detik, kekuatan nadi kuat, akral teraba hangat.
Auskultasi : tidak ada suara tambahan seperti murmur dan gallop,
Perkusi : irama jantung regular, bunyi jantung lup dup,
5. Sistem persyarafan
Tidak ada deviasi septum nasal, fungsi penglihatan baik, refleks pupil
terhadap cahaya miosis, pupil anisokor, refleks mengunyah tidak bisa, wajah
klien simetris, fungsi pendengaran baik, fungsi menelan tidak bisa, kesimetrisan
lidah tidak terkaji, ada kaku kuduk.
6. Sistem penglihatan
Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik. Reflek lapang
pandang normal, tidak terdapat edema pada mata, terdapat sekret pada mata.
7. Sistem pendengaran
Bentuk Bentuk telinga kanan kiri simetris, ibu pasien mengatakan fungsi
pendengaran pasien baik, ada serumen yang keluar pada telinga, terdapat
pembengkakan, terdapat nyeri tekan pada telinga
8. Sistem perkemihan dan genitalia

29
 Genitalia normal, tidak ada lesi, kebersihan bersih, tidak terpasang kateter,
pasien menggunakan pempers, tidak ada distensi kandung kemih.
9. Sistem pencernaan
Tidak bisa membuka mulut, bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab,
refleks mengunyah tidak bisa, refleks menelan tidak normal. Bentuk abdomen
simetris, tidak ada luka, tidak ada memar, tidak teraba massa, tidak ada distensi
otot abdomen, tidak ada asites. Bunyi perkusi pekak pada hepar, timpani pada
kuadran abdomen. Pada saat di auskultasi bising usus 10x/menit.
10. Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas: warna kulit putih, bentuk simetris, tidak ada pitting
edema, terpasang infus RL di tangan kanan 15 tpm, dengan kekuatan otot tidak
terkaji (pasien kejang), jari-jari utuh, tulang belakang normal, tidak terdapat
fraktur.
Ekstremitas bawah: bentuk simetris, tidak terdapat pitting edema,
kekuatan otot tidak terkaji, jari-jari utuh, tonus otot baik. Terdapat kekauan sendi
11. Sistem endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening, pada telapak tangan atau kaki tidak berkeringat, tidak
terdapat penonjolan pada mata.
12. Sistem integumen
Warna kulit putih, turgor kulit elastis, akral teraba hangat, kulit lembab,
tidak ada kelainan pada kulit, tidak ada edema, rambut bersih, pada abdomen
teraba opistotonus, tidak terdapat sianosis.

30
 XII. DATA PENUNJANG
No Jenis Tanggal Hasil Nilai Interpretasi
. Pemeriksaan Normal
1. Laboratorium 22-12-
2021
Hematologi
Darah lengkap
Leukosit 7,700 5,500-15,500 Normal

Eritrosit 5.2 3.7-5.7 Normal

Hemoglobin 12.4 10.7-14.7 Normal

Hematokrit 38.9 31-43 Normal

Trombosit 587,000 217,000-497,000 Meningkat

MCV 74 72-88 Normal

MCH 23.5 22-34 Normal

MCHC 32.0 32-36 Normal

RDW-CV 13.9 13.0-14.2 Normal

Kimia klinik
Glukosa darah
84 74-180 Normal
Glukosa sewaktu
Fungsi ginjal
19 13-43 Normal
Ureum
0.50 0.8-1.3 Normal
Kreatinin
Fungsi hati
52 <36 Meningkat
SGOT
24 <29 Normal
SGPT
2. Radiologi
Rontgen torak - bronkopneumonia
- tidak nampak kardiomegali

31
 XIII. PENGOBATAN
No. Nama obat Dosis Waktu Cara Keterangan
pemberian
1. Infus RL 15 tpm IV Mengganti cairan &
elektrolit
2. Cefotaxim 3x850 mg 23, 04, 16 Injek Antibiotic
3. Omeprazole 2 x 20 mg 23, 12 Injek Mengurangi produksi
asam lambung
4. Paracetamol 4 x 200 mg 23,06, 12, Injek Penurun panas
18
5. Diazepam 5mg/4jam 23, 03, 07, Injek Obat penenang
11 dst
6. Metronidazole 4x150mg 23,06, 12, Injek
18
7. Tetagram 3000unit 02.30 wib Injek Obat tetanus

XIV.ANALISA DATA
Data senjang Etiologi Masalah keperawatan

Ds : Ibu pasien mengatakan kejang Bersihan Jalan Nafas

pasien sesak nafas dan batuk Tidak Efektif
Do : penurunan reflek batuk D.0001
- RR 35x/menit
- Terpasang oksigen Bersihan Jalan Nafas Tidak

menggunakan nasal Efektif

kanul 2 lt.
- Spasme menelan
- Hasil rontgen terdapat
bronkopneumonia
- Suara nafas ronchi

Ds : Ibu pasien mengatakan Terdapat infeksi Pola Nafas Tidak Efektif

pasien sesak nafas D.0005
Clostridium tetani masuk

32
 Data senjang Etiologi Masalah keperawatan

Do : tubuh membentuk spora

- RR 35x/menit
Spora menjadi bentuk
- Terpasang oksigen vegetatif dan berkembang
menggunakan nasal
kanul 2 lt. Spora memproduksi 2
eksotoksin
- Suara nafas ronchi

Tetanospamin

Diabsorbsi ujung saraf

motorik melalui sinap
masuk SSP

Neurotoksin

Spasme otot

Spasme laring dan otot

pernafasan

Sianose asfiksia

Pola napas tidak efektif

Ds : Ibu pasien mengatakan Kejang Gangguan Mobilitas Fisik

kejang badan kaku D.0054
Do : Gangguan saraf
- Badan sulit di gerakan
- Kekuatan otot menurun Opistotonus

- Kekakuan sendi
- Pasien terdapat trismus Gangguan mobilitas fisik

- Kaku kuduk
- Pasien tampak kejang
Ds : - Gangguan pada mulut Defisit Nutrisi
Do : D.0019

33
 Data senjang Etiologi Masalah keperawatan

- Mulut tidak bisa dibuka Tidak adekuat menelan

- Bb sebelum sakit 16kg
- BB setelah sakit 14kg Intake cairan tidak adekuat
- Terdapat trismus
- Terpasang NGT Defisit nutrisi

XV. DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d RR
35x/menit, Terpasang oksigen menggunakan nasal kanul 2 lt. Spasme
menelan, Hasil rontgen terdapat bronkopneumonia, Suara nafas ronchi
2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upayah nafas d.d Badan sulit di
gerakan, Kekuatan otot menurun, Kekakuan sendi, Pasien terdapat
trismus, Kaku kuduk, Pasien tampak kejang
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi d.d Badan sulit di
gerakan, Kekuatan otot menurun, Kekakuan sendi, Pasien terdapat
trismus, Kaku kuduk, Pasien tampak kejang
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d Mulut tidak
bisa dibuka, Bb sebelum sakit 16kg, BB setelah sakit 14kg, Terdapat
trismus, Terpasang NGT

34
 XVI.INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
NO. Tujuan Rencana tindakan Tujuan
Keperawatan

Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas

keperawatan selama Observasi
3x24 jam proses keperawatan : Monitor pola nafas (frekuensi, - Untuk mengetahui pola
diharapkan bersihan jalan kedalaman, usaha nafas), bunyi napas nafas (frekuensi, kedalaman,
napas tidak efektif dapat tambahan dan sputum usaha nafas), bunyi napas
teratasi dengan kriteria hasil: tambahan dan sputum

Bersihan jalan Indikator Ir Er Terapeutik

1. napas tidak Produksi 3 5 : Berikan oksigen, pertahankan - Untuk mengurangi sesak

efektif sputum kepatenan jalan nafas

Sulit bicara 3 5 Edukasi

Frekuensi 3 5 : Anjurkan tehnik batuk efektif - Untuk membantu

mengeluarkan sekret
napas
Kolaborasi
: Kolaborasi pemberian obat - Untuk membantu
bronkodilator mengeluarkan secret

35
 Diagnosa
NO. Tujuan Rencana tindakan Tujuan
Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
keperawatan selama Observasi
3x24 jam proses keperawatan : Monitor frekuensi, irmana, kedalaman - Untuk mengetahui frekuensi,
diharapkan pola nafas pasien dan upayah nafas irmana, kedalaman dan
dapat teratasi dengan kriteria upayah nafas
hasil : Terapeutik
Indikator Ir Er : Atur interval pemantauan respirasi - Untuk memantau respirasi
Pola Nafas
2. Sesak 3 5 sesuai kondisi pasien sesuai kondisi pasien
Tidak Efektif
Frekuensi 3 5
nafas Edukasi
- Untuk menentukan intervesi
Kedalaman 3 5 : Informasikan hasil pemantauan
lanjutan
nafas

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi - Untuk mengetahui keluhan

mobilitas fisik keperawatan selama Observasi fisik pasien

36
 Diagnosa
NO. Tujuan Rencana tindakan Tujuan
Keperawatan
3x24 jam proses keperawatan : Identifikasi adanya nyeri atau - Untuk mengetahui apakah ada
diharapkan gangguan keluhan fisik lainya toleransi fisik
mobilitas fisik pada pasien : Identifikasi toleransi fisik - Untuk mengetahui kondisi
dapat teratasi dengan kriteria melakukan pergerakan pasien
hasil: : Monitor kondisi umum selama
Indikator Ir Er melakukan pergerakan
Kekuatan 3 5 Terapeutik - Untuk membantu pasien
otot : Fasilitasi aktivitas dengan alat melakukan pergerakan
Rentang 3 5 bantu - Untuk membantu pasien
gerak : Libatkan keluarga untuk
(ROM) membantu pasien dalam
Kaku sendi 3 5 melakukan pergerakan - Agar pasien tau tujuan dan

Edukasi prosedur mobilisasi

: Jelaskan tujuan dan prosedur Untuk melatih pasien

mobilisasi
: Anjurkan melakukan mobilisasi

37
 Diagnosa
NO. Tujuan Rencana tindakan Tujuan
Keperawatan
dini

4. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi

keperawatan selama Observasi
3x24 jam proses keperawatan : Identifikasi alergi dan intoleransi - Untuk mengetahui penyebab
diharapkan gangguan nutrisi makan bb berkurang
dapat teratasi dengan kriteria : Indentifikasi perlunya penggunaan - Untuk mengetahui apakah
hasil : selang nasogastrik mual dan muntah
Indikator Ir Er : Monitor BB - Untuk mengetahui jika terjadi
Porsi makan 3 5 penurunan BB
yang Terapeutik
dihabiskan : Sediakan makan yang tepat sesuai - Agar pasien bisa makan
Nafsu 3 5 kondisi pasien - Agar pasien bisa memakanya
makan : Hidangkan makanan secara menarik - Untuk memperbaiki nafsu
Mual 3 5 dan suhu yang sesuai makan pasien
muntah : Berikan suplemen jika perlu
Penurunan 3 5 Edukasi
- Agar pasien menjalani

38
 Diagnosa
NO. Tujuan Rencana tindakan Tujuan
Keperawatan
: Ajarkan diet yang di programkan
program dien yg di anjurkan

BB Kolaborasi
: Kolaborasi pemeberian medikasi - Agar pasien tidak mual
sebelum makan

39
XVII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal, Tanggal
No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
Waktu , Waktu
D.000 21-12-21 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, 21-12- S : ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas dan batuk
1 kedalaman, usaha nafas), bunyi napas 21 O : RR: 35x/menit,
tambahan dan sputum - terpasang O2 nasal kanus 2liter
R: Ronchi - spasme menelan
2. Memberikan oksigen, pertahankan - hasil rontgen terdapat bronkopneumonia
kepatenan jalan nafas - suara nafas ronchi.
R: Nasal kanul 2liter A : Masalah belum teratasi
3. Menganjurkan tehnik batuk efektifi P : Lanjutkan Intervensi
R: Pasien bias batuk efektif
4. Mengkolaborasi pemberian obat
bronkodilator
R: Sekret keluar

D.000 21-12-21 1. Memonitor frekuensi, irmana, kedalaman 21-12- S: ibu pasien mengtakan pasien sesak nafas
5 dan upayah nafas 21 O: RR: 35x/menit
R: RR:35x/menit, terdapat Ronchi - terpasang O2 nasal kanus 2liter

40
 Tanggal, Tanggal
No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
Waktu , Waktu
2. Mengatur interval pemantauan respirasi - spasme menelan
sesuai kondisi pasien - hasil rontgen terdapat bronkopneumonia
R: pantau respirasi tiap jam - suara nafas ronchi.
3. Menginformasikan hasil pemantauan A: Defisit nutrisi belum teratasi
R: 35x/menit P: lanjutkan intervensi

D.005 21-12-21 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan 21-12- S : ibu pasien mengatakan kejang dan badan kaku
4 fisik lainya 21 O: badan sulit digerakan
R: ibu pasien mengatakan masih kaku (kejang) - kekuatan otot menurun
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan - kekakuan sendi
pergerakan - terdapat trismus
R: badan kaku - kaku kuduk
3. Memonitor kondisi umum selama - kejang
melakukan pergerakan A: masalah belum teratasi
R: badan kaku P: lajutkan intervensi
4. Memfasilitasi aktivitas dengan alat bantu

41
 Tanggal, Tanggal
No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
Waktu , Waktu
R: pasien di bantu ibunya
5. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam melakukan pergerakan
R: ibu pasien membantu anaknya bergerak
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
R: ibu pasien mengetahuinya
7. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
R: melakukan duduk

D.001 21-12-21 1. Mengidentifikasi alergi dan intoleransi 21-12- S: -

9 makan 21 O: Terdapat trismus
R: sulit makan - BB sebelum sakit 16kg saat sakit 14kg
2. Mengindentifikasi perlunya penggunaan - Terpasang NGT
selang nasogastric A: Maslah belum teratasi
R: Terpasang NGT P: Lanjutkan intervensi
3. Memonitor BB
R: BB saat sakit 14kg BB sebelum sakit

42
 Tanggal, Tanggal
No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi
Waktu , Waktu
16kg
4. Menyediakan makan yang tepat sesuai
kondisi pasien
R: Nutrisi bubur saring
5. Menghidangkan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
R: Makanan hangat
6. Memberikan suplemen jika perlu
R: Vitamin
7. Mengajarkan diet yang di programkan
R: Diet bubur saring

43
 XVIII. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Dx Tanggal, Catatan Perkembangan TTD
Waktu
D.0001 22/12/21 S : ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas dan batuk Kelompok 4
O : RR: 35x/menit,
- terpasang O2 nasal kanus 2liter
- spasme menelan
- hasil rontgen terdapat bronkopneumonia
- suara nafas ronchi.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
I : Memberikan oksigen, pertahankan kepatenan jalan nafas
- Menganjurkan tehnik batuk efektifi
E : S : Ibu pasien mengtakan sesak berkurang
O : RR:28x/menit
- Terpasang O2 2liter
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

44
 R:-
D.0005 22/12/21 S: S: ibu pasien mengtakan pasien sesak nafas Kelompok 4
O: RR: 35x/menit
- terpasang O2 nasal kanus 2liter
- spasme menelan
- hasil rontgen terdapat bronkopneumonia
- suara nafas ronchi.
A: Defisit nutrisi belum teratasi
P: Memonitor frekuensi, irmana, kedalaman dan upayah nafas
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
E : S : Ibu mengatakan sesak berkurang
O : RR : 28x/menit
- Terpasang oksigen 2liter
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
R:-

45
D.0054 22/12/21 S : ibu pasien mengatakan kejang dan badan kaku Kelompok 4
O: badan sulit digerakan
- kekuatan otot menurun
- kekakuan sendi
- terdapat trismus
- kaku kuduk
- kejang
A: masalah belum teratasi
P: lajutkan intervensi
E : S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak kejang
O : kekuatan otot meningkat
- Sudah tidak ada trismu
- Sudah tidak kejang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
D.0019 22/12/21 S: - Kelompok 4
O: Terdapat trismus
- BB sebelum sakit 16kg saat sakit 14kg
- Terpasang NGT

46
A: Maslah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
E : S : Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bias makan
O : Sudah tidak terdapat trismus
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
R:-

47
 BAB IV
PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil kasus asuhan keperawatan yang dilakukan pada An. A

dengan diagnosa Tetanus Grade III di Ruang Golek RSUD Indramayu, maka
dalam bab ini penulis akan membahas kesenjangan teori dan juga akan membahas
kesulitan yang ditemukan dalam memberikan asuhan terhadap An. A, dalam
penyusunan asuhan keperawatan kami merencanakan keperawatan yang meliputi
pengkajian perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi dengan uraian sebagai berikut:

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan merupakan penilaian klinis terhadap pengalaman
atau respon individu, keluarga, atau komunitas pada masalah kesehatan, pada
resiko masalah kesehatan atau pada proses kehidupan. Diagnosa keperawatan
merupakan bagian vital dalam menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk
membantu klien mencapai kesehatan yang optimal (SDKI, 2016).

B. ANALISA PENGKAJIAN (ASSESSMENT ANALYSE)

Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme)
tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara
langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh
kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan
neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom (Smarmo 2002).
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani,
bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan
otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka.
Tetanus grade III (berat): trismus berat, spastisitas generaisata, spasme
reflek berkepanjangan, RR ≥ 40x/ menit, serangan apnea, disfagia berat,
takikardia ≥ 120 (Sudoyo Aru, 2009).
Hasil pengkajian pada An. A Diperoleh data pasien berusia 5 tahun
pendidikan TK, beragama islam. Pada tanggal 21 Desember 2021 saat dilakukan
pengkajian ibu pasien mengatakan, anaknya sesak dan batuk, dan terdapat kejang dan

48
badan kaku, RR 35x/menit, N: 108 x/menit, RR: 35 x/menit, S: 37,6 ºC, SPO 2
sebelum menggunakan oksigen : 93%, SPO2 sesudah menggunakan oksigen 98 %.
terpasang oksigen menggunakan nasal kanul 2 lt, terdapat spasme menelan, suara nafas
ronchi, badan sulit di gerakan, kekuatan otot menurun, terdapat kekakuan sendi, pasien
terdapat trismus dan terdapat kaku kuduk, pasien terpasang NGT.

C. ANALISA DIAGNOSA KEPERAWATAN (NURSING

DIAGNOSE ANALYSE)
Diagnosis keperawatan merupakan bagian yang mendasar dalam
menentukan asuhan keperawatan yang sesuai untuk membantu klien mencapai
kesehatan yang maksimal. Mengingat pentingnya diagnosis keperawatan,
sehingga dibutuhkan standar diagnosis keperawatan yang bisa digunakan atau
diterapkan secara nasional dengan mengacu pada standar diagnosis yang telah
ditetapkan sebelumya dan sudah diakui secara international (PPNI, 2017)
Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan hasil pengkajian adalah
bersihan jalan napas tidak efektif, pola napas tidak efektif, gangguan mobilitas
fisik dan defisit nutrisi.
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d RR
35x/menit, Terpasang oksigen menggunakan nasal kanul 2 lt. Spasme
menelan, Hasil rontgen terdapat bronkopneumonia, Suara nafas ronchi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten (SDKI PPNI, 2016).
Adapun batasan karakteristik diagnosa bersihan jalan napas tidak efektif
tanda mayor objektif adalah batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih,
mengi, wheezing, dan atau ronchi dan tanda minor diagnosa bersihan jalan napas
tidak efektif adalah gelisah, sianosis, bunyi napas menurun, frekuensi napas
berubah, pola napas berubah (SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnosa bersihan jalan napas tidak efektif karena pada saat
pengkajian penulis mendapatkan hasil Ds : Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas
dan batuk Do : RR 35x/menit, Terpasang oksigen menggunakan nasal kanul 2 lt,
Spasme menelan, Hasil rontgen terdapat bronkopneumonia, Suara nafas ronchi,
kulit pasien terasa hangat, kejang, suhu tubuh 37,6 o C

49
 2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upayah nafas d.d Badan
sulit di gerakan, Kekuatan otot menurun, Kekakuan sendi, Pasien terdapat
trismus, Kaku kuduk, Pasien tampak kejang
Pola napas tidak efektif merupakan suatu keadaan dimana inspirasi dan
atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat (SDKI PPNI, 2016).
Adapun batasan karakteristik diagnosa pola napas tidak efektif tanda mayor
objektif adalah penggunaan otot bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, pola napas
abnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaull, chyne stokes) dan tanda minor
diagnosa pola napas tidak efektif adalah pernapasan pusedlips, pernapasan cuping hidung,
diameter thoraks anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, tanda-tanda
vital menurun (SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnosa pola napas tidak efektif karena pada saat
pengkajian penulis mendapatkan hasil Ds : Ibu pasien mengatakan pasien sesak nafas

Do : RR 35x/menit, Terpasang oksigen menggunakan nasal kanul 2 lt, Suara nafas

ronchi
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi d.d Badan sulit di
gerakan, Kekuatan otot menurun, Kekakuan sendi, Pasien terdapat
trismus, Kaku kuduk, Pasien tampak kejang
Gangguan mobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu
atau lebih ekstremitas secara mendiri (SDKI PPNI, 2016). Adapun batasan
karakteristik diagnosa gangguan mobilitas fisik tanda mayor objektif adalah
kekuaran otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun dan tanda minor diagnosa
gangguan mobilitas fisik adalah sendi kaku, gerakan tidak terkoorsinasi, gerakan
terbatas, fisik lemah (SDKI PPNI, 2016).
Penulis menegakan diagnosa gangguan mobilitas fisik karena pada saat
pengkajian penulis mendapatkan hasil Ds : Ibu pasien mengatakan kejang badan
kaku
Do : Badan sulit di gerakan, Kekuatan otot menurun, Kekakuan sendi, Pasien
terdapat trismus, Kaku kuduk, Pasien tampak kejang
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d Mulut
tidak bisa dibuka, Bb sebelum sakit 16kg, BB setelah sakit 14kg, Terdapat
trismus, Terpasang NGT
Defisit nutrisi adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi

50
kebutuhan metabolisme (SDKI PPNI, 2016). Adapun batasan karakteristik
diagnosa defisit nurtisi tanda mayor objektif adalah berat badan menurun 10%
dibawah rentang ideal dan tanda minor diagnosa defisit nutrisi adalah bising usus
meningkat, otot mengunyah lemah, otot menelan lemah, memberan mukosa pucat,
sariawan, serum albumin menurun, rambut rontok berlebihan, diare (SDKI PPNI,
2016).
Penulis menegakan diagnosa defisit nutrisi karena pada saat pengkajian penulis
mendapatkan hasil Ds : - Do : Mulut tidak bisa dibuka, Bb sebelum sakit 16kg, BB
setelah sakit 14kg, Terdapat trismus, Terpasang NGT.

D. ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Kondisi pada diagnosa bersihan jalan napas tidak efektif intervensi
keperawatan direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam diharapkan produksi sputum, sulit bicara, frekuensi napas
dalam batas normal. Tindakan keperawatan yang direncanakan adalah Manajemen
jalan napas O: Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas), bunyi
napas tambahan dan sputum, N: Berikan oksigen, pertahankan kepatenan jalan
nafas E: Anjurkan tehnik batuk efektif, K: Kolaborasi pemberian obat
bronkodilator.
Kondisi pada diagnosa pola napas tidak efektif intervensi keperawatan
direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan pola napas tidak efektif dapat teratasi dengan kriteria hasil
yaitu sesak, frekuensi napas kedalaman napas. Tindakan keperawatan yang
direncanakan adalah Pemantauan respirasi O: Monitor frekuensi, irmana,
kedalaman dan upayah nafas, N: Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien, E: Informasikan hasil pemantauan.
Kondisi pada diagnosa gangguan mobilitas fisik intervensi keperawatan
direncanakan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik pada pasien dapat teratasi dengan
kriteria hasil yaitu kekuatan otot, rentang gerak (ROM), kaku sendi, pergerarakan
ekstremitas. Tindakan keperawatan yang direncanakan adalah Dukungan
mobilisasi O: Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainya, Identifikasi

51
toleransi fisik melakukan pergerakan, Monitor kondisi umum selama melakukan
pergerakan, N: Fasilitasi aktivitas dengan alat bantu, Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam melakukan pergerakan, E: Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi, Anjurkan melakukan mobilisasi dini.
Kondisi pada diagnosa defisit nutrisi intervensi keperawatan direncanakan
dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
defisit nutrisi dapat teratasi dengan kriteria hasil yaitu porsi makan yang dihabiskan,
nafsu makan, mual muntah dan penurunan BB dalam batas normal. Tindakan
keperawatan yang direncanakan adalah Manajemen nutrisi O: Identifikasi alergi dan
intoleransi makan, Indentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric, Monitor
BB. N: Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi pasien, Hidangkan makanan
secara menarik dan suhu yang sesuai, Berikan suplemen jika perlu. E: Ajarkan
diet yang di programkan. K: Kolaborasi pemeberian medikasi sebelum makan.

52
 BAB V
PENUTUP

A. SIMPULAN
Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme)
tanpa disertai gangguan kesadaran. Gejala ini bukan disebabkan kuman secara
langsung, tetapi sebagai dampak eksotoksin (tetanoplasmin) yang dihasilkan oleh
kuman pada sinaps ganglion sambungan sumsum tulang belakang, sambungan
neuro muscular (neuro muscular jungtion) dan saraf autonom (Smarmo 2002).
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani,
bermanifestasi dengan kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan
otot seluruh badan, khususnya otot-otot massester dan otot rangka. Dari hasil
pengkajian diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien penderita tetanus
sebagai berikut :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d RR
35x/menit, Terpasang oksigen menggunakan nasal kanul 2 lt. Spasme menelan,
Hasil rontgen terdapat bronkopneumonia, Suara nafas ronchi
2. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upayah nafas d.d Badan sulit di
gerakan, Kekuatan otot menurun, Kekakuan sendi, Pasien terdapat trismus, Kaku
kuduk, Pasien tampak kejang
3. Gangguan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi d.d Badan sulit di gerakan,
Kekuatan otot menurun, Kekakuan sendi, Pasien terdapat trismus, Kaku kuduk,
Pasien tampak kejang
4. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d Mulut tidak
bisa dibuka, Bb sebelum sakit 16kg, BB setelah sakit 14kg, Terdapat trismus,
Terpasang NGT

B. SARAN
Diharapkan untuk mahasiswa keperawatan, perawat dan tim kesehatan
lainya harus memperhatikan tentang tanda bahaya tetanus pada anak. Sebagai
tenaga kesehatan harus mengedukasi orang tua faktor-faktor apa saja yang dapat
mempengaruhi terjadinya tetanus pada anak.

53
 DAFTAR PUSTAKA

Komite medik RSUP Dr. Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Edisi 2,
Cetakan I, Medika FK UGM, Yogyakarta

Mc Closkey, Joanne C and Bulechek, Gloria M, 1996, Nursing Intervention

Classification (NIC), Second edition, Mosby Year Book Inc, St. Louis

Nanda, 2001, Nursing Diagnosis: Definitions & Classification 2001-2002,

Ed-, United States of America

Arif, Hardi. 2013.Aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan diagnosa

medis& nanda nic noc jilid 1. Media Action publishing. Yogyakarta

Sudoyo Aru, dkk. 2009. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1, 2, 3, edisi
keempat. Internal Publising. Jakarta

Sumarmo, herry. 2002. Buku ajar nfeksi dan pediatric tropis edisi kedua.
IDAI. Jakarta

http://health.yahoo.com/ency/adam/00615.last diakses pada tanggal 12

Januari 2015

http://Medindia.net/patients/patientinfo/poll/vote_comfirm.asp diakses pada

tanggal 12 Januari 2015

http://www.nfid.org/factsheets/tetanusadult.html. diakses pada tanggal 12

Januari 2015

54