PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

PADA NY.D DI PUSKESMAS TANJUNGPINANG

TAHUN 2022

Pengkaji : Marlisnawati
Tempat : Puskesmas tanjung pinang
Tanggal/pukul : 11-Januari-2022

KALA I
a. Subjektif
1) Keluhan utama : ibu datang dengan keluhan
nyeri perut bagian bawah menjalar kepinggang dan
keluar lendir campur darah.

2) Pemenuhan Kebutuhan Rutin

a) Pola Nutrisi
(1) Makanan terakhir yang dikonsumsi
Jenis makanan : Nasi, tahu, telor
Porsi : Sepiring
Masalah : Tidak ada
(2) Minuman terakhir yang dikonsumsi
Jenis minuman : Air mineral
Porsi : 2 gelas
Masalah : Tidak ada
b) Pola Eliminasi
(1) BAK terakhir
Warna : Kekuningan
Masalah : Tidak ada
(2) BAB terakhir
Warna : Kecoklatan
Masalah : Tidak ada
 Konsistensi : Padat
c) Pola Istirahat dan Tidur terakhir
Tidur siang : 12:00
Masalah : Tidak ada
Olahraga : Tidak ada
d) Penggunaan obat – obatan / rokok
Obat-obatan yang digunakan : Vitamin dan Tablet Fe
Perokok : Tidak ada
e) Personal hygiene
Gosok gigi : 2 kali/hari
ganti pakaian dalam : 3 kali/hari
Mandi : 2 kali/hari
ganti pakaian luar : 2 kali/hari

b. Objektif
1) Pemeriksaan Umum
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36,6 C
Nadi : 82 x/menit
BB sebelum hamil : 46 kg
BB Sekarang : 58 Kg
Lingkar Lengan : 25 Cm
2) Pemeriksaan Fisik
a) Mata
konjungtiva : Merah muda
Oedema : Tidak oedema
Sclera : Tidak ikterik
b) Hidung
 Bentuk : Simetris
Polip : Tidak ada
c) Mulut
Caries : Tidak ada
Gigi berlubang : Tidak ada
d) Leher
Kelenjar tiroid : Tidak ada
Kelenjang vena jugularis : Tidak ada
e) Dada
Pembesaran mamae : Normal
Areola mamae : Coklat kehitaman
Pengeluaran : Kolostrum
Puting susu : Menonjol
Kebersihan : Bersih
f) Abdomen
Luka bekas operasi : Tidak ada
Striae : Ada
Linea : Ada
(1) Palpasi
Leopold I : TFU 2 jari dibawah prosesus
xiphoideus. Pada fundus uteri teraba
bagian yang lunak,bulat, dan tidak
melenting yaitu bokong,
Leopold II : Pada perut bagian kanan ibu teraba
bagian yang panjang, keras, memapan
yaitu punggung, Pada perut bagian kiri
teraba tonjolan – tonjolan kecil yaitu
ekstermitas.
Leopold III : Pada perut bagian bawah ibu teraba
bagian yang bulat, keras dan melenting
yaitu kepala dan sudah masuk pintu
 atas panggul.

Leopold IV : Divergen
TFU (Mc.Donald) : 31 cm
TBJ : (31-11)x155=3.100 gram
DJJ : 130 x/i
Irama : Teratur
frekuensi his : 4x10’40”
Punctum max : Perut ibu bagian kanan
g) Genitalia
Vulva Vagina : Lendir & darah
Portio : Tipis Lunak
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : Utuh
Presentasi : Kepala
Posisi : UUK depan
Penurunan kepala : 3/5
Moulage : Tidak ada
Presentasi ganda : Tidak ada
c. Assesment
Diagnosa : Ny.O umur 24 tahun G2P1A0 inpartu kala 1 fase
aktif
Masalah : Nyeri pinggang
Kebutuhan : Relaksasi dan nutrisi
Diagnosa potensial : Tidak ada
d. Planning
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu ibu dan janin
dalam keadaan baik dengan tekanan darah ibu 110/80 mmHg, Denyut
jantung janin 130 x/i dan sekarang pembukaan 5 cm. (ibu mengerti)
2. Mengajarkan ibu teknik relaksasi atau untuk mengurangi rasa sakit
yang ibu rasakan yaitu dengan cara ibu boleh tarik nafas dalam-dalam
melalui hidung dan keluarkan secara perlahan-lahan dengan melalui
mulut, serta memberikan asuhan kepada keluarga dengan menggosok-
gosokkan di bagian punggung belakang ibu, dan ibu disarankan untuk
baring miring kearah kiri.(ibu mengerti)
3. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu dengan memberikan ibu air putih dan
air teh hangat, agar pada saat persalinan nanti ibu masih tetap kuat
untuk mengedan. (ibu mengerti)
4. Memberitahu ibu untuk BAK dan BAB dengan tujuan untuk
mempermudah persalinan dengan tidak adanya hambatan dari jalan
lahir. (ibu mengerti)
5. membantu mempersiapkan perlengkapan persalinan seperti kain
bedong 4, baju bayi, baju ibu, popok, sarung tangan dan kaki bayi, topi
bayi, pempers, underpad, kain sarung ibu dan persiapan alat persalinan
seperti partus set, heacting set, handscoon, obat-obatan essential, air
klorin 0,5% dan air DTT. (Terlaksana)
6. Mengobservasi keadaan ibu setiap 30 menit (Terlaksana)
KALA II
Tanggal/pukul : 11 Januari 2022
a. Data Subjektif : Ibu mengatakan bahwa perutnya semakin sakit dan
ada tekanan untuk BAB. Ibu ada rasa ingin
meneran, dan adanya tekanan pada anus, perineum
menonjol dan vulva membuka.
b. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
KU : Baik TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/i HIS : 5x10’50’’
Suhu : 36 C DJJ : 140 x/i
2) Pemeriksaan Dalam
Vulva Vagina : Membuka
Portio : Tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : Jernih
Presentasi : Kepala
Posisi : UUK depan
Penurunan kepala : 0/5
Moulage : Tidak ada
Presentasi ganda : Tidak ada
Pendarahan kala II : ±100 cc

c. Assesment
Diagnosa : Ny.D umur 18 tahun P1A0H1 inpartu kala II
normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada
Diagnosa potensial : Tidak ada
Tindakan segera : Tidak ada
d. Planning
1. Menginformasikan kepada ibu dari hasil pemeriksaan pembukaan
sudah lengkap dan ibu siap untuk melahirkan. (Ibu mengerti)
2. Menggunakan APD, mencuci tangan dengan 6 langkah dengan
menggunakan sabun dan air mengalir, mendekatkan alat, memasang
handscoon steril.(Terlaksana)
3. Mengajari ibu untuk meneran dengan baik yaitu satu tangan ibu
sebelah kiri merangkul ke paha menarik paha, kepala menghadap ke
perut ibu, dagu menyentuh dada ibu, bila saat ada rasa sakit maka
kumpulkan terlebih dahulu rasa sakit nya bila sudah tidak tahan lagi
maka mengedan lah. Apabila sakiitnya hilang maka ibu disarankan
untuk istirahat. Hal tersebut akan memudahkan ibu dalam melahirkan
bayi. (Terlaksana)
4. Membantu proses persalinan, meletakkan bedong bayi diatas perut ibu,
kepala bayi telah nampak didepan vulva 5-6 cm, meletakkan kain
bersih dengan posisi kain sepertiga untuk diletakkan di depan vulva
ibu, (Bidan melakukan episiotomi dikarenakan perineum ibu kaku).
Membimbing persalinan dengan tangan kanan menahan perineum
dengan kain, tangan kiri berada diatas vagina dengan tujuan
mempertahankan posisi defleksi, lahirlah berturut-turut dari dahi, mata,
hidung, mulut, dagu sehingga lahirlah kepala seluruhnya, periksa tidak
ada lilitan tali pusat selanjutnya menunggu ia melakukan putaran paksi
luar dan posisi tangan bipariental, arah kan kebawah untuk melahirkan
bahu depan, lalu arahkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang,
lakukan sanggah susuri hingga bayi lahir seluruhnya, bayi lahir pukul
00:35 WIB, bayi langsung menangis, bergerak aktif, tonus otot bayi
bagus, warna kulit kemerahan dan jenis kelamin perempuan.
KALA III

Tanggal/Pukul : 11 Januari 2022

a. Data Subjektif : ibu mengatakan perutnya masih terasa mules.
b. Data Objektif
Pemeriksaan Umum
KU : Baik
kesadaran : Composmentis TFU : Setinggi pusat
TD : 120/70 mmHg Kontraksi : Baik
Nadi : 81 x/i perdarahan : ±100 cc
RR : 23 x/i Kandung kemih: Kosong
Suhu : 36 C
tanda-tanda pelepasan plasenta : Uterus globuler, adanya semburan darah
dan tali pusat memanjang.

c. Assesment
Diagnosa : Ny.D umur 18 tahun P1A0H1 parturien kala III Normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Manajemen asuhan kala III
Diagnosa potensial: Tidak ada
Tindakan segera : Tidak ada
d. Planning
1. menginformasikan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik, rasa mules yang
ibu alami dikarenakan uterus yang berkontraksi dan plasenta akan segera
keluar (Ibu mengerti tentang informasi yang disampaikan).
2. memberitahu ibu bahwa ibu akan segera disuntik dibagian paha kanan ibu
(Ibu bersedia dan segera menyuntikkan oksitosin 10 unit IM 1/3 paha
kanan anterolateral), melakukan klem tali pusat dengan jarak 3-5 cm, dari
pangkal tali pusat, lalu melakukan pengurutan ke arah ibu, klem lagi
dengan jarak 2 cm dari klem pertama, potong tali pusat lalu ikat tali pusat
dengan menggunakan klem tali pusat steril, meletakkan bayi didada ibu
untuk dilakukan IMD, dengan posisi bayi tengkurap, kedua kaki seperti
kaki katak, menutup tubuh bayi dengan kain bersih dan kering, serta
memakaikan topi bayi (terlaksana).
3. memindahkan klem tali pusat dengan jarak 5-10 cm di depan vulva,
melakukan peregangan tali pusat terkendali sejajar lantai dengan tangan
kanan dan tangan kiri melakukan dorsokranial, tangan kanan membawa
ke atas dan kebawah tanpa menarik, pada saat plasenta muncul di vulva
2/3 bagian, tangan kiri menahan bagian bawah dan tangan kanan memutar
plasenta searah jarum jam perlahan – lahan. Plasenta lahir pukul 00.45
WIB.
4. Melakukan masase fundus uteri sebanyak 15 kali dalam 15 detik
(terlaksana dengan hasil uterus teraba keras dan kontraksi baik),
5. melakukan pemeriksaan plasenta, kotiledon lengkap, selaput ketuban
utuh, tali plasenta normal dan membungkus plasenta ketempat plasenta
(terlaksana).
KALA IV

Pukul : 11 Januari 2022

a. Data Subjektif : Mengatakan senang atas kelahiran bayinya walaupun
merasa lelah

b. Data Objektif
Pemeriksaan Umum
KU : Baik Suhu : 36,8 C
Kesadaran : Composmentis TFU : 2 jari dibawah pusat
TD : 110/80 mmHg Kontraksi : Baik
Nadi : 80 x/i Laserasi : Derajat II
RR : 20 x/i

c. Assesment
Diagnosa : Ny.D umur 18 tahun P1A0H1 parturin kala IV normal
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Pemantauan kala IV
Diagnosa potensial: Tidak ada
Tindakan segera : Tidak ada
d. Planning
1. memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan pendarahan pervaginam
dalam batas normal (terlaksana dan hasilnya TFU 2 jari dibawah pusat)
2. memeriksa laserasi jalan lahir pada introitus vagina dan perineum
(terlaksana dengan hasil terdapat laserasi derajat II di mukosa vagina,
kulit perineum, otot perineum).
3. melakukan penjahitan perineum dengan teknik jelujur dan subkutis
dengan anastesi local lidokain 2 % (Terlaksana)
4. ajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai
kontraksi (ibu mengerti).
5. Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. Perdarahan kala IV
± 30 cc (Terlaksana).
6. Memeriksa nadi ibu dan memastikan keadaan umum ibu
baik(Terlaksana).
7. Pantau keadaan bayi dan pastikan bayi bernapas dengan baik (40-60
kali/menit). Pernapasan bayi 50 kali/ menit (Terlaksana).
8. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah
didekontaminasi (Terlaksana).
9. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
(Terlaksana).
10. Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan menggunakan
air DTT. Bersihkan cairan ketuban, lendir dan darah di ranjang atau
disekitar ibu berbaring. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan
kering (Terlaksana).
11. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan
keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
(Terlaksana).
12. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5% (Terlaksana).
13. Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%, balikkan
bagian dalam keluar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10
menit (Terlaksana).
14. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan
tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
(Terlaksana).
15. Pakai sarung tangan bersih untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi. BB :
3.300 gram, PB : 48 cm, LK : 33 cm(Terlaksana).
16. Melakukan perawatan BBL setelah 1 jam lahir yaitu memberikan salep
mata, Vit K 0,1 cc pada paha kiri secara IM (Terlaksana).
17. Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf (Terlaksana dan
terlampir).
 Mengetahui,

Bidan pendamping Mahasiswa

Desi Eka Sari Amd.Keb Marlisnawati

Nip. 19790305 200604 2 008 Nim.P07224219 891

Pembimbing Akademik

Mardiah, SKM., M.Kes

Nip. 198003012001122001