3.

2 PENDOKUMENTASIAN SOAP

No. Reg : 000102 TanggalMasuk : 20 November 2019

NamaIbu : Ny.S NamaSuami : Tn.I
Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
SukuBangsa : Jawa SukuBangsa : Sumatera
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan :Karyawan
AlamatRumah: Jl.Minahasa I no.20 AlamatRumah: Jl.Minahasa I no.20
No.Hp : 081210140239 No.Hp : 08137607373739

3.2.1 Data Subjektif

a. Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng

b. Ibu mengatakan merasakan pada bagian perut menjalar hingga kepinggang
c. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular
d. Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertamanya
e. Ibu mengatakan HPHT nya 3 Maret 2019
3.2.2 Data Objektif

Data Objektif
I. Pemeriksaan Fisik
a. KU : baik
b. Kesadaran : composmentis
c. TekananDarah : 120/70 mmHg
d. Nadi : 84x/menit
e. Suhu : 36.5 oC
f. Respirasi : 22x/menit
g. TB : 158 cm
h. BB setelah hamil : 70 kg
i. BB sebelum hamil : 54 kg
j. LILA : 28 cm
1. Kepala rambut (bersih), rontok (normal)
2. Muka tidakpucat, tidak oedema
3. Mata konjungtiva merah, sklera putih
4. Mulut dan gigi
 Karies : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Stomatitis : tidak ada
 Lidah : bersih
5. Telinga
 Serumen : tidak ada
 Pengeluaran cairan : tidak ada
6. Leher
 Pembesaran thyroid : tidak ada
 Pembesar vena jugolaris : tidak ada
7. Dada
 Bentuk : simetris
 Mamae : tidakada benjolan
 Puting susu : menonjol
 Colostrums : sudah keluar
8. Abdomen
a. Inspeksi
 Linea alba : tampak
 Bekas operasi : tidak tampak
b. Palpasi
 TFU : 3 jari dibawah px
 Kontraksi : Sering, teratur
 Leopold I : Teraba bulat, lunak, tidak melenting
 Leopold II :Teraba bagian sebelah kiri keras, datar, memanjang
dan sebelah kanan teraba bagian-bagian kecil
 Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting
  Leopold IV :Tidakdapatdigoyangkan (konvergen)
 TBJ : TFU (32 cm)
(32 – 12 ) x 155 = 3100 gram
c. Auskultasi
 DJJ : 140x/menit
9. Genetalia
a. Pengeluaran : lendir darah
b. Inspekulo : tidak dilakukan
c. VT :
 Keadaan jalan lahir : panggul sempit
 Keadaan portio : tebal lunak
 Pembukaan : 1 cm
 Effacement : 10%
 Presentasi : kepala
 Penurunan Hodge : Hodge II
 KK : utuh
10. Ekstermitas atas dan bawah
a. Oedema : tidak ada
b. Kekakuan otot/sendi : tidak ada
c. Kemerahan : tidak ada
d. Varises : tidak ada
e. Reflex : tidak ada
11. Data Penunjang
a. PPL: Distansia spinarum : 22 cm
Distansia cristarum : 24 cm
Konjugata externa : 15 cm
Lingkar panggul luar : 70 cm
b. PPD : Conjugata vera : 8 cm
c. USG : kepala tidak masuk PAP dan panggul sempit
3.2.3 Assessment
Diagnosis : Ny.S G1P0A0H0 usia kehamilan 38 minggu, janin hidup intrauterin,
inpartu kala I dengan panggul sempit
DS : Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng
DO:
 Inpartu kala I faselaten, pembukaan 1 cm
 Leopold III dan Leopold IV ditemukan hasil bahwa kepala belum masuk PAP
 KU : baik
Kesadaran : composmentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 84x/menit
Suhu : 36.5 oC
Respirasi : 22x/menit
 PPL : Distansia spinarum : 22 cm
Distansia cristarum : 24 cm
Konjugata externa : 15 cm
Lingkar panggul luar: 70 cm
 PPD : Conjugata vera : 8 cm
Masalah : Ibu merasa cemas akan persalinannya
Kebutuhan : Dukungan emosional dari bidan dan pihak keluarga
3.2.4 Planning
a. Beri tahu ibu dan keluarga mengenai hasil yang telah di lakukan
b. Anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang dan miring ke kiri untuk mengurangi
rasa sakit akibat kontraksi
c. Beri tahu ibu dan keluarga tentang tindakan segera yang harus di lakukan yaitu
merujuk ibu untuk di lakukan Sectio Sesarea
d. Beri pengetahuan kepada ibu dan keluarga mengenai komplikasi yang akan terjadi
bagi ibu dan janin jika di paksakan lahir normal yaitu bagi ibu bisa terjadi robekan
pada rahim dan pada janin dapat mengakibatkan kekurangan oksigen, pecahnya
ketuban sebelum waktunya, terjepitnya tali pusat dan tekanan pada kepala bayi.
e. Anjurkan kepada keluarga terutama penanggung jawab pasien untuk
menandatangani tindakan yang akan di lakukan bidan
f. Jika keluarga sudah setuju lakukan persiapan rujukan
g. Rujuk ibu
h. Beri dukungan kepada ibu agar tidak takut menghadapi SC