LAPORAN KASUS

GERD

Disusun oleh:
Windyanissa Recita
112021117

Dokter Pembimbing

dr. Nuniek Endang Nugrahini, Sp.PD, FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RSUD TARAKAN
PERIODE 07 Februari 2022– 16 April 2022
 TINJAUAN PUSTAKA
CHRONIC KIDNEY DISEASE
Definisi
Refluks gastroesofageal (GERD) merupakan gejala atau kerusakan dari mukosa esofagus
karena masuknya isi lambung ke dalam esofagus. GERD merupakan gangguan berulang berupa
regurgitasi isi lambung yang menyebabkan heartburn dan gejala lain. Secara signifikan gerd
berhubungan erat dengan stress psikososial dan berhubungan dengan derajat stressnya.

Epidemiologi
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta
didapatkan kasus esofagitis sebanyak 22,8% dari semua pasien yang menjalani pemeriksaan
endoskopi atau indikasi dispepsia. Tingginya gejala refluks pada populasi di negara-negara Barat
diduga jsebabkan karena faktor diet dan meningkatnya obesitas.
Keadaan ini umum ditemukan pada populasi di negara – negara Barat, namun dilaporkan
relatif rendah insidennya di negara – negara Asia – Afrika. Di Amerika dilaporkan bahwa satu
dari lima orang dewasa mengalami gejala refluks (heartburn dan/ atau regurgitasi) sekali dalam
seminggu serta lebih dari 40 % mengalami gejala tersebut sekali dalam sebulan. Prevalensi
esophagitis di Amerika Serikat mendekati 7 %, sementara di negara – negara non western
prevalensinya lebih rendah ( 1,5 % di China dan 2,7 % di Korea).

Etiologi
Penyakit refluks gastroesofageal bersifat multifaktorial. Esofagitis dapat terjadi sebagai
akibat dari refluks gastroesofageal apabila: 1). terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama
antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus, 2). terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa
esofagus, walaupun waktu kontak antara bahan refluksat dengan esofagus tidak cukup lama.

Patofisiologi
Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme: 1). Refluks
spontan pada saat relaksasi LESyang tidak adekuat, 2). aliran retrograd yang mendahului
kembalinya tonus LES seteiah menelan, 3). meningkatnya tekanan intra abdomen.
 Dengan demikian dapat diterangkan bahwa patogenesis terjadinya GEM) menyangkut
keseimbangan antara faktor defensif dari esofagus danfaktor ofensif dari bahan refluksat. Yang
termasuk faktor defensive esofagus adalah: Pemisah anti refluks, bersihan asam dari lumen
esofagus, dan ketahanan epithelial esofagus

Manifestasi Klinis
Gejala yang umum ditemui pada pasien GERD meliputi: Heartburn (post prandial heart burn,
setelah makan, lebih berat saat membungkuk, setelah konsumsi alcohol/kopi, berkurang bila
konsumsi antasida), regurgitasi, rasa asam di mulut, nyeri dada substernal, nyeri epigastrium,
sendawa, cegukan, cepat kenyang, mual muntah, disfagi, odinofagi, serangan sesak napas.

Diagnosis
Di samping anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama, beberapa pemeriksaan
penunjang dapat dilakukan untuk menegakkan diagtiosik GERD,yaitu:
a. Endoskopi Saluran Cerna Bagian Atas. Pemeriksaan endoskopi saluran cema bagian
atas merupakan standar baku untuk diagnosis GERDdengan ditemukannya mucosal
breakdi esofagus (esophagitis refluks). Dengan melakukan pemeriksaan endoskopi
dapat dinilai perubahan makroskopik dari mukosa esofagus, serta dapat
menyingkirkan keadaan patologis lain yang dapat menimbulkan gejala GERD.Jika
tidak ditemukan mucosal breakpada pemeriksaan endoskopi saluran cema bagian atas|
pada pasien dengan gejala khas GERD, keadaan ini disebut sebagai non-erosive
reflux disease (NERD)
b. Esofagografi dengan Barium. Dibandingkan dengan endoskopi pemeriksaan ini
kurang peka dan seringkali tidak menunjukkan kelainan terutama pada kasus
esofagitis ringan. Pada keadaan yang lebih berat. Gambar radiologi dapat berupa
penebalan dinding dan lipatan mukosa, ulkus atau penyempitan lumen. Walaupun
pemeriksaan ini sangat tidak sensitif untuk diagnosis GERD,namun pada keadaan
tertentu pemeriksaan inimempunyai nilai lebih dari endoskopi, yaitu pada 1)stenosis
esofagus dcrajat ringan akibat esofagitis peptik dengan gejala : disfagia, 2). hiatus
hernia.
c. Pemantauan pH 24 jam
Tatalaksana
Pada prinsipnya, penatalaksanaan GERD terdiri dari modifikasi gaya hkhip, terapi
medikamentosa, terapi bedah serta akhir-akhir ini mulai dilakukan terapi endoskopik. Target
penatalaksanaan GERD adalah:
a) menyembuhkan lesi esofagus,
b) menghila'ngkan gejaia/keluhan,
c) mencegah kekambuhan, nemperbaiki kualitas hidup,
d) mencegah timbulnya komplikasi.
e) Modifikasi gaya hidup
Obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa GERD :
a. Antasida : Golongan obat ini cukup efektif dan aman dalam menghilangkan gejala GERD
tetapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis.
b. Antagonis Reseptor H2: yang termasuk golongan obat ini adalah simetidin, raniditin,
famotidin dan nizatidine
c. Obat-obatan prokinetic: secara teoritis, obat ini paling sesuai untuk pengobatan GERD
karena penyakit ini dianggap lebih condong ke arah gangguan motilitas, Namun pada
prakteknya, pengobatan GERD sangat bergantung kepada penekanan sekresi asam.
d. Sucralfat: Obat ini bekerja dengan cara meningkatkan pertahanan mukosa esofagus,
sebagai buffer terhadap HC1 di esofagus serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu
e. PPI: Golongan ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD. Golongan obat-
obatan ini bekerja langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim
H, K ATP-ase yang dianggap sebagai tahap aknir proses pembentukan asam lambung.
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Windyanissa Recita Tanda Tangan

NIM : 112021117 ....................

Dr. Pembimbing : dr. Nuniek E, SpPD ......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 60 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu RT
Alamat : Kp Banjir Kanal RT 11 RW 001

ANAMNESIS:
Keluhan Utama: lemas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Rujukan RS Ciputra, dengan keluhan lemas sejak 1 hari yang lalu karena nyeri ulu hati
sejak 5 hari SMRS. Os mengatakan setiap kali makan atau minum terasa mual hingga muntah.
Sehari bisa muntah 2 kali muntah isi cairan bening. Os juga mengatakan nafsu makan yang
menurun sejak 5 hari yang lalu. Sejak sakit, pasien tidak bisa BAB dan perut terasa kembung dan
begah. Sebelumnya pasien juga sering masuk rumah sakit dengan keluhan serupa dan konsumsi
obat omeprazole dan sucralfate.

Riwayat Penyakit Dahulu:

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu pada ginjal
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor-
(-) Kolera (+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu (-) Asam urat
Lain-lain: (-)

ANAMNESIS SISTEM
Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( -) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain

Tidak ditemukan stigmata sirosis seperti caput medusae, palmar eritema dan spider nevi

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Nyeri (- ) Radang

( - ) Sekret ( -) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret ( - ) Pilek

( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir kering ( - ) Lidah

( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada (-) Sesak nafas

( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir

( - ) Mual ( - ) Mencret

( - ) Muntah ( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam

(- ) Nyeri ulu hati ( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria ( - ) Kolik

( - ) Poliuria ( -) Oliguria

( - ) Nokturia ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( - ) Ataksia

( -) Otot lemah ( - ) Hipo / hiperesthesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan

( - ) Afasia ( - ) Kedutan (“Tick”)

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : kg

Berat tertinggi (Kg) : kg

Berat badan sekarang (Kg) : 54 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2 kali sehari

Jumlah / Hari : 2 piring

Nafsu makan : Menurun

Pendidikan

(- ) SD ( - ) SMP (+) SMA

( - ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : -

Pekerjaan : -

Keluarga : -
Lain-lain : -

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 130/102 mmHg
 Frekuensi nadi : 76x/menit
 Frekuensi napas : 20x/menit
 Suhu : 35.8°C
 Kesan status gizi : Cukup
 Sianosis : Tidak ada
 Edema umum : Kaki +/+
 Ikterus : Tidak ada
 Mobilitas : Sedang
 Taksiran usia : Sesuai

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku wajar
Alam perasaan biasa
Proses pikir wajar
Kulit
Warna sawo matang, pertumbuhan rambut merata, keringat umum, hiperpigmentasi pada
kulit kaki ada, lembab, turgor baik, varises tidak ada, Oedem kedua tungkai ada, ikterus
tidak ada. Caput medusae, palmar eritema dan spider nevi tidak ada.

Kepala
Normocephali, simetris, distribusi rambut merata, lurus, berwarna hitam.
Mata
Eksoftalmus : tidak ada Endoftalmus : tidak ada
Kelopak : tidak oedem Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis Visus : baik
Gerakan mata : normal Sklera : tidak ikterik
Lapang penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Telinga
Tuli : tidak ada Membran timpani : normal
Liang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : bentuk normal, tidak ada kelainan, warna bibir merah tua
Langit-langit : normal
Gigi geligi : normal, tidak ada caries dentis
Lidah : ditengah, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
Tonsil : ukuran T1-T1
Bau pernapasan: normal
Trismus : tidak ada
Selaput lendir : normal
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Dada
Bentuk : datar, tidak cekung
Pembuluh darah : tidak melebar
Buah dada : simetris

Paru-paru
Pemeriksaan Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
 Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Vocal fremitus normal Vocal fremitus normal
Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Vocal fremitus normal Vocal fremitus normal
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru
paru
Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang paru
paru
Auskultas Kiri Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
i Wheezing (-), ronki (-) Wheezing (-), ronki (-)
Kanan Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler
Wheezing (-), ronki (-) Wheezing (-), ronki (-)
Jantung
Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi :
o Batas kanan : sela iga V, linea sternalis kanan dengan suara redup
o Batas kiri : sela iga V, kurang lebih 1 cm medial linea midklavikularis kiri
dengan suara redup
o Batas atas : sela iga III, linea parasternalis kiri dengan suara redup

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni regular, suara gallop maupun murmur tidak ada

Pembuluh Darah
Arteri temporalis : teraba pulsasi Arteri femoralis : teraba pulsasi
Arteri karotis : teraba pulsasi Arteri poplitea : teraba pulsasi
Arteri brakialis : teraba pulsasi Arteri tibialis posterior: teraba pulsasi
Arteri radialis : teraba pulsasi Arteri dorsalis pedis : teraba pulsasi
Abdomen
Inspeksi Warna kulit tidak ikterik, tidak ada spider navy, tidak tampak dilatasi
vena
Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Dinding perut supel, tidak ada defans muscular, nyeri tekan (+)
epigastrium, hepar tidak teraba, Murphy’s sign negatif, lien tidak
teraba, ballottement negatif, undulasi negatif
Perkusi Timpani, shifting dullness negatif

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Oto Tonus Normal Normal
t Massa Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5555 5555

Tungkai dan Kaki

Tungkai dan kaki Kanan Kiri
Luka Tidak ada Tidak ada
Varises Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus Normal Normal
Massa Normal Normal
Sendi Normal Normal
Gerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5555 5555
Oedem Ada Ada
 Refleks
Tipe Kanan Kiri
Refleks tendon ++ ++
Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patela ++ ++
Achilles ++ ++
Refleks patologis Negatif Negatif

Inguinal : pembesaran kelenjar (-)

Genetalia : tidak diperiksa

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Rutin
Hb= 11.7
Ht= 31.4
Leukosit = 9.300
Trombosit 387.000
Eritrosit 4.2

Hitung Jenis
Basofil 0.5
Eosinofil 2.3
Segmen 69
Limfosit 18.7
Monosit 9.5

Kimia
GDS: 96 mg/dl
Ureum: 69 mg/dl
Kreatinin : 3.41 mg/dl
Na : 106 mmol/L
K : 3.8 mmol/L
Cl : 74 mmol/L
Rontgen Thorax
Pulmo tidak tampak kelainan
Kardiomegali ringan

RESUME
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 hari SMRS. Nyeri ulu hati sejak 5 hari SMRS. Os
mengatakan setiap kali makan atau minum terasa mual hingga muntah. Sehari bisa muntah 2 kali
muntah isi cairan bening. Nafsu makan berkurang. Sejak sakit, pasien tidak bisa BAB dan perut
terasa kembung dan begah. Pasien sudah sering mengalami keluhan serupa sejak lama.
PF: abdomen dan thorax dbn, edema tungkai +/+, nyeri tekan epigastrium +
PP: Hb 11.7, Ureum 69, Creatinin 3.41, Na/K/Cl 106/3.8/74 Ro thorax dbn

DIAGNOSIS SEMENTARA:
- GERD
- Chronic Kidney Disease
- Hipo Na
- Hipertensi
- Anemia ringan

TERAPI :
- Infus NaCl 0,9% 16 tetes/menit
- Pantoprazole I.V
- Sucralfate syr 3x2 cth
- Metoklopramid I.V
- Amlodipin 10 mg p.o
- Lactulosa syr 3x1 cth
- Furosemide 1x1

PROGRAM :
- Periksa Hba1C
- Periksa GDN/2PP dan GDS ulang
- Periksa CCT, eGFR
- Periksa SI, TIBC
- USG Abdomen
- Konsul SpPD untuk rencana astroskopi
- Konsul SpJP