MAKALAH

Adaptive Radiotherapy (ART)

Dosen Pengampu :

Tris Budiyono, S.Si, M.Si

Disusun oleh :

Sofi Huril Alfiah (2010505115)

PROGRAM STUDI JENJANG D3 RADIOLOGI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ‘AISYIYAH YOGYAKARTA

2022
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga makalah yang berjudul “Teknik Radiograf
Dan Emergency Mandibula Dan Temporo Mandibular Joint ” dapat diselesaikan. Makalah ini
disusun penulis sebagai tugas dalam praktikum kali ini.Oleh karena itu makalah ini masih
sangat jauh dari kesempurnaan dan banyak keterbatasan sehingga penulis sangat
mengharapkan saran dan kritikan yang bersifat konstruktif dan membangun sehingga terarah
pada kesempurnaan tulisan ini.

Selain itu, Penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah turut serta
membantu penulisan makalah ini. penulis sangat mengharapkan semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi pembaca sebagai bahan referensi dan pembelajaran di bidang radiologi,
penulis pun mengharapkan agar makalah ini juga dapat menjadi pemandu dalam pembuatan
tugas-tugas selanjutnya.

Yogyakarta, 1 Mei 2022

Penulis

1
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................................... 1
DAFTAR ISI.............................................................................................................................. 2
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 3
A. Latar Belakang ....................................................................................................................... 3
B. Rumusan masalah ................................................................................................................... 3
C. Tujuan Penulisan .................................................................................................................... 4
BAB II PEMBAHASAN .......................................................................................................... 5
A. Pengertian ....................................................................................................................... 5
B. Sejarah............................................................................................................................. 5
C. Aplikasi Klinis ................................................................................................................ 6
D. Persiapan Pasien.............................................................................................................. 8
E. Teknik dan Alur Pemeriksaan ......................................................................................... 9
BAB III PENUTUP ................................................................................................................. 14
A. Kesimpulan ................................................................................................................... 14
B. Saran ............................................................................................................................. 14
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 15

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Radioterapi dilaporkan sebagai terapi utama untuk tujuan kuratif pada
karsinoma nasofaring, yang belum ada metasasis jauh. Tujuan radioterapi yaitu
memberikan sejumlah dosis radiasi yang diperlukan secara tepat pada daerah
target radiasi tanpa merusak jaringan sehat di sekitarnya, dengan harapan dapat
memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang angka kelangsungan hidup
penderita. Sampai saat ini radioterapi merupakan pengobatan utama yang
berdiri sendiri pada pasien kanker kepala leher. Meskipun jenis pengobatan ini bisa
dikombinasikan, dengan kemoterapi atau pembedahan (Susworo,2 017).
Radioterapi adaptif adalah teknik radioterapi yang menggunakan
proses berkelanjutan yang menjelaskan perubahan spesifik pasien secara
rutin mulai dari perubahan anatomi atau perubahan biologis pada kanker
sehingga dapat memberikan hasil radioterapi terbaik untuk pasien
Salah satu upaya utama dalam radioterapi adalah mengurangi efek pengobatan
variasi, seperti kesalahan penempatan balok dan variasi geometrik target perawatan
dan organ normal kritis. Untuk mengimbangi variasi ini, seragam yang telah
ditentukan margin atau margin yang tidak seragam di sekitar volume target klinis
(CTV) telah disarankan untuk perencanaan pengobatan (ICRU 1993). Strategi yang
berbeda pada desain margin telah dieksplorasi dalam perencanaan pengobatan
(Goitein 1985, Kutcher et al 1995, Leong 1987, Urie et al 1991). Namun, perencanaan
perawatan radiasi dengan strategi kompensasi saat ini belum telah disesuaikan dengan
variasi pasien individu.
Dengan teknologi canggih, variasi posisi perawatan variasi geometri target
menjadi terukur dalam proses perlakuan radiasi. Juga menjadi praktis untuk
menyesuaikan rencana perawatan dengan variasi terukur selama perawatan perjalanan
pasien individu. Proses perawatan radiasi di mana rencana perawatan dapat
dimodifikasi dengan menggunakan umpan balik sistematis dari pengukuran yang
disebut 'radiasi adaptif' terapi' (ART).
B. Rumusan Masalah
1. Apa itu Adaptive Radiotherapy?
2. Bagaimana perkembangan Adaptive Radiotherapy?

3
 3. Apa saja aplikasi klinis dalam Adaptive Radiotherapy?
4. Bagaimana persiapan pasien untuk pemeriksaan Adaptive Radiotherapy?
5. Bagaimana teknik dan alur pemeriksaan pada Adaptive Radiotherapy?
C. Tujuan penulisan
1. Untuk mengetahui pengertian dari Adaptive Radiotherapy
2. Untuk mengetahui bagaimana perkembangan Adaptive Radiotherapy
3. Untuk mengetahui aplikasi klinis Adaptive Radiotherapy
4. Untuk mengetahui bagaimana persiapan pasien pada pemeriksaan Adaptive
Radiotherapy
5. Untuk mengetahui teknik dan alur pemeriksaan Adaptive Radiotherapy

4
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian
Radioterapi dilaporkan sebagai terapi utama untuk tujuan kuratif pada
karsinoma nasofaring, yang belum ada metasasis jauh. Tujuan radioterapi yaitu
memberikan sejumlah dosis radiasi yang diperlukan secara tepat pada daerah
target radiasi tanpa merusak jaringan sehat di sekitarnya, dengan harapan dapat
memperbaiki kualitas hidup dan memperpanjang angka kelangsungan hidup
penderita. Sampai saat ini radioterapi merupakan pengobatan utama yang
berdiri sendiri pada pasien kanker kepala leher. Meskipun jenis pengobatan ini bisa
dikombinasikan, dengan kemoterapi atau pembedahan(Susworo,2 017).
Radioterapi adaptif adalah teknik radioterapi yang menggunakan
proses berkelanjutan yang menjelaskan perubahan spesifik pasien secara
rutin mulai dari perubahan anatomi atau perubahan biologis pada kanker
sehingga dapat memberikan hasil radioterapi terbaik untuk pasien. Komponen dasar
pada radioterapi adaptif meliputi:
1. Deteksi dari perubahan anatomi dan biologis dari kanker yang diketahui dari hasil
verifikasi setiap minggunya
2. perencanaan pengoptimalan pengobatan dengan memperhitungkan perubahan
morfoligis dan biologis pada pasien dengan mempertimbangkan tanggapan
radiasi
3. teknologi yang diberikan secara tepat kepada pasien (William, 2011).

Optimasi pada radioterapi adaptif tidak hanya tentang meningkatkan

akurasi pemberian dosis radiasi, akan tetapidapat meningkatkan kualitas
radioterapi setelah perubahan biologis spesifik pasien seperti mengecilnya ukuran
tumor dan penurunan berat badan pasien yang dilibatkan dalam proses kontrol
radioterapi adaptif (Yan,2010)

B. Sejarah
Konsep radioterapi adaptif (ART) diformalkan oleh Yan et al.1 sebagai proses
radioterapi menggunakan umpan balik sistematis dari pengukuran dengan memantau
variasi pengobatan selama pengobatan masing-masing pasien. Untuk lebih
memperhitungkan perubahan geometri, optimasi ulang rencana perawatan pada setiap

5
 fraksi menjadi sangat diperlukan. Konsep ini telah meramalkan inovasi yang
mengarah pada klarifikasi variasi pengobatan lain seperti sensitivitas radiasi dan
kepadatan sel klonogenik ketika mereka menjadi terukur selama kursus pengobatan.
Salah satu upaya utama dalam radioterapi adalah dalam mengurangi efek
variasi pengobatan yang terkait dengan variabel geometris, seperti perpindahan sinar
radiasi dan target pengobatan serta jaringan dan organ normal yang kritis.1 Oleh
karena itu, terkait dengan subjek utama yaitu. implementasi proses ART, peningkatan
dosis aman dan optimalisasi dipertimbangkan di setiap praktik klinik yang terlibat. Ini
mengarah pada pandangan analitik yang lebih dalam mengenai margin dan dosis
pengobatan, yang pada akhirnya dapat disesuaikan sesuai kebutuhan harian masing-
masing pasien.
ART telah menjadi bidang penelitian yang aktif selama dekade terakhir, dan
sekarang sedang diimplementasikan di klinik dengan berbagai ide yang dapat
diterapkan dan dapat dipraktikkan. Pada dasarnya, proses ART ditingkatkan secara
progresif terkait wilayah pengobatan dengan menggunakan teknologi alternatif yang
baru didirikan.
C. Aplikasi Klinis
1. Kanker Kepala dan Leher
Radioterapi memainkan peran penting dalam pengelolaan kanker kepala dan
leher. Radioterapi radikal dengan atau tanpa kemoterapi diindikasikan dalam
pengobatan lokal atau kanker kepala dan leher stadium lanjut lokal. Radioterapi
dengan atau tanpa kemoterapi kadang-kadang diberikan setelah operasi untuk
mengurangi kekambuhan lokal penyakit. Radioterapi di kepala dan kanker leher
menggunakan dosis tinggi dalam pengaturan radikal (>60Gy) dan ini menuntut
presisi perawatan yang tinggi karena volume tumor sering berada di dekat OAR
seperti seperti sumsum tulang belakang atau kelenjar ludah. Perawatan IMRT juga
memiliki gradien dosis yang curam di tepi volume pengobatan, dan perubahan
kecil dalam rencana perawatan dapat menyebabkan secara signifikan
meningkatkan dosis radiasi ke OAR.
Tumor dan anatomi pasien dapat berubah selama pengobatan radioterapi,
biasanya lima sampai tujuh minggu dalam durasi. Ini bisa karena penyusutan tumor
dan/atau penurunan berat badan pasien karena menelan yang buruk sebagai akibat
toksisitas radioterapi/kemoterapi . Perubahan lain termasuk pembengkakan/edema
dan perkembangan tumor selama pengobatan. Hanya menggunakan simulasi CT

6
 scan untuk semua fraksi pengobatan dapat menyebabkan tumor kurang dosis atau
overdosis OAR. Hal ini dapat menyebabkan kontrol tumor yang buruk, atau cacat
jangka panjang seperti mulut kering kronis atau tulang belakang mielopati tal
pusat.

2. Kanker Kandung Kemih

Radioterapi radikal diberikan kepada pasien dengan kanker kandung kemih
invasif otot yang menurun atau tidak cocok untuk pembedahan. Seringkali
dikombinasikan dengan kemoterapi, ia menawarkan hasil yang sebanding
dibandingkan dengan kistektomi sambil mempertahankan kandung kemih.
Kandung kemih bukanlah organ tetap; ukurannya, bentuk dan posisi berubah
secara konstan sebagai respons terhadap urin pengumpulan dan pengisian rektum.
Secara historis, anatomi tulang digunakan untuk memandu pengobatan dan ini
menghasilkan volume radioterapi yang besar untuk mencakup perubahan potensial
pada posisi kandung kemih. CBCT memungkinkan pencitraan pasien dalam posisi
pengobatan dan individualisasi pengobatan.
Sejumlah teknik telah dikerahkan untuk mengaktifkan ADRT. Metode 'CTV
komposit' ada di mana CBCT gambar diambil pada minggu pertama pengobatan.
CTV adalah diproduksi pada setiap set gambar CBCT dan komposit baru CTV
diproduksi dan digunakan pada perawatan selanjutnya. Ini mengarah pada
pengurangan volume perawatan sambil mempertahankan cakupan target yang
memadai. Keuntungan utamanya adalah kesederhanaan dan lebih sedikit waktu
yang dibutuhkan untuk staf fisika/radioterapi. Utamanya kelemahannya adalah
kurangnya perhatian pada volume kandung kemih harian perubahan dan volume
perawatan yang jauh lebih besar dibandingkan dengan teknik 'ADRT online'.

7
 3. Kanker Paru-Paru
Kanker paru-paru adalah kanker yang paling umum di seluruh dunia dan
radioterapi/kemoradioterapi radikal adalah pengobatan non-bedah standar untuk
kanker paru-paru dini atau stadium lanjut lokal. Radioterapi kanker paru radikal
memberikan dosis >60Gy dan, meskipun demikian, kekambuhan lokal terjadi pada
>30% pasien.
Ada bukti bahwa peningkatan dosis radioterapi kanker paru-paru mengurangi
kekambuhan lokal dan mungkin membaik bertahan hidup. Ini sulit di paru-paru
karena risiko terapi radio merusak paru-paru (radiasi pneumonitis), jantung,
kerongkongan dan sumsum tulang belakang. Penelitian telah menunjukkan bahwa
anatomi paru dapat berubah selama pengobatan. Saluran udara dapat membuka
kembali atau kolaps, tumor dapat menyusut signifikan dan beberapa pasien dapat
mengembangkan efusi pleura reaktif. CBCT selama perawatan memiliki
kemampuan untuk mengidentifikasi perubahan tersebut. Perencanaan ulang adaptif
selama perawatan memungkinkan pemberian pengobatan yang akurat,
penghindaran OAR yang lebih baik dan ruang lingkup potensial untuk peningkatan
dosis pengobatan radioterapi.
D. Persiapan Pasien
Sebelum dilakukan penyinaran, pasien melakukan konsultasi dengan
dokter spesialis onkologi radiasi denganmembawa surat rujukan dari dokter
pengirim dan membawa hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil laboratorium
Anatomi Patologi (PA), hasil laboratorium darah lengkap,dan hasil pemeriksaan
CT Scan kepala leher. Selanjutnya dokter menjadwalkan tindakan CT Simulator
dan dilajutkan proses konturing pada organ sehat dan pada volume target.

8
 Persiapan penyinaran pasien secara berurutan meliputi immobilisasi
(biasanya dengan masker thermoplast), simulasi dengan CT Scan, deliniasi untuk
penentuan target radiasi dan jaringan sehat yang penting, perencanaandan perhitungan
dosis radiasi oleh fisika medis, Quality Assurance/Quality Control(QA/QC),
verifikasi posisi pada pesawat radiasi dan proses terapi radiasi.
E. Teknik dan Alur Pemeriksaan
Tahapan yang dilakukan pada Radioterapi Eksternal pada Kanker Kepala
Leher dengan Radioterapi dimulai dengan Konsul dokter, proses CT Simulasi,
pembuatan masker, proses perencanaan penyinaran di ruang Treatment Planning
System(TPS), program spesifiq Quality Assurance/QA, proses Verifikasi iso center
lapangan penyinarantiap 5 kali penyinaran, proses terapi pada pasien, dan konsul
dokter tiap 5 kali penyinaran.
1. Konsultasi Dokter
Pasien datang ke poli radioterapi dengan membawa surat rujukan
dilakukannya radioterapi beserta dokumen hasil pemeriksaan laboraturium
dan hasil pemeriksaan radiologi. Dokter menentukan teknik radioterapi yang
diberikan dan dosis penyinaran sesuai dengan indikasi pasien, yaitu teknik
IMRT dengan total dosis 70 Gy yang diberikan dalam 33 x 2,12 Gy atau 35 X 2
Gy tergantung keputusan dokter
2. CT Simulator
Untuk kanker kepala dan leher dilakukan persiapan khusus yaitu hasil
ureum kreatinin harus normal dan pasien harus puasa minimal 4 jam
sebelum tindakan. Persiapan alat dan bahan yaitu pesawat CT Simulator, base
plate, thorax abdomen wedge 0°, bantal, masker thermoplast, secondary
base plate, wedge 9, knee support,plaster, spidol hitam, tenol, kontras media,
dan kamera.
Prosedur CT Simulasi kanker kepala leher dengan kontras, dimulai
denganradiografer terapi memanggil pasien dan melakukan identifikasi,
beri penjelasan tentang prosedur CT Simulasi. Pasien diposisikan supine head
first, dengan kedua tangan di samping badan. Pasang masker thermoplast sebagai
imobilisasi pasien, posisikan laser sagittal, axial pada mandibular, dan coronal
pada pertengahan kepala. Gambar marker dengan spidol permanent warna
hitam pada masing-masing titik pertemuan laser. Tempelkan tenol yang
sudah dipotong kecil menggunakan plester pada persilangan dari ke tiga titik

9
 laser sebagai titik referensi. Fungsi dari tiga titik referensi yang digunakan
yaitu agar mempermudah radiographer terapi saat memposisikan pasien
saat dilakukan penyinaran dan juga sebagai acuan penentuan titik iso senter pada
area yang disinar. Foto posisi pasien, titik referensi, alat fiksasi yang dipakai
pasien

Gambar 1 merupakan posisi pasien pada saat laser koronal (A) dan laser axial
(B) dari sisi kanan. Gambar 2 menunjukkan posisi Ap dengan pertemuan laser
sagital (C)dan laser axial (B). Gambar 3 merupakan posisi dari laser koronal (A)
dan axial (B) dari sisi kiri. Gambar 4 merupakan aksesori yang digunakan oleh
pasien.
Data pasien dimasukkan pada komputer CT Simulator, lakukan
scanning dengan protokol CT Simulasi kepala leher, dengan slice
thickness 3mm, batas atas pada glabelledan batas bawah pada 1/3 thorax
superior. Kirim volume data yang diperoleh dari hasil CT Simulasi ke
server Monaco di Treatmen Planning System (TPS
3. Pembuatan Masker
Sebelum melaksanakan CT Simulasi waterbath harus dinyalakan satu jam
sebelum digunakan.Prosedur pembuatan masker thermoplast dimulai
menyiapkan waterbathyang berisi air dengan suhu ±700. Masukkan masker
thermoplastpada waterbath. Proses pemanasan thermoplastmembutuhkan waktu
sekitar 3-30 menit tergantung pada ketebalan masker. Pada saat masker
dipanaskan, pastikan pasien telah berada pada posisi yang tepat. Lalu
pasangkan masker pada pasien.. Proses ini berpengaruh pada bentuk masker.
Proses pemodelan masker ini harus dilakukan dalam waktu 1 –1.5 menit. Biarkan

10
 masker pada pasien selama 10 menit untuk menunggu masker mengeras
sesuai bentuk anatomi pasien.

4. Treatment Planning System (TPS)

a) Konturing
Dokter Spesialis onkologi radiasi melakukan deliniasi hasil CT
Simulasi Kepala leher. Proses deliniasi mendefinisikan setiap volume
target yang akan diradiasi dan melindungi Organ at risk(OAR) dari
radiasi. Target volume radiasi meliputi:
 Clinical target volume(CTV)
 Planning target volume(PTV) yaitu CTV ditambah dengan 0,5cm dari
CTV

Organ at risk(OAR) meliputi antara lain Batang Otak, Medula Spinalis,

Nervus Optik, Kiasma Optik, Mandibula dan Temporo Mandibula Joint,
Pleksus Brakialis, koklea, mata, lensa, kavum oris

b) Penentuan iso center dan arah sinar oleh fisikawan medis

Fisikawan medis menentukan titik iso center setelah mendapatkan
data hasil konturing dari dokter spesialis onkologi radiasi. Titik iso center di
letakkan pada pertengahan PTV
5. Specific Quality Assurance (QA)
Tujuan program spesifik QA adalah untuk mengetahui bahwa perencanaan yang
dibuat dengan teknik IMRT pada pasien radioterapi dapat diberikan secara tepat
untuk pasien.Menggunakan alat ion chamber 2D arraydengan jumlah detektor
sebanyak 729 detektor dan slab phantom. Posisikan detector ion chamber 2D
arraydi antara slab phantom, kemudian lakukan beam. Pengukuran Spesific

11
 QAmenggunakan 2 parameter yaitu gamma index3% dan distance to agreemen
(DTA) 3mm dengan kesesuaian hasil pengukuran 100%
6. Verifikasi
Verifikasi dimulai dengan memposisikan pasien sama seperti pada saat CT
Simulasi, posisikan laser axial, sagittal dan coronalpada titik refrensi dan
geser laser axial, coronal dan sagittalke titik isocenter sesuai dengan
planning TPS, lalukan pengambilan gambar dengan proyeksi Anterior
Posterior (AP) dan lateral, kemudian cocokan hasil verifikasi dengan
Digitally Reconstructed Radiograph (DRR) dengan batas toleransi
pergeseran tidak lebih dari 5mm. Verifikasi dilakukan pada fraksi 1,2,
dan 3 kemudian dilakukan rata-rata pergeseran untuk mendapatkan titik
isocenter baru, selanjutnya dilakukan verifikasi pada fraksi 6, 11, 16, dan 21.
7. Terapi Radiasi
Persiapan alat dan bahan yaitu peswat LINAC elekta synergy platform,
thorax abdomen wedge 0 derajat secondary base plate, bantal, masker
kepala thermoplast,danknee support.

Prosedur terapi radiasi kanker kepala leher dimulai dengan

mememanggil pasien dan dilakukan identifikasi, kemudian posisikan pasien
samaseperti pada saat CT Simulasi. Pasang masker thermoplast lalu kunci
masker. Gerakan meja penyinaran dan posisikan laser axial, coronal, dan
sagital pada titik iso center penyinaran sesuai dengan hasil verifikasi.
Sesuaikan parameter penyinaran dengan menekan tombol enabledan move
gantry, lakukan penyinaran dengan menekan tombol beam on.
8. Konsultasi Dokter
Pasien kontrol ke poli radioterapi tiap 5 kali penyinaran
untukmengetahuikondisi pasien dan juga respon radiasi terhadap tumor, yang
dapat terlihat seperti mengecilnya ukuran tumor sehingga menyebabkan

12
masker sebagai alat fiksasi pasien menjadi longgar. Apabila ditemukan
perubahan ukuran tumor maka dokter akan menyarakan dilakukan radioterapi
adaptif. Proses radioterapi adaptif yaitu melaksanakn perencanaan penyinaran
ulang mulai proses CT Simulator ulang hingga terapi radiasi

13
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Radioterapi adaptif adalah teknik radioterapi yang menggunakan proses
berkelanjutan yang menjelaskan perubahan spesifik pasien secara rutin mulai
dari perubahan anatomi atau perubahan biologis pada kanker sehingga dapat
memberikan hasil radioterapi terbaik untuk pasien. Adaptive radiotherapy biasanya
digunakan dalam pengobatan kanker kepala dan leher, kanker kandung kemih, dan
kanker hati. Tahapan yang dilakukan pada Radioterapi Eksternal pada Kanker Kepala
Leher dengan Radioterapi dimulai dengan Konsul dokter, proses CT Simulasi,
pembuatan masker, proses perencanaan penyinaran di ruang Treatment Planning
System(TPS), program spesifiq Quality Assurance/QA, proses Verifikasi iso center
lapangan penyinarantiap 5 kali penyinaran, proses terapi pada pasien, dan konsul
dokter tiap 5 kali penyinaran.
B. Saran
Pembuatan makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan memerlukan banyak
referensi dan saran dari pembaca agar kedepannya saya sebagai penulis dapat
mengambil pelajaran dan memperbaiki seluruh kekurangan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

TIMMERMAN, Robert D.; XING, Lei. Image-guided and adaptive radiation therapy.
Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

CASTADOT, Pierre, et al. Adaptive radiotherapy of head and neck cancer. In: Seminars in
radiation oncology. WB Saunders, 2010. p. 84-93.

YAN, Di, et al. Adaptive radiation therapy. Physics in Medicine & Biology, 1997, 42.1: 123.

SONKE, Jan-Jakob; AZNAR, Marianne; RASCH, Coen. Adaptive radiotherapy for

anatomical changes. In: Seminars in radiation oncology. WB Saunders,
2019. p. 245-257.

PRASETYA, GYZELLA. OPTIMASI RADIOTERAPI ADAPTIF PADA KANKER

KEPALA LEHER DI UNIT RADIOTERAPI RUMAH SAKIT
LAVALETTE MALANG. 2019.

15