LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

RHEMATOID ARTHRITIS

Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah 2

Dosen Mata Kuliah :

Nurul Laili, S.Kep.Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

SELA DWI PRASETIANING UTAMI (202003044)

PROGAM STUDI D3 KEPERAWATAN

STIKES KARYA HUSADA KEDIRI

TAHUN AJARAN 2022/2023

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 LAPORAN PENDAHULUAN RHEMATOID ARTHRITIS

I. DEFINISI
Rhematoid Arthritis merupakan penyakit autoimun sistemik kronik
yang menyebabkan inflamasi jaringan ikat, terutama di sendi.
Rhematoid Arthritis adalah penyakit yang banyak diderita seiring
dengan bertambahnya usia yang disebabkan oleh adanya pengapuran
sendi, sehingga orang dengan jenis penyakit ini akan mengalami nyeri
sendi dan keterbatasan gerak (Meliny, 2018).
Rhematoid Arthritis adalah penyakit autoimun yang disebabkan
karena danya peradangan atau inflamasi yang dapat menyebabkan
kerusakan sendi dan nyeri. Nyeri dapat muncul apabila adanya suatu
rangsangan yang mengenai reseptor nyeri. Penyebab terjadinya
Rhematoid sendiri beum diketahui secara pasti , tetapi biasanya hanya
kombinasi dari genetik, lingkungan, hormonal, dan faktor sistem
reproduksi. Namun faktor pencetus terbesar adalah faktor infeksi
seperti bakteri, mikroplasma, dan virus (Nugraha, 2017).
Rhematoid Arthritis adalah adanya abnormalitas anggota tubuh,
seperti : benjol-benjol, sendi kaku, sulit berjalan, dan akan
mengganggu aktivitas atau kegiatan sehari-hari akibat timbulnya rasa
sakit (Terdampa, 2016).

II. ETIOLOGI
Penyebab Rhematoid Arthritis masih belum diketshui, tetapi terdapat
hipotesis yang dapat dijadikan sebagai betunjuk terjadinya Rhematoid
Arthritis, yaitu :
a. Genetik
Terbukti bahwa seorang individu yang menderita Rhematoid
Arthritis, memiliki riwayat keluarga Rhematoid Arthritis, 2-3
kali lebih banyak dari populasi normal.
b. Kompleks imun (autoimun)

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 Antibodi yang tidak biasa dengan tipe Ig M dan Ig G
terbentuk di sinosium dan jaringan konektif lainnya sehingga
berakibat inflamasi lokal dan sistemik.
c. Hormonal
Lebih banyak terjadi wanita dari pada laki-laki.
d. Perkembangan virus
Setelah terjangkit virus, misalnya virus Epstein Barr yang
menyebabkan terjadi autoimun.

III. MANIFESTASI KLINIS

a) Nyeri persendian
b) Bengkak (Rhematoid Nodul)
c) Kekakuan pada sendi setelah bangun tidur di pagi hari
d) Terbatasnya pergerakan
e) Sendi-sendi terasa panas
f) Demam (pireksia)
g) Anemia
h) Berat badan menurun
i) Kekuatan berkurang
j) Tampak warna kemerahan disekitar sendi
k) Perubahan ukuran pada sendi dari ukuran normal
l) Pasien tampak anemik
Pada tahap lanjut akan ditemukan :
a) Gerakan menjadi terbatas
b) Adanya nyeri tekan
c) Deformitas bertambas pembengkakan
d) Hemiparase
e) Depresi
Gambaran yang lazim ditemukan, diantaranya:
a) Kaku pada bagi hari (morning stiffness)

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 Pasien merasa kaku pada persendian dan di sekitarnya sejak
bangun tidur sampai sekurang-kurangnya 1 jam sebelum
perbaikan maksimal.
b) Artritis pada 3 daerah
Terjadi pembengkakan jaringan lunak atau persendian (soft
tissue swelling) atau lebih efusi, bukan pembesaran tulang
(hiperostosis). Terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria,
yaitu : interfalang proksimal, metakarpofalang, pergelangan
tangan, siku, pergelangan kaki, metatarsofalang kiri dan kanan.
c) Arthritis pada persendian tangan
Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian
tangan.
d) Arthritis simetris
Keterlibatan sendi yang sama (tidak mutlak bersifat simetris)
pada kedua sisi secara serentak (symmetrical polyarthritis
simultaneously).
e) Nodul Reumatoid
Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan
ektensor atau daerah juksta artrikular dalam observasi.
f) Terdapat titer abnormal faktor Rhematoid serum yang diperiksa
dengan cara yang memberikan hasil positif kurang dari 5%
kelompok kontrol.
g) Terdapat perubahan gambaran radiologis yang khas pada
pemeriksaan sinar rontgen tangan posterior anterior atau
pergelangan tangan yang harus menunjukkan adanya erosi atau
dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau daerah
yang berdekatan dengan sendi.

IV. PATOFISIOLOGI
Sistem imun merupakan bagian pertahanan tubuh yang dapat
meberdakan komponen self dan non-self. Pada kasus RA system imun
tidak mampu lagi membedakan keduanya dan menyerang jaringan

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

synovial serta jaringan penyokong lain. Proses fagositosis
menghasilkan enzim-enzim tersebut akan memecah kolagen sehingga
terjaid edema, proliferasi membran synovial dan akhirnya
pembentukan pannus. Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan
menimbulkan erosi tulang. Akibatnya menghilangnya permukaan
sendi yang akan mengganggu gerak sendi. Otot akan turut terkena
karena serabut otot akan mengalami perubahan degeneratif dengan
menghilangnya elastisitas otot dan kekuatan kontraksi otot (Aspiani,
2014).
Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi synovial seperti edema,
kongesti vascular, eksudat fibrin, dan infiltrasi seluler. Peradangan
yang berkelanjutan, synovial menjadi menebal, terutama pada sendi
articular kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk
pannus, atau penutup yang menutupi kartilago. Pannus masuk ke
tulang sub.chondria. Jaringan granulasi menguat karena radang
menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artikuler, sehingga
kartilago menjadi nekrosis. Tingkat erosi dari kartilago menentukan
ketidakmampuan sendi. Bila kerusakan kartilago sangat luas, maka
terjadi adhesi diantara permukaan sendi. Karena jaringan fibrosa atau
tulang bersatu (ankilosis). Kerusakan kartilago dan tulang
menyebabkan tendon dan ligament menjadi lemah dan bisa
menimbulkan sublukasi atau dislokasi dari persendian. Keadaan seperti
ini akan mengakibatkan terjadinya nekrosis (rusaknya jaringan sendi),
nyeri hebat dan deformitas (Aspiani. 2014).
Kerusakan sendi yang terjadi pada RA merupakan hasil darei
minimal tiga proses:
 Pannus inflamasi meyebar untuk menutupi kartilago sendi dan
menghasilkan enzim seperti kolagen dan protease lain yang
memicu kerusakan jaringan.
 Sitokin, khususnya interleukin 1 (IL-1) dan faktor nekrosis
tumor alfa ( TNF- alpha ), mengaktifasi kondrosit untuk
menyeramng kartilago sendi.

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

  Sitokin ini, bersama dengan IL-6, juga mengaktifasi osteoklas,
menyebabkan resorbsi dan demineralisasi tulang yang
menyertai.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
1) Tanda peradangan, seperti LED dan CRP, berhubungan dengan
aktivitas penyakit. Selain itu, nilai CRP dari waktu ke waktu
berkolerasi dengan kemajuan radiografi.
2) Parameter hematologi termasuk jumlah CBC dan analisis
cairan synovial
a. Profil sel darah lengkap anemia, trombositosis,
trombositopenia, leukositosis dan leukopenia.
b. Analisis cairan synovial : inflamasi cairan synovial, dan
dominasi neutrofil (60-80%).
c. WBC Count (>2000/uL) hadir dengan sejumlah WBC
umumnya dari 5000-50000/uL.
d. Parameter imunologi : faktor Rhematoid hadir pada sekitar 60-
80%.
2. Fitur Imaging
1) Radiografi
2) MRI : digunakan terutama pada pasien dengan kelainan tulang
belakang leher, pengenalan awal erosi berdasarkan citra MRI
telah cukup divalidasi.
3) Ultrasonografi : pengakuan evolusi pada sendi yang tidak
mudah diakses (mis. Sendi pinggul dan sendi bahu pada pasien
obesitas) dan kista (baker).
4) Bone scanning : membantu membedakan inflamasi dari
perubahan yang bisa menyebabklan peradangabn pada pasien
dengan minimal pembengkakan.
5) Densitometri : membantu mendiagnosis perubahan dalam
kepadatan mineral tulang mengindikasikan Osteoporosis.

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

VI. PENATALAKSANAAN
a. Medikamentosa
Hanya bersifat simtomatik Obat Anti Inflamasi Non Steroid
(OAINS) bekerja hanya sebagai analgetik dan mengurangi
peradangan, tidak mampu menghentikan proses oatologis.
1) Analgetik yang dapat dipakai adalah asetaminofen dosis 2,6-4
g/hr atau propeksifen HCL. Asam asilisat namun perhatikan
efek samping pada saluran cerna dan ginjal.
2) Jika tidak berpengaruh atau jika terdapat peradangan, maka
OAINS seperti fenoproin, piroksikam, ibuprofen. Dosis untuk
osteoarthritis biasa 1,2-1,3 dosis untuk RA. Oleh karena itu
pemakaian biasanya untuk jangka panjang efek samping utama
gangguan mukosa lambung dan gangguan faal ginjal.
b. Perlindungan sendi dengan koreksi postur tubuh yang buruk,
penyangga untuk lordosis lumbal, aktivitas yang berlebihan pada
sendi yang sakit, dan alat-alat untuk meringankan kera sendi.
c. Diet
d. Dukungan psikososial
e. Fisioterapi dengan pemakaian panas dan dingin, serta program
latihan yang tepat.
f. Operasi, dipertimbangkan dengan kerusakan sendi yang nyata,
dengan nyeri yang menetap, dan kelemahan fungsi (Mujahidullah,
2012).

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 REFERENSI

- Priscilla LeMone, Karen M.Burke, Gerene Bauldoff. (2015). Buku Ajar

Keperawatan Medikal Bedah. Ed.5. Jakarta: EGC.
- https://jurnal.ikbis.ac.id/JPKK/article/view/198/140
- https://www.academia.edu/35226039/
LAPORAN_PENDAHULUAN_ARTRITIS_REUMATOID
- file:///C:/Users/Mis/AppData/Local/Temp/KTI%20MAYA%20PUJI
%20ASTUTIK(1).pdf
- file:///C:/Users/Mis/AppData/Local/Temp/KTI%20HASUDUNGAN
%20SIHOMBING(1).pdf

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

RHEMATOID ARTHRITIS

I. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi : Nama, Alamat, Jenis kelamin,Umur, Agama, Riwayat
pendidikan, Pekerjaan, dan Penanggung jawab (Wahid, 2013).
2. Keluhan utama
Pada RA biasanya mengeluh nyeri pada persendian yang terkena
yaitu, sendi pergelangan tangan, lutut, kaki (sendi diartrosis), siku,
bahu, sterno klavikula, panggul, dan pergelangan kaki. Keluhan
sering berupa kaku sendi dipagi hari, pembengkakan, dan nyeri
sendi (Putra dkk, 2013).
3. Riwayat kesehatan sekarang
Uraian menegenai penyakit yang diderita dari mulai timbulnya
keluhan yang dirasakan sampai dibawa ke RS, dan apakah pernah
memeriksakan diri ke tempat lain selain RS umum serta pengobatan
apa yang pernah diberikan dan bagaimana perubahananya.
4. Riwayat penyakit dahulu
Seperti riwayat penyakit muskuloskeletal sebelumnya, riwayat
penggunaan obat-obatan, riwayat mengkonsumsi alkohol dan
merokok.
5. Pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi
Pada penyakit RA biasanya dianjurkan untuk melakukan pola
diet mediteranian yang dapat memperbaiki inflamasi pada RA.
b. Pola eliminasi
Umunya pada RA tidak mengalami gangguan eliminasi. Teetapi
tetap perlu dikaji.
c. Pola tidur dan istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat, dan persepsi terhadap
energi, jumlah jam tidur siang dan malam, masalah tidur.

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 Biasanya pada penderita RA rasa nyeri dapat mengganggu pola
tidur dan istirahat.
d. Pola aktivitas dan latihan
Menggambarkan pola latihan, aktivitas, fungsi pernafasan dan
sirkulasi.
e. Pola hubungan dan peran
Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran terhadap
anggota keluarga dan masyarakat tempat tinggal.
f. Pola sensori dan kognitif
Persepsi sensori meliputi pengkajian penglihatan, pendengaran,
perasaan dan pembau
g. Persepsi dan Konsep diri
Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan perepsi terhadap
kemampuan konsep diri. Konsep diri menggambarkan gambaran
diri, harga diri, peran dan identitas diri.
h. Pola seksual dan reproduksi
Menggambarkan kepuasan atau maslah terhadap seksual.
i. Pola mekanisme atau penanggulangan stres dan koping
Menggambarkan kemampuan untuk menangani stress.
j. Pola nilai dan kepercayaan
Menggambarkan dan menjelaskan pola, nilai keyakinan termasuk
spiritual.
6. Pola psikososial
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Meliputi : Tingkat kesadaran, GCS, TTV
b. Inspeksi dan palpasi persendian untuk masing-masing
sisi(bilateral), amati warna kulit, ukuran, lembut tidaknya kulit,
dan pembengkakan.
c. Lakukan pengukuran passive range of motion pada sendi-sendi
synovial
d. Lakukan inspeksi dan palpasi otot-otot skelet secara bilateral

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

e. Kaji tingkat nyeri, derajat. Dan mulainya
f. Kaji aktivitas dan kegiatan sehari-hari
g. Neurosensosi
Akan timbul gejala kesemutan pada tangan dan kaki, hilangnya
sensasi pada jaringan, dan pembengkakan sendi simetris.
h. Kelainan diluar sendi
1) Kepala dan wajah : sianosis
2) Jantung : kelainan jantung yang simtomatis jarang di
dapatkan, namun 40% pada autopsy RA didapatkan kelainan
perikard (Putra dkk, 2013).
3) Paru : kelainan yang sering ditemukan berupa paru obstruktif
dan kelainan pleura (efusi pleura, nodul subpleura) (Putra dkk,
2013).
4) Saraf : berupa sindrom multiple neuritis akibat vaskulitis yang
sering terjadi berupa kehilangan rasa sensoris di ekstremitas
dengan gejala foot or wrist drop (Putra dkk, 2013). Vaskulitis,
terjadi pada <1% penderita dan pada penderita dengan
penyakit RA yang sudah kronis (Longo, 2012).
5) Kulit : nodul Rhematoid umumnya timbul pada fase aktif dan
terbentuk di bawah kulit terutama pada lokasi yang banyak
menerima tekanan seperti : elekranon, permukaan ekstensor
lengan dan tendon Achilles.
i. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Inspeksi : amati warna kulit, ukuran, lembut tidaknya kulit,
pembengkakan, anggota gerak lengkap
Palpasi : kekuatan otot

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

II. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. NYERI AKUT (D.0077) HAL. 172
Kategori : Paikologi
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri* 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis.
Waspada, posisi
Menghindari nyeri
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 Kondisi Klinis Terkait
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner akut
5. Glaukoma
Keterangan
*) Pengkajian nyeri dapat menggunakan instrumen skala nyeri, seperti:
- FLACC Behavioral Pain Scale untuk usia kurang dari 3 tahun
- Baker-Wong-FACES scale untuk usia 3-7 tahun
- Visual analogue scale atau numeric rating scale untuk usia diatas 7
tahun

2. GANGGUAN MOBILITAS FISIK (D.0054) HAL. 124

Kategori : Fisiologis
Subkategori: Aktivitas/Istirahat
Definisi
Keterlambatan dalam gerak fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri.
Penyebab
1. Kerusakan integritas struktur tulang
2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Penurunan kendali otot
5. Penurunan massa otot
6. Penurunan kekuatan otot
7. Keterlambatan perkembangan
8. Kekakuan sendi
9. Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan musculoskeletal
12. Gangguan neuromuskuler

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 13. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengangan melakukan pergerakan
21. Gangguan sensori persepsi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh sulit menggerakkan ekstermitas 1. Kekuatan otot
Menurun
2. Rentang gerak
(ROM) menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Nyeri saat bergerak 1. Sendi kaku
2. Enggan melakukan pergerakan 2. Gerakan tidak
3. Merasa cemas saat bergerak Terkoordinir
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
Kondisi Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera medulla spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan

3. DEFISIT PERAWATAN DIRI (D.0109) HAL. 240

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

Kategori : Perilaku
Subkategori : Kebersihan Diri
Definisi
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
Penyebab
1. Gangguan muskuloskeletal
2. Gangguan neuromuskuler
3. Kelemahan
4. Gangguan psikologis dan/atau psikotik
5. Penurunan motivasi/minat
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Menolak melakukan perawatan diri 1. Tidak mampu
mandi/mengenakan
pakaian/makan/ke
toilet/berhias
secara mandiri
2. Minat melakukan
perawatan diri
kurang

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
Kondiri Klinis Terkait
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Depresi
4. Arthritis reumatoid
5. Retardasi mental
6. Delirium
7. Demensia
8. Gangguan amnestik

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain
10. Fungsi penilaian terganggu
Keterangan
Diagnosis ini dispessifikkan menjadi salah satu atau lebih dari:
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Makan
4. Toileting
5. Berhias

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

III. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
Intervensi Utama:
1) Manajemen Nyeri (I. 08238) Hal. 201
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respon nyeri non verbal
- Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgesic
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan ysng mempreberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2) Pemberian Analgesik (I. 08243) Hal. 251
Definisi
Menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi
atau menghilangkan rasa sakit.
Tindakan
Obervasi
- Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas,
lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
- Identifikasi riwayat alegi obat
- Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-
narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian
analgesik
- Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
- Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
- Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus oploid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas analgesik untuk mengoptimalkan
respons pasien
- Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang
tidak diinginkan
Edukasi

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 - Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pe,berian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
Intervensi Pendukung:
1) Kompres Panas (I. 08235) SIKI Hal. 132
Definisi
Melakukan stimulasi kulit dan jaringan dengan panas untuk
mengurangi nyeri, spasme otot, dan mendapatkan efek terapeutik
lainnya melalui paparan panas.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kontraindikasi kompres panas (mis. Penurunan
sensasi, penurunan sirkulasi)
- Identifikasi kondisi kulit yang akan dilakukan kompres panas
- Periksa suhu alat kompres
- Monitor iritasi kulit atau kerusakan jaringan selama 5 menit
pertama
Terapeutik
- Pilih metode kompres yang nyaman dan mudah didapat (mis.
Kantong plastik tahan air, botol air panas, bantalan pemanas
listrik)
- Pilih lokasi kompres
- Balut alat kompres panas dengan kain pelindung, jika perlu
- Lakukan kompres [anas pada daerah yang cedera
- Hindari penggunaan kompres pada jaringan yang terpapar terapi
radiasi
Edukasi
- Jelaskan prosedur penggunaan kompres panas
- Anjurkan tidak menyesuaikan pengaturan suhu secara mandiri
tanpa pemberitahuan sebelumnya
- Ajarkan cara menghindari kerusakan jaringan akibat panas

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

2. Diagnosis keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
Intervensi Utama:
1) Dukungan Ambulasi (I. 06171) SIKI Hal. 22
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas berpindah.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. Tongkat,
kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Berjalan
dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
2) Dukungan Mobilisasi (I. 05173) SIKI Hal. 30
Definisi
Memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas pergerakan fisik
Tindakan
Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. Pagar tempat
tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk
di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur
ke kursi)
Intervensi Pendukung:
1) Latihan Otogenik (I. 08236) SIKI Hal. 144
Definisi
Mengajarkan kemampuan sugesti diri dengan perasaan senang dan
kehangatan yang bertujuan untuk relaksasi.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi indikasi dilakukan latihan otogenik
Terapeutik
- Siapkan lingkungan yang tenang dan nyaman
- Kenakan pasien pakaian yang nyaman dan tidak membatasi
pergerakan
- Bacakan pernyataan (skrip) yang disiapkan, berhenti sejenak minta
mengulang secara internal
- Gunakan pernyataan yang menimbulkan perasan senang, ringan,
atau rasa melayang pada bagian tubuh tertentu
Edukasi

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 - Jelaskan tujuan dan prosedur latihan otogenik
- Anjurkan duduk di kursi atau berbaring dalam posisi terlentang
- Anjurkan mengulangi pernyataan kepada diri sendiri untuk
mendapatkan perasaan lebih dalam pada bagian tubuh yang dituju
- Anjurkan latihan selama 15 – 20 menit
- Anjurkan tetap rilek selama 15 – 20 menit
- Anjurkan berlatih tiga kali sehari

3. Diagnosis keperawatan: Defisit Perawatan Diri

Intervensi Utama:
1) Dukungan Perawatan Diri (I. 11348) Hal. 36
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan perawatan diri.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
- Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri, berpakaian,
berhias, dan makan
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana hangat, rileks,
privasi)
- Siapkan kepeluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi, dan sabun
mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 - Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
kemampuan
2) Dukungan Perawatan Diri: BAB/BAK (I. 11349) Hal. 37
Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK) dan buang
air besar (BAB).
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
- Monitor integrutas kulit pasien
Terapeutik
- Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahkan eliminasi
- Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara
konsisten
- Jaga privasi selama eliminasi
- Ganti pakaian, pasien setelah eliminasi, jika perlu
- Bersihkan alat bantu BAK/BAB, setelah digunakan
- Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
- Sediakan alat bantu (mis. Kateter eksternal, urinal), jika perlu
Edukasi
- Anjurkan BAK/BAB secara rutin
- Anjurkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
Intervensi Pendukung:
1) Dukungan Emosional (I. 09256) Hal. 23
Definisi
Memfasilitasi penerimaan kondisi emosional selama masa stress.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan amuk bagi pasien
- Identifikasi hal yang telah memicu emosi
Terapeutik

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

- Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah atau sedih
- Buat pernyataan suportif atau empati selama fase berduka
- Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan (mis. Merangkul,
menepuk-nepuk)
- Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan selama ansietas, jika
perlu
- Kurangi tuntutan berpikir saat sakit atau lelah
Edukasi
- Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah dan malu
- Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami (mis. Ansietas,
marah, sedih)
- Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya dan
pola respons yang biasa digunakan
- Ajarkan penggunaan mekanisme pertahanan yang tepat
Kolaborasi
- Rujuk untuk konseling, jika perlu

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

IV. EVALUASI KEPERAWATAN
A. Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut
Luaran Utama :

Tingkat Nyeri L.08066

Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan.

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Kemampuan 1 2 3 4 5
menuntaska
n aktivitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Keluhan 1 2 3 4 5
nyeri

Meringis 1 2 3 4 5

Sikap 1 2 3 4 5
protektif

Gelisah 1 2 3 4 5

Kesulitan 1 2 3 4 5
tidur

Menarik diri 1 2 3 4 5

Berfokus 1 2 3 4 5
pada diri
sendiri

Diaforesis 1 2 3 4 5

Perasaan 1 2 3 4 5
depresi

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

(tertekan)

Perasaan 1 2 3 4 5
takut
mengalamai
cedera
berulang

Anoreksia 1 2 3 4 5

Perineum 1 2 3 4 5
terasa
tertekan

Uterus 1 2 3 4 5
teraba
membulat

Ketegangan 1 2 3 4 5
otot

Pupil dilatasi 1 2 3 4 5

Muntah 1 2 3 4 5

Mual 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik

Frekuensi 1 2 3 4 5
nadi

Pola napas 1 2 3 4 5

Tekanan 1 2 3 4 5
darah

Proses 1 2 3 4 5
berpikir

Fokus 1 2 3 4 5

Fungsi 1 2 3 4 5
berkemih

Perilaku 1 2 3 4 5

Nafsu 1 2 3 4 5
makan

Pola tidur 1 2 3 4 5

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

B. Diagnosa Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
Luaran Utama :

Mobilitas Fisik L.05042

Defisini

Kemampuan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri.

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Pergerakan 1 2 3 4 5
ekstremitas

Kekuatan 1 2 3 4 5
otot

Rentang 1 2 3 4 5
gerak
(ROM)

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

Meningkat Menurun

Nyeri 1 2 3 4 5

Kecemasan 1 2 3 4 5

Kaku sendi 1 2 3 4 5

Gerakan 1 2 3 4 5
tidak
terkoordinas
i

Gerakan 1 2 3 4 5
terbatas

Kelemahan 1 2 3 4 5
fisik

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

C. Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri
Luaran Utama :

Perawatan Diri L.11103

Definisi
Kemampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri.

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat

Kemampuan 1 2 3 4 5
mandi

Kemampuan 1 2 3 4 5
mengenakan
pakaian

Kemampuan 1 2 3 4 5
makan

Kemampuan ke 1 2 3 4 5
toilet
(BAB/BAK)

Verbalisasi 1 2 3 4 5
keinginan
melakukan
perawatan diri

Minat 1 2 3 4 5
melakukan
perawatan diri

Mempertahankan 1 2 3 4 5
kebersihan diri

Mempertahankan 1 2 3 4 5
kebersihan mulut

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri

 REFERENSI

- PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI):

Jakarta: DPP PPNI.
- PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):
Jakarta: DPP PPNI.
- PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI):
Jakarta: DPP PPNI.

D3 Keperawatan STIKES Karya Husada Kediri