BAB III

PEMBAHASAN KASUS
Asuhan Keperawatan Pada Tn. A
Dengan Gangguan Pada Sistem Integumen : Luka Gangren
Di Rumah Sakit Umum Daerah Gunung Jati Cirebon

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis kelamin : Laki- Lakki
Umur : 62 tahun
Agama : islam
Pekerjaan :-
Pend. Terakhir : SLTA
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
gol. Darah :o
Alamat : Jln Kusnan no. 51 Cirebon
Diagnose mendis : Luka Gangrene
Tanggal masuk RS : 02 Februari 2016
Tgl. pengkajian : 04 Februari 2016
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. J
Umur : 60 th
Alamat : Jln Kusnan no. 51 Cirebon
Pekerjaan : IRT
2. Keluhan Utama / Alasan Kunjungan
Pasien mengeluh kebas pada telapak kaki sebelah kirinya.
3. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Tn. A mengatakan mati rasa pada kaki yang lukany dan Tn. A juga mengeluh mual dan muntah.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes Millitus dan Hipertensi.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

6. Riwayat Alergi
Tn. A mengatakan bahwa dirinya tidak mempunyai alergi terhadap makanan obat obatan
7. Riwayat Sosial
8. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum: GCS 15 ( compos mentris)
b. Tanda-Tanda Vital:
1) Tekanan Darah : 160 / 80
2) Nadi : 84
3) Suhu : 37
4) RR : 20
9. Riwayat Psikososial
a. Kemampuan mengenal masalah kesehatan
Kemampuan mengenal masalah kesehatan Tn. A baik ditandai dengan Tn. A mengetahui penyakit
yang dideritanya dan bagaimana perawatannya.
b. Konsep diri
Konsep diri Tn. A baik. Tn. A bersikap tenang menyikapi kondisinya pada saat ini.
c. Sumber stress
-
d. Mekanisme koping
-
e. Kebiasaan dan pengaruh budaya
-
10. Dukungan emosional
a. Emosional
-
b. Finansial
-
11. Pola aktifitas
No Jenis Aktivitas Saat di Rumah Di RS
1. Nutrisi :
a. Frekuensi dan porsi - -
 b. Jenis makanan - -
c. Pola makan - -
d. Nafsu makan - -
e. Pantangan - -
f. Alergi - -
g. Kesulitan/hambatan -
2. Minum :
a. Jenis air minum - -
b. Frekuensi dan porsi - -
c. kesulitan - -
3. Personal hygine :
a. frekuensi mandi - -
b. frekuensi keramas - -
c. oral hygine - -
4. Eliminasi :
a. Eliminasi fecal
1) Frekuensi BAB - -
2) Warna feces - -
3) Konsistensi - -
b. Eliminasi Urin :
1) Frekuensi BAK - -
2) Warna urin - -
3) Konsistensi - -
5. Istirahat/tidur :
a. Kualitas - -
b. Kuantitas - -
c. Konsistensi - -
6. Latihan/olah raga
a. Jenis kegiatan - -
b. Sikap - -

12. Pemeriksaan Head to toe (berfokus pada salah satu organ yang terdapat gangguan)
No Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
1 Kepala - - - -
2 Wajah - - - -
 Mata - - -
3 Leher - - - -
4 Dada - - - -
5 Abdomen - - - -
6 Eksremitas
a. Atas Kulit mengelupas - - -
b. Bawah di ujung jari-jari - - -
kedua tangan dan
telapak kaki

13. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
-
b. Radiologi
-
c. Terapi Obat – obatan
-

14. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif
 Pasien mengeluh kulit mengelupas di  Kulit tampak mengelupas di ujung jari-jari
ujung jari-jari kedua tangan dan telapak kedua tangan dan telapak kaki
kaki  Kulit pasien tampak kemerahan
 Pasien mengeluh perih pada ujung jari-jari
kedua tangannya
 Pasien mengeluh kulit terasa lebih tebal
 Pasien mengeluh kemerahan dan bersisik

B. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa Data
No Masalah Etiologi Data
1. Gangguan rasa Bahan iritan kimia dan fisik (sabun, Ds:
nyaman detergen)  Pasien mengeluh perih pada
ujung jari-jari kedua
Kerusakan sel tangannya
 Do:
Kelainan kulit -

Lapisan tanduk rusak

Denaturasi keratin

Mengubah daya ikat air kulit

Merusak lapisan epidermis

Lapisan epidermis terbuka

perih

Gangguan rasa nyaman

2 Kerusakan integritas Bahan iritan kimia dan fisik (sabun, Ds:
kulit detergen)  Pasien mengeluh kulit
mengelupas di ujung jari-jari
Kerusakan sel kedua tangan dan telapak
kaki.
Lapisan tanduk rusak  Pasien mengeluh kulit terasa
lebih tebal
Denaturasi keratin  Pasien mengeluh kemerahan
dan bersisik.
Mengubah daya ikat air kulit Do:
 Kulit tampak mengelupas di
Merusak lapisan epidermis ujung jari-jari kedua tangan
dan telapak kaki
Iritasi Kulit

Kemerahan dan mengelupas

Kerusakan Integritas Kulit

3 Resiko tinggi infeksi Bahan iritan kimia dan fisik (sabun, Ds:
detergen)  Pasien mengeluh kulit
 mengelupas dan kemerahan.
Kerusakan sel Do:
 Kulit pasien tampak
Kelainan kulit kemerahan.

Lapisan tanduk rusak

Denaturasi keratin

Mengubah daya ikat air kulit

Merusak lapisan epidermis

Iritasi Kulit

Kerusakan Integritas Kulit

Lapisan epidermis terbuka invasi

bakteri

Resiko Tinggi Infeksi

C. Diagnosa Prioritas
1) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan lapisan epidermis yang terbuka ditandai dengan :
Ds:
 Pasien mengeluh perih pada ujung jari-jari kedua tangannya
Do: -
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan lapisan epidermis ditandai dengan :
Ds:
 Pasien mengeluh kulit mengelupas di ujung jari-jari kedua tangan dan telapak kaki.
 Pasien mengeluh kulit terasa lebih tebal
 Pasien mengeluh kemerahan dan bersisik.
Do:
 Kulit tampak mengelupas di ujung jari-jari kedua tangan dan telapak kaki
3) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan invasi bakteri ditandai dengan :
Ds:
  Pasien mengeluh kulit mengelupas dan kemerahan.
Do:
 Kulit pasien tampak kemerahan.

D. Intervensi Keperawatan
N Diagnosa
o
1. Gangguan rasa nyaman
berhubungan dengan
lapisan epidermis yang
terbuka ditandai dengan
Ds:
 Pasien mengeluh
perih pada ujung jari-
jari kedua tangannya
 Pasien mengeluh kulit
terasa lebih tebal
NOC
Tupan: Setelah dilakuakan
tindakan selama 1x12 jam pasien
tidak mengalami nyeri/ perih,
dengan kriteria hasil:
 Perih / Nyeri hilang
 Pasien tampak nyaman
Tupen: Setelah dilakuakan
tindakan selama 3x4 jam nyeri/
perih berkurang, dengan criteria
hasil:
NIC
1. Kaji skala nyeri, intensitas
nyeri, frekuensi nyeri dan
lokasi nyeri.
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan pasien teknik
relaksasi
4. Kolaborasi pemberian obat
analgetik jika perlu
5. Monitor vital sign dan skala

 Perih/ Nyeri berkurang nyeri setelah pemberian obat

Do:  Tidak ada kemerahan di area analgetik.
 Kulit pasien tampak kulit 6. Berikan penkes tentang
kemerahan menejeman nyeri

2. Kerusakan integritas kulit Tupan: Setelah dilakuakan 1. Kaji kondisi kulit

berhubungan dengan tindakan selama 3x24 jam 2. Inspeksi kulit dan membran
kerusakan lapisan integritas kulit kembali normal, mukosa untuk kemerahan,
epidermis respon ditandai dengan criteria hasil: panas, drainase
dengan:  Kulit kembali 3. Monitor kulit pada area
Ds: Tupen: Setelah dilakuakan kemerahan
  Pasien mengeluh kulit tindakan selama 1x24 jam 4. Monitor adanya inpeksi
mengelupas di ujung integritas kulit kembali normal 5. Catat perubahan kulit dan
jari-jari kedua tangan dengan criteria hasil: membran mukosa
dan telapak kaki.  Kemerahan dan 6. Ajarkan pasien untuk
 Pasien mengeluh kulit pengelupasan pada kulit menggunakan pakaian
terasa lebih tebal berkurang longgar
 Pasien mengeluh 7. Kolaborasi pemberian obat
kemerahan dan topical seperti kortikosteroid
bersisik. 8. Berikan penkes tentang
Do: perawatan kulit

 Kulit tampak
mengelupas di ujung
jari-jari kedua tangan
dan telapak kaki

3. Resiko tinggi infeksi Tupan: Setelah dilakuakan 1. Kaji tanda-tanda infeksi

berhubungan dengan tindakan selama 2x24 jam tidak 2. Ajarkan teknik septic dalam
invasi bakteri ditandai terjadi infeksi, dengan kriteria perawatan kulit
dengan: hasil: 3. Anjurkan pasien untuk
Ds:  Tidak ada tanda-tanda infeksi menutupi luka ketika
 Pasien mengeluh kulit Tupen: Setelah dilakuakan bepergian
mengelupas dan tindakan selama 4x12 jam tidak 4. Kolaborasi dalam pemberian
kemerahan. ada infeksi dengan kriteria hasil: obat antibiotic
Do:  Kulit tidak ada tanda infeksi 5. Berikan penkes tentang
 Kulit pasien tampak  Kulit tidak ada kemerahan tanda-tanda infeksi
kemerahan.