ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK A DENGAN GASTROENTERITIS

DI PAVILIUN 2 RSK BUDI RAHAYU BLITAR

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Keperawatan Anak

Disusun oleh:

Irlina Dewi
NIM : 2012026

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PATRIA HUSADA BLITAR
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK A DENGAN GASTROENTERITIS
DI PAVILIUN 2 RSK BUDI RAHAYU BLITAR

TELAH DI SAHKAN PADA TANGGAL : 20 Juni 2022

PEMBIMBING

Erni Setyorini, M.Kep

 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare merupakan penyakit endemis di Indonesia yaitu penyakit potensial
kejadian luar biasa yang sering terjadi dengan Case Fatality Rate yang cukup tinggi
dan hal ini menjadi masalah di Indonesia. Diare biasanya terjadi secara mendadak
pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat (Suraatmaja, 2010). Diare akut
berlangsung kurang dari 1 minggu dengan konsistensi cair dan frekuensi lebih dari 3
kali sehari (IDAI, 2010).
Sampai saat ini penyakit diare masih menjadi masalah kesehatan dunia
terutama di negara berkembang. Besarnya masalah tersebut terlihat dari tingginya
angka kesakitan dan kematian akibat diare. Di Indonesia, diare masih merupakan
salah satu masalah kesehatan masyarakat utama. Hali ini disebabkan masih
tingginya angka kesakitan dan menimbulkan banyak kematian terutama pada bayi
dan balita, serta sering menimbulkan kejadian luar biasa (KLB).
Menurut Riskesdas (2013) menunjukkan bahwa penyakit diare merupakan
penyebab utama kematian pada balita. Pada tahun 2015 terjadi 18 kali kejadian luar
biasa yang tersebar di 11 provinsi, 18 kabupaten/kota, dengan jumlah penderita
1.213 orang dan kematian 30 orang (CFR 2,4%). Angka kematian (CFR) saat
kejadian luar biasa diare di harapkan 1%), dengan demikian secara nasional CFR
kejadian luar biasa diare tidak mencapai target program (Kemenkes RI, 2015).
Penyakit diare sering menyerang bayi dan balita, bila tidak diatasi lebih lanjut
akan menyebabkan dehidrasi yang mengakibatkan kematian. Data terakhir dari
Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa diare menjadi penyakit pembunuh
kedua bayi dibawah lima tahun (balita) di Indonesia setelah radang paru atau
pneumonia. Banyak faktor risiko yang diduga menyebabkan terjadinya penyakit
diare pada bayi dan balita di Indonesia. Salah satu faktor risiko yang sering diteliti
adalah faktor lingkungan yang meliputi sarana air bersih, sanitasi, jamban, saluran
pembuangan air limbah, kualitas bakteriologis air, dan kondisi rumah.
Penatalaksanaan pada anak yang mengalami diare dapat dilakukan dengan
pemberian terapi rehidrasi, dukungan nutrisi, pemberian antibiotic secara selektif,
 dan edukasi kepada keluarga tentang kondisi diare pada anak. Terapi rehidrasi
menjadi bagian utama pada penatalaksanaan diare karena dapat mengurangi risiko
kematian akibat dehidrasi yang dialami pasien.
Berdasarkan uraian di atas, maka penulis tertarik untuk mempelajari
tentang, “Asuhan Keperawatan Pada Anak A dengan Gastroentritis di Pavilliun 1
RSK Budi Rahayu Blitar.

1.2 Tujuan Penulisan

a. Tujuan umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan anak dengan Gastroentritis
secara professional dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
b. Tujuan khusus
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada anak A dengan
Gastroentritis
2. Mahasiswa mampu menganalisa masalah kesehatan pada anak A dengan
Gastroentritis
3. Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan berdasarkan
masalah keperawatan pada anak A dengan Gastroentritis
4. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan berdasarkan
pencegahan, penyembuhan dan pemulihan berdasarkan masalah keperawatan
pada anak A dengan Gastroentritis
5. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terhadap tindakan keperawatan yang
sudah dilakukan dengan masalah keperawatan pada anak A dengan
Gastroentritis
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Diare

1. Pengertian
Diare atau gastroenteritis didefinisikan sebagai buang air besar (BAB) encer
lebih dari tiga kali sehari selama dua hari berturut-turut, yang dapat terkait atau tidak
terkait dengan kondisi patologis. Diare dapat diakibatkan oleh penggunaan antibiotik
dan dapat berlangsung selama pengobatan dengan antibiotik tersebut. Diare juga
dapat disebabkan oleh gastroenteritis virus, keracunan makanan, sindrom
malabsorpsi, yang meliputi intoleran laktosa, malabsorpsi gluten, penyakit usus
inflamatori atau penyakit Crohn, kolitis ulseratif dan sindrom usus rengsa (Morris,
2014).
Diare dapat diartikan suatu kondisi buang air besar yang tidak normal
yaitu lebih dari 3 kali sehari dengan konsistensi tinja yang encer dapat disertai
atau tanpa disertai darah atau lendir sebagai akibat dari terjadinya proses
inflamasi pada lambung atau usus (Lestari, 2016).
Diare biasanya terjadi secara mendadak pada bayi dan anak yang
sebelumnya sehat (Suraatmaja, 2010).
Diare akut berlangsung kurang dari 1 minggu dengan konsistensi cair dan
frekuensi lebih dari 3 kali sehari (IDAI, 2011).
Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan diare adalah suatu
penyakit dengan frekuensi defekasi/buang air besar secara berlebih lebih dari 3 kali
dalam satu hari dengan feses yang cair dapat bercampur lendir atau darah.

2. Etiologi
Penyebab diare yang terjadi pada anak dapat dibedakan menjadi beberapa faktor
yang saling berkaitan (Lestari, 2016):
a. Faktor Infeksi
Infeksi enteral: infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab
utama diare pada anak meliputi : infeksi bakteri (Vibrio, E. coli, Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dsb), infeksi virus
 (Enterovirus, Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dll), infeksi parasite (E.
histolytica, G. lamblia, T. histominis) dan jamur (C. albicans).
Infeksi parenteral: merupakan infeksi diluar sistem pecernaan yang dapat
menimbulkan diare seperti: otitis media akut, tonsillitis,
bronkopneumonia, ensefalitis, dan sebagainya.
b. Faktor Malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltose, dan
sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa).
Intoleransi laktosa merupakan penyebab diare yang terpenting pada bayi
dan anak. Di samping itu dapat pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.
c. Faktor Makanan
Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun, dan alergi
terhadap jenis makanan tertentu.
d. Faktor Psikologis
Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas), jarang terjadi
tetapi dapat ditemukan pada anak yang lebih besar.

3. Manifestasi klinis
Menurut (Sodikin, 2012) gambaran awal terjadinya diare dimulai dengan bayi
atau anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan meningkat, nafsu makan
berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Feses makin cair
mengandung darah dan atau lendir, dan warna feses berubah kehijau - hijauan
karena bercampur empedu. Akibat seringnya defekasi, anus dan area sekitarnya
menjadi lecet karena sifat feses makin lama menjadi asam, hal ini terjadi
akibat banyaknya asam laktat yang dihasilkan dari pemecahan laktosa yang
tidak dapat diabsorpsi oleh usus. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau
sesudah diare. Apabila penderita telah banyak mengalami kehilangan air dan
elektrolit, maka terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, ubun - ubun besar
cekung pada bayi, tonus otot dan turgor kulit berkurang, dan selaput lendir
pada mulut dan bibir terlihat kering. Gejala klinis menyesuaikan dengan derajat atau
banyaknya kehilangan cairan.
Berdasarkan gejala kehilangan berat badan, dehidrasi terbagi menjadi empat kategori
yaitu tidak dehidrasi (penurunan berat badan 2,5%), dehidrasi ringan (penurunan
berat badan 2,5-5%), dehidrasi sedang (penurunan berat badan 5-10%), dan dehidrasi
berat (penurunan berat badan 10%); sedangkan menurut Skor Maurice King dapat
dijelaskan dalam tabel berikut:
Nilai untuk gejala yang ditemukan
Bagian yang diperiksa
0 1 2
Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng, Menggigau, koma
apatis dan atau syok
mengantuk
Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang
Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Ubun – ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung
Mulut Normal Kering Kering dan
sianosis
Denyut nadi/menit Kuat Sedang (120–140) Lemah >140
<120x/mnt x/mnt x/mnt

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat menentukan derajat dehidrasi dengan
menggunakan Skor Maurice King, yaitu skor atau nilai derajat dehidrasi adalah
 nilai 0-2 (dehidrasi ringan)
 3-6 (dehidrasi sedang)
 7-12 (dehidrasi berat).
Sedangkan nyeri perut yang dialami oleh penderita diare, disebabkan oleh adanya
proses infeksi, baik yang disebabkan karena virus, bakteri, parasit, ataupun jamur.
Proses inflamasi ini menyebabkan laserasi usus dan membuat reflek spasme otot
dinding perut dan peristaltik usus meningkat sehingga menyebabkan nyeri. Untuk
menilai derajat nyeri pada anak salah satunya dengan menggunakan Face, Legs,
Activity, Cry and Consolability (FLACC) scala.
FLACC adalah intrumen pengkajian nyeri yang baik digunakan pada anak usia 2-7
tahun. Skala ini terdiri dari 5 penilaian yaitu :
 Skor total 0 (tidak nyeri) dan 10 (nyeri hebat).
  Hsil skor perilakunya adalah 0 (rileks dan nyaman), 1-3 (nyeri
ringan/ketidaknyamanan ringan, 4-6 nyeri sedang, 7-10 nyeri
hebat/ketidaknyamanan berat.
FLACC Pain Assesment Tool
Skor Total
N
o Kategori 0 1 2

Sering
Tidak ade menggertakan
ekspresi Terkadang dagu dan
khusus, meringis/menarik mengatupkan
1 Face (wajah) senyum diri rahang

Menendang, kaki
tertekuk,
Normal, melengkungkan
2 Leg (kaki) rileks Gelisah, tegang punggung

Berbaring
tenang,
posisi
normal, Menggeliat, tidak
Acitivity mudah bisa diam, kaku Kaku atau
3 (aktivitas) bergerak mengerang menghentak

Merintih,
merengek, Terus menangis,
Tidak kadang-kadang berteriak, sering
4 Cry (menangis) menangis mengeluh mengeluh

Dapat
ditenangkan
dengan sentuhan,
Consability pelukan, bujukan,
5 (konstability) Rileks dapat diahlihkan Sulit dibujuk

Skor total

Gangguan pencernakan pada kasus diare disebabkan proses inflamasi sehingga

lambung sulit menyerap makanan dan menyebabkan peningkatan peristaltik usus
 berakibat asam lambung meningkat dan menyebabkan mual dan muntah. Untuk
menilai skala mual dengan menggunakan Numerik rating scale (NRS).
Numerik rating scale (NRS) merupakan jenis instrument berupa skala pengukuran

dapat digunakan untuk mengetahui tingkat nyeri dan dapat digunakan untuk

mengetahui tingkat keparahan mual. Numerik rating scale (NRS) adalah rentan skala

0-10 dengan angka nol tidak mual dan angka 10 muntah.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

None Mild Moderate Severe

Numerik rating scale (NRS) (Rhodes dan Mc Daniel, 2004)

Numerik rating scale (NRS) terdiri dari skor 0 sampai 10 dimana dikelompokkan

yaitu

 Skor 0 berarti non atau tidak mual muntah.

 Skor 1 sampai 3 dikategorikan mild atau ringan mual muntahnya.

 Skor 4 sampai 6 dinilai moderate atau mual muntah sedang.

 Skor 7 sampai 10 yaitu severe yaitu mual muntah dengan skor tertinggi atau

terjadi mual muntah.

4. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan terjadinya diare ialah yang pertama
gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap
akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus, isi rongga usus yang
berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul
 diare. Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus
akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan
selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi ronggga usus. Ketiga,
gangguan mortalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan
berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare
sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul
berkelebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare juga. Selain itu diare
juga dapat terjadi akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus
setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut
berkembang biak kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi
hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare (Lestari, 2016).

5. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Padila, 2013 dalam Fahmi, 2016) pemeriksaan penunjang yang
perlu dilakukan pada penderita penyakit diare untuk mengetahui tingkat
keparahan dan memudahkan dalam penanganan.
a) Pemeriksaan tinja
Diperiksa dalam hal volume, warna dan konsistensinya serta diteliti
adanya mukus darah dan leukosit. Pada umumnya leukosit tidak dapat
ditemukan jika diare berhubungan dengan penyakit usus halus. Tetapi
ditemukan pada penderita salmonella, E. Coli, Enterovirus dan
Shigelosis. Terdapatnya mukus yang berlebihan dalam tinja
menunjukkan kemungkinan adanya peradangan kolon. pH tinja yang rendah
menunjukkan adanya malabsorbsi HA, jika kadar glukosa tinja rendah/ Ph
kurang dari 5,5 makan penyebab diare bersifat tidak menular.
b) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan analis gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan berat
jenis plasma. Penurunan pH darah disebabkan karena terjadi penurunan
bikarbonat sehingga frekuensi nafas agak cepat. Elektrolit terutama
kadar natrium, kalium, kalsium, dan fosfor
6. Penatalaksanaan
Menurut (Lestari, 2016) penatalaksanaan pada anak dengan diare dapat
dilakukan menurut keparahan dehidrasinya:
a. Pada anak yang mengalami diare tanpa dehidrasi, tindakannya yaitu:
1) Untuk mencegah dehidrasi, beri anak minum lebih banyak dari biasanya.
2) ASI (Air Susu Ibu) diteruskan.
3) Makanan diberikan seperti biasanya.
4) Bila keadaan anak bertambah berat, segera bawa ke Puskesmas terdekat.
b. Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi ringan/ sedang,
tindakannya yaitu:
1) Berikan oralit.
2) ASI (Air Susu Ibu) diteruskan.
3) Teruskan pemberian makanan.
4) Sebaiknya yang lunak, mudah dicerna dan tidak merangsang.
5) Bila tidak ada perubahan bawa kembali ke Puskesmas.
c. Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi berat, tindakannya yaitu:
1) Segera bawa ke Rumah Sakit/Puskesmas dengan fasilitas perawatan.
2) Oralit dan ASI diteruskan selama masih bisa minum.
Menurut (Supartini,2004 dalam Sartikno,2012) pemberian cairan parenteral
menurut keparahan dehidrasinya:
a. Pada anak yang mengalami diare tanpa dehidrasi
Per oral sebanyak anak mau minum / 1 gelas tiap defekasi.
b. Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi ringan/ sedang
1 jam pertama 50-100 ml/kg BB per oral, selanjutnya 125 ml/kg BB/hari.
c. Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi berat
1) Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun (BB: 3-10 kg)
Pada 1 jam pertama : 40 ml/kgBB.
Pada 7 jam berikutnya: 10 ml/kgBB.
Pada 16 jam berikutnya: 125 ml/kgBB.
2) Untuk anak umur 2-5 tahun
Pada 1 jam pertama: 30 ml/kgBB.
 Pada 7 jam berikutnya : 10 ml/kgBB.
Pada 16 jam berikutnya : 125 ml/kgBB.

7. Pencegahan
Tujuh intervensi pencegahan diare yang efektif menurut Suraatmaja (2010) yaitu:
a. Pemberian ASI.
b. Memperbaiki makanan sapihan.
c. Menggunakan air bersih yang cukup banyak
d. Mencuci tangan.
e. Menggunakan jamban keluarga.
f. Cara membuang tinja yang baik dan benar.
g. Pemberian imunisasi campak
WOC Etiologi

Konsumsi obat- Malabsorbsi makanan (intoleransi

Keracunan obatan seperti
Infeksi virus, bakteri makanan karbohidrat), protein dan lemak
parasit antibiotik, laxantif,
quinidin,kolinergin,
sorbitol
Masuk ke Produksi Peningkatan tekanan
usus enterotoksin osmotik dalam rongga
meningkat tubuh
Peningkatan
Mengeluarkan produksi
enterotoksin/sitotoksin enterotoksin
Aktivitas sekresi air Pergeseran air dan elektrolit
dan elektrolit oleh dalam rongga usus
Peningkatan Terjadi hipersekresi
dinding usus
pengeluaran sekresi air dan elektrolit
air kedalam lumen kedalam rongga usus Peningkatan isi
oleh dinding usus
gastrointestinal rongga usus
kedalam rongga
usus
Peningkatan
Peningktan pengeluaran Peningkatan rangsangan
pengeluaran cairan cairan untuk mengeluarkan
Peningkatan cairan
pengeluaran cairan

Peningkatan
pengeluaran cairan
 Diare

Kehilangan Na- Sekresi cairan dan

bikarbonat elektrolit
Respon inflamasi
Sekresi cairan + Perfusi ke otak
elektrolit
Pengikatan CO2 dan Sekresi prostaglandin Volume cairan dalam
HCO3- Volume darah tubuh
kesadaran
Prostaglandin berikatan
Cardiac Ouput olyguria
Gangguan transportasi dengan IP3
CO2 dalam darah
Risiko cedera Nyeri Akut Hipovolemia
Hipotensi,
Asidosis metabolik takikardia

Sulit menyerap makanan Mukosa

Perfusi Perifer Tidak
Kompensasi tubuh utk Pengeluran cairan mengiritasi anus
Efektif
mengeluarkan CO2 dan elektrolit
Peningkatan peristaltic usus
Reaksi antigen dan Gangguan
Frekuensi dan antibody integritas
kedalaman pernapasan Volume cairan
Peningkatan asam kulit/jaringan
dalam tubuh
Sekresi prostaglandin lambung

Takipnea, dispnea kelemahan Nausea

Suhu tubuh meningkat Mual-muntah

Pola Nafas Tidak Efektif Intoleransi aktivitas

Hipertermia
Asupan oral Defisit Nutrisi
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Gastroentritis
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, nomor
register, diagnosa medis, dan tanggal MRS.
b. Keluhan utama
Klien mengeluh BAB cair lebih dari 3 kali (diare) yang mendadak dan
berlangsung singkat dalam beberapa jam kadang disertai muntah.
c. Riwayat penyakit sekarang
Pada umumnya didapatkan keluhan utama pada penderita, yaitu peningkatan
frekuensi BAB dari biasanya dengan konsistensi cair, naurea, muntah, nyeri perut
sampai kejang perut , demam, lidah kering, turgor kulit menurun serta suara
menjadi serah, bisa disebabkan oleh terapi obat terakhir, masukan diit, atau
adanya masalah psikologis (rasa takut dan cemas).
d. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya dikaitkan dengan riwayat medis lalu berhubungan dengan : perjalanan
ke area geogratis lain.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi susunan keluarga penyakit keturunan atau menular yang pernah di derita
anggota keluarga.
f. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola Eliminasi urin.
Biasanya pada diare ringan fliminasnya normal, sedang (oliguri), berat
(anuria).
b. Pola Eliminasi Alvi.
Pada klien dengan diare akut biasanya BAB cair lebih banyak atau sering dari
kebiasaan sebelumnya.
c. Pola Nutrisi dan metabolisme.
Pada klien diare akut terjadi peningkatan bising usus dan peristaltik usus yang
menyebabkan terganggunya absorbsi makanan akibat adanya gangguan
mobilitas usus. Sehingga menimbulkan gejala seperti rasa kram pada perut,
 perut terasa mual atau tidak enak dan malas makan, maka kebutuhan nutrisi
menjadi terganggunya karena asupan yang kurang.
d. Pola istirahat tidur.
Pada umumnya pola istirahat menjadi terganggu akibat gejala yang
ditimbulkan seperti : mendadak diare, muntah, nyeri perut, sehingga klien
sering terjaga.
g.         Pemeriksaan fisik.
1) Keadaan umum
Kesadaran (baik, gelisah, Apatis/koma), GCS, Vital sign, BB dan TB.
2) Kulit, rambut, kuku
Turgor kulit (biasa – buruk), rambut tidak ada gangguan, kuku bisa sampai
pucat.
3) Kepala dan leher
4) Mata
Biasanya mulai agak cowong sampai cowong sekali.
5) Telinga, hidung, tenggorokan dan mulut
THT tidak ada gangguan tapi mulutnya (biasa – kering).
6) Thorak dan abdomen
Tidak didapatkan adanya sesak, abdomen biasanya nyeri, dan bila di auskulkasi
akan ada bising usus dan peristaltik usus sehingga meningkat.
7) Sistem respirasi
Biasanya fungsi pernafasan lebih cepat dan dalam (pernafasan kusmaul).
8) Sistem kordovaskuler
Pada kasus ini bila terjadi renjatan hipovolemik berat denyut nadi cepat (lebih
dari 120x/menit).
9) Sistem genitourinaria
Pada kasus ini bisa terjadi kekurangan kalium menyebabkan perfusi ginjal dapat
menurun sehingga timbul anuria.
10) Sistem gastro intestinal
Yang dikaji adalah keadaan bising usus meningkat, peristaltik usus meningkat
menyebabkan mual dan muntah dan perut kembung.
11) Sistem muskuloskeletal
 Tidak ada gangguan.
12) Sistem persarafan
Pada kasus ini biasanya kesadaran gelisah, apatis / koma.

2. Diagnosa Keperawatan sesuai prioritas

1) Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal
2) Hipovolemi berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
3) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan.
4) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume cairan.
5) Nausea berhubungan dengan iritasi lambung
6) Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
7) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
8) Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisiologis
9) Risiko cedera berhubungan dengan perubahan fungsi kognitif.
10) Gangguan Integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kelembaban
11) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan.

3. Intervensi
NO SDKI SLKI SIKI
1 Diare Setelah dilakukan Manajemen diare
berhubungan intervensi keperawatan, Observasi
dengan inflamasi maka eliminasi fekal 1. Identifikasi penyebab diare (mis.
gastrointestinal membaik dengan Inflamasi gastrointestinal, iritasi
kriteria hasil: gastrointestinal, proses infeksi,
- Kontrol pengeluaran malabsorbsi, ansietas
feses meningkat. 2. Monitor warna, volume, frekuensi, dan

- Nyeri abdomen konsistensi tinja.

menurun 3. Monitor tanda dan gejala hypovolemia

- Konsistensi feses (mis. Takikardia, nadi teraba lemah,

tekanan darah turun, mukosa mulut
membaik.
kering, CRT melambat, BB menurun).
- Frekuensi defekasi
4. Monitor iritasi dan ulserasi kulit di
membaik
daerah perianal.
 - Peristaltic usus 5. Monitor jumlah pengeluaran diare.
membaik Terapeutik
6. Berikan asupan cairan oral (mis. Larutan
garam gula, oralit, pedialyte, renalyte).
7. Pasang jalur intravena.
8. Berikan cairan intravena (mis. Ringer
asetat, ringer laktat), jika perlu.
9. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit.
10. Ambil sampel feses untuk kultur, jika
perlu.
Edukasi
11. Anjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap.
12.Anjurkan menghindari makanan
pembentuk gas, pedas dan mengandung
laktosa.
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
(mis. Loperamide, difenoksilat)
14.Kolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik (mis.
Papaverin, ekstrak belladonna,
mebeverine).
15.Kolaborasi pemberian obat pengeras
feses (mis. Atapulgit, smektit, kolin-
pektin).

2 Hipovolemi Setelah dilakukan Manajemen hypovolemia

berhubungan intervensi keperawatan, Observasi
dengan maka status cairan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
kehilangan membaik dengan (mis. frekuensi nadi meningkat, nadi
 cairan aktif. kriteria hasil: teraba lemah, tekanan darah menurun,
- Kekuatan nadi tekanan nadi menyempit,turgor kulit
meningkat menurun, membrane mukosa kering,

- Turgor kulit volume urine menurun, hematokrit

meningkat meningkat, haus dan lemah)

- Frekuensi nadi 2. Monitor intake dan output cairan

Terapeutik
membaik
3. Hitung kebutuhan cairan
- Tekanan darah
4. Berikan posisi modified Trendelenburg
membaik
5. Berikan asupan cairan oral
- Tekanan nadi
Edukasi
membaik
6. Anjurkan memperbanyak asupan cairan
- Membrane mukosa
oral
membaik
7. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian cairan IV
issotonis (mis. cairan NaCl, RL)
9. Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis. glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
10.Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. albumin, plasmanate)
11.Kolaborasi pemberian produk darah

3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutisi

berhubungan intervensi keperawatan, Observasi
dengan maka status nutrisi 1. Identifikasi status nutrisi.
ketidakmampuan membaik dengan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi
mencerna kriteria hasil: makanan.
makanan. - Porsi makanan yang 3. Identifikasi makanan yang disukai.
dihabiskan meningkat. 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
 - Verbalisasi keinginan nutrient.
untuk meningkatkan 5. Monitor asupan makanan.
nutrisi meningkat. 6. Monitor hasil pemeriksaan

- Nafsu makan laboratorium.

membaik Terapeutik

- Membrane mukosa 7. Sajikan makanan secara menarik dan

suhu yang sesuai.
membaik.
8. Berikan suplemen makanan, jika perlu.
Edukasi
9. Anjurkan posisi duduk, jika mampu.
10. Ajarkan diet yang diprogramkan.
Kolaborasi
11. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. Pereda nyeri,
antiemetic), jika perlu.
12.Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.
4 Perfusi perifer Setelah dilakukan Manajemen cairan
tidak efektif intervensi keperawatan, Observasi
berhubungan maka perfusi perifer 1. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi
dengan meningkat dengan nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kekurangan kriteria hasil: kapiler, kelembaban mukosa, turgor
volume cairan. - Denyut nadi perifer kulit, tekanan darah).
meningkat. 2. Monitor berat badan harian.

- Warna kulit pucat 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

menurun. (mis. Hematocrit, Na, K, Cl, berat jenis

- Pengisian kapiler urine, BUN).

Terapeutik
membaik.
4. Catat intake-output dan hitung balance
- Akral membaik
cairan 24 jam.
- Turgor kulit membaik.
5. Berikan asupan cairan, sesuai
 kebutuhan.
6. Berikan cairan intravena, jika perlu.
5 Nausea Setelah dilakukan Manajemen Mual
berhubungan intervensi keperawatan, Observasi
dengan iritasi maka tingkat nausea 1. Identifikasi pengalaman mual.
lambung. menurun dengan kriteria 2. Identifikasi dampak mual terhadap
hasil: kualitas hidup.
- Nafsu makan 3. Identifikasi factor penyebab mual
meningkat 4. Identifikasi antiemetic untuk mencegah

- Keluhan mual mual

menurun 5. Monitor mual.

- Perasaan ingin 6. Monitor asupan nutrisi dan kalori

Terapiutik
muntah menurun
7. Kendalikan factor lingkungan penyebab
- Perasaan asam di
mual.
mulut menurun
8. Kurangi atau hilangkan keadaan
- Sensasi panas
penyebab mual
menurun
9. Berikan makanan dalam jumlah kecil
- Sensasi dingin
dan menarik.
menurun
10. Berikan makanan dingin, cairan
- Frekuensi menelan
bening, tidak berbau tidak berwarna
menurun
Edukasi
- Diaphoresis 11. Anjurkan istirahat dan tidur yang
menurun cukup
- Jumlah saliva 12. Anjurkan sering membersihkan
menurun mulut kecuali jika merangsang mual
- Pucat membaik 13. Anjurkan makanan tinggi
- Takikardi membaik karbohidrat rendah lemak
14. Ajarkan penggunaan terapi
nonfarmakologis untuk mengatasi mual.
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian antiemetic
6 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen hipertermia
berhubungan intervensi keperawatan, Observasi
dengan proses maka termoregulasi 1. Identifkasi penyebab hipertermi (mis.
penyakit membaik dengan dehidrasi terpapar lingkungan panas
kriteria hasil: penggunaan incubator).
- Menggigil menurun 2. Monitor suhu tubuh.

- Kulit merah 3. Monitor kadar elektrolit.

menururn 4. Monitor haluaran urine.
Terapeutik
- Takikardia menururn
5. Sediakan lingkungan yang dingin.
- Suhu tubuh membaik
6. Longgarkan atau lepaskan pakaian.
7. Basahi dan kipasi permukaan tubuh.
8. Berikan cairan oral.
9. Ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebih).
10. Lakukan pendinginan eksternal (mis.
selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen,aksila).
11. Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin.
12. Batasi oksigen, jika perlu
Edukasi
13. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
14. Kolaborasi cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

7 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan napas

efektif intervensi keperawatan, Observasi
berhubungan maka pola nafas 1. Monitor pola napas (frekuensi,
dengan membaik dengan kedalaman, usaha nafas)
hambatan upaya kriteria hasil: 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
nafas - Dyspnea menurun. Mengi, wheezing, ronkhi kering).

- Penggunaan otot 3. Monitor sputum (jumlah, warna,

bantu napas menurun. aroma).

Terapeutik
- Pemanjangan fase
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
ekspirasi menurun.
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
- Frekuensi napas
thrust jika curiga trauma servikal).
membaik.
5. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
- Kadalaman napas
6. Berikan minum hangat.
membaik
7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu.
8. Lakukan penghisapan lender kurang
dari 15 detik.
9. Berikan oksigen, jika perlu.
Edukasi
10. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.
11. Ajarkan teknik batuk efektif.
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

Pemantauan respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya nafas.
2. Monitor pola nafas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
Cheyne stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk efektif.
4. Monitor adanya produksi sputum.
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas.
 6. Auskultasi bunyi nafas.
7. Monitor saturasi oksigen.
8. Monitor nilai AGD.
9. Monitor hasil X-ray thoraks.
Terapeutik
10. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien.
11. Dokumentasikan hasil pemantauan.
Edukasi
12. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
13. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu.
8 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan intervensi keperawatan, Observasi:
dengan agen maka tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pencedera menurun dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
fisiologis. hasil: 2. Identifikasi skala nyeri
- Kemampuan menunt 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
askan aktivitas 4. Identifikasi factor yang memperberat
meningkat dan memperingan nyeri
- Keluhan nyeri menur 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
un tentang nyeri
- Meringis menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
- Sikap protektif menu respon nyeri
run 7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap
- Gelisah menurun kualitas hidup

- Kesulitan tidur menu 8. Monitor keberhasilan terapi

run komplementer yang sudah diberikan

- Diaforesis menurun 9. Monitor efek samping penggunakan

- Muntah menurun analgetik
Terapiutik
 - Mual menurun 10. Berikan teknik non farmakologi untuk
- Frekuensi nadi mem mengurangi rasa nyeri (TENS,
baik Hipnosis, Akupresur)
- Pola napas membaik 11. Kontrol lingkungan yang memperberat
- Tekanan darah mem rasa nyeri
baik 12. Fasilitasi aktifitas istirahat dan TIdur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
14. Dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
15. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
16. Jelaskan strategi meredakan nyeri
17. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
18. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
19. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
meredakan rasa nyeri
Kolaborasi
20. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
9 Risiko cedera Setelah dilakukan Pencegahan cedera
berhubungan intervensi keperawatan Observasi
dengan selama……., maka 1. Identifikasi area lingkungan yang
perubahan tingkat cedera menurun berpotensi menyebabkan cedera.
fungsi kognitif. dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi obat yang berpotensi
- Kejadian cedera menyebabkan cedera
menurun Terapeutik

- Luka/lecet menurun 3. Sediakan pencahayaan yang memadai

4. Gunakan lampu tidur selama jam tidur
- Gangguan kognitif
5. Pastikan bel panggilan atau telepon
menurun
mudah dijangkau
- Frekuensi nadi
 membaik 6. Pertahankan posisi tempat tidur di posisi
- Frekuensi nafas terendah saat digunakan
membaik 7. Pastikan roda tempat tidur atau kursi
roda dalam kondisi terkunci.
8. Gunakan pengaman tempat tidur sesuai
dengan kebijakan fasilitas pelayanan
kesehatan
9. Diskusikan bersama anggota keluarga
yang dapat mendampingi pasien
10. Tingkatkan frekuensi observasi dan
pengawasan pasien, sesuai kebutuhan.
Edukasi
11. Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
keluarga.
10 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan integritas kulit
integritas intervensi keperawatan Observasi
kulit/jaringan selama….., maka 1. Identifikasi penyebab gangguan
berhubungan integritas kulit dan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
dengan jaringan meningkat perubahan status nutrisi, penurunan
berhubungan dengan kriteria hasil: kelembapan, suhu lingkungan ekstrem,
dengan - Hidrasi meningkat penurunan mobiltas)
kelembaban - Perfusi jaringan Terapeutik
meningkat 2. Gunakan produk berbahan petroleum

- Kerusakan lapisan atau minyak pada kulit kering.

kulit menurun 3. Gunakan produk berbahan ringan/alami

dan hipoalergik pada kulit sensitive.
- Kemerahan menurun
4. Hindari produk berbahan dasar alcohol
- Pigmentasi abnormal
pada kulit kering.
menurun
Edukasi
5. Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
Lotion, serum)
 6. Anjurkan minum yang cukup.
7. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
8. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
9. Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya.
11 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energy
aktifitas intervensi keperawatan, Observasi
berhubungan maka toleransi aktivitas 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang
dengan meningkat dengan mengakibatkan kelelahan
kelemahan. kriteria hasil: 2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Kemudahan 3. Monitor pola dan jam tidur
melakukan aktivitas 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
sehari-hari selama melakukan aktivitas
meningkat. Terapeutik

- Keluhan lelah 5. Sediakan lingkungan nyaman dan

menurun rendah stimulus (mis. cahaya, suara,

- Frekuensi nadi kunjungan)

6. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau
membaik
aktif
- Tekanan darah
7. Berikan aktivitas distraksi yang
membaik
menyenangkan
- Frekuensi napas
8. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika
membaik
tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk
 mengurangi kelelahan
Kolaborasi
13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 BAB 3
TINJAUAN KASUS
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Data diambil tanggal : 14 Juni 2022 jam 20.00

Ruang rawat/kelas : Paviliun 2/2
No. Rekam Medik : 199xxx

I. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA

Nama : An. A Nama Ayah : Tn. T

Tanggal lahir : 11 – 01 – 2020 Nama Ibu : Ny. N.D
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan ayah/ibu : Swasta
Tanggal MRS : 14 – 06 – 2022 Pendidikan ayah/ibu : Diploma
Alamat : Rejotangan Agama : Islam
Diagnosa medis : GEA Suku/bangsa : Jawa
Sumber informasi : Ibu Pasien Alamat : Rejotangan

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1 Riwayat keperawatan sekarang

a. Keluhan utama :
Ibu pasien mengungkapkan pasien BAB cair 5 kali.

b. Riwayat penyakit saat ini :

Ibu pasien mengungkapkan mulai pagi jam 05.00 WIB pasien BAB cair lebih dari 6
kali dan badan panas naik turun,muntah 2x kemudian pasien diperiksakan ke IGD
RSK Budi Rahayu jam 18.00 WIB dan disarankan untuk MRS.
Pasien masuk lewat IGD, sudah mendapatkan terapi infus D5 ½ NS 10 tpm,
ondansentron 2 mg iv. Kondisi di Pav. 1 jam 19.30 keadaan umum lemah, akral
hangat, tangis kuat, gerak aktif, perut kembung, tak muntah, bab cair 5x s= 37,4º,
n=106 x/mnt.

2 Riwayat keperawatan sebelum

 a. Riwayat kesehatan yang lalu :

- Penyakit yang penah diderita :

Demam - Kejang - Mimisan
Batuk/pilek - Lain-lain

- Operasi - Ya - Tidak tahun

- Alergi - Makan - Obat - Udara
- Debu - Lainnya, sebutkan :tidak ada

b. Imunisasi: BCG 1x Polio 3x DPT 3 x

Campak 2 x Hepatitis 3x

Masalah Keperawatan : tidak ada

3 Riwayat penyakit keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : ibu pernah sakit thypus 5th yang
lalu
b. Lingkungan rumah dan komunitas : lingkungan rumah bersih, tetangga di sekitar
rumah saat ini tidak ada anak yang sedang sakit
c. Perilaku yang mempengaruhi keluarga : bila ada anggota keluarga yang sakit biasanya
dibelikan obat diapotik sendiri bila keluahan tidak berkurang baru dipriksakan ke
dokter.
d. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak : anaknya sakit saat ini kemungkinan karena
masuk angin.
Masalah Keperawatan : tidak ada

4 Riwayat nutrisi
• Nafsu makan : menurun
• Pola makan : 2x sehari
• Minum : Jenis susu dan air putih Jumlah : ± 1000 cc/hr
• Pantangan : tidak ada
• Menu makanan : nasi, sayur dan lauk
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
5 Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

 BB saat ini : 12 Kg, TB: 81 cm, LK : 45 cm, LD : - cm, LLA : 14,1 cm

  BB lahir : 3.000gr BB sebelum sakit : 12,2 kg
 Panjang lahir : 50 cm
 Pengkajian perkembangan (DDST) :
Anak dapat menunjukkan apa yang diinginkan tanpa menangis atau merengek, anak
dapat berjalan di sepanjang ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung, anak dapat
mengambil benda kecil seperti kacang, kismis atau potongan biscuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk, anak mampu melemparkan kembali bola
yang digelindingkan ke anak, anak meniru ibu saat melakukan pekerjaan rumah
tangga seperti menyapu, anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau lebih tanpa
kehilangan keseimbangan. Anak sudah dapat mengucapkan paling sedikit 3 kata
yang mempunyai arti seperti “ambilkan bola” , “makan” dan “ mau beli apa?”.
 Tahap perkembangan sosial : anak bisa bermain dengan siapa saja yang ada
didekatnya, suka meniru gaya tilpun mama/papanya.
 Tahap perkembangan seksual : anak lebih nyaman minum dot saat mau tidur, anak
sudah bisa bilang bila mau BAB.
Masalah Keperawatan :

6 Genogram :

Keterangan:
: Laki – laki
: Perempuan
: tinggal serumah
: pasien

III. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)

Keadaan umum : lemah, akral hangat
T/D : -/- mmHg (tidak diukur) S :36,8 oC N : 105 x/menit
1 PERNAPASAN
a. Bentuk dada : √ Normal - Tidak, jenis
b. Pola nafas : Frekuensi 30x/menit
Irama : √ teratur - Tidak teratur
Jenis : - Dispnea - Orthopnea - Kusmaul
- Biot - Cheyne stokes - PCH
Bunyi nafas : √ Vesikuler - Bronchial - Bron,
vesikuler
- Ronchi - Weezing - Frictien rub
c. Retraksi otot bantu nafas : - Ada √ Tidak ada
- ICS - Supraclavikula - Suprasternal
d. Perkusi thorax : √ Sonor - Hipersonor - Redup/pekak
e. Alat bantu pernafasan : √ Tidak - Ya : liter/menit
- Nasal - Masker - Respirator
f. Batuk : √ Tidak - Ya, sputum : - Tidak ada
Ada warna : ........ Jumlah ; .... Konsistensi
Lain-lain
Masalah keperatan : tidak ada

2 KARDIOVASKULER
a. Nyeri dada : √ Tidak - Ya - -Menjalar
b. Irama jantung : √ Reguler - Ireguler
c. Pulsasi : √ Kuat - lemah
d. Bunyi jantung : S1, S2 tunggal √ Ya - -Tidak
- Mumur - Gallop - -Thirl
e. CRT : √ < 3 detik - > 3 detik
f. Cyanosis : - Ya √ Tidak
g. Clubingfinger : - Ada √ Tidak ada

- Lain-lain
h. Lain – lain : -

3 PERSYARAFAN
a Kesadaran : √ CM - Apatis - Somnolen
- Sopor - Koma
b GCS : √ Eye : 4 √ Verbal : 5 √ Motorik : 6
Nilai total GCS : 15
c Reflek - reflek
Mengisap : √ Ada - Tidak
 Menolah : √ Ada - Tidak
Menggenggam : √ Kuat - Lemah
Babinsky : √ Positif - Negatif
Moro : √ Ada - Tidak
Patella : √ Positif - Negatif
d. Kejang : √ Tidak ada - Ada,
Jenis : - Tonik - Klonik - Tonik klonik
e. Kaku kuduk : - Ada √ Tidak
f. Brudsky 1 : - Ada √ Tidak
g. Nyeri kepala : - Ya √ Tidak
h. Istirahat dulu : Siang 2 jam/hari, Malam 10 jam/hari
Kebiasaan sebelum tidur :
√Minum susu - Mainan - Cerita/dongeng
i. Kelinan N. Cranialis : √ Tidak - Ada, sebutkan :.......
j. Lain-lain : ...............
Masalah keperawatan : tidak ada

4 GENETOURINARIA
a Bentuk : √ Normal - Tidak normal sebutkan

b. Uretra : √ Normal - Hipospadia

Lainnya, sebutkan :
c. Kebersihan alat kelamin : √ Bersih - Kotor

Frekuensi kemih : px masih memakai pampers sehari hari nya, warna : kuning, bau : khas

Produksi urine : sehari kurang lebih 1liter

Masalah eliminasi urine :

√ Normal - Disuria - Oliguri

- Poliuria - Inkontinensia

- Retensio - Menggunakan kateter

d. Lain-lain :

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

5 PENCERNAKAN
a. Mulut :
Mukosa : √ Lembab - Kering - Somatitis
Bibir : √ Normal - Labioskisis - Patatoskisis
Lidah : - Hiperemik - Kotor - Bergetar
 Kebersihan rongga mulut :
√ Bersih - Kotor - Berbau
Kebiasaan gosok gigi : √ 2 x sehari - 3 x sehari
Caries : - Ada √ Tidak ada
b. Tenggorokan : - Kemerahan - Sakit saat menelan
c. Abdomen : - Mual - Muntah ...... kali - Nyeri
- Normal/supel - Tegang √ kembung
Nyeri tekan, tidak ada - lokasi : -
Peristaltik 35-40 x/menit
Buang air besar : 5 x/hr, Konsistensi cair, warna kuning , bau khas
Masalah eliminasi alvi :
-Konstipasi √ Diare - Obstipasi
-Feces berdarah / berlendir
Pemakaian obat pencahar : - Ya √ Tidak
Lavement : - Ya √ Tidak
Masalah keperawatan : diare, resiko hipovolemia

6 MUSKULOSKELETAL DAN INTEGUMEN

a. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) pasien bisa menggerakkan
kedua tangan dan kakinya dengan bebas.

b. Kekuatan otot / tonus otot :

5 5
5 5
c. Fraktur: √ Tidak - Ya, lokasi...........
d. Dislokasi : √ Tidak - Ya, lokasi...........
e. Kulit : - Ikterik - Hyperpigmentasi - Pucat
f. Akral : √ Hangat - Dingin
g. Turgor : √ Baik - Kurang - Jelek
h. Kelembaban : √ Kering - Kurang - Basah
i. Oedema : √ Tidak ada - Ada, lokasi
j. Kebersihan : √ Bersih - Kotor
k. Lain- lain :
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

7 PENGINDERAAN
a. Mata :
Pupil : √ Isoskor - Anisokor - Midriasis
 - Miosis
Reflek cahaya √ Positif - Negatif
Konsungtiva : - Pucat √ Merah muda - Merah
Sklera : - Ikterik √ Tidak ikterik
Palpebra : - Edema √ Tidak
Alat bantu : - Kaca mata √ Tidak
b. Hidung : √ Normal - Mimisal -
Beringus
Mukosa : - Pucat - Edema
Sekret : - Purulen - Jernih
Pergerakan bola mata : √ Normal - Tidak
Kelainan lain, sebutkan : tidak ada
c. Telinga, Bentuk : √ Normal - Tidak
- Nyeri / gatal - Sekret mukopurulen - Berbau
- Benda asing - Serumen
Ketajaman pendengaran √ Normal - Tidak
Kelainan lain, sebutkan : ..............................................
d. Perasa : √ Manis √ Pahit √ Asin
c. Peraba : √ Panas √ Dingin
f. Kelainan lain :

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

8 ENDOKRIN
a. Pembesaran kelenjar tiroid : - Ya √ Tidak
b. Pembesaran kelenjar parotis : - Ya √ Tidak
c. Hiperglikemia : - Ya √ Tidak
d. Hipoglikemua : - Ya √ Tidak
e. Lain-lain

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

9 ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Ekspresi efek dan emosi - Senang - Sedih √Menangis
- Cemas -Marah-diam
- Takut
- Lain : Kadang memalingkan muka saat petugas datang

b. Hubungan dengan keluarga √ Akrab - Kurang akrab

c. Dampak hospitalisasi bagi anak : Anak merasa takut bila akan disuntik
d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : ibu sudah merasa tenang karena anaknya sudah
tertangani dengan baik

Masalah Keperawatan : tidak ada

IV. KARDIOVASKULER
Tidak ada pemeriksaan
V. TERAPI
 Goforan 300mg 1-1-1 iv
 Ondancentron 2mg 1-1-1 iv
 Anitid 15mg 1-0-1 iv
 Sanmol Inf 300mg 1-1-1 iv
 Nifudiar 3 x 1 cth (PO)
 Orezinc ½-0-½ cth (PO)
VI. HASIL LABORATORIUM.
JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL
Darah Lengkap
WBC / Leukosit x 109 /ʟ 4,0±11,0 4,7
RBC /Eritrosit x 1012/ ʟ 4,0 – 5,1 4,22
HGB/ Hb g/ dl 13,5-17,5 11,7
HCT/ PCV % 35-47 34,2
PLT/ Thrombo X 109 /ʟ 150-400 195
LED/ BBS Mm/ jam < 12 - 18 3–6
Serologi
Anti SARS COV-2 IgM Non reaktif Non reaktif
Anti SARS COV-2 IgG Non reaktif Non reaktif
VII. ANALISA MASALAH
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
1 DS: Infeksi virus, bakteri Diare
parasite
- Ibu pasien mengungkapkan
anaknya BAB cair 5 kali Masuk ke usus
DO:
- Bising usus 35 - 40 x/mnt Mengeluarkan
enterotoksin/sitotoksin
- Pasien masih BAB cair 5x

Peningkatan pengeluaran
sekresi air kedalam lumen
gastrointestinal

Diare

2 DS: Diare Risiko hipovolemia

- Ibu pasien mengungkapkan
pasien BAB cair 5 kali
DO:
- Bising usus 35 - 40 x/mnt
- Turgor kulit < 3 detik
- Membrane mukosa lembab
- N= 105 x/mnt.
Peningkatan sekresi cairan
dan elektrolit
Penurunan volume cairan
dalam tubuh
Risiko Hipovolemia

VIII. DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Diare berhubungan dengan inflamasi gastrointestinal dibuktikan dengan Ibu pasien
mengungkapkan pasien BAB cair 5 kali, bising usus 35 - 40 x/mnt
2. Risiko hipovolemia dibuktikan dengan kehilangan cairan secara aktif.
IX. INTERVENSI
N Diagnosa keperawatan Luaran Intervensi
O
1 Diare berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Manajemen diare
inflamasi gastrointestinal keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
dibuktikan dengan Ibu pasien maka eliminasi fekal mebaik 1. Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi gastrointestinal,
mengungkapkan pasien BAB dengan kriteria hasil: iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorbsi, ansietas).
cair 5 kali, bising usus 35 - 40 2. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja.
- Kontrol pengeluaran feses
x/mnt 3. Monitor tanda dan gejala hypovolemia (mis. Takikardia, nadi
meningkat
teraba lemah, tekanan darah turun, mukosa mulut kering, CRT
- Konsistensi feses membaik.
melambat, BB menurun).
- Frekuensi defekasi membaik
4. Monitor jumlah pengeluaran diare.
- Peristaltic usus membaik Terapeutik
5. Berikan asupan cairan oral.
6. Berikan cairan intravena (mis. Ringer asetat, ringer laktat),
jika perlu.
Edukasi
7. Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap.
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. Loperamide,
difenoksilat)
9. Kolaborasi pemberian obat pengeras feses (mis. Atapulgit,
smektit, kolin-pektin).
2 Risiko hypovolemia dibuktikan Setelah dilakukan intervensi Pemantauan cairan
dengan kehilangan cairan secara keperawatan selama 1x24 jam, Observasi
aktif maka status cairan membaik 1 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi.
dengan kriteria hasil: 2 Monitor frekuensi nafas.
- Kekuatan nadi meningkat 3 Monitor waktu pengisian kapiler

- Turgor kulit meningkat 4 Monitor elastisitas atau turgor kulit

5 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine.
- Frekuensi nadi membaik
6 Monitor intake dan output cairan
- Tekanan nadi membaik
7 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis. frekuensi nadi
- Membrane mukosa membaik
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit,turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit
meningkat, haus dan lemah, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
Terapeutik
8 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien.
9 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
10 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
11 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
X. EVALUASI
NO Hari, tanggal, IMPLEMENTASI EVALUASI
DX jam
1 Selasa, 1. Mengidentifikasi penyebab diare. S:
15 – 06 – 2022 2. Memonitor warna, volume, frekuensi, - Ibu pasien
Jam 08.00 dan konsistensi tinja. mengungkapkan pasien
3. Memonitor jumlah pengeluaran diare. masih BAB cair 3x.
4. Memberikan asupan cairan oral. O:
5. Memberikan cairan intravena D5 ½ NS - Pasien BAB konsistensi
10 tetes/menit. cair
6. Menganjurkan pada orang tua untuk - Bising usus 30 x/menit
memberikan makanan porsi kecil dan
A: masalah teratasi
sering secara bertahap.
sebagian.
7. Kolaborasi dengan memberikan obat
P: Intervensi no 1
orezinc ½ cth dan Nifudiar 1 cth (PO)
dihentikan, intervensi no.
2, 3, 4, 5, 6 dan
7dilanjutkan.

2. Selasa, 1 Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi S:

15 – 06 – 2022 2 Memonitor frekuensi nafas - Ibu pasien
Jam 08.00 3 Memonitor waktu pengisian kapiler mengungkapkan pasien
4 Memonitor turgor kulit masih BAB cair.
5 Memonitor jumlah dan warna urine. O:
6 Memonitor intake dan output cairan - Nadi teraba kuat.
7 Mengidentifikasi tanda-tanda
- Mukosa bibir lembab
hypovolemia (mis. frekuensi nadi
- Turgor kulit baik
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan
- N= 90x/mnt.
darah menurun, tekanan nadi
A: masalah tidak terjadi
menyempit,turgor kulit menurun,
P: Intervensi dihentikan.
membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematokrit meningkat,
haus dan lemah, berat badan menurun
 dalam waktu singkat)
8 Mendokumentasikan hasil pemantauan
9 Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
10Menginformasikan hasil pemantauan
kepada orang tua pasien
1 Rabu, 1 Memonitor warna, volume, frekuensi, S:
16 – 06 - 2022 dan konsistensi tinja. - Ibu pasien
Jam 08.00 2 Memonitor jumlah pengeluaran diare. mengungkapkan pasien
3 Memberikan asupan cairan oral. masih BAB cair 2x ada
4 Memberikan cairan intravena D5 ½ NS ampas
10 tetes/menit. O:
5 Menganjurkan pada orang tua untuk
- Pasien BAB ada ampas
memberikan makanan porsi kecil dan
- Bising usus 25 – 30
sering secara bertahap.
x/menit
6 Kolaborasi dengan memberikan obat
A: masalah teratasi
orezinc ½ cth dan Nifudiar 1 cth (PO)
sebagian.
P: Intervensi dilanjutkan.

1 Kamis, 1 Memonitor warna, volume, frekuensi, S:

17 – 06 – 2022 dan konsistensi tinja. - Ibu pasien
Jam 08.00 2 Memonitor jumlah pengeluaran diare. mengungkapkan anaknya
3 Memberikan asupan cairan oral. sudah tidak BAB cair
4 Memberikan cairan intravena D5 ½ NS lagi.
10 tetes/menit. O:
5 Menganjurkan pada orang tua untuk - Pasien BAB 1 kali,
memberikan makanan porsi kecil dan konsistensi lembek
sering secara bertahap. - Bising usus 20 x/menit
6 Kolaborasi dengan memberikan obat
A: masalah teratasi.
orezinc ½ cth dan Nifudiar 1 cth (PO)
P: Intervensi dihentikan,
pasien boleh KRS.
Memberikan HE kepada
 ibu pasien agar mencuci
tangan sebelum
menyiapkan makanan
anak, segera bawa anak
ke dokter bila anak diare
lagi, makan dan minum
sedikit.

Blitar,14 Juni 2022

Ners.

( Irlina Dewi Yunita)

 DAFTAR PUSTAKA

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2011. Kumpulan Tips Pediatrik. Jakarta: Badan
Penerbit Ikatan Dokter Anak

Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC

Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika

Sodikin. 2012. Gangguan Pencernaan. Jakarta: EGC

Suraatmaja, S. 2010. Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi
dan Tindakan Keperawatan, Edisi 1, Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan, Edisi 1, Cetakan II. Jakarta: DPP PPNI

Titik Lestari. 2016. Asuhan Keperawatan Anak. Yogyakarta: Nuha Medika