Area Akademik (AA) Revisi : R1

Prosedur Perkuliahan Versi : V.01

(PPK) Kode Dokumen : FM-UMS-AA-PPK-20/R1

FORMULIR PERUBAHAN STATUS MAHASISWA

Assalamua’alaikum Warohmatullahi Wabarakatuh.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………….
Tahun Akademik Masuk : ……………………………………………………………….
Mengajukan Permohonan perubahan status kemahasiswaan sebagai berikut (*pilih salah
satu) :

• Cuti / Selang Studi

• Pindah Program
• Pindah Program Studi
• Pindah Ke Perguruan Tinggi Lain
• Keluar / Mengundurkan Diri

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sertakan :

1. Keterangan Bebas Keuangan dari Biro Administrasi Keuangan (Validasi Online)

2. Keterangan Bebas Pinjaman Buku Perpustakaan dari Perpustakaan (Validasi Online)
3. Surat Permohonan dari Fakultas (Validasi Online)
4. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa
5. Fotokopi Transkrip Perkembangan Studi
6. Fotokopi Bukti Registrasi untuk pengajuan pindah program studi

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Surakarta, ………………………….

Mengetahui Mengetahui Mengetahui Pemohon

Ketua Prodi PA Orang Tua

…………………………… …………………………… …………………………… ……………………………