FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4
1 35181507101100004 3518154303840003 SUNDARI
2
 HUBKEL Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

1 = Peserta 1=Belum
2 = Suami Kawin
Tanggal Lahir 1=LAKI
3 = Istri Tempat Lahir 2=Kawin,
(yyyy-mm-dd) 2=PEREMPUAN
4 = Anak 3=Cerai
5 = Tambahan

5 6 7 8 9
1 NGANJUK 1984-03-03 2 2
 Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW KodePos Kecamatan
(diisi petugas)

10 11 12 13 14
JEGONG 03 01 64462
 Nama Kecamatan Kode Desa NamaDesa Kode Faskes Tk.I (diisi petugas)
(diisi petugas)

15 16 17 18
WILANGAN WILANGAN
Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon Email
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta

19 20 21 22 23
 Status

1=Tetap,
NPP Jabatan 2=Kontrak,
3=Paruh
waktu
4=Penerima
Pensiun

24 25 26
Kelas Kewarga
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. No. NPWP No

1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) Nama
Passport
2=Kelas II, 1=WNI, No. Polis Asuransi
3=Kelas III 2=WNA

27 28 29 30 31 32 33 34