A.
Rencana Pembelajaran Semester (RPS)
Pengesahan
…………..
Mata Kuliah (MK) :
Program Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
Program Studi:
KESEHATAN MASYARAKAT
Matakuliah Prasyarat
Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL)
UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT N0. Dokumen
JURUSAN EPIDEMIOLOGI ……………
PRODI KESEHATAN MASYARAKAT
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)
No. Revisi Jumlah Hal Tanggal Penyusunan
………….. ………….. ………………..
Kode Mata Kuliah Rumpun Mata Kuliah BOBOT (sks) Semester
………………. Wajib Program Studi 2 V
Dosen Pengampu/Penanggung Jawab: Koord Prodi
1. Nur Hikmah Buchair, SKM.,M.Kes
2. ………………………………………… Ttd
3. ………………………………………… Herawanto, SKM.,M.Kes
-
1. Mampu melaksanakan tugas sederhana, terbatas, dan bersifat rutin. (S7)
2. Mampu menguasai Konsep Pencegahan dan Pengendalian Penyakit dalam meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat mencakup ilmu yang berkaitan dengan Epidemiologi (PP1)
3. Mampu untuk mengembangkan Kebijakan dan Perencanaan Program Kesehatan dalam upaya
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (KU2)
4. Melakukan proses evaluasi diri terhadap kelompok kerja yang berada dibawah tanggung jawabnya, dan
mampu mengelola pembelajaran secara mandiri (KU9)
5. Mampu menerapkan kebijakan dan menyusun perencanaan Program pencegahan dan Pengendalian
Penyakit pada bidang kesehatan masyarakat dengan pendekatan kolaboratif (KK2)
1
Capaian Pembelajaran Matakuliah 1. Mahasiswa mampu menjelaskan Gambaran Umum Permasalahan Kesehatan dan Arah Kebijakan Upaya
(CPMK) Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (S7, PP1)
2. Mahasiswa mampu mendeskripsikan mengenai Konsep Dasar dalam Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit (S7, PP1)
3. Mahasiswa mampu menjelaskan Tingkatan Upaya Pencegahan dan Strategi Upaya Pencegahan Penyakit
(PP1, KU2)
4. Mahasiswa mampu menjelaskan Upaya Pengendalian Penyakit dan Strategi Upaya Pengendalian
Penyakit (PP1, KU2)
5. Mahasiswa mampu mengaplikasikan tidakan pengendalian berdasarkan status infeksi (KU9, KK1)
6. Mahasiswa mampu menyusun Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (KU9, KK2)

: Pada Mata Kuliah ini mahasiswa belajar tentang Gambaran Umum Permasalahan Kesehatan / Penyakit di
Indonesia, Konsep Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit serta Strategi- strategi Upaya Pencegahan
Deskripsi Matakuliah
dan Pengendalian Penyakit. Perkuliahan dilaksanakan dalam bentuk Teori, Penugasan dan Diskusi.

: PB-1 Gambaran Permasalahan Kesehatan di Indonesia dan Kebijakan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
PB-2 Konsep Dasar Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
PB-3 Tingkatan Upaya Pencegahan dan Strategi Upaya Pencegahan Penyakit (Promosi, Skreening dan
Materi Pembelajaran
Imunisasi)
PB-4 Strategi Upaya Pengendalian Penyakit (Surveilans, Karantina, dan Kesehatan Matra)
PB-5 Menyusun Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

Kemampuan
Pert Materi Strategi/Bentuk/ Waktu Pengalaman Bobot
Yang Diharapkan Indikator Pustaka
Ke Pembelajaran Metode Pembelajaran (Menit) Belajar Pen
(SUB-CPMK)
(1) (2) (3) (4) Luring Daring (6) (7) (8) (9) (10)
(5)
1 Mahasiswa mampu Ketepatan Kontrak - Kuliah : Kontrak TMD: Memberikan 5%

2
 menjelaskan dalam Perkuliahan Pemaparan Perkuliahan 2x50 tanggapan
tentang Gambaran menjelaskan dan diskusi RPS ASM: terkait
Umum dan Besaran Besaran Masalah mengenai 2x50 Besaran
Masalah Kesehatan Kesehatan di
Besaran Kebijakan Masalah
di Indonesia Indonesia
Masalah Program Kesehatan di
Kebijakan Kesehatan di Pencegahan Indonesia
Program Indonesia dan dan
Pencegahan dan Arah Pengendalian Tugas 1:
Pengendalian Kebijakan Penyakit Mengangkat 1
Penyakit Program P2P Kementrian Tema
Kesehatan, Permasalahan
2020 Kesehatan yg
menyangkut
Kejadian
Penyakit (baik
pd Peny.
Menular,
Peny. Tidak
Menular dan
Emerging
Disease) dan
membuat
uraian singkat.

2 Mahasiswa mampu Ketepatan Pengertian - Kuliah : Epidemiologi TMD: Mendiskusika 10 %

menjelaskan dalam Pencegahan dan Pemaparan Peny. 2x50 n Indikator
Konsep Dasar pada menjelaskan Pengendalian dan diskusi Menular dan ASM: Program pada
2x50
Program Penyakit mengenai Tidak Peny. Menular
Pencegahan dan Pengertian Menular, dan Peny.
Pengendalian Pengertian Pencegahan Irianto 2018 Tidak Menular
Penyakit Indikator Program dan yg menjadi

3
 Pengendalian Buku Prioritas
Indikator Program Penyakit, Pedoman Nasional
Peny. Menular, Pengertian Manajemen
Penyakit Tidak Indikator Penyakit Tugas 2:
Menular Program, dan Tidak Menjelaskan
Indikator- Menular, Indikator
Indikator 2019 Program pd
Program Tema yg
Peny. diangkat pd
Menular dan Tugas 1
Peny. Tidak
Menular
3-4 Mahasiswa mampu Ketepatan Tingkatan Upaya - Kuliah Pengantar TMD: Tugas 3: 20 %
Menguraikan dalam Pencegahan pemaparan Epidemiologi 4x50 Membuat
Strategi menguraikan Penyakit mengenai , Bustan ASM: Laporan Karya
Pencegahan 4x50
Strategi- Tingkatan Nadjib, 2012 Tulis Ilmiah
Penyakit ASK:
Strategi Strategi Program Pencegahan 4x50 (KTI) dari
Pencegahan Pencegahan dan Strategi Tema yg
Penyakit Penyakit Pencegahan Epidemiologi sudah diangkat
(Promosi, Penyakit , Noor Nasri, pada Tugas 1
Ketepatan Skrining, dan (Promosi, 2014 dan
dan Imunisasi) Skrining, dan menguraikan
kelengkapan Imunisasi) Strategi
laporan KTI
Pencegahan
dan PPT
Penyakit tsb
5-7 Mahasiswa mampu Ketepatan Strategi Program - Kuliah Epidemiologi TMD: Tugas 4: 20 %
Menguraikan dalam Pengendalian pemaparan Peny. 6x50 Membuat
Strategi menguraikan Penyakit mengenai Menular dan ASM: Laporan Karya
Pengendalian 6x50
Strategi- (Surveilans, Strategi Tidak Tulis Ilmiah
Penyakit ASK:
Strategi Karantina dan Pengendalian Menular, 6x50 (KTI) dan
Pengendalian Penyakit Menguraikan

4
 Penyakit Kesehatan Matra) (Surveilans, Irianto 2018 Strategi
Karantina , Pengendalian
Ketepatan dan Surveilans Penyakit tsb
dan Kesehatan Kesehatan dan membuat
kelengkapan Matra) Masyarakat, PPT
laporan KTI Ridwan 2013
dan PPT
8 UTS
9 Mampu Ketepatan Menentukan - Kuliah: Epidemiologi TMD: Memberikan 10 %
menguraikan dalam Status Infeksi Pemaparaan Peny. 2x50 tanggapan
Aplikasi tindakan menguraikan berdasarkan suatu dan diskusi Menular dan ASM: tindakan
masalah kesehatan 2x50
pengendalian Aplikasi materi Tidak pengendalian
yang terjadi di
berdasarkan status tidakan masyarakat mengenai Menular, berdasarkan
infeksi pengendalian Upaya Irianto 2018 status infeksi
berdasarkan Pengendalian
status infeksi yang di Tugas 5:
lakukan pd Mengangkat
situasi studi kasus
tertentu untuk
menetapkan
status infeksi
pd suatu
masalah
kesehatan
masyarakat
10- Mahasiswa mampu Ketepatan Pencegahan dan - Kuliah : Rencana TMD: Tugas 6: 35 %
15 Menyusun Program dalam pengendalian Pemaparan Strategis 6x50 Membuat
Pencegahan dan menyusun penyakit Menular singkat dan (RENSTRA) ASM: Laporan Karya
(Emerging 6x50
Pengendalian Program diskusi materi P2P Tulis Ilmiah
Infectious ASK:
Penyakit Pencegahan Disease, Peny. tentang Kementrian 8x60 (KTI) dan

5
 dan dgn potensi KLB, Program Kesehatan, Menyusun
Pengendalian dan Peny. Tropis) Pencegahan 2020 Kegiatan/
Penyakit dan Intervensi
Pengendalian Buku dalam upaya
Pencegahan dan
Ketepatan pada penyakit Pedoman Pencegahan
pengendalian
dan Prioritas Manajemen dan
penyakit Tidak
kelengkapan
Menular Nasional Penyakit Pengendalian
laporan
(Hipertensi, DM, Tidak Penyakit
Peny. Jantung dan Tugas: Menular,
Pembuluh Darah, Membuat 2019
Ginjal dan
PPT dan Laporan KTI, Membuat PPT
Kanker)
Presentasi Mengidentifik dan presentasi
asi masalah
Pencegahan dan kesehatan, dan
pengendalian Menyusun
masalah kesehatan program
Jiwa dan NAPZA Pencegahan
dan
pengendalian
penyakit
sebagai upaya
dalam
pemecahan
masalah
kesehatan
masyarakat
16 UAS

Daftar Referensi:
1. Kebijakan Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementrian Kesehatan, 2020

6
 2. Rencana Strategis (RENSTRA) P2P Kementrian Kesehatan, 2020
3. Epidemiologi Peny. Menular dan Tidak Menular, Irianto 2020
4. Buku Pedoman Manajemen Penyakit Tidak Menular Kementrian Kesehatan, 2019
5. Epidemiologi, Noor Nasri, 2014
6. Surveilans Kesehatan Masyarakat, Ridwan 2013
7. Pengantar Epidemiologi, Bustan Nadjib, 2012

B. PENILAIAN:

1. Test Formatif (TF)

Indikator Penilaian Bobot

Strategi Bentuk Instrumen
1. …………... Tes tertulis/Tes kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
2. ………….. Tes tertulis/Tes kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
3. …………. Tes tertulis/Tes kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
Dst Tes tertulis/Tes kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk

2. Tugas mahasiswa (T)

Pertemuan-ke Bahan Kajian/Matari Pembelajaran Hasil Tugas dan Kriteria
Tugas Waktu
Penilaian
1-2 Pokok bahasan1: Mandiri

7
 Terstruktur
3 Mandiri
Terstruktur
4 Mandiri
Terstruktur
Dst Mandiri
Terstruktur

3. Ujian Tengah Semester(UTS)

No Soal Penilaian Bobot
Strategi Bentuk Instrumen
1 Tes tertulis/Tes Kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
(Terlampir = Tuliskan)
2 Tes tertulis/Tes kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
(Terlampir = Tuliskan)
3 Tes tertulis/Tes kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
(Terlampir = Tuliskan)
Dst Tes tertulis/Tes kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
(Terlampir = Tuliskan)

4. Ujian Akhir Semester (UAS)

No Soal Penilaian Bobot
Strategi Bentuk Instrumen
1 Tes tertulis/Tes Kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
(Terlampir = Tuliskan)
2 Tes tertulis/Tes kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
(Terlampir = Tuliskan)

8
 3 Tes tertulis/Tes kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
(Terlampir = Tuliskan)
Dst Tes tertulis/Tes kinerja Uraian/Pilihan berganda/Penilaian Produk Terlampir/Terlampir/Lembar Penilaian Produk
(Terlampir = Tuliskan)

5. Jenis tugas yang diberikan dapat dalam bentuk: Book Review, Analisis Jurnal, Riset Kecil, Projek, Observasi lapangan, Menulis makalah, Latihan

6. Sifat Tugas: Mandiri atau Kelompok

7. Untuk matakuliah laboratorium/bengkel dan lapangan tidak ada tugas mandiri dan tugas terstruktur.

8. Bobot Penilaian
(1) Bobot Test Formatif (TF)
(2) Bobot Tugas (T)
(3) Bobot Nilai Ujian Tengah Semester (UTS)
(4) Bobot Nilai Ujian Akhir Semester (UAS)

Pada hari ini ......... tanggal ..... bulan ................... tahun ......... Rencana Pembelajaran Semester Mata Kuliah ................. Program
Studi ...................................................................... Fakultas ...................... telah diverifikasi oleh Ketua Jurusan/ Ketua Program Studi.

Mengetahui Palu,……………………………..
Ketua Program Studi/Ketua Jurusan Dosen Pengampu/
Penanggung Jawab MK

……………………………………………………… ………………………………………………………..
NIP: NIP:

9
C. Tata Cara Pengisian Kolom Rencana Pembelajaran Semester (RPS)
No Komponen Penjelasan Pengisian
1 Capaian Pembelajaran Capaian Pembelajaran Lulusan diisi sesuai dengan CPL (sikap / pengetahuan / ketrampilan) yang terkait dengan
Lulusan (CPL) matakuliah yang sudah ada dalam matrik CPL-Bahan Kajian-Matakuliah dalam kurikulum Program Studi masing-
masing.
2 Capaian Pembelajaran Capaian Pembelajaran Matakuliah adalah kemampuan akhir yang diharapkan setelah mahasiswa menyelesaikan mata
Matakuliah (CPMK) kuliah yang bersangkutan sesuai dengan bahan kajian yang telah dirumuskan, pada CPMK memuat aspek Afektif,
Kognitif dan Psikomotorik.
3 Deskripsi Matakuliah  Deskripsi matakuliah yang telah dirumuskan dalam kurikulum.
 Deskripsi mata kuliah dibuat dalam bentuk narasi yang menguraikan mengenai konten (isi) matakuliah dan garis besar
strategi dominan yang ditempuh: misalnya Mk ini disajikan secara teori dan praktek.
4 Pertemuan ke Menunjukkan kapan suatu kegiatan dilaksanakan, yakni mulai minggu ke 1 sampai ke 16 (Satu semester) bisa 1/2/3/4
mingguan).
5 Kemampuan yang  Rumusan kemampuan dibidang kognitif, psikomotorik , dan afektif diusahakan lengkap dan
diharapkan (SUB- utuh (hard skills & soft skills) untuk setiap pokok bahasan
CPMK)  Kemampuan akhir yang akan dicapai setelah menyelesaikan bahan kajian tertentu. Kemampuan akhir-akhir ini kalau
semuanya dicapai akan mendukung pencapaian CPMK/kompetensi matakuliah)
6 Indikator  Indikator ditulis di sini terdiri dari KATA KERJA OPERASIONAL dan REFERENS (KONTEN)
 Berisi indikator yang dapat menunjukkan unsur kemampuan yang dinilai (bisa kualitatif, misal ketepatan analisis,

10
 kerapian sajian, kreativitas ide, kemampuan komunikasi, juga bisa juga yang kuantitatif : banyaknya kutipan
acuan/unsur yang dibahas, kebenaran hitungan, dll).
 1 SUB-CPMK bisa terdiri dari 1 atau lebih indikator
7 Bahan kajian (Materi Bisa diisi pokok bahasan/sub pokok bahasan, atau topik bahasan (dengan asumsi tersediabahan
Pembelajaran) ajar/diktat/modul ajar untuk setiap pokok bahasan). 
8 Strategi Pembelajaran  Bisa berupa ceramah, diskusi, presentasi tugas, seminar, simulasi, responsi, praktikum, latihan, kuliah lapangan, prakti
Metode Pembelajaran k bengkel, survai lapangan, bermain peran,atau gabungan  berbagai bentuk. 
 Penetapan bentuk pembelajaran didasarkan pada keniscayaan bahwa  kemampuan yang diharapkan diatas akan
Bentuk perkuliahan
tercapai dengan bentuk / model pembelajaran tersebut.
 Strategi yang dipilih, adalah yang melibatkan mahasiswa secara intensif
9 Sumber Belajar/Media Disini ditulis sumber belajar yang digunakan untuk mencapai indikator yang bersangkutan. Ditulis misalnya buku-1
halaman 10-15. Buku 1 artinya nomor buku pada daftar referensi
10 Waktu Tulis rancangan waktu yang dialokasikan untuk mencapai kemampuan akhir yang terkait. (Takaran waktu yang
menyatakan beban belajar dalam satuan SKS (Satuan Kredit Semester). Satu SKS setara dengan 170 (Seratus tujuh
Puluh) menit kegiatan belajar per minggu per semester)
11 Pengalaman Belajar Dijelaskan secara singkat pengalaman belajar yang diharapkan pada mahasiswa. (Rancangan pengalaman belajar:
mengandung tiga aspek secara eksplisit yaitu aktivitas mahasiswa, konten perkuliahan dan sumber belajar)
12 Bobot Disesuaikan dengan kedalaman dan keluasan bahan kajian atau secara sederhana tercermin dari
waktu yang digunakan untuk  membahas atau mengerjakan tugas, atau  besarnya  sumbangan suatu kemampuan.
Ujian Tengah semester dan Ujian Akhir tidak diberi bobot, tetapi diberi bobot ketika menentukan nilai akhir
kelulusan dalam suatu matakuliah.
13 Referensi Ditulis referensi mutakhir, kecuali karena sifat matakuliah memerlukan referensi lama (sejarah, evolusi, dll). Disarankan
ada referensi acuan yang berisi sebagian konten kuliah.
DAFTAR REFERENSI INI AKAN DIJADIKAN ACUAN PENGADAAN BAHAN PUSTAKA

11
D. LEMBAR PENILAIAN PRODUK

NO Deskripsi Aspek yang Dinilai Skor

1 Format Produk (Sistematika penulisan) 4 3 2 1
2 Keaslian gagasan
3 Kejujuran dan sportifitas penulisan, menyajikan referensi
4 Kejelasan pengungkapan permasalahan
5 Pemaparan deskripsi terungkap dengan jelas
6 Keterkaitan antara judul, permasalahan, pembahasan dan kesimpulan
7 Media berkaitan dengan hal yang dijelaskanMenyajikan gambar/tabel untuk memperjelas pembahasan
8 Menyajikan simpulan

Dst …………………………………………..
Skor Rerata

Yang Menilai

(………………………………………………)

Rubruk Penskoran Penilaian Produk.

12
 Skor Aspek yang Dinilai
4 Jika aspek ini dirumuskan sesuai dengan uraian deskripsi pada kolom uraian aspek yang diamati pada lembar pengamatan
Jika aspek ini dirumuskan sebagian besar seperti uraian pada deskripsi aspek yang diamati, tetapi ada sebagian kecil yang tidak memenuhi
3
kriteria
2 Jika aspek ini dirumuskan hanya sebagian kecil memenuhi kriteria pada deskripsi aspek, sebagian besar tidak memenuhi
1 Aspek ini dirumuskan sama sekali berbeda dengan deskripsi yang ditentukan

E. LEMBAR PENILAIAN PRESENTASI

JUDUL MAKALAH
NAMA KELOMPOK PENYAJI
NIM/NAMA ANGGOTA PENYAJI 1
2
3
4
5

FASE ASPEK SKOR

Pendahuluan 1. Menyampaikan tujuan dari presentasi 4 3 2 1
2. Menghubungkan topik dengan pengetahuan lain yang relevan 4 3 2 1
Kegiatan Inti 3. Signifikansi [Kesesuaian/kebermaknaan topik yang dibahas] 4 3 2 1
4. Pemahaman [Pemahaman terhadap hakikat dan ruang lingkup masalah yang disajikan] 4 3 2 1
5. Argumentasi [Alasan yang diberikan terkait permasalahan yang dibicarakan] 4 3 2 1
6. Resposifness [Kesesuaian jawaban yang diberikan dengan pertanyaan yang muncul] 4 3 2 1
7. Penampilan [Rasa percaya diri dalam mempresentasikan makalahnya] 4 3 2 1
8. Penyajian [Menyajikan materi secara sistematis dan runtut] 4 3 2 1

13
 Penutup 9. Memberikan Rangkuman/kesimpulan 4 3 2 1
10. Memberikan Penguatan 4 3 2 1
11. Kemenarikan presentasi 4 3 2 1
12. Kerjasama 4 3 2 1
Skor Rerata

Rubruk Penskoran Penilaian Presentasi.

Skor Aspek yang Dinilai

4 Jika aspek ini dirumuskan sesuai dengan uraian deskripsi pada kolom uraian aspek yang diamati pada lembar pengamatan
Jika aspek ini dirumuskan sebagian besar seperti uraian pada deskripsi aspek yang diamati, tetapi ada sebagian kecil yang tidak memenuhi
3
kriteria
2 Jika aspek ini dirumuskan hanya sebagian kecil memenuhi kriteria pada deskripsi aspek, sebagian besar tidak memenuhi
1 Aspek ini dirumuskan sama sekali berbeda dengan deskripsi yang ditentukan

Yang Menilai

(________________________)

14
F. Portofolio Penilaian dan Evaluasi Ketercapaian CPL Mahasiswa

Pert CPL CPMK Sub- Indikator Teknik Bobot Bobot Nilai Σ(Nilai Ketercapaian
CPMK Penilaian (%) (%) Sub- Mhs Mhs)x(Bobot CPL pada
CPMK %) MK (%)

Total Bobot (%) 100 100

Nilai Akhir Mahasiswa Σ(Nilai Mhs)x(Bobot%)

15
16
G. Rencana Tugas:………………………….

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS
LOGO
JURUSAN
PROGRAM STUDI
RENCANA TUGAS MAHASISWA
MATA KULIAH ……..
KODE ………. sks ….. SEMESTER ………….
DOSEN
PENGAMPU
BENTUK TUGAS
………………………………………………………………….
JUDUL TUGAS
………………………………………………………………..
SUB CAPAIAN PEMBELAJATAN MATA KULIAH
Sub-CPMK…:………………………………………………………………………….
DESKRIPSI TUGAS
Tugas ini bertujuan agar mahasiswa mampu……… Mahasiswa…..(langkah-lanhkah
pelaksanaan tugas)
METODE PENGERJAAN TUGAS
1. …………
2. ……………….
3. ………………
4. dst

BENTUK DAN FORMAT LUARAN

a. Objek Garapan : (Judul Tugas)
b. Bentuk Luaran:
1. …………..
2. …………..
3. …………….
4. dst

INDIKATOR, KRITERIA DAN BOBOT PENILAIAN

17
 a……………………
b. ………………..
c. …………
d. dst
JADWALPELAKSANAAN
a. ………………………..: tgl………………..
b. ………………………..: tgl……………….
c. ……………………….: tgl…………………
d. dst

LAIN-LAIN
…………………………….
DAFTAR RUJUKAN
1. …………………………………….
2. ………………………………………
3. dst

18
19