Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Informed Concent

    Diunggah oleh

    itssasqiatam
    0 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang digunakan oleh Politeknik Kesehatan Jakarta I Jurusan Keperawatan Gigi. Formulir tersebut berisi data pasien dan pernyataan persetujuan untuk tindakan medis seperti pemeriksaan, pembersihan karang gigi, pencabutan gigi, penambalan gigi, dan aplikasi fluor oleh tenaga kesehatan setelah mendapat penjelasan mengenai tujuan

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    Informed concent

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang digunakan oleh Politeknik Kesehatan Jakarta I Jurusan Keperawatan Gigi. Formulir tersebut berisi data pasien dan pernyataan persetujuan untuk tindakan medis seperti pemeriksaan, pembersihan karang gigi, pencabutan gigi, penambalan gigi, dan aplikasi fluor oleh tenaga kesehatan setelah mendapat penjelasan mengenai tujuan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    0 tayangan1 halaman

    Informed Concent

    Diunggah oleh

    itssasqiatam
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang digunakan oleh Politeknik Kesehatan Jakarta I Jurusan Keperawatan Gigi. Formulir tersebut berisi data pasien dan pernyataan persetujuan untuk tindakan medis seperti pemeriksaan, pembersihan karang gigi, pencabutan gigi, penambalan gigi, dan aplikasi fluor oleh tenaga kesehatan setelah mendapat penjelasan mengenai tujuan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I

    JURUSAN KEPERAWATAN GIGI


    Jl. Wijaya kusuma no. 47-48 No. 1 Cilandak Barat, Jakarta Selatan
    Telp. (021) 27656912

    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
    Nama : ..............................................................................
    Umur : ............. tahun
    Jenis Kelamin : P / L
    Alamat : ...............................................................................................................

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan


    PERSETUJUAN
    Untuk dilakukan tindakan medis berupa :
     Pemeriksaan
     Scalling (Pembersihan karang gigi)
     Exodontia (Pencabutan gigi)
     Penambalan sewarna gigi (GIC)
     Topikal Aplikasi Fluor

    Terhadap diri saya sendiri /istri /suami / anak / orang tua* saya dengan :
    Nama : ...................................................
    Umur : .......... tahun
    Jenis Kelamin : P / L*
    No. KTP : ...................................................
    Alamat : .................................................................................................................................
    No. Telp : ..................................................

    Dimana tenaga kesehatan telah penjelaskan tujuan, prosedur kerja, manfaat dan resiko yang
    ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh tenaga kesehatan dan saya telah mengerti
    sepenuhnya.
    Demikian peryataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa unsur paksaan.
    Jakarta, .................................

    Saksi I Dokter/ perawat Yang membuat pernyataan

    ( ..........................................) ( ..........................................) ( ..........................................)

    Saksi II

    ( ..........................................)

    *Coret yang tidak diperlukan

    Anda mungkin juga menyukai