FORM-6

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 10 BEKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali *) : ……………………………………………………………………………………................................

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali*)

a. Ayah : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Ibu : …………………………………………………………………………………………………….…………………………………………….

3. Alamat Orang Tua/Wali : …………..…………………………………………………………….…………………………………….…

4. Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………..……………………………………………………..

5. Agama : …………….…………………………………………………………………………………………………...

6. Nama Peserta Didik : ………….…………………………………………………………………….…………………...............

7. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..…………………...............
8. Diterima di Kelas : X (Sepuluh)
9. Hubungan Keluarga dengan Peserta didik sebagai Orang Tua/Wali*)

MENYATAKAN

Bahwa selaku Orang Tua/Wali* dari Peserta Didik nama ……………………………………….…………….................

Kelas X (Sepuluh) SMA Negeri 10 Bekasi, saya akan :

1) Bersedia membimbing calon peserta didik tersebut untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Kode
Etik Siswa, Tata Tertib dan Point Pelanggaran yang berlaku di SMA Negeri 10 Bekasi
2) Peserta Didik tersebut akan mengikuti Pendidikan :
Agama Islam/Kristen Protestan/Katholik/Hindu/Budha/Khong Hu Cu *)
3) Jika Peserta Didik tersebut melakukan pelanggaran, tidak keberatan peserta didik tersebut diberikan
sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu (Skorsing)
b. Dikembalikan ke Orang Tua/Wali peserta didik, apabila mendapatkan akumulasi point
pelanggaran maksimal 100 selama menjadi siswa SMAN 10 Bekasi.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan penuh Tanggung Jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, ………………………………….. 2022

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali Peserta Didik

Materai

( ……………………………………………………..)
*) Coret yang diperlukan