LAMPIRAN 3 : GAGAL GINJAL

pionas.pom.go.id/ioni/lampiran-3-gagal-ginjal

Penggunaan obat pada pasien dengan fungsi ginjal menurun dapat memperburuk kondisi
penyakit karena beberapa alasan :

- Kegagalan untuk mengekskresikan obat atau metabolitnya dapat menimbulkan

toksisitas.

- Sensitivitas terhadap beberapa obat meningkat, meskipun eliminasinya tidak terganggu.

- Banyak efek samping yang tidak dapat ditoleransi oleh pasien gagal ginjal.

- Beberapa obat tidak lagi efektif jika fungsi ginjal menurun.

Sebagian besar masalah ini dapat dihindari dengan mengurangi dosis atau dengan
menggunakan alternatif obat lain.   

PRINSIP PENYESUAIAN DOSIS PADA GANGGUAN FUNGSI GINJAL

Batas fungsi ginjal yang mengharuskan dosis suatu obat dikurangi bergantung pada
apakah obat tersebut dieliminasi seluruhnya lewat ginjal atau sebagian dimetabolisme,
dan seberapa besar toksisitasnya.

Pada sebagian  besar obat yang efek sampingnya tidak berhubungan atau sedikit
hubungannya dengan dosis, modifikasi regimen dosis secara tepat tidak diperlukan dan
cukup dilakukan perencanaan pengurangan dosis secara sederhana.

Pada obat yang lebih toksik dengan batas keamanan yang sempit, sebaiknya digunakan
regimen dosis yang didasarkan atas laju filtrasi glomerulus. Pada obat yang efikasi dan
toksisitasnya berkaitan erat dengan kadar plasma, anjuran regimen hanya dapat
dijadikan sebagai pedoman pengobatan awal; pengobatan selanjutnya harus disesuaikan
dengan respon klinis dan kadar plasma.

Dosis pemeliharaan total  per hari suatu obat dapat dikurangi baik dengan cara
mengurangi dosis tiap kali pemberian atau dengan memperpanjang interval pemberian
antar dosis. Untuk beberapa obat, jika dosis pemeliharaan dikurangi, perlu diberikan
suatu dosis muatan jika dibutuhkan efek segera. Hal ini disebabkan apabila pasien diberi
obat apapun dengan dosis lazim, diperlukan waktu lebih dari lima kali waktu paruh untuk
mencapai kadar plasma steady state. Karena waktu paruh obat yang diekskresikan 
melalui ginjal menjadi lebih lama pada keadaan gagal ginjal, maka diperlukan beberapa
hari agar dosis yang telah dikurangi dapat mencapai kadar plasma terapetik. Dosis
muatan ini biasanya sama besarnya dengan dosis awal untuk pasien yang fungsi ginjalnya
normal.

1/3
Obat-obat nefrotoksik harus, jika mungkin, dihindari pada pasien dengan gangguan
ginjal karena akibat nefrotoksisitas ini bisa lebih parah apabila renal reserve sudah
berkurang.

Penggunaan Tabel Dosis

Dosis yang dianjurkan ditetapkan berdasarkan tingkat keparahan gangguan fungsi ginjal.
Fungsi ginjal dinyatakan dalam Laju Filtrasi Glomerulus (GFR) yang dihitung

berdasarkan formula yang berasal dari penelitian mengenai modifikasi diet pada penyakit
ginjal (‘Formula MDRD’ / Modification of Diet in Renal Disease yang menggunakan
kreatinin serum, umur, jenis kelamin, dan ras) atau dapat juga dinyatakan sebagai
bersihan kreatinin (yang paling baik diperoleh dari urin yang dikumpulkan selama 24 jam
namun seringkali dihitung berdasarkan formula atau nomogram yang menggunakan
kreatinin serum, berat badan, jenis kelamin, dan usia).
Kadar kreatinin serum kadang-kadang juga digunakan
sebagai ukuran fungsi ginjal
namun hanya sebagai panduan kasar.

Penting

perhatian khusus saat menginterpretasikan anjuran penyesuaian dosis
Diperlukan
yang didasarkan pada bersihan kreatinin (misalnya dihitung berdasarkan formula
Cockroft dan Gault) karena fungsi ginjal saat ini sering dilaporkan berdasarkan
perkiraan kecepatan filtrasi glomerulus normal pada luas permukaan tubuh 1,73 m2
dan diperoleh dari formula MDRD. Dua jenis ukuran fungsi ginjal tidak dapat saling
dipertukarkan penggunaannya.

Untuk keperluan peresepan obat, gangguan fungsi ginjal secara umum dibagi ke dalam
tiga tingkat (definisi bervariasi sesuai dengan tingkat gangguan fungsi ginjal; selanjutnya,
apabila informasi yang tersedia tidak sesuai dengan penggolongan ini, nilai bersihan
kreatinin atau ukuran fungsi ginjal yang lain bisa digunakan).

Tingkat gangguan fungsi ginjal

Tingkat GFR absolut Kreatinin serum (perkiraan) (lihat keterangan di atas)

Ringan 20 – 50 mL/menit 150 – 300 mikromol/L

Sedang 10 – 20 mL/menit 300-700 mikromol/L

Berat <10 mL/menit >700 mikromol/L

Faktor konversi:

Liter/24 jam    : mL/menit x 1,44

mL/menit         : Liter/24 jam x 0,69

2/3
Formula modifikasi diet pada penyakit ginjal (MDRD, Modification of Diet in Renal
Disease) menghasilkan perkiraan laju filtrasi glomerulus normal pada pasien dengan luas
permukaan tubuh 1,73 m2. Laju filtrasi glomerulus absolut individual dapat dihitung
berdasarkan eGFR seperti di bawah ini :

GFR (absolut) : eGFR x luas permukaan tubuh individual/1,73

DIALISIS

Untuk peresepan bagi pasien rawat jalan yang menjalani dialisis peritoneal kontinyu
(CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis) atau hemodialisis, lihat literatur
khusus dialisis.

Fungsi ginjal menurun sejalan dengan bertambahnya usia; banyak pasien lansia
mempunyai GFR di bawah 50 ml/menit yang, karena berkurangnya massa otot, mungkin
saja tidak memperlihatkan kenaikan kreatinin serum. Adalah lebih baik untuk
mengasumsikan pasien setidaknya mengalami gangguan fungsi ginjal ringan ketika
meresepkan obat bagi pasien lansia.

Tabel berikut ini dapat digunakan sebagai panduan untuk obat-obat yang diketahui
memerlukan pengurangan dosis pada gangguan fungsi ginjal, dan untuk obat-obat yang
mungkin berbahaya atau tidak efektif. Peresepan obat sebaiknya seminimum mungkin
pada semua pasien dengan penyakit ginjal berat.

Jika dari kondisi klinis dicurigai ada gangguan ginjal, yang ringan sekalipun, sebaiknya
dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal sebelum meresepkan obat apapun yang memerlukan
modifikasi dosis.

3/3