APOTEK PARAHYANGAN

APOTEK PARAHYANGAN JL Bibis Barat Rt 05 Rw 02 Tambak kemeraan, Krian Sidoarjo

JL Bibis Barat Rt 05 Rw 02 Tambak kemeraan, Krian Sidoarjo Apoteker : Apt. Garian Erga Ferwanda, S.Farm.
Apoteker : Apt. Garian Erga Ferwanda, S.Farm. SIPA 551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021
SIPA 551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021 No SIA : 15112100081480001
No SIA : 15112100081480001
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU
NO SP :
NO SP :
Yang bertanda tangan dibawah ini
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Apt. Garian Erga Ferwanda,S.Farm.
Nama : Apt. Garian Erga Ferwanda,S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
No SIPA :551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021
No SIPA :551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021

Mengajukan Pesanan Obat mengandung prekursor Farmasi Kepada:

Mengajukan Pesanan Obat mengandung prekursor Farmasi Kepada:
Nama PBF:
Nama PBF:
Alamat ` :
Alamat ` :

Jenis obat mengandung Obat Obat Tertentu (OOT) Farmasi yang dipesan adalah:
Jenis obat mengandung Obat Obat Tertentu (OOT) Farmasi yang dipesan adalah:
Nama Obat Mengandung Obat-Obat Bentuk dan kekuatan
Nama Obat Mengandung Obat-Obat Bentuk dan kekuatan No Zat Aktif Satuan Jumlah Ket
No Zat Aktif Satuan Jumlah Ket tertentu sediaan
tertentu sediaan

Obat mengandung Prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Obat mengandung Prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Parahyangan
Nama Apotek : Apotek Parahyangan
Alamat lengkap : Jl Bibis Barat RT 05 RW 03 Ds. Tambakkemerakan, Kec. Krian, Kab. Sidoarjo
Alamat lengkap : Jl Bibis Barat RT 05 RW 03 Ds. Tambakkemerakan, Kec. Krian, Kab. Sidoarjo
Surat izin apotek : 15112100081480001
Surat izin apotek : 15112100081480001

Sidoarjo,
Sidoarjo,
Apoteker Penanggung Jawab
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Garian Erga Ferwanda,S.Farm.

Apt. Garian Erga Ferwanda,S.Farm.
SIPA : 551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021
SIPA : 551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021