APOTEK PARAHYANGAN APOTEK PARAHYANGAN

JL Bibis Barat Rt 05 Rw 02 Tambak kemeraan, Krian Sidoarjo JL Bibis Barat Rt 05 Rw 02 Tambak kemeraan, Krian Sidoarjo
Apoteker : Apt. Garian Erga Ferwanda, S.Farm. Apoteker : Apt. Garian Erga Ferwanda, S.Farm.
SIPA 551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021 SIPA 551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021
No SIA : 15112100081480001 No SIA : 15112100081480001

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
NO : NO :
Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Apt. Garian Erga Ferwanda,S.Farm. Nama : Apt. Garian Erga Ferwanda,S.Farm.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
No SIPA :551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021 No SIPA :551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021

Mengajukan Pesanan Obat mengandung prekursor Farmasi Kepada: Mengajukan Pesanan Obat mengandung prekursor Farmasi Kepada:
Nama PBF: Nama PBF:
Alamat ` : Alamat ` :

Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah: Jenis obat mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah:

No Nama Obat Mengandung precursor Zat Aktif Bentuk dan kekuatan sediaan Satuan Jumlah Ket No Nama Obat Mengandung precursor Zat Aktif Bentuk dan kekuatan sediaan Satuan Jumlah Ket

Obat mengandung Prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Obat mengandung Prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Parahyangan Nama Apotek : Apotek Parahyangan

Alamat lengkap : Jl Bibis Barat RT 05 RW 03 Ds. Tambakkemerakan, Kec. Krian, Kab. Sidoarjo Alamat lengkap : Jl Bibis Barat RT 05 RW 03 Ds. Tambakkemerakan, Kec. Krian, Kab. Sidoarjo
Surat izin apotek : 15112100081480001 Surat izin apotek : 15112100081480001

Sidoarjo, Sidoarjo,
Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Garian Erga Ferwanda,S.Farm. Apt. Garian Erga Ferwanda,S.Farm.

SIPA : 551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021 SIPA : 551.4.1/335/SIPA.FK/XII/438.5.2/2021