Bon Vaksn Bidan

SURAT BUKTI PERMINTAAN / PENERIMAAN BARANG / VAKSIN
PUSKESMAS KARANGAWEN II
No : .
Jumlah Penduduk 46,758
Jml. Sasaran Bayi 854
Jml. Sasaran Bumil 941
JENIS BARANG / Stock Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

No Jumlah Sisa Pemberian No.Batch Ex. Date Keterangan
VAKSIN Bln Lalu Bln. Ini Ke Desa Vial / Dosis VVM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 320 200 520 280 240 20/400
2 DPT + HB 40 300 340 260 80 60/300
3 POLIO 30 600 630 530 100 50/500
4 CAMPAK 40 200 240 210 30 20/200
5 HB Uniject 40 50 90 79 11 50
6 TT 300 0 300 140 160 0
7 Pelarut BCG 320 200 520 280 240 20/400
8 Pelarut Campak 40 200 240 200 30 20/200
9 Drooper Polio 30 600 630 530 100 50/500
PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN
DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH
NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA :Sumitro N A M A Suwignyo AMK

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawenr II JABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
TANGGAL : 04 Januari 2013 TANGGAL : 04 Januari 2013
TANGGAL : 03 Januari 2013
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan
No : .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 240 200 440 340 100 20/400
2 DPT + HB 80 300 380 310 70 60/300
3 POLIO 100 600 700 520 180 40/400
4 CAMPAK 30 200 230 150 80 20/200
5 HB Uniject 11 50 61 68 0 50 bj
6 TT 160 0 160 160 0 20/200
7 Pelarut BCG 240 200 440 340 100 20/400
8 Pelarut Campak 80 200 280 150 130 20/200
9 Drooper Polio 100 600 700 520 180 40/400
NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawenr II JABATAN Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
TANGGAL : 04 Pebruari 2013 TANGGAL : 08 Pebruari 2013 TANGGAL 04/02/2013

No : .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 100 400 500 400 100 20/400
2 DPT + HB 80 300 380 300 80 60/300
3 POLIO 100 500 600 500 100 50/500
4 CAMPAK 80 200 280 200 80 20/200
5 HB Uniject 0 50 50 60 0 100
6 TT 160 0 160 130 30 20/200
7 Pelarut BCG 240 400 640 400 240 20/400
8 Pelarut Campak 30 200 230 200 30 20/200
9 Drooper Polio 100 500 600 500 100 50/500

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen II JABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
TANGGAL : 04 Maret 2013 TANGGAL : 04 Maret 2013 TANGGAL 04 /03/2013

No : .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 100 400 500 400 100 20/400
2 DPT + HB 80 300 380 300 80 60/300
3 POLIO 100 500 600 500 100 50/500
4 CAMPAK 80 200 280 200 80 20/200
5 HB Uniject 0 50 50 60 0 100
6 TT 160 0 160 130 30 20/200
7 Pelarut BCG 240 400 640 400 240 20/400
8 Pelarut Campak 30 200 230 200 30 20/200
9 Drooper Polio 100 500 600 500 100 50/500

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 04 April 2013 TANGGAL : 04 April 2013 TANGGAL 04 /04/2013

J
J
No : .
JENIS BARANG / SisaVasin Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

VAKSIN Bln lalu Bln. Ini Ke Desa Vial / Dosis VVM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 100 400 500 340 160 20/400
2 DPT + HB 80 250 330 270 60 50/250
3 POLIO 100 400 500 470 30 50/500
4 CAMPAK 80 200 280 180 100 10/100
5 HB Uniject 0 100 100 74 26 100
6 TT 70 200 270 120 150 10/100
7 Pelarut BCG 100 400 500 340 160 20/400
8 Pelarut Campak 80 200 280 180 100 10/100
9 Drooper Polio 100 400 500 470 30 600 BJ

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 05 Mei 2013 TANGGAL : 05 Mei 2013 TANGGAL 05 /05/2013

No : .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 160 200 360 360 0 20/400
2 DPT + HB 60 250 310 280 30 50/250
3 POLIO 30 500 530 490 40 50/500
4 CAMPAK 100 100 200 200 0 20/200
5 HB Uniject 26 50 76 76 0 100
6 TT 150 100 250 120 130 10/100
7 Pelarut BCG 160 200 360 360 0 20/400
8 Pelarut Campak 100 100 200 200 0 20/200
9 Drooper Polio 30 500 530 490 40 500 BJ
NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI N A M A : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Juni 2013 TANGGAL : Juni 2013 TANGGAL /06/2013

SURAT BUKTI PERMINTAAN / PENERIMAAN BAR
No : .

JENIS BARANG / SisaVasin Diterima Dikeluarkan

No Jumlah Sisa
VAKSIN Bln lalu Bln. Ini Ke Desa
1 2 3 4 5 6 7
1 BCG 0 400 400 340 60
2 DPT + HB 30 250 280 250 30
3 POLIO 40 500 540 490 50
4 CAMPAK 0 200 200 180 20
5 HB Uniject 0 100 100 60 40
6 TT 130 100 230 170 60
7 Pelarut BCG 0 400 400 340 60
8 Pelarut Campak 0 200 200 180 20
9 Drooper Polio 40 500 540 490 50
PERMINTAAN PENGELUARAN
DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH
NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA : Sumitro

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawenr II JABATAN Staf P2M
TANGGAL : 05 Juli 2013 TANGGAL : 05 Juli 2013
Tanda Tangan Tanda Tangan

N / PENERIMAAN BARANG / VAKSIN
S KARANGAWEN II
.
Permintaan Status
Pemberian No.Batch Ex. Date Keterangan
Vial / Dosis VVM
8 9 10 11 12 13
20/400
50/250
50/500
20/200
50
10/100
20/400
20/200
600 BJ
RAN PENERIMAAN
DITERIMA OLEH
NAMA Suwignyo AMK

N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Koordinator Imunisasi
TANGGAL 5-Jul-13
Tanda Tangan
No : .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 60 300 360 340 20 20/400
2 DPT + HB 30 250 280 250 30 50/250
3 POLIO 50 500 550 480 70 50/500
4 CAMPAK 20 200 220 200 20 20/200
5 HB Uniject 40 50 90 82 8 100
6 TT 60 100 160 150 10 20/200
7 Pelarut BCG 60 300 360 340 20 20/400
8 Pelarut Campak 20 200 220 200 20 20/200
9 Drooper Polio 50 500 550 480 70 50/500

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 13 Agustus 2013 TANGGAL : 13 Agustus 2013 TANGGAL 13-Aug-13

No : .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 300 320 300 20 20/400
2 DPT + HB 30 250 280 260 20 50/250
3 POLIO 70 500 570 510 60 50/500
4 CAMPAK 20 200 220 190 30 20/200
5 HB Uniject 8 100 108 76 32 50
6 TT 10 200 210 150 60 10/100
7 Pelarut BCG 20 400 420 300 120 20/400
8 Pelarut Campak 20 200 220 190 30 20/200
9 Drooper Polio 70 500 570 510 60 600 BJ

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 04 September 2013 TANGGAL : 04 September 2013 TANGGAL 4-Sep-13

No : .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 400 420 280 140 20/400
2 DPT + HB 20 250 270 270 0 50/250
3 POLIO 60 500 560 500 60 50/500
4 CAMPAK 30 200 230 180 50 20/200
5 HB Uniject 32 50 82 79 3 100
6 TT 60 100 160 140 20 20/200
7 Pelarut BCG 20 400 420 280 140 20/400
8 Pelarut Campak 30 200 230 180 50 20/200
9 Drooper Polio 60 500 560 500 60 50

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen II JABATAN Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
TANGGAL : 10 Oktober 2013 TANGGAL : 10 Oktober 2013 TANGGAL 10-Oct-13

No : .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 140 200 340 260 80 20/400
2 DPT + HB 0 250 250 250 0 60/300
3 POLIO 60 500 560 490 70 50/500
4 CAMPAK 50 200 250 240 10 10/100
5 HB Uniject 3 100 103 84 19 100
6 TT 20 200 220 140 80 20/200
7 Pelarut BCG 140 400 540 260 280 20/400
8 Pelarut Campak 50 200 250 240 10 10/100
9 Drooper Polio 60 500 560 490 70 60 BJ

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Nopember 2013 TANGGAL : Nopember 2013 TANGGAL /10/2013

No : .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 80 400 480 360 120 20/400
2 DPT + HB 0 300 300 250 50 60/250
3 POLIO 70 500 570 520 50 60/600
4 CAMPAK 10 200 210 210 0 20/200
5 HB Uniject 19 100 119 73 46 50
6 TT 80 200 280 140 140 10/100
7 Pelarut BCG 80 400 480 360 120 20/400
8 Pelarut Campak 10 500 510 210 300 20/200
9 Drooper Polio 70 500 570 520 50 600 BJ

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL: Desember 2013 TANGGAL : Desember 2013 TANGGAL /12/2013

No : .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 120 400 520 320 200 20/400
2 DPT + HB 50 300 350 300 50 60/300
3 POLIO 50 600 650 560 90 60/600
4 CAMPAK 0 200 200 170 30 20/200
5 HB Uniject 46 50 96 58 38 50
6 TT 140 100 240 150 90 10/100
7 Pelarut BCG 120 400 520 320 200 20/400
8 Pelarut Campak 30 200 230 170 60 20/200
9 Drooper Polio 50 600 650 560 90 600 BJ

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL: Januari 2014 TANGGAL : Januari 2014 TANGGAL /01/2014


No Jumlah Sisa
1 2 3 4 5 6 7
1 BCG 240 400 640 360 280
2 DPT + HB 50 300 350 300 50
3 POLIO 100 600 700 590 110
4 CAMPAK 70 200 270 160 110
5 HB Uniject 18 50 68 70 -2
6 TT 40 100 140 150 -10
7 Pelarut BCG 240 400 640 360 280
8 Pelarut Campak 70 200 270 160 110
9 Drooper Polio 100 600 700 590 110
10 DPT + HB +Hib 0 0 0 0 0

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen II JABATAN Staf P2M
TANGGAL : Pebruari 2014 TANGGAL : Pebruari 2014

Permintaan Status
Pemberian No.Batch Ex. Date
Vial / Dosis VVM
8 9 10 11 12
20/400
60/300
60/600
20/200
50
10/100
20/400
20/200
600 BJ
ARAN PENERIMAAN
DITERIMA OLEH
NAMA Suwignyo AMK

N I P : 19620630 198801 1 001
14 TANGGAL /02/2014
Tanda Tangan
Keterangan
13

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 240 200 440 380 60 20/400
2 DPT + HB 50 300 350 295 55 60/300
3 POLIO 100 500 600 470 130 50/500
4 CAMPAK 70 200 270 170 100 20/200
5 HB Uniject 18 100 118 62 56 50
6 TT 40 100 140 130 10 10/100
7 Pelarut BCG 240 200 440 380 60 20/400
8 Pelarut Campak 70 200 270 170 100 20/200
9 Drooper Polio 100 500 600 470 130 600 BJ
10 DPT + HB +Hib 0 100 100 65 35 60/300

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Maret 2014 TANGGAL : Mareti 2014 TANGGAL /03/2014


No Jumlah Sisa
1 2 3 4 5 6 7
1 BCG 200 400 600 360 240
2 DPT + HB 50 300 350 300 50
3 POLIO 90 600 690 590 100
4 CAMPAK 30 200 230 160 70
5 HB Uniject 38 50 88 74 14
6 TT 90 100 190 150 40
7 Pelarut BCG 240 200 600 360 240
8 Pelarut Campak 70 200 230 160 70
9 Drooper Polio 100 500 690 590 100
10 DPT + HB +Hib 0 450 450 450 0

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen II JABATAN Staf P2M
TANGGAL : 8 April 2014 TANGGAL : 8 April 2014

Permintaan Status
Pemberian No.Batch Ex. Date Keterangan
Vial / Dosis VVM
8 9 10 11 12 13
20/400
50/250
60/600
100/1000
100
10/100
20/400
100/1000
600 BJ
150/750
LUARAN PENERIMAAN
DITERIMA OLEH
NAMA Suwignyo AMK

11989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
14 TANGGAL 8 /04/2014
Tanda Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 240 200 440 400 40 20/400
2 DPT + HB 50 250 300 180 120 0
3 POLIO 100 600 700 600 100 60/600
4 CAMPAK 70 800 870 600 270 50/500
5 HB Uniject 14 100 114 85 29 100
6 TT 90 100 190 100 90 10/100
7 Pelarut BCG 240 200 440 400 40 20/400
8 Pelarut Campak 70 800 870 600 270 50/500
9 Drooper Polio 100 600 700 600 100 600 BJ
10 DPT + HB +Hib 0 600 600 600 0 150/750

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Mei 2014 TANGGAL : Mei 2014 TANGGAL /05/2014


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 40 400 440 340 100 20/400
2 DPT + HB 120 0 120 110 10 0
3 POLIO 100 500 600 580 20 50/500
4 CAMPAK 270 400 670 450 220 40/400
5 HB Uniject 29 100 129 81 48 50 BJ
6 TT 90 100 190 120 70 10/100
7 Pelarut BCG 40 400 440 340 100 20/400
8 Pelarut Campak 270 400 670 450 220 40/400
9 Drooper Polio 100 500 600 580 20 500
10 DPT + HB +Hib 0 0 0 0 0 100/500

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 4 Juni 2014 TANGGAL : 4 Juni 2014 TANGGAL 04 /06/2014

No : .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 400 420 400 20 20/400
2 DPT + HB 70 0 70 0 70 0
3 POLIO 80 500 580 500 80 50/500
4 CAMPAK 220 400 620 400 220 10/100
5 HB Uniject 48 50 98 58 40 50
6 TT 70 100 170 120 50 10/1000
7 Pelarut BCG 100 400 500 400 100 20/400
8 Pelarut Campak 220 400 620 400 220 20/200
9 Drooper Polio 20 500 520 500 20 50/500
10 DPT + HB+Hib 0 150 150 150 0 60/300

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Juli 2014 TANGGAL ; Juli 2014 TANGGAL /07/2014

No : .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 160 200 360 340 20 20/400
2 DPT + HB 60 250 310 240 70 60/300
3 POLIO 30 500 530 450 80 50/500
4 CAMPAK 100 100 200 100 100 20/200
5 HB Uniject 26 50 76 53 23 50
6 TT 150 100 250 140 110 10/1000
7 Pelarut BCG 160 200 360 340 20 20/400
8 Pelarut Campak 100 100 200 100 100 20/200
9 Drooper Polio 30 500 530 450 80 50/500
10 DPT + HB+Hib 0 0 0 0 0 60/300

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 06 Agustus 2014 TANGGAL ; 06 Agustus 2014 TANGGAL 06 /08/2014

No : / DINKES / IX / 2014 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 400 420 340 80 20/400
2 DPT + HB 70 300 370 80 290 20/100
3 POLIO 80 400 480 340 140 50/500
4 CAMPAK 100 200 300 180 120 20/200
5 HB Uniject 23 50 73 83 0 100
6 TT 110 100 210 140 70 20/200
7 Pelarut BCG 20 400 420 400 20 20/400
8 Pelarut Campak 100 200 300 180 120 20/200
9 Drooper Polio 80 400 480 340 140 50/500
10 DPT + HB+Hib 0 200 200 160 40 60/300

N I P ; 19700911 200312 2 004 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Sepmtbr 2014 TANGGAL ; Sepmtbr 2014 TANGGAL /09/2014

No :……….DINKES /… … ../ 2014 .


No Jumlah Sisa Pemberian No.Batch Ex. Date
1 2 140 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 220 200 420 320 100 10/200
2 DPT + HB 250 0 250 10 240 0
3 POLIO 40 500 540 520 20 50/500
4 CAMPAK 160 200 360 200 160 20/200
5 HB Uniject 2 100 102 83 19 100
6 TT 140 100 240 100 140 10/100
7 Pelarut BCG 220 200 420 320 100 20/400
8 Pelarut Campak 160 200 360 180 160 20/200
9 Drooper Polio 40 500 540 520 20 50/500
10 DPT + HB+Hib 40 300 340 340 0 60/300
NAMA : dr. Rokhis Saidah N A M A : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

N I P ; 19690103 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Desember 2014 TANGGAL : Desember 2014 TANGGAL /12/2014

Keterangan
13
No : / DINKES / IX / 2014 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 140 400 540 340 200 20/400
2 DPT + HB 290 0 290 100 190 20/100
3 POLIO 60 500 560 480 80 50/500
4 CAMPAK 140 200 340 180 160 20/200
5 HB Uniject 30 50 80 70 30 50
6 TT 140 100 240 130 110 10/100
7 Pelarut BCG 140 400 540 340 200 20/400
8 Pelarut Campak 140 200 340 180 160 20/200
9 Drooper Polio 60 500 560 480 80 50/500
10 DPT + HB+Hib 40 300 340 250 90 60/300
NAMA : dr. Rokhis Saidah NAMA : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

N I P ; 19690103 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 07 Oktober 2014 TANGGAL : 07 Oktober 2014 TANGGAL 07 /10/2014

No : / DINKES / IX / 2014 .

Jml. Sasaran Bumi 944
JENIS BARANGStock
/ Diterima Dikeluarkan Permintaan Status
No Jumlah Sisa Pemberian
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 BCG 140 400 540 340 200 20/400
2 DPT + HB 290 0 290 100 190 20/100
3 POLIO 60 500 560 480 80 50/500
4 CAMPAK 140 200 340 180 160 20/200
5 HB Unijec 30 50 80 70 30 50
6 TT 140 100 240 130 110 10/100
7 Pelarut 140 400 540 340 200 20/400
8 Pelarut 140 200 340 180 160 20/200
9 Drooper P 60 500 560 480 80 50/500
10 DPT + HB 40 300 340 250 90 60/300
NAMA : dr. Rokhis Saidah N A M A : Sumitro N A M A Suwignyo AMK

N I P ; 19690103 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1
JABATAN : Kepala Puskesmas KaranJABATAN Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisa
TANGGAL : 07 Oktober 2014 TANGGAL : 07 Oktober 2014 TANGGAL 07 /10/2014

NG / VAKSIN
No.Batch Ex. DateKeterangan

11 12 13
PENERIMAAN
Suwignyo AMK
: 19620630 198801 1 001
: Koordinator Imunisasi
07 /10/2014
No : / DINKES / I / 2015 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 220 200 420 300 120 20/400
2 DPT + HB 250 0 250 0 250 0
3 POLIO 40 500 540 500 40 50/500
4 CAMPAK 160 200 360 200 160 20/200
5 HB Uniject 19 100 119 61 58 50
6 TT 140 100 240 130 110 10/100
7 Pelarut BCG 220 200 420 300 120 20/400
8 Pelarut Campak 160 200 360 200 160 20/200
9 Drooper Polio 40 500 540 500 40 50/500
10 DPT + HB+Hib 40 300 340 225 115 60/300

.
N I P ; 19690103 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 06 Januari 2015 TANGGAL : 06 Januari 2015 TANGGAL /01/2015

No : / DINKES / I / 2015 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 120 400 520 340 180 20/400
2 DPT + HB 250 0 250 0 250 0
3 POLIO 40 500 540 520 20 50/500
4 CAMPAK 160 200 360 220 140 20/200
5 HB Uniject 58 50 108 82 26 100
6 TT 110 100 210 160 50 20/200
7 Pelarut BCG 120 400 520 340 180 20/400
8 Pelarut Campak 160 200 360 220 140 20/200
9 Drooper Polio 40 500 540 520 20 50/500
10 DPT + HB+Hib 115 300 415 300 115 60/300

.
N I P ; 19690103 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 05 Pebruari 2015 TANGGAL : 05 Peburari 2015 TANGGAL 05/02/2015

No : / DINKES / I / 2015 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 180 400 580 360 220 20/400
2 DPT + HB 250 0 250 0 250 0
3 POLIO 20 500 520 500 20 50/500
4 CAMPAK 140 200 340 190 150 20/200
5 HB Uniject 26 100 126 63 63 50
6 TT 50 200 250 120 130 20/200
7 Pelarut BCG 180 400 580 360 220 20/400
8 Pelarut Campak 140 200 340 190 150 20/200
9 Drooper Polio 20 500 520 500 20 50/500
10 DPT + HB+Hib 115 300 415 280 135 50/250

.
N I P ; 19690103 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001

No : / DINKES / I / 2015 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 220 400 620 360 260 10/200
2 DPT + HB 250 0 250 0 250 0
3 POLIO 20 500 520 490 30 60/600
4 CAMPAK 150 200 350 200 150 20/200
5 HB Uniject 63 50 113 63 50 50
6 TT 130 200 330 140 190 10/100
7 Pelarut BCG 220 400 620 360 260 20/400
8 Pelarut Campak 150 200 350 200 150 20/200
9 Drooper Polio 20 500 520 490 30 50/500
10 DPT + HB+Hib 135 200 335 255 80 60/300

.
N I P ; 19690103 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : APRIL 2015 TANGGAL : APRIL 2015 TANGGAL /04/2015

No : ……./ P / DINKES /……2015 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 260 200 460 320 140 10/200
2 DPT + HB 250 0 250 0 250 0
3 POLIO 30 100 130 130 0 60/600
4 CAMPAK 150 200 350 210 140 20/200
5 HB Uniject 50 50 100 63 37 50
6 TT 190 100 290 140 150 10/100
7 Pelarut BCG 260 200 460 360 100 20/400
8 Pelarut Campak 150 200 350 210 140 20/200
9 Drooper Polio 30 100 520 130 390 60/600
10 DPT + HB+Hib 80 100 180 180 0 60/300 M

.
N I P ; 19690103 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : APRIL 2015 TANGGAL : APRIL 2015 TANGGAL /04/2015

No : ……./ P / DINKES /……2015 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 140 100 240 240 0 20/400
2 DPT + HB 250 0 250 0 250 0
3 POLIO 0 200 200 200 0 60/600
4 CAMPAK 140 200 340 180 160 20/200
5 HB Uniject 37 50 87 82 5 50
6 TT 150 100 250 140 110 10/100
7 Pelarut BCG 140 100 240 240 0 20/400
8 Pelarut Campak 140 200 340 180 160 20/200
9 Drooper Polio 0 200 200 200 0 60/600
10 DPT + HB+Hib 0 250 250 250 0 60/300

.
N I P ; 19690103 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen IIJABATAN Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
TANGGAL : 04 Juni 2015 TANGGAL : 04 Juni 2015 TANGGAL 04 /06/2015

No : ……./ P / DINKES /2015 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 0 400 400 240 160 20/400
2 DPT + HB 250 0 250 0 0 0 ED.JUNI 15
3 POLIO 0 500 500 450 50 60/600
4 CAMPAK 160 100 260 180 80 20/200
5 HB Uniject 5 100 105 71 34 50
6 TT 110 100 210 120 90 10/100
7 Pelarut BCG 0 400 400 240 160 20/400
8 Pelarut Campak 160 100 260 180 80 20/200
9 Drooper Polio 0 500 500 450 50 60/600
10 DPT + HB+Hib 0 250 250 250 0 60/300

.
N I P ; 19690103 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Juli 2015 TANGGAL : Juli 2015 TANGGAL /07/2015

No : ……./ P / DINKES / IX /2015 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 280 400 680 360 320 10/200
3 POLIO 110 500 610 520 90 50/500
4 CAMPAK 80 200 280 200 80 20/200
5 HB Uniject 5 100 105 70 35 50
6 TT 40 200 240 110 130 10/100
7 Pelarut BCG 280 400 680 360 320 10/200
8 Pelarut Campak 80 200 280 200 80 20/200
9 Drooper Polio 110 500 610 520 90 50/500
10 DPT + HB+Hib 100 250 350 295 55 50/250

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : September 2015 TANGGAL : September 2015 TANGGAL /09/2015

No : ……./ P / DINKES / IX /2015 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 320 200 520 420 100 20/400
3 POLIO 90 500 590 500 90 50/500
4 CAMPAK 80 200 280 210 70 20/200
5 HB Uniject 65 50 115 64 51 50
6 TT 130 100 230 160 70 20/200
7 Pelarut BCG 320 200 520 360 160 10/200
8 Pelarut Campak 80 200 280 200 80 20/200
9 Drooper Polio 90 500 590 520 70 50/500
10 DPT + HB+Hib 55 250 305 260 45 50/250

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Oktober 2015 TANGGAL : Oktober 2015 TANGGAL /10/2015

No : ……./ P / DINKES / IX /2015 .


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 100 400 500 300 200 10/200
3 POLIO 90 400 490 460 30 50/500
4 CAMPAK 70 200 270 220 50 20/200
5 HB Uniject 51 50 101 64 37 50
6 TT 70 200 270 170 100 10/100
7 Pelarut BCG 100 200 500 300 200 10/200
8 Pelarut Campak 70 200 270 200 70 20/200
9 Drooper Polio 90 400 490 460 30 50/500
10 DPT + HB+Hib 45 250 295 280 15 50/250

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Nopmber 2015 TANGGAL : N0pmber 2015 TANGGAL /11/2015

No : ……./ P / DINKES / IX /2015 .

No JENIS BARANG / Stock Diterima Jumlah Dikeluarkan Sisa Permintaan Pemberian Status No.Batch Ex. Date Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 200 200 400 320 80 10/200
3 POLIO 30 400 430 400 30 50/500
4 CAMPAK 50 200 250 230 20 20/200
5 HB Uniject 37 50 87 68 19 100
6 TT 100 100 200 150 50 10/100
7 Pelarut BCG 200 200 400 320 80 10/200
8 Pelarut Campak 70 200 270 230 40 20/200
9 Drooper Polio 30 400 430 400 30 50/500
10 DPT + HB+Hib 15 250 265 260 5 50/250

.
NAMA : dr. Rokhis Saidah NAMA : Sumitro NAMA Suwignyo AMK -
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Desember 2015 TANGGAL : Desember 2015 TANGGAL /12/2015

No : ……./ P / DINKES / I /2016 .
Jumlah Penduduk :50416

Jml. Sasaran Bayi :858
Jml. Sasaran Bumil :944
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 80 100 180 160 20 20/400
3 POLIO 30 500 530 510 20 50/500
4 CAMPAK 20 200 220 200 20 20/200
5 HB Uniject 19 100 119 62 57 50
6 TT 50 100 150 120 30 10/100
7 Pelarut BCG 80 200 180 160 20 10/200
8 Pelarut Campak 20 200 220 200 20 20/200
9 Drooper Polio 30 500 530 510 20 50/500
10 DPT + HB+Hib 5 250 255 250 5 50/250

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Januari 2016 TANGGAL : Januari 2016 TANGGAL /01/2016

No : ……./ P / DINKES / I /2016 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 400 420 300 120 20/400
3 POLIO 20 200 220 220 0 50/500
4 CAMPAK 20 200 220 200 20 20/200
5 HB Uniject 57 50 107 76 31 50
6 TT 30 100 130 100 30 10/100
7 Pelarut BCG 20 400 180 160 20 10/200
8 Pelarut Campak 20 200 220 200 20 20/200
9 Drooper Polio 20 200 220 220 0 50/500
10 DPT + HB+Hib 5 250 255 255 0 50/250

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Pebruari 2016 TANGGAL : Pebruari 2016 TANGGAL /02/2016

No : ……./ P / DINKES / I /2016 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 120 400 520 300 220 20/400
3 POLIO 0 300 300 300 0 50/500
4 CAMPAK 20 200 220 200 20 20/200
5 HB Uniject 31 50 81 76 5 100
6 TT 30 100 130 100 30 10/100
7 Pelarut BCG 120 400 520 300 220 10/200
8 Pelarut Campak 20 200 220 200 20 20/200
9 Drooper Polio 20 200 220 220 0 50/500
10 DPT + HB+Hib 0 250 250 250 0 60/300

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001

No : ……./ P / DINKES / I /2016 .

No JENIS BARANG / Stock Diterima JumlahDikeluarkan Sisa Permintaan Pemberian Status No.Batch Ex. Date Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 220 400 620 300 320 10/200
3 POLIO 0 240 240 240 0 50/500
4 CAMPAK 20 200 220 200 20 20/200
5 HB Uniject 31 100 131 54 77 50
6 TT 30 100 130 100 30 10/100
7 Pelarut BCG 120 400 520 300 220 10/200
8 Pelarut Campak 20 200 220 200 20 20/200
9 Drooper Polio 0 240 240 240 0 50/500
10 DPT + HB+Hib 0 300 300 260 40 60/300

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen IIJABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
TANGGAL : April 2016 TANGGAL : April 2016 TANGGAL / 04 /2016

No : ……./ P / DINKES / I /2016 .

No JENIS BARANG / Stock Diterima Jumlah Dikeluarkan Sisa Permintaan Pemberian No.Batch Ex. Date Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 DPT + HB+Hib 20/100
3
4
5
6
7
8
9
10
11

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 16 Agustus 2017 TANGGAL : 16 Agustus 2017 TANGGAL : 16 A gustus 2017

No : ……./ P / DINKES / I /2017 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 300 400 700 400 300 10/200
3 POLIO 60 500 560 410 150 40/400
4 CAMPAK 320 100 420 200 220 0 sisa ORI
5 HB Uniject 38 100 138 61 77 50
6 TT 20 100 120 100 20 10/100
7 Pelarut BCG 300 400 700 400 300 20/400
8 Pelarut Campak 20 400 420 200 220 20/200
9 Drooper Polio 60 500 560 410 150 50/500
10 DPT + HB+Hib 25 250 275 270 5 50/250

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas KarangaweJABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
TANGGAL : 5 Januar1 2017 TANGGAL : 5 Januar1 2017 TANGGAL : 5 Januar1 2017

No : ……./ P / DINKES / X /2017 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Hb Ig 0 0 0 0 0 2 Vial
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 8 Desember 2017 TANGGAL : 8 Desember 2017 TANGGAL : 8 Desember 2017

No : ……./ P / DINKES / VII /2017 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 200 200 400 200 200 10/200
3 POLIO 180 400 580 410 170 40/400
4 CAMPAK 40 200 240 140 100 10/100
5 HB Uniject 31 100 131 63 68 50
6 TT 0 0 0 0 0 10/100
7 Pelarut BCG 200 200 400 400 0 20/400
8 Pelarut Campak 40 200 240 140 100 20/200
9 Drooper Polio 180 400 580 410 170 50/500
10 DPT + HB+Hib 25 250 275 270 5 50/250
11 IPV 40 0 40 25 15 50
12 Hb Ig 0 1 1 1 0 0
13 Td 0 100 100 90 10 10/100

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 5 Ju1i 2017 TANGGAL : 5 Ju1i 2017 TANGGAL : 5 Ju1i 2017

No : ……./ P / DINKES / VII /2017 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 100 200 300 120 180 20/400
3 POLIO 200 300 500 420 80 40/400
4 CAMPAK 10 100 110 90 20 10/100
5 HB Uniject 0 100 100 70 30 50
6 TT 0 0 0 0 0 10/100
7 Pelarut BCG 100 200 300 120 180 20/400
8 Pelarut Campak 10 100 110 90 20 20/200
9 Drooper Polio 200 300 500 420 80 50/500
10 DPT + HB+Hib 0 350 350 350 0 70/350
11 IPV 15 125 140 35 105 0
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 1
13 Td 20 100 120 50 70 10/100

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen IJABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
TANGGAL : 4 September 2017 TANGGAL : 4 September 2017 TANGGAL : 4 September 2017

BON VAKSIN /BIDAN DESA /BPRB
Bidan Desa/ BPRB :
No JENIS BARANG / Permintaan Pemberian Status No.Batch Ex. Date Keterangan

VAKSIN Vial /Dosis VVM
1 2 8 9 10 11 12 13
1 BCG
3 POLIO
4 MR
5 HB Uniject
6 Td
7 Pelarut BCG
8 Pelarut MR
9 Drooper Polio
10 DPT + HB+Hib
11 IPV
12
Tlogorejo, Tgl :
Yang menyerahkan Pemohon
Suwignyo,AMK _______________
NIP: 196206301988011001
BON VAKSIN /BIDAN DESA /BPRB
Bidan Desa/ BPRB :
No JENIS BARANG / Permintaan Pemberian Status No.Batch Ex. Date Keterangan

VAKSIN Vial / Dosis VVM
1 2 8 9 10 11 12 13
1 BCG
3 POLIO
4 MR
5 HB Uniject
6 Td
7 Pelarut BCG
8 Pelarut MR
9 Drooper Polio
10 DPT + HB+Hib
11 IPV
12
Tlogorejo,Tgl
Yang menyerahkan Pemohon
Suwignyo,AMK _______________
NIP: 196206301988011001
No : ……./ P / DINKES / VII /2017 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 180 400 580 280 300 10/200
3 POLIO 80 400 480 430 50 40/400
4 CAMPAK 20 100 120 0 120 20/200
5 HB Uniject 30 50 80 62 18 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 180 400 580 120 460 20/400
8 Pelarut Campak 20 100 120 0 120 20/200
9 Drooper Polio 80 400 480 430 50 50/500
10 DPT + HB+Hib 0 300 300 300 0 70/350
11 IPV 105 0 105 35 70 0
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 70 100 170 100 70 10/100

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 3 Oktober 2017 TANGGAL : 3 Oktober 2017 TANGGAL : 3 Oktober 2017

No : ……./ P / DINKES / VII /2017 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 300 200 500 300 200 10/200
3 POLIO 50 400 450 450 0 60/600
4 CAMPAK / MR 210 0 210 90 120 0 sisa
5 HB Uniject 18 100 118 88 30 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 460 200 660 120 540 20/400
8 Pelarut Campak / MR 210 0 210 90 120 0
9 Drooper Polio 50 400 450 430 20 50/500
10 DPT + HB+Hib 0 300 300 300 0 80/400
11 IPV 70 0 70 30 40 0
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 70 100 170 90 80 10/100

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 06 Nopember 2017 TANGGAL : 06 Nopember 2017 TANGGAL : 06 Nopember 2017

No : ……./ P / DINKES / XI /2017 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 200 200 400 300 100 20/400
3 POLIO 0 500 400 300 100 60/600
4 MR 120 0 120 120 0 20/200
5 HB Uniject 30 100 130 65 65 50
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 200 200 400 120 280 20/400
8 Pelarut MR 210 0 210 90 120 0
9 Drooper Polio 0 500 500 400 100 50/500
10 DPT + HB+Hib 0 300 300 300 0 80/400
11 IPV 40 0 40 30 10 0
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 80 100 180 90 90 10/100

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas KarangawenJABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi

No : ……./ P / DINKES / XII /2017 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 DPT + HB+Hib
3
4
5
6
7
8 PUSKESMAS KARANGAWEN II
9 No : ……./ P / DINKES / XI /
10
11 Jumlah Penduduk :50416
12 Jml. Sasaran Bayi 850
13 Jml. Sasaran Bumil 921
No JENIS BARANG / Stock Diterima Jumlah
PERMINTAAN PENGELUARAN VAKSIN Bln Lalu Bln. Ini
1 2 3 4 5
DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH 1 BCG 200 200 400
3 POLIO 0 500 400
NAMA : dr. Rokhis Saidah N A M A : Sumitro 4 MR 120 0 120
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 5 HB Unijec 30 100 130
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen II JABATAN : Staf P2M 6 TT 0 0 0
TANGGAL : 18 Desember 2017 TANGGAL : 18 Desember 2017 7 Pelarut 200 200 400
8 Pelarut 210 0 210
Tanda Tangan Tanda Tangan 9 Drooper P 0 500 500
10 DPT + HB 0 300 300
11 IPV 40 0 40
No : ……./ P / DINKES /I /2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 100 400 500 300 200 20/400
3 POLIO 100 500 400 300 100 60/600
4 MR 0 200 200 120 0 20/200
5 HB Uniject 65 50 115 65 50 50
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 100 400 500 120 380 20/400
8 Pelarut MR 0 200 200 90 110 0
9 Drooper Polio 100 500 600 400 200 50/500
10 DPT + HB+Hib 0 350 350 340 10 80/400
11 IPV 10 50 60 30 30 0
12 Hb Ig 0 1 1 1 0 0
13 Td 90 100 190 100 90 10/100

.
N I P ; 19690113 200212 2 003 N I P : 196407211989031007 N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 04 Januari 2018 TANGGAL : 04 Januari 2018 TANGGAL : 04 Januari 2018

No : ……./ P / DINKES /II /2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 200 200 400 320 80 20/400
3 POLIO 100 400 500 470 30 60/600
4 MR 0 200 200 180 20 20/200
5 HB Uniject 50 50 100 60 40 50
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 200 200 400 320 80 20/400
8 Pelarut MR 0 200 200 180 20 20/200
9 Drooper Polio 100 400 500 470 30 60/600
10 DPT + HB+Hib 10 600 610 610 0 80/400
11 IPV 30 0 30 30 0 0
12 Hb Ig 0 1 1 1 0 0
13 Td 90 100 190 100 90 10/100

.
NAMA : dr. Anton Hermawan NAMA : NAMA Suwignyo AMK
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 06 Pebruari 2018 TANGGAL : 06 Pebruari 2018 TANGGAL : 06 Pebruari 2018

PUSKESMAS KARANGAWEN
No : ……./ P / DINKES /II /2018

No JENIS BARANG / Stock Diterima Jumlah Dikeluarkan Sisa
VAKSIN Bln Lalu Bln. Ini Ke Desa
1 2 3 4 5 6 7
1 BCG 200 200 400 320 80
3 POLIO 100 400 500 470 30
4 MR 0 200 200 180 20
5 HB Uniject 50 50 100 60 40
6 TT 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 200 200 400 320 80
8 Pelarut MR 0 200 200 180 20
9 Drooper Polio 100 400 500 470 30
10 DPT + HB+Hib 10 600 610 610 0
11 IPV 30 0 30 30 0
12 Hb Ig 0 1 1 1 0
13 Td 90 100 190 100 90
NAMA : dr. Anton Hermawan NAMA :

N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P :
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen II JABATAN : Staf P2M
TANGGAL : 06 Pebruari 2018 TANGGAL : 06 Pebruari 2018

MAS KARANGAWEN II
KES /II /2018 .
Permintaan Pemberian Status No.Batch Ex. Date Keterangan

Vial / Dosis VVM
8 9 10 11 12 13
20/400
60/600
20/200
50
0
20/400
20/200
60/600
80/400
0
0
10/100
PENERIMAAN
DITERIMA OLEH
.
NAMA Suwignyo AMK
N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 06 Pebruari 2018
Tanda Tangan
No : ……./ P / DINKES /III /2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 80 400 480 420 60 20/400
3 POLIO 30 600 630 430 200 50/500
4 MR 20 200 200 180 20 20/200
5 HB Uniject 40 50 90 60 30 50
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 80 400 480 420 60 20/400
8 Pelarut MR 20 200 200 180 20 20/200
9 Drooper Polio 30 600 630 430 200 60/600
10 DPT + HB+Hib 0 400 400 350 50 70/350
11 IPV 0 0 0 0 0 0
12 Hb Ig 0 1 1 1 0 0
13 Td 90 100 190 100 90 10/100

.
NAMA : dr. Anton Hermawan NAMA : Chamidah NAMA Suwignyo AMK
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 05 Maret 2018 TANGGAL : 05 Maret 2018 TANGGAL : 05 Maret 2018

No : ……./ P / DINKES /IV /2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 60 400 460 420 40 20/400
3 POLIO 200 500 700 600 100 50/500
4 MR 20 200 220 180 40 20/200
5 HB Uniject 30 50 80 70 10 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 20 400 420 420 0 20/400
8 Pelarut MR 20 200 220 180 40 20/200
9 Drooper Polio 200 600 800 430 370 60/600
10 DPT + HB+Hib 50 350 400 350 50 70/350
11 IPV 0 100 100 0 100 0
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 90 100 190 110 80 10/100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 05 April 2018 TANGGAL : 05 April 2018 TANGGAL : 05 April 2018

No : ……./ P / DINKES /IV /2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 40 400 440 420 20 20/400
3 POLIO 100 500 600 450 150 50/500
4 MR 40 200 240 160 80 20/200
5 HB Uniject 10 100 110 71 39 50
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 20 400 420 420 0 20/400
8 Pelarut MR 40 200 240 160 80 20/200
9 Drooper Polio 100 500 600 450 150 60/600
10 DPT + HB+Hib 50 350 400 400 0 70/350
11 IPV 100 0 100 100 0 60/300
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 80 100 180 120 60 10/100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 04 Mei 2018 TANGGAL : 04 Mei 2018 TANGGAL : 04 Mei 2018

No : ……./ P / DINKES /VI /2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 400 420 140 280 10/200
3 POLIO 150 500 650 350 300 20/200
4 MR 80 200 280 140 140 20/200
5 HB Uniject 39 50 89 81 8 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 20 400 420 140 280 10/200
8 Pelarut MR 80 200 280 140 140 20/200
9 Drooper Polio 150 500 650 350 300 60/600
10 DPT + HB+Hib 0 350 350 300 50 60/300
11 IPV 0 50 50 50 0 60/300
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 1
13 Td 60 100 160 100 60 10/100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 04 Juni 2018 TANGGAL : 04 Juni 2018 TANGGAL : 04 Juni 2018

No : ……./ P / DINKES /VII/2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 280 200 480 280 200 10/200
3 POLIO 300 200 500 350 150 30/300
4 MR 140 200 340 150 190 20/200
5 HB Uniject 8 100 108 75 33 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 280 200 480 280 200 10/200
8 Pelarut MR 140 200 340 140 200 20/200
9 Drooper Polio 300 200 500 350 150 60/600
10 DPT + HB+Hib 50 300 350 275 75 60/300
11 IPV 0 75 75 50 25 60/300
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 60 100 160 100 60 10/100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Juli 2018 TANGGAL : Juli 2018 TANGGAL : Juli 2018

No : ……./ P / DINKES /V /2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

.
NAMA : dr. Anton Hermawan NAMA : NAMA Suwignyo AMK
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen II JABATAN : JABATAN : Koordinator Imunisasi

No : ……./ P / DINKES /VII/2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 200 200 400 280 120 10/200
3 POLIO 150 300 450 350 100 50/500
4 MR 190 0 190 150 40 30/300
5 HB Uniject 33 50 83 65 18 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 200 200 400 280 120 10/200
8 Pelarut MR 200 0 200 140 60 30/300
9 Drooper Polio 150 300 450 350 100 50/500
10 DPT + HB+Hib 75 200 275 275 0 70/700
11 IPV 0 6 6 6 0 60/300
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 1
13 Td 60 100 160 100 60 10/100

.
NAMA : dr. Anton Hermawan NAMA : Suyadi NAMA Suwignyo AMK
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 3 Agustus 2018 TANGGAL : 3 Agustus 2018 TANGGAL : 3 Agustus 2018

No : ……./ P / DINKES /IX/2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 400 420 320 100 10/200
3 POLIO 150 500 650 530 120 60/600
4 MR 80 200 280 240 40 30/300
5 HB Uniject 39 50 89 67 22 50
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 20 400 420 320 100 10/200
8 Pelarut MR 80 200 280 240 40 20/200
9 Drooper Polio 150 500 650 530 120 60/600
10 DPT + HB+Hib 0 350 350 300 50 60/300
11 IPV 0 0 0 0 0 60/300
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 60 100 160 110 50 10/100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : Okt0ber 2018 TANGGAL : Okt0ber 2018 TANGGAL : Okt0ber 2018

No : ……./ P / DINKES /IX/2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 100 200 300 300 0 20/400
3 POLIO 120 600 720 600 120 50/500
4 MR 40 300 340 240 100 30/300
5 HB Uniject 22 50 72 94 0 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 100 200 300 300 0 10/200
8 Pelarut MR 40 300 340 240 100 20/200
9 Drooper Polio 120 600 720 600 120 60/600
10 DPT + HB+Hib 50 300 350 325 25 70/350
11 IPV 0 100 100 65 35 70/350
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 50 100 150 110 40 10/100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001

No : ……./ P / DINKES /IX/2018 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 0 400 400 360 40 20/400
3 POLIO 120 500 620 450 170 50/500
4 MR 100 300 400 300 100 20/200
5 HB Uniject 0 100 100 87 13 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 0 400 400 360 40 10/200
8 Pelarut MR 100 300 400 300 100 20/200
9 Drooper Polio 120 500 620 450 170 60/600
10 DPT + HB+Hib 25 300 325 300 25 70/350
11 IPV 35 250 285 150 135 50/250
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 40 100 140 100 40 10/100/100/1000 Td /BIAS

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001

No : ……./ P / DINKES /II/2019 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 400 420 380 40 20/400
3 POLIO 300 200 500 480 20 60/600
4 MR 50 200 250 200 50 20/200
5 HB Uniject 69 50 119 87 32 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 20 400 420 380 40 40/400
8 Pelarut MR 50 200 250 200 50 20/200
9 Drooper Polio 300 200 500 480 20 60/600
10 DPT + HB+Hib 0 400 400 400 0 80/400
11 IPV 135 0 135 75 60 0
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 40 100 140 100 40 100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001

PUSKESMAS KARANGAWE
No : ……./ P / DINKES /II/2019

No JENIS BARANG / Stock Diterima Jumlah Dikeluarkan Sisa
VAKSIN Bln Lalu Bln. Ini Ke Desa
1 2 3 4 5 6 7
1 BCG 200 400 600 380 220
3 POLIO 0 0 0 0 0
4 MR 10 300 310 250 60
5 HB Uniject 84 50 134 61 73
6 TT 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 200 400 600 380 220
8 Pelarut MR 10 300 310 250 60
9 Drooper Polio 0 0 0 0 0
10 DPT + HB+Hib 200 400 600 400 200
11 IPV 0 250 250 90 160
12 Hb Ig 0 0 0 0 0
13 Td 40 100 140 100 40
NAMA : dr. Anton Hermawan NAMA : Suyadi

N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P :
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen II JABATAN : Staf P2M
TANGGAL : 07 Pebruari 2019 TANGGAL : 07 Pebruari 2019

USKESMAS KARANGAWEN II
P / DINKES /II/2019 .
Permintaan Pemberian Status No.Batch Ex. Date

Vial / Dosis VVM
8 9 10 11 12
20/400
60/600
20/200
50
0
40/400
20/200
60/600
60/300
0
0
100
PENERIMAAN
DITERIMA OLEH
NAMA Suwignyo AMK

N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 07 Pebruari 2019
Tanda Tangan
Keterangan
13
.
No : ……./ P / DINKES /III/2019 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 400 420 220 200 20/400
3 POLIO 300 500 800 800 0 80/800
4 MR 50 200 250 240 10 30/300
5 HB Uniject 69 100 169 84 85 50
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 20 400 420 220 200 40/400
8 Pelarut MR 50 200 250 200 50 30/300
9 Drooper Polio 300 500 800 480 320 80/800
10 DPT + HB+Hib 0 1200 1200 1000 200 80/400
11 IPV 135 0 135 135 0 60/300
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 40 100 140 100 40 100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001

No : ……./ P / DINKES /IX/2018

No JENIS BARANG / Stock Diterima Jumlah Dikeluarkan Sisa Permintaan
VAKSIN Bln Lalu Bln. Ini Ke Desa Vial / Dosis
1 2 3 4 5 6 7 8
1 BCG 40 200 240 220 20 20/400
3 POLIO 170 500 670 370 300 20/200
4 MR 100 200 300 250 50 20/200
5 HB Uniject 13 100 113 44 69 50
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 40 200 240 220 20 10/200
8 Pelarut MR 100 200 300 250 50 20/200
9 Drooper Polio 170 500 670 370 300 60/600
10 DPT + HB+Hib 25 0 25 25 0 80/400
11 IPV 135 100 235 100 135 0
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 40 100 140 100 40 100

N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P :
JABATAN : Kepala Puskesmas Karangawen I JABATAN : Staf P2M
TANGGAL : 07 Januari 2019 TANGGAL : 07 Januari 2019

ANGAWEN II
ES /IX/2018 .
Pemberian Status No.Batch Ex. Date Keterangan

VVM
9 10 11 12 13
PENERIMAAN
DITERIMA OLEH
.
NAMA Suwignyo AMK
N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 07 Januari 2019
Tanda Tangan
No : ……./ P / DINKES /II/2019 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 DPT + HB+Hib 0 400 400 400 0 60/300

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001

No : ……./ P / DINKES /IV/2019 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 20 400 420 200 220 20/400
3 POLIO 0 0 0 0 0 80/800
4 MR 10 300 310 240 70 30/300
5 HB Uniject 85 50 135 61 74 50
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 20 400 420 200 220 20/400
8 Pelarut MR 10 300 310 240 70 30/300
9 Drooper Polio 0 0 0 0 0 0
10 DPT + HB+Hib 200 400 600 400 200 60/300
11 IPV 0 250 250 90 160 60/300
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 40 100 140 110 30 100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001

No : ……./ P / DINKES /IV/2019 .

No JENIS BARANG / Stock Diterima JumlahDikeluarkan Sisa Permintaan Pemberian Status No.Batch Ex. Date Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meningitis 54
2 Influenza 55

.
NAMA : dr. Anton Hermawan NAMA : Suya NAMA Suwignyo AMK
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas KarangawJABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi

No : ……./ P / DINKES /IV/2019 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 200 200 400 240 160 20/400
3 POLIO 150 600 750 670 80 70/700
4 MR 130 300 430 240 190 30/300
5 HB Uniject 36 50 86 99 13 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 200 200 400 240 160 20/400
8 Pelarut MR 130 300 430 240 190 30/300
9 Drooper Polio 150 600 750 0 750 0
10 DPT + HB+Hib 100 300 400 400 0 60/300
11 IPV 245 10 255 100 155 0
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 20 80 100 110 10 100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 11 Juni 2019 TANGGAL : 11 Juni 2019 TANGGAL : 11 Juni 2019

No : ……./ P / DINKES /IV/2019 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 160 400 560 320 240 100/200
3 POLIO 80 600 680 530 150 70/700
4 MR 190 300 490 260 230 30/300
5 HB Uniject 0 100 100 88 12 100
6 TT 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut BCG 160 400 560 320 240 20/400
8 Pelarut MR 190 300 490 260 230 30/300
9 Drooper Polio 80 600 680 0 680 0
10 DPT + HB+Hib 0 300 300 300 0 80/400
11 IPV 155 0 155 80 75 0
12 Hb Ig 0 0 0 0 0 0
13 Td 10 100 110 100 10 100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 4 Juli 2019 TANGGAL : 4 Juli 2019 TANGGAL : 4 Juli 2019

No : ……./ P / DINKES /VIII/2019 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 240 400 640 300 340 100/200
3 POLIO 80 700 780 480 300 30/300
4 MR 230 300 530 300 230 30/300
5 HB Uniject 12 100 112 70 42 50
6 Pelarut BCG 240 400 640 300 340 10/200
7 Pelarut MR 230 300 530 260 270 30/300
8 Drooper Polio 80 700 780 0 780 0
9 DPT + HB+Hib 0 400 400 375 25 80/400
10 IPV 75 0 75 75 0 50/200
11 Td 10 100 110 100 10 100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 5 Agustus 2019 TANGGAL : 5 Agustus 2019 TANGGAL : 5 Agustus 2019

No : ……./ P / DINKES /IX/2019 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 340 200 540 380 160 100/200
3 POLIO 300 300 600 600 0 50/500
4 MR 230 300 530 320 210 20/200
5 HB Uniject 42 50 92 65 27 100
6 Pelarut BCG 340 200 540 380 160 10/200
7 Pelarut MR 230 300 530 260 270 30/300
8 Drooper Polio 300 300 600 600 0 50/500
9 DPT + HB+Hib 25 400 425 425 0 80/400
10 IPV 0 100 100 95 5 50/250
11 Td 10 100 110 110 0 20/200

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 5 September 2019 TANGGAL : 5 September 2019 TANGGAL : 5 September 2019

No : ……./ P / DINKES / X /2019 .

No JENIS BARANG / Stock Diterima Jumlah Dikeluarkan Sisa Permintaan Pemberian Status No.Batch Ex. Date
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 BCG 160 200 360 280 80 20/400
3 POLIO 0 500 500 500 0 60/600
4 MR 210 200 410 320 90 20/200
5 HB Uniject 27 95 122 86 36 50
6 Pelarut BCG 160 200 360 280 80 10/200
7 Pelarut MR 210 200 410 260 150 30/300
8 Drooper Polio 0 500 500 500 0 50/500
9 DPT + HB+Hib 0 400 400 400 0 80/400
10 IPV 25 25 50 50 0 50/250
11 Td 0 200 200 110 90 20/200

N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 4 Oktober 2019 TANGGAL : 4 Oktober 2019 TANGGAL : 4 Oktober 2019

Keterangan
13
.
No : ……./ P / DINKES / XI /2019 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 80 400 480 320 160 20/400 20
3 POLIO 0 600 600 500 100 60/600 60
4 MR 90 200 290 190 100 10/100 10
5 HB Uniject 36 50 86 73 13 100 100
6 Pelarut BCG 80 400 480 280 200 10/200 20
7 Pelarut MR 90 200 290 260 30 30/300 10
8 Drooper Polio 0 600 600 500 100 50/500 60
9 DPT + HB+Hib 0 450 450 430 20 80/400 80
10 IPV 0 0 0 0 0 50/250 -
11 Td 90 200 290 110 180 10/100 10

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001

No : ……./ P / DINKES / XII /2019 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 160 400 560 320 240 20/400 20
3 POLIO 100 500 600 500 100 50/500 50
4 MR 100 200 300 190 110 20/200 20
5 HB Uniject 13 50 63 69 -6 50 50
6 Pelarut BCG 200 400 600 280 320 20/400 20
7 Pelarut MR 100 200 300 190 110 20/200 20
8 Drooper Polio 100 500 600 500 100 50/500 50
9 DPT + HB+Hib 20 350 370 395 -25 70/350 70
10 IPV 0 0 0 0 0 50/250 -
11 Td 180 100 280 110 170 10/100 10

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001

No : ……./ P / DINKES / I /2020 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 40 400 440 320 120 20/400
3 POLIO 200 500 700 600 100 50/500
4 MR 10 200 210 180 30 20/200
5 HB Uniject 44 50 94 47 47 50
6 Pelarut BCG 40 400 440 320 120 20/400
7 Pelarut MR 10 200 210 180 30 20/200
8 Drooper Polio 200 500 700 600 100 50/500
9 DPT + HB+Hib 25 350 375 370 5 70/350
10 IPV 0 0 0 0 0 50/250
11 Td 170 100 270 110 160 10/100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001

No : ……./ P / DINKES / II /2020 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 120 400 520 160 360 10/200
3 POLIO 100 500 600 500 100 50/500
4 MR 30 200 230 130 100 10/100
5 HB Uniject 47 50 97 72 25 50
6 Pelarut BCG 120 400 520 160 360 10/200
7 Pelarut MR 30 200 230 180 50 20/200
8 Drooper Polio 100 500 600 500 100 50/500
9 DPT + HB+Hib 5 300 305 305 0 80/400
10 IPV 0 0 0 0 0 60/300
11 Td 160 100 260 110 150 0

.
NAMA : dr. Anton Hermawan NAMA : Suyadi NAMA : Suwignyo AMK
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001

No : ……./ P / DINKES / I /2020 .

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 0 0 0 0 0 0
3 POLIO 0 0 0 0 0 0
4 MR 0 0 0 0 0 0
5 HB Uniject 0 0 0 0 0 0
6 Pelarut BCG 0 0 0 0 0 0
7 Pelarut MR 0 0 0 0 0 0
8 Drooper Polio 0 0 0 0 0 0
9 DPT + HB+Hib 0 0 0 0 0 2/100
10 IPV 0 0 0 0 0 0
11 Td 0 0 0 0 0 0

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Kepala Puskesmas KarangawenJABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi

No : ……./ P / DINKES / IV /2020 .

1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meningitis 50
3 Influenza 51
4
5
6
7
8
9
10
11

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Plt. Kepala Puskesmas Karangawen IJABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
Tanda Tangan
No : ……./ P / DINKES / III /2020 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 360 0 360 160 200 10/200
3 POLIO 100 200 300 170 130 50/500
4 MR 100 100 200 130 70 10/100
5 HB Uniject 25 10 35 75 0 100
6 Pelarut BCG 360 0 360 160 200 10/200
7 Pelarut MR 100 100 200 130 70 20/200
8 Drooper Polio 100 200 300 170 130 50/500
9 DPT + HB+Hib 0 0 0 0 0 80/400
10 IPV 0 0 0 0 0 60/300
11 Td 110 100 210 60 150 0

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Plt. Kepala Puskesmas Karangawen II JABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi

No : ……./ P / DINKES / IV /2020 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 200 200 400 160 240 10/200
3 POLIO 130 300 430 430 0 60/600
4 MR 70 100 170 170 0 10/100
5 HB Uniject 0 40 40 80 0 100
6 Pelarut BCG 200 200 400 180 220 10/200
7 Pelarut MR 70 100 170 170 0 20/200
8 Drooper Polio 130 300 430 430 0 50/500
9 DPT + HB+Hib 0 400 400 400 0 80/400
10 IPV 0 0 0 0 0 60/300
11 Td 150 0 150 50 100 0

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Plt. Kepala Puskesmas Karangawen II JABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
Tanda Tangan
No : ……./ P / DINKES / V /2020 .

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG 240 200 440 120 320 10/200
3 POLIO 0 600 600 30 570 0
4 MR 0 50 50 10 40 30/300
5 HB Uniject 0 0 0 80 0 100
6 Pelarut BCG 220 200 420 180 240 10/200
7 Pelarut MR 0 50 50 10 40 30/300
8 Drooper Polio 0 600 600 30 570 50/500
9 DPT + HB+Hib 0 0 0 0 0 80/400
10 IPV 0 0 0 0 0 60/300
11 Td 100 0 100 50 50 100

.
N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P : N I P : 19620630 198801 1 001
JABATAN : Plt. Kepala Puskesmas KarangawenJABATAN : Staf P2M JABATAN : Koordinator Imunisasi
Tanda Tangan
PUSKESMAS KARANGAWEN
No : ……./ P / DINKES / V /202

No JENIS BARANG / Stock Diterima Jumlah Dikeluarkan Sisa Permintaan
VAKSIN Bln Lalu Bln. Ini Ke Desa Vial / Dosis
1 2 3 4 5 6 7 8
1 BCG 240 200 440 120 320 10/200
3 POLIO 0 600 600 30 570 0
4 MR 0 50 50 10 40 30/300
5 HB Uniject 0 0 0 80 0 100
6 Pelarut BCG 220 200 420 180 240 10/200
7 Pelarut MR 0 50 50 10 40 30/300
8 Drooper Polio 0 600 600 30 570 50/500
9 DPT + HB+Hib 0 0 0 0 0 80/400
10 IPV 0 0 0 0 0 60/300
11 Td 100 0 100 50 50 100

N I P ; 19700819 200701 1 016 N I P :
JABATAN : Plt. Kepala Puskesmas KarangaJABATAN : Staf P2M
TANGGAL : 04 Mei 2020 TANGGAL : 04 Mei 2020
Tanda Tangan
S KARANGAWEN II
P / DINKES / V /2020 .
Pemberian Status No.Batch Ex. Date Keterangan

VVM
9 10 11 12 13
PENERIMAAN
DITERIMA OLEH
.
NAMA : Suwignyo AMK
N I P : 19620630 198801 1 001
TANGGAL : 04 Mei 2020
BON VAKSIN
BULAN………….....TAHUN…………..
Jumlah Penduduk
Jml. Sasaran Bayi
Jml. Sasaran Bumil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 BCG
3 POLIO
4 MR
5 HB Uniject
6 Pelarut BCG
7 Pelarut MR
8 Drooper Polio
9 DPT + HB+Hib
10 IPV
11 Td

.
NAMA : NAMA : NAMA :
TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
Tanda Tangan

Bon Vaksn Bidan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bon Vaksn Bidan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT BUKTI PERMINTAAN / PENERIMAAN BARANG / VAKSIN

JENIS BARANG / Stock Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA :Sumitro N A M A Suwignyo AMK

JENIS BARANG / Stock Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

JENIS BARANG / Stock Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

JENIS BARANG / Stock Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

JENIS BARANG / SisaVasin Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Jumlah Penduduk 46,758

JENIS BARANG / SisaVasin Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI N A M A : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Jumlah Penduduk 46,758

JENIS BARANG / SisaVasin Diterima Dikeluarkan

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA : Sumitro

Tanda Tangan Tanda Tangan

NAMA Suwignyo AMK

Jumlah Penduduk 46,758

JENIS BARANG / SisaVasin Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Jumlah Penduduk 46,758

JENIS BARANG / SisaVasin Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI N A M A : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Jumlah Penduduk 46,758

JENIS BARANG / SisaVasin Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Jumlah Penduduk 46,758

JENIS BARANG / SisaVasin Diterima Dikeluarkan Permintaan Status

PERMINTAAN PENGELUARAN PENERIMAAN

DIBUAT OLEH DIKETAHUI OLEH DITERIMA OLEH

NAMA : Dr. KARTIKA INDRAWATI NAMA : Sumitro NAMA Suwignyo AMK

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

Jumlah Penduduk 46,758

JENIS BARANG / SisaVasin Diterima Dikeluarkan Permintaan Status