MANAJEMEN ASUHAN KEBIÐANAN INTRA NATAL CARE PADA

NY. “Y" DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG VK

BLUD RUMAH SAKIT KONAWE
TANGGAL 14-01-2022

DI SUSUN OLEH :

KELOMPOK ORIENTASI BIDAN

PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

BLUD RS KONAWE
TAHUN 2022
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Tinjauan Tentang Ketuban Pecah Dini

1. Pengertian Ketuban Pecah Dini
Ketuban pecah dini (KPD) atau sering disebut premature rupture of
the membrane (PROM) adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum
persalinan (Teuku, 2018). Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan
perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstra selular
amnion, korion, dan apoptosis membran janin (Jannah, 2018).
Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu
bila pembukaan serviks pada primipara kurang dari 3 cm dan pada multipara
kurang dari 5 cm (Sunarti,2017).
Bila ketuban pecah dini terjadi pada kehamilan di bawah 37 minggu
disebut ketuban pecah dini premature. Perempuan hamil dengan usia
kehamilan aterm yang mengalami ketuban pecah dini berkisar antara 8-10 %
(Saifuddin, 2014).
2. Anatomi Air Ketuban
Kantung ketuban terbentuk saat dua belas hari setelah pembuahan,
kemudian segera terisi oleh AK. Saat minggu-minggu awal kehamilan, AK
terutama mengandung air yang berasal dari ibu, setelah sekitar dua puluh
minggu urin janin membentuk sebagian besar air ketuban Mengandung
nutrien, hormon dan antibodi yang melindungi dari penyakit. Air ketuban
berkembang dan mengisi kantong ketuban mulai dua minggu sesudah
pembuahan.Setelah sepuluh minggu kemudian AK mengandung protein,
karbohidrat, lemak, fosfolipid, urea, dan elektrolit, untuk membantu
pertumbuhan janin.
Normalnya volume cairan ketuban pecah pada usia kehamilan 10-20
minggu, sekitar 50-250 ml. Ketika memasuki minggu 30-40, jumlahnya
 mencapai 500-1500 ml dan ciri-ciri kimiawi dari air ketuban adalah: Air
ketuban putih kekeruhan, berbau khas amis, reaksinya agak alkalis atau
netral, berat jenis 1.008. Komposisi terdiri atas 98% air.Sisanya albumin,
urea, asam uric, kreatinin, sel-sel epitel, rambut lanugo, verniks kaseosa dan
garam anorganik. Kadar protein kira-kira 2,6 gr% perliter terutama sebagai
albumin. (Marni, 2015).
Fungsi air ketuban :
a. Melindungi Janin
b. Memungkinan janin bergerak bebas
c. Menjaga tubuh janin
d. Meratakan tekanan pada uterus saat partus sehingga serviks membuka.
3. Etiologi
Belum ada penyebab pasti dari ketuban pecah dini, namun faktor-
faktor yang menjadi predisposisi ialah sebagai berikut:
a. Infeksi
Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban yang berasal
dari vagina atau infeksi cairan ketuban yang menyebabkan terjadinya
ketuban pecah dini.
b. Jumlah paritas
Wanita yang telah melahirkan beberapa kali maka akan lebih beresiko
tinggi mengalami KPD pada kehamilan berikutnya. Kehamilan yang terlalu
sering dapat mempengaruhi embryogenesis, selaput ketuban lebih tipis
sehingga mudah pecah sebelum waktunya dan semakin banyak paritas
semakin mudah terjadi infeksi amnion karena rusaknya struktur serviks
pada persalinan sebelumnya. Wanita dengan paritas kedua dan ketiga pada
usia reproduktif biasanya relatif memiliki keadaan yang lebih aman untuk
hamil dan melahirkan karena pada keadaan tersebut dinding uterus lebih
kuat karena belum banyak mengalami perubahan, dan serviks belum terlalu
sering mengalami pembukaan sehingga dapat menyanggah selaput ketuban
 dengan baik. Wanita yang telah melahirkan beberapa kali akan lebih
beresiko pada mengalami KPD, karena jaringan ikat selaput ketuban
mudah rapuh yang diakibatkan oleh vaskularisasi pada uterus mengalami
gangguan yang mengakibatkan akhirnya selaput ketuban mengalami pecah
spontan.
c. Serviks yang inkompeten, kanalis servikalis yang selalu terbuka yang di
sebabkan karna kelainan pada serviks uteri (akibat persalinan, curatage).
d. Tekanan pada intera uterin yang meninggi atau meningkat secara
berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemeli
e. Trauma yang di dapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam,
maupun amnosintesis menyebabkan terjadinya KPD karena biasanya di
sertai infeksi.
f. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah
yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan
terhadap membran bagian bawah. Kelainan letak pada janin dapat
meningkatkan kejadian KPD karena kelainan letak dapat memungkinkan
ketegangan otot rahim meningkat sehingga dapat menyebabkan KPD.
Besar kecilnya janin dan posisi janin yang dikandung tidak menyebabkan
peregangan pada selaput ketuban seperti pada keadaan normal, sungsang
atau pun melintang, karena sebenarnya yang dapat mempengaruhi KPD
adalah kuat lemahnya selaput ketuban menahan janin (Budi, Ayu Novita,
2017).
4. Klasifikasi
a. KPD preterm
Ketuban pecah dini preterm adalah pecahnya ketuban yang terbukti
dengan vaginal pooling, tes nitrazin, dan tes fern pada usia kehamilan ibu
antara 34 minggu sampai < 37 minggu sebelum persalinan. Sedangkan, KPD
sangat preterm adalah pecahnya ketuban saat umur kehamilan ibu di antara 24
minggu sampai < 34 minggu.
 b. KPD aterm
Ketuban pecah dini aterm adalah pecahnya ketuban sebelum usia
kehamilan ≥ 37 minggu dan pembukaan serviks < 4 cm. Disebut KPD
memanjang apabila KPD yang terjadi > 12 jam sebelum waktunya
melahirkan.
Ada macam-macam batasan tentang KPD atau premature rupture of membrane
(PROM) yakni:
a. Ada teori yang menghitung berapa jam sebelum inpartu, misalnya 2 atau 4
atau 6 jam sebelum inpartu.
b. Ada juga yang mengatakan dalam ukuran pembukaan serviks atau leher
Rahim pada kala I, misalnya ketuban pecah sebelum pembukaan serviks 3
cm Pada primipara atau 5 cm pada multipara.
c. Prinsipnya adalah ketuban pecah sebelum waktunya (Norma Dan Dwi, 2013:
247).

5. Tanda & Gejala

Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui
vagina. Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin
cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris
warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus di produksi
sampai kelahiran (Norma dan Dwi, 2013).
Adapun tanda dan gejala:
a. Keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina.
Aroma air ketuban berbau amis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin
cairan tersebut masih merembes atau menetes dengan ciri pucat dan bergaris
warna darah.
b. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus di produksi sampai
kelahiran. Tetapi bila anda duduk atau berdiri, kepala janin yang sudah
terletak dibawah biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk
 sementara.
c. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin
bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.
6. Diagnosis
Menegakkan diagnosa KPD sangat penting. Karena diagnosa yang positif
palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirlan bayi terlalu awal atau
melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa
yang negatif palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko
infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu dan keduanya. Oleh karena
itu di perlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa KPD di tegakkan
dengan cara:
a. Anamnesa
Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak
secara tiba-tiba dari jalan lahir. Cairan berbau khas, dan perlu juga di
perhatikan warna, keluarnya cairan tersebut his belum teratur atau belum
ada, dan belum ada pengeluaran lendir dan darah.
b. Inspeksi
Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina,
bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan
ini akan lebih jelas.
c. Pemeriksaan dengan Spekulum
Pemeriksaan dengan spekulum pada KPD akan tampak keluar cairan dari
orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus
uteri di tekan, penderita di minta batuk, mengejan atau mengadakan
manuvover valsava, atau bagian terendah di goyangkan, akan tampak keluar
cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada fornik anterior.
d. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam didapat cairan di dalam vagina dan selaput
ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan
 toucher perlu di pertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang
belum dalam persalian tidak perlu di adakan pemeriksaan dalam. Karena
pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen
bawah Rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut
bisa dengan cepat menjadi patogen. Pemeriksaan dalam vagina di lakukan
bila dalam persalinan atau yang di lakukan induksi persalinan dan di batasi
sedikit mungkin (Norma dan Dwi, 2013).
e. Pemeriksaan Laboratorium
1) Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa warna, konsentrasi, bau
dan pH-nya.
2) Cairan yang keluar dari vagina ini ada kemungkinan air ketuban, urine,
secret vagina.
3) Secret vagina ibu hamil Ph : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah
warna.
4) Tes Lakmus (tes nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru
menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7-7,5, darah
dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif.
5) Mikroskopis (tes pakis) dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek
dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan gambaran
daun pakis.
7. Komplikasi
a. Pada Ibu
Komplikasi yang bisa disebabkan KPD pada ibu yaitu intrapartal dalam
persalinan, infeksi puerparalis/masa nifas, partus lama, pendarahan post
partum, meningkatkan tindakan operatif obstetric (khususnya SC),
morbiditas dan mortalitas maternal.
b. Pada Janin
1) Prematuritas
Kemungkinan masalah yang dapat terjadi pada bayi dengan lahir prematur
yakni sebagai berikut :
a) Respiratory Distress Syndrome (RDS)
Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga dengan sindrom
gangguan pernapasan.Hal ini terjadi karena paru-paru bayi belum
matang sehingga tidak bisa menghasilkan zat surfaktan dalam jumlah
memadai.Surfaktan memungkinkan permukaan paru- paru mengembang
dengan baik ketika bayi keluar dari dalam rahim untuk menghirup udara
sesuai kebutuhan bayi. Akan tetapi, jika bayi lahir sebelum paru-
parunya berfungsi dengan sepenuhnya, kemungkinan akan mengalami
masalah pernapasan. Tanpa adanya asupan oksigen yang memadai,
organ-organ yang lain juga bisa terpengaruh
b) Hipotermia
Kondisi bayi yang prematur biasanya akan menurunkan suhu dengan
sangat cepat. Hal ini disebabkan karena bayi prematur biasanya tidak
memiliki cadangan lemak yang cukup untuk melindungi proses
penurunan suhu. Hipotermiapada bayi yang lahir prematur juga bisa
menyebabkan kondisi lain seperti gangguan pernapasan dan kadar gula
yang sangat rendah.
c) Hiperbilirubinemia
Hiperbilirubinemia terjadi karena bilirubin terlalu tinggi, ditandai oleh
perubahan warna kulit dan sklera mata menjadi kuning (bayi kuning).
Bilirubin adalah pigmen kuning yang memang ada pada sel darah.
Hiperbilirubinemia lebih umum terjadi pada bayi premature
dibandingkan pada bayi lahir cukup bulan.
d) Anemia
Kondisi ini disebabkan oleh rendahnya konsentrasi sel darah merah.Sel
darah merah sangat penting karena mengandung hemoglobin, zat yang
membawa oksigen ke seluruh tubuh. Sebagian besar bayi baru lahir
memiliki level sel darah merah lebih dari 15 gram. Namun bayi
 premature beresiko tinggi memiliki level rendah sel darah merah.
e) Sepsis
Sepsis adalah kondisi dimana bakteri masuk ke dalam aliran darah.
Sepsis sering menyebabkan infeksi terbawa ke paru-paru dan bisa
mengakibatkan pneumonia.
f) Retinopathy Of Prematurity (ROP)
Retinopathy Of Prematurity (ROP) adalah pertumbuhan abnormal
pembuluh darah di mata yang dapat menyebabkan kehilangan
penglihatan. Hal ini terjadi terutama pada bayi yang lahir sebelum 32
minggu kehamilan.
g) Intraventricular Hemorrhage (IVH)
Intraventricular Hemorrhage (IVH) disebut juga Perdarahan
Intraventrikular.Pendarahan di otak terjadi pada beberapa bayi
premature, terutama yang lahir sebelum usia kehamilan 32 minggu.
Pendarahan yang lebih parah dapat menyebabkan struktur ventrikel otak
berkembang pesat terisi cairan, menyebabkan otak tertekan dan dapat
menyebabkan kerusakan otak seperti cerebral palsy, gangguan belajar
dan masalah perilaku.
h) Necrotizing Enterocolitis (NEC)
Necrotizing Enterocolitis (NEC) terjadi ketika sebagian usus bayi
memiliki aliran darah yang buruk, yang dapat menyebabkan infeksi di
dinding usus.
i) Prolaps funiculli (penurunan tali pusat).
j) Hipoksia dan asfiksia sekunder (kekurangan oksigen pada bayi).
k) Mengakibatkan kompresi tali pusat, prolaps uteri, partus lama, skor
apgar rendah, ensefalopati, cerebral palsy, perdarahan intraknial, gagal
ginjal, distress pernapasan.
l) Sindrom deformitas janin.
m) Morbiditas dan mortalitas perinatal (Budi Rahayu,2017).
8. Penatalaksanaan
Kasus KPD yang kurang bulan kalau menempuh cara-cara aktif harus di
pastikan bahwa tidak akan terjadi Respirator Distress Syndrom (RDS) dan
kalau menempuh dengan cara konservatif dengan maksud untuk memberi
waktu pematangan paru, harus bisa memantau keadaan janin dan infeksi yang
akan memperjelek prognosis janin. Penatalaksanaan KPD tergantung pada
umur kehamilan dan letak janin. Resiko yang lebih sering pada KPD dengan
janin kurang bulan adalah RDS dibandingan dengan sepsis. Oleh karena itu
kehamilan kurang bulan perlu evaluasi hati-hati untuk menentukan waktu yang
optimal untuk persalinan. Pada umur kehamilan 34 minggu atau lebih biasanya
paru-paru sudah matang, chorioamniotis yang diikuti dengan sepsi pada janin
merupakan sebab utama meningginya morbiditas dan mortalitas janin. Pada
kehamilan cukup bulan, infeksi janin langsung berhubungan dengan lama
pecahnya selaput ketuban atau lamanya periode laten.
Adapun penatalaksanaan ketuban pecah dini, diantaranya :
a. Konservatif
1) Rawat di rumah sakit, berikan antibiotic (ampisilin 4x500 mg atau
eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazole 2x500 mg
selama 7 hari).
2) Jika umur kehamilan <32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih
keluar, atau sampai air ketuban tidak lagi keluar.
3) Jika usia kehamilan 32–37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes
busa negatif berikan deksametason.
4) Observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin.
5) Jika usia kehamilan 32–37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi,
berikan tokolitik (salbutamol), deksametason, dan induksi sesudah 24
jam.
6) Jika usia kehamilan 32–37 minggu, ada infeksi, beri antibiotik dan
lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leokosit, tanda-tanda
 infeksi intra uterine)
7) Pada usia kehamilan 32–37 minggu, berikan steroid untuk memacu
kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan
spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tunggal
selama 2 hari, deksametason I.M 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali.
b. Aktif
Menurut Yulianti, L. (2014) perawatan pendahuluan penatalaksanaan
penderita dengan KPD yaitu drips oksitosin dengan ½
ampul intramuscular
dalam 500 cc RL mulai dengan 8 tetes/menit setiap 30 menit ditambah 4 tetes
sampai his adekuat maksimal 40 tetes/menit dan dilakukan penilaian ulang
setiap 4 jam. Bila ibu tidak masuk fase aktif setelah pemberian oksitosin,
lakukan section sesarea.
Kehamilan >37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio
sesarea. Dapat pula diberikan misoprostsol 25 ug–50 ug intravaginal tiap 6
jam maksimal 4 kali. Apabila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis
tinggi dan persalinan diakhiri. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan
serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan
seksio caesarea. Apabila skor pelvik > 5, induksi persalinan.
B. Tinjauan Teori Asuhan Kebidanan
1. Pengetian asuhan kebidanan
Asuhan kebidanan merupakan suatu penerapan fungsi dan kegiatan yang
menjadi tanggung jawab dalam memberikan pelayanan kebidanan pada pasien
yang mempunyai kebutuhan atau masalaah dalam bidang kesehatan, ibu pada
masa hamil, nifas, dan bayi baru lahir, serta keluarga berencana.
Standar asuhan kebidanan adalah acuan dalam proses pengambilan
keputusan dan tindakan yang di lakukan oleh bidan sesuai dengan wewenang
dan ruang lingkup praktiknya berdasarkan ilmu dan kiat kebidanan. Mulai dari
pengkajian, perumusan diagnose masalah kebidanan, implementasi, evaluasi
dan pencatatan asuhan kebidanan.
 Manajemen kebidanan dan prosesnya perlu dijelaskan untuk
memberikan kesamaan pandangan.Seorang bidan dalam menerapkan
manajemen perlu lebih kritis dalam melakukan analisis untuk mengantisipasi
diagnosa dan masalah potensial.Kadang kala bidan juga harus segera
bertindak untuk menyelesaikan masalah tertentu dan mungkin juga melakukan
kolaborasi, konsultasi dan bahkan segera merujuk klien.
2. Langkah dan proses dalam asuhan kebidanan.
Manajemen kebidanan adalah pendekatan yang dilakukan oleh bidan
dalam menerapkan metode pemecahan masaalah secara sistematis, mulai dari
pengkajian, analisis data, diagnosa kebidanan, perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi, selanjutnya langkah-langkah proses manjemen kebidanan akan di
jabarkan sebagai berikut :
a. Langkah 1: pengkajian data dasar
Bidan mengumpulkan informasi yang akurat, relevan, dan lengkap dari
semua sumber yang berkaitan dengan data subyektif dan data obyektif.
Langkah ini di lakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data
yang diperlukan untuk mengevaluasi klien secara lengkap, yaitu:
1) Identitas pasien
2) Riwayat kesehatan
3) Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhanya
4) Pemeriksaan tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
5) Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya
Data secara garis besar dapat di klasifikasikan menjadi data
subyektif dan data obyektif. Pada waktu mengumpulkan data subyektif
bidan harus mengembangkan hubungan antara personal yang efektif dan
data pasien yang di wawancarai, lebih memperhatikan hal-hal yang
menjadi keluhan utama pasien dan yang mencemaskan, berupaya
mendapatkan data/fakta yang sangat bermakna dalam kaitan dengan
masalah pasien.
 Pada waktu mengumpulkan data obyektif bidan harus
memperhatikan ekspresi dan perilaku pasien, mengamati perubahan dan
kelainan fisik, memperhatikan aspek sosial budaya pasien, menggunakan
teknik yang tepat dan benar, melakukan pemeriksaan yang terarah dan
berkaitan dengan keluhan pasien.
Tahap ini merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah
berikutnya sehingga kelengkapan data sesuai dengan kasus yang dihadapi
akan menentukan proses interpretasi yang benar atau tidak dalam tahap
selanjutnya, sehingga dalam tahap pendekatan ini harus komperhensif
meliputi data subyektif , data obyektif dan hasil pemeriksaan sehingga
dapat menggambarkan kondisi/masukan klien yang sebenarnya dan valid.
Kaji ulang data yang sudah di kumpulkan apakah sudah tepat, lengkap, dan
akurat.
b. Langkah II : Identifikasi diagnosa masalah aktual
Diagnosa kebidanan adalah diagnosa yang di tegakan bidan dalam
lingkungan praktik kebidanan yang memenuhi standar nomenlaktur
diagnosa kebidanan. Pada langkah ini identifikasi terhadap diagnose atau
masalah yang berdasarkan interpretasi yang akurat atas data-data yang
telah di kumpulkan. Data dasar yang suda dikumpulkan di interpretasikan
sehingga dapat merumuskan diagnosa dan masalah yang spesifik.
Rumusan diagnosa dan masalah, keduanya digunakan karena
masalah tidak dapat di identifikasikan seperti diagnosa tapi tetap
membutuhkan penanganan.Masalah sering berkaitan dengan hal-hal yang
sering dialami wanita yang di identifikasi oleh bidan sesuai dengan hasil
pengkajian.Masalah juga sering menyertai diagnosa.Diagnosa kebidanan
kebidanan adalah diagnosa yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik
kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosa kebidanan.
Bidan menganalisa data yang diperoleh dari pengkajian,
menginterpretasikannya secara akurat dan logis untuk menegakan diagnosa
 dan masalah kebidanan yang tepat. Kriteria perumusan diagnose dan
masalah diagnosa sesuai dengan nomenklatur kebidanan, masalah
dirumuskan sesuai dengan kondisi klien dan dapat diselesaikan dengan
asuhan kebidanan secara mandiri, kolaborasi dan rujukan.
Pada langkah ini di identifikasi terhadap data dasar yang sudah di
kumpulkan di interpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosa dan
masalah yang spesifik. Rumusan dan diagnosa masalah keduanya
digunakan karena masalah tidak dapat di identifikasikan seperti diagnosa
tetapi tetap membutuhkan penanganan.Masalah sering berkaitan dengan
hal-hal yang sedang dialami pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini
yang diidentifikasikan oleh bidan sesuai dengan hasil pengkajian.
Masalah juga sering menyertai diagnosa.Diagnosa kebidanan adalah
diagnosa yang ditegakan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan
memenuhi standar diagnosa kebidanan.
c. Langkah III : Identifikasi diagnosa masalah potensial.
Pada langkah ini mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa
potensia berdasarkan masalah/diagnosa yang sudah diidentifikasi.Langkah
ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan di lakukan pencegahan.
Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengatasi masalah
potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi
tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa
potensial tidak terjadi.
Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah atau diagnosa
potensial lain berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang suda
diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan
dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat
bersiap-siap bila masalah/diagnose potensial ini benar-benar terjadi.
Diagnosa potensial pada ibu dengan ketuban pecah dini adalah persalinan
lama, infeksi.
d. Langkah IV: mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang
memerlukan penanganan segera / kolaborasi
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan/dokter dan
untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim
kesehatan lain sesuai dengan kondisi ibu bersalin dengan KPD. Langkah
ini mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan
kebidanan. Penjelasan diatas menujukan bahwa bidan dalam melakukan
tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang dihadapi
klienya.Setelah bidan merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk
mengantisipasi diagnosa/masalah potensial pada langkah sebelumnya,
bidan juga harus merumuskan tindakan segera untuk segera ditangani
pada bayi baru lahir tersebut.
Dalam rumusan ini termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan
mandiri, kolaborasi atau bersifat rujukan seperti :
1) Bidan berkolaborasi pada pemeriksaan laboratorium.
2) Melakukan kolaborasi pemberian obat-obatan.
3) Segera mempersiapkan peralatan atau bahan yang dibutuhkan dalam
kasus emergency dan segera merujuk pasien bila ada kelainan atau
gangguan yang terjadi pada pasien ketempat dengan fasilitas yang
lebih memadai termasuk bila pasien mengalami komplikasi yang perlu
dikonsultasikan kepada dokter dalam pelaksanaan maka bidan perlu
melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.
e. Langkah V : Merencanakan asuhan yang komprehensif/menyeluruh
Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan
oleh langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen
terhadap diagnose atau masalah yang diidentifikasi atau antisipasi, pada
langkah ini informasi/data dasar yang tidak lengkap dapat dilengkapi.
Suatu rencana asuhan harus sama-sama disetuju oleh bidan dan
pasien agar rencana asuhan itu efektif, karena pada akhirnya wanita itulah
 yang akan melaksanakan rencana atau tidak. Oleh karena itu dalam
langkah ini termasuk membuat dan mendiskusikan rencana dengan
pasien, begitu juga termasuk penegasan akan langkah selanjutnya.
Semua keputusan dibuat dalam merencanakan asuhan yang
komprehensif harus merefleksikan alasan yang benar, berdasarkan
pengetahuan, teori yang berkaitan pada up to date serta divalidkan dengan
asumsi mengenai apa yang tidak diinginkan. Rasional yang berdasarkan
asumsi dari perilaku pasien yang tidak divalidasikan, pengetahuan teoritas
yang salah atau tidak memadai, atau data dasar yang tidak lengkap adalah
tidak sah akan menghasilkan asuhan pasien yang tidak lengkap dan
mungkin juga tidak aman.
f. Langkah VI : Pelaksanaan / implementasi
Pada langkah ke enam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang
telah diuraikan pada langkah kelima di laksanakan secara efisien dan
aman. Perencanaan ini biasa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau
dengan anggota tim kesehatan lainnya. Jika bidan tidak melakukannya
sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan
pelaksanaannya (memastikan langkah tersebut benar-benar terlaksana).
Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter dan
keterlibatannya dalam manajemen asuhan bagi pasien yang mengalami
kompikasi, bidan juga bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana
asuhan bersama yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan
menyingkat waktu, biaya dan meningkatkan mutu asuhan.
g. Langkah VII : Evaluasi
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang
diberikan meliputi pemenuhan akan bantuan apakah benar-benar telah
dipenuhi sesuai dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi
didalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap efektif
jika memang benarefektif dalam pelaksanaannya.Ada kemungkinan
 bahwa sebagian rencana tersebut telah efektif sedangkan sebagian belum
efektif.
Langkah-langkah proses penatalaksanaan umumnya merupakan
pengkajian yang memperjelas proses pemikiriran yang mempengaruhi
tindakan serta berorientasi pada proses klinis, karena proses
penatalaksanaan tersebut berlangsung dalam situasi klinik dan dua
langkah terakhir tergantung pada klien dan situasi klinik.
3. Dokumentasi SOAP
Metode pendokumentasian yang digunakan dalam asuhan kebidanan
adalah SOAP, yang merupakan salah satu metode pendokumentasian yang ada.
Soap merupakan singkatan dari :
a. Subjektif (S)
1) Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien
melalui anamnesa.
2) Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien,
suami, keluarga (identitas umum, keluhan, penyakit, penyakit keluarga,
riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup).
3) Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
4) Data subjektif menguatkan diagnose yang akan dibuat.
b. Objektif (O)
1) Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dari fisik klien, hasil
Lab, tes diagnostic lain yang dirumuskan dalam data focus untuk
mendokumentasi assessment.
2) Tanda gejala objektif yang diperoleh hasil pemeriksaan (tanda KU, Sign,
pemeriksaan fisik, khusus, kebidanan, pemeriksaan dalam/laboratorium,
dan pemeriksaan penunjang) dengan inspeksi, palpasi, auskultasi, dan
perkusi.
3) Data ini memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnose. Data psikologis, hasil observasi yang
 jujur, informasi kajian dan teknologi (Hasil LAB, sinar X, rekaman CTG,
dll) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam
kategori ini, Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen
yang berarti dari diagnose yang ditegakkan.
c. Assesment (A)
1) Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif mampu objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Sering
menganalisa adalah suatu yang penting dalam mengikuti perkembangan
pasien dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat
diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
2) Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data
subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi.
3) Diagnosa / Masalah
Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien
hamil, bersalin, nifas, BBL berdasarkan hasil analisa data yang didapat.
Masalah adalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan
klien terganggu, kemungkinan menganggu kehamilan/kesehatan tetapi
tidak masuk dalam diagnosa.
4) Antisipasi masalah lain yang diagnose menggambarkan
pendokumentasian, perencanaan, dan evaluasi berdasarkan assessment.
d. Planning (P)
1) Perencanaan
Membuat rencana tindakan saat ini atau yang akan datang. Untuk
mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang sebaik
mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya.
Proses ini termasuk kriteria tujuan dari kebutuhan pasien yang diharus
dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dan kesehatan dan harus sesuai
instruksi dokter.
2) Implementasi
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi
masalah klien. Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien, Oleh karena itu,
klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dan proses ini. Bila
kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus perubahan atau
disesuaikan.
3) Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang diambil merupakan hal penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicap
menjadi focus dan ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tindakan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
tindakan alternative sehingga mencapai tujuan.
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIÐANAN INTRA NATAL CARE PADA
NY. “Y" DENGAN KETUBAN PECAH DINI DI RUANG VK
BLUD RUMAH SAKIT KONAWE
TANGGAL 14-01-2022

No.Register : 04. 79. 40

Tanggal / jam masuk : 14 -01-2022, jam 16.40 wita

Tanggal / jam pengkajian : 14-01-2022, jam 16.45 wita

Diagnosa : Inpartu G1P0A0 + Ketuban Pecah Dini

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Data Subyektif

1. Identitas Ibu / Suami :

Nama : Ny.Y / Tn. H
Umur : 27 tahun / 31 tahun
Suku : Bugis/ Tolaki
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : D4/ SI
Pekerjaan : IRT/ PNS
Alamat : Desa Sambeani
Lama Nikah : 2 tahun
2. Keluhan utama: Ibu mengatakan keluar air-air jernih dari jalan lahir berbau
amis dan merasakan pegal-pegal pada pinggang sejak tanggal 14-01-2022 pukul
06.00 WITA.
1) Riwayat keluhan utama
- Mulai timbul sejak tanggal 14-01-2022 pukul 06.00 wita
- Sifat keluhan : hilang timbul
 - Lokasi keluhan : abdomen tembus belakang
- Pengaruh keluhan pada fungsi tubuh : mengganggu aktivitas
- Usaha ibu untuk mengatasi keluhan : tirah baring sambil mengatur nafas
dan mengelus-elus perut serta pinggang.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
1) Riwayat penyakit sekarang : Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita
penyakit seperti batuk, demam, dan flu.
2) Riwayat penyakit sistemik
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit jantung maupun
diabetes sebelumnya.
- Ibu mengatakan tidak pernah merasa sakit pada saat BAK disertai nyeri
pada pinggang kiri ataupun kanan.
- Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas dan batuk selama > 3 minggu.
- Ibu mengatakan pada kuku, mata, dan kulitnya tidak pernah berwarna
kuning.
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi selama dan
sebelum hamil.
- Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kejang yang disertai
pengeluaran busa dari mulut.
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit lainnya seperti malaria,
AIDS, dan penyakit menular seksual.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya maupun dari keluarga suaminya tidak
ada yang mempunyai riwayat penyakit yang menular seperti epilepsi, TBC,
hepatitis, dan riwayat penyakit menurun seperti jantung, asma, DM, dan
hipertensi.
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat Haid
- Menarche : 14 tahun
 - Siklus : 28-30 hari
- Durasi : 5-7 hari
- Dismenhorea : Ada
- Perlangsungan : Normal
6. Riwayat obstetric
a. Kehamilan sekarang
- G1P0A0
- HPHT : 11-04-2021
- TP : 18-01-2022
- Umur Kehamilan : 39 minggu 5 hari
- Pergerakan janin dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu sampai
sekarang.
- Sejak amenore tidak ada spotting/blooding, sakit kepala/pusing kadang-
kadang timbul, mengalami mual muntah pada trimester 1.
- Imunisasi TT lengkap 2 kali, pada umur kehamilan 20 dan 24 minggu.
7. Riwayat ginekologi
Tidak ada riwayat infertilitas.
8. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB sebelum hamil.
9. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
1) Kebiasan selama hamil :
- Pola makan ibu baik, mengkomsumsi nasi, sayur, ikan, telur, dan buah
dengan frekuensi 3x sehari
- Minum air mineral sebanyak 8-9 gelas/hari.
- Ibu mengatakan tidak ada pantangan makan apapun.
2) Selama inpartu :
- Nafsu makan dan minuman ibu berkurang karena rasa sakit yang
dialaminya.
b. Pola eliminasi BAK dan BAB
1) Frekuensi BAB
- Frekuensi : 1x sehari
- Warna dan konsistensi : Kuning dan lunak
- Perubahan memasuki persalinan : Ibu belum BAB
2) Kebiasaan BAK
- Frekuensi : 4-5 x sehari
- Warna dan bau : Kuning jernih / khas amoniak
- Perubahan memasuki persalinan : Ibu sudah BAK
c. Personal hygiene
1) Selama masa kehamilan:
- Mandi 2x sehari pagi dan sore dengan menggunakan sabun mandi
- Keramas 3x seminggu menggunakan shampoo
- Menggosok gigi 2x sehari setiap mandi
- Genatalia dibersihkan setiap kali BAB dan BAK
- Kuku tangan dan kaki selalu dipotong jika sudah panjang
2) Perubahan memasuki persalinan :
- Ibu belum mandi.
- Genitalia kurang bersih karena terdapat pengeluaran cairan berbau
amis.
d. Pola istirahat / tidur
1) Kebiasaan
- Tidur siang: 13.00 - 14.00 wita
- Tidur malam : 22.00 – 05.30 wita
2) Perubahan memasuki persalinan : ibu istirahat jika nyeri berkurang.
e. Data psikologis
1) Ibu mengatakan khawatir dengan cairan keluar dari jalan lahir dan berbau
amis.
2) Ibu mengatakan cemas dengan hal yang terjadi pada dirinya.
 f. Riwayat Sosial Budaya
1) Dukungan keluarga : Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung
kelahiran bayinya.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda - tanda vital dalam batas normal
- Tekanan darah : 110/70 mmhg
- Nadi : 70x/ menit
- Suhu : 36,5 oC
- Pernapasan : 20x/menit
c. Pemeriksaan Head to Toe
a) Keadaan rambut lurus, panjang, hitam, rambut tidak rontok, tidak
berketombe dan tidak terdapat massa disekitar kepala.
b) Ekspresi wajah tampak meringis kesakitan jika terjadi his, tidak ada
cloasma gravidarum dan oedema.
c) Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tampak pucat, sklera tidak
ikterus, dan penglihatan baik.
d) Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret dan
tidak ada polip.
e) Bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada carries, tidak ada
pembengkakan pada tonsil, mulut dan gigi tampak bersih.
f) Telinga Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran secret dan
pendengaran baik.
g) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis dileher.
h) Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tidak ada
benjolan disekitar payudara dan belum ada pengeluaran kolostrum ketika
puting susu dipencet.
i) Pembesaran abdomen sesuai umur kehamilan, tampak striae livide dan
linea nigra, tonus otot perut tampak tidak tegang.
j) Telah dilakukan palpasi leopold dengan hasil :
- Leopold I : TFU 3 jari dibawah prosesus xyphoideus atau 30 cm
- Leopold II : Pada saat palpasi, teraba keras, panjang dan ada
tahanan di sisi kanan perut ibu.
- Leopold III: Teraba bulat, keras dan melenting menandakan presentase
kepala
- Leopold IV: Bagian terendah janin sudah masuk pintu atas panggul
k) Auskultasi DJJ terdengar jelas, teratur dengan frekuensi 140x/menit
disebelah kanan perut ibu.
l) TBJ : TFU x LP : 100x 30 = 3.000 gr
m) Tidak terdapat varises dan oedema pada genitalia, terdapat pengeluaran
cairan ketuban berwarna jernih dengan bau khas amis, pemeriksaan
dalam pada jam 16.50 wita ditemukan.
- Vulva / vagina : Normal
- Portio : Tebal
- Pembukaan : 1 cm
- Ketuban : (-) merembes
- Presentasi : Kepala
- Moulase : Tidak ada
- Penumbungan : Tidak ada
- Penurunan : Hodge I
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan cairan ketuban
n) Ekstremitas
- Tungkai atas simetris kiri dan kanan, dan tampak terpasang infus
disebelah tangan kanan ibu.
- Kaki simetris kiri dan kanan.
 - Tidak ada oedema dan varises pada ekstremitas.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. WBC : 10.2 x 103/μL
b. RBC : 4.24 x 106μL
c. HGB : 12.02 g/dl
d. HCT : 35,7%
e. MCV : 84.2 fL
f. MCH : 28.8 pg
g. MCHC : 34.2 g/dl
h. Hbsag : Negatif
i. Rapid Antigen : Negatif

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL

GI P0 A0, Umur kehamilan 39 minggu 5 hari, intrauterine, janin tunggal & hidup,
punggung kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk PAP, keadaan umum ibu
dan janin baik, inpartu kala I fase laten dengan masalah ketuban pecah dini.
1. GI P0 A0
Dasar
DS : Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah keguguran
sebelumnya.
DO :
a. Tonus otot perut tampak tegang
b. Tampak striae alba dan linea nigra
Analisis dan interpretasi
1. Ibu mengatakan hamil yang pertama, tidak pernah keguguran dan pada
pemeriksaan tonus otot perut tampak tegang karena belum pernah mengalami
peregangan sebelumnya.
 2. Tampak adanya linea nigra karena adanya pengaruh dari peningkatan
Melanophore Stimulating Hormone (MSH) yang dihasilkan oleh lobus
anterior hipofisis (Dartiwen & Nurhayati, Y. 2019)
2. Umur Kehamilan 39 Minggu 5 Hari
Dasar:
DS : Ibu mengatakan HPHT tanggal 11-04-2021
DO :
a. Tanggal Masuk : 14-01-2022
b. TP : 18-01-2022
c. TFU : 3 jari dibawah processus xyphoideus (px)
Analisis dan interpretasi
1. Di lihat dari HPHT 11-04-2021 Sampai tanggal kunjungan 14-01-2022 umur
kehamilan adalah 39 minggu 5 hari.
2. Pada palpasi abdomen, TFU didapatkan 3 jari dibawah prosesus xyphoideus
yang menandakan bahwa umur kehamilan sekitar 40 minggu (Dartiwen &
Nurhayati, Y. 2019).
3. Kehamilan Intra Uterine
Dasar :
DS : Ibu mengatakan sejak amenorea tidak pemah merasakan nyeri perut hebat.
DO : Auskultasi DJJ (+) : 140x/menit
Analisis dan interpretasi
Tidak adanya nyeri perut hebat selama kehamilan dan pada saat palpasi abdomen,
menandakan bahwa kehamilan ibu merupakan kehamilan intra uterin, didukung
pula dengan adanya pembesaran uterus selama kehamilan (Dartiwen & Nurhayati,
Y. 2019).
4. Janin Tunggal
Dasar:
DS : Ibu mengatakan pergerakan janin dirasakan pada area abdomen sebelah kiri
DO : - DJJ terdengar pada sisi kanan perut ibu frekuensi 140x/menit.
 - Pada pemeriksaan leopold II hanya teraba 2 bagian besar janin.
Analisis dan interprestasi
Pada pemeriksaan Leopold II hanya teraba dua bagian besar janin yakni bokong dan
kepala. Saat auskultasi DJJ terdengar hanya pada salah satu sisi perut ibu. Ini
menandakan bahwa janin tunggal (Dartiwen & Nurhayati, Y. 2019).
5. Janin Hidup
Dasar
DS : Ibu mengatakan janin bergerak aktif sejak umur kehamilan 5 bulan.
DO :
a. DJJ terdengar pada kuadran kanan bawah 140x/menit.
b. Ibu mengatakan janin bergerak sejak usia kehamilan 20 minggu sampai sekarang.
Analisis dan interpretasi
Adanya pergerakan janin dan terdengarnya DJJ pada pemeriksaan asukultasi serta
adanya pembesaran uterus menandakan janin hidup dan bertumbuh. (Dartiwen &
Nurhayati,. 2019).
6. Punggung Kanan
Dasar
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janin pada perut sebelah kiri.
DO : Pada leopold II : Teraba punggung janin disebelah kanan perut ibu.
Analisis dan interpretasi
Pada saat palpasi leopold II terdapat tahanan yang teraba datar disebelah kanan
perut ibu sedangkan bagian-bagian kecil janin teraba pada perut sebelah kiri ibu,
begitupun dengan pergerakan janin. Menandakan punggung janin berada pada
sebelah kanan perut ibu (Dartiwen & Nurhayati, Y. 2019).
7. Presentase Kepala
Dasar :
DS :-
DO :
a Leopold I : Pada fundus teraba bokong
 b. Leopold III : Teraba kepala pada bagian terendah dari janin.
Analisis dan interprestasi
Pada pemeriksaan Leopold III, Teraba bulat, keras dan melenting pada bagian
terendah janin, ini menandakan bahwa bagian terendah janin adalah kepala.
(Dartiwen & Nurhayati, Y. 2019).
8. Kepala sudah masuk PAP
Dasar:
DS :-
DO : Leopold IV kepala sudah masuk pintu atas panggul (PAP)
Analisis dan interprestasi
Pada pemeriksaan Leopold IV, kedua jari-jari tidak saling bertemu yang
menandakan bahwa bagian terbawah dari kepala janin telah masuk ke dalam rongga
panggul ibu (Dartiwen & Nurhayati, Y. 2019).
9. Keadaan ibu baik dan janin baik
Dasar:
DS : - Kesadaran ibu composmentis
- Ibu mengatakan janinnya bergerak aktif sejak umur kehamilan 20 Minggu
sampai sekarang.
DO:
a. TTV Ibu dalam batas normal:
TD: 110/70 mmhg, N: 70x/menit, S:36,5oc, P: 20x/menit
Auskultasi DJJ jelas dan teratur, frekuensi 140x/menit.
b. Tidak ada oedema pada wajah, sklera mata tidak ikterus, dan konjungtiva tidak
pucat.
Analisis dan interprestasi
Tanda-tanda vital dalam batas normal, keadaan fisik baik, dan dapat berkomunikasi
dengan baik serta tetap kooperatif. Auskultasi DJJ terdengar kuat dan teratur serta
pergerakan janin terasa aktif menandakan bahwa ibu janin dalam keadaan baik
(Dartiwen & Nurhayati, Y. 2019).
10. Inpartu kala 1 fase laten dengan KPD
Dasar :
DS:
a. Ibu mengatakan keluar air dari jalan lahir sejak 14-01-2022 jam 06.00 Wita
b. Ibu mengatakan ada nyeri perut tembus belakang.
DO :
a. GI P0 A0, Usia gestasi 39 minggu 5 hari
b. Pemeriksaan dalam pada jam 16.50 wita
1) Vulva / vagina : normal
2) Portio : tebal
3) Pembukaan : 1 стm
4) Ketuban : (-) merembes
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge I
9) Kesan panggul : normal
10) Pelepasan : lendir dan air-air
Analisis dan interprestasi
Ketuban pecah dini merupakan keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum
persalinan. Pecahnya selaput ketuban berkaitan dengan perubahan proses biokimia
yang terjadi dalam kolagen matriks ekstra selular amnion, korion, dan apoptosis
membran janin (Jannah, 2018).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi pada ibu : intrapartal dalam persalinan, infeksi puerparalis/masa
nifas, partus lama.
Potensial terjadi pada bayi : hipoksia dan asfiksia
Dasar
DS : Ibu mengatakan keluar air-air dari jalan lahir sejak tanggal 14-01-2022 jam
Jam 06.00 wita.
DO :
a. Ada pelepasan air-air di vulva
b. Pemeriksaan dalam pada jam 16.50 wita
1.) Vulva / vagina : normal
2) Portio : tebal
3) Pembukaan : 1 cm
4) Ketuban : (-) merembes
5) Presentasi : kepala
6) Moulage : tidak ada
7) Penumbungan : tidak ada
8) Penurunan : hodge I
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : lendir dan air-air
Analisis dan interprestasi

Kompilkasi yang dapat terjadi dalam kasus ketuban pecah dini ialah infeksi
intrapartal dalam persalinan, infeksi puerperalis meningkatnya tindakan operatif
obstetric, morbiditas, dan mortalitas maternal. Sedangkan pada janin yaitu
prematuritas, hipoksia dan asfiksia (Marnik, dkk 2016).

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan Obgyn tentang penanganan ketuban
pecah dini dan pemberian obat-obatan antibiotik dan vitamin
Bidan : Antisipasi tindakan segera, yaitu observasi kemajuan dilatasi serviks setiap 4
jam sekali atau <4 jam bila pembukaan lengkap, observasi TTV, kontraksi
uterus dan DJJ.
Dokter : Menganjurkan pasang infuse RL + Pemberian Gastrul 1/4 tab jam 00.00
LANGKAH V. RENCANA ASUHAN
1. Tujuan
a. Kala I fase aktif berlangsung normal
b. Kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik
c. Ibu mendapat dukungan psikologis dari keluarga dan petugas.
d. Ibu dapat beradaptasi terhadap keluhan yang dirasakan
2. Kriteria Keberhasilan
a. Kala I primipara tidak lebih dari 12 jam.
b. Keadaan ibu dan janin baik.
c. Kontraksi terus adekuat 4-5 x dalam 10 menit,durasi > 40 detik
d. DJJ dalam batas normal, kuat dan teratur 120-160x/menit.
3. Rencana Tindakan
Tanggal 14-01-2022. pukul : 16.45 wita
a. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
Rasional: Dengan menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Ibu dapat mengerti
dan mau memberikan informasi yang dibutuhakan.
b. Observasi tanda tanda vital dan DJJ
Rasional: Tanda- tands vital dan DJJ merupakan salah satu indikator utuk
mengetahui keadaan ibu dan janin baik atau buruk.
c. Minta ibu untuk atau keluarga untuk menandatangani informed consent untuk
tindakan medis selanjutnya.
Rasional : informed consent bertujuan untuk tindakan yang akan dilakukan dan
antisipasi terjadi penyimpangan dan sebagai dokumentasi bidan
sebagai persetujuan pasien terhadap tindakan yang akan dilakukan.
d. Pasang infus RL
Rasional : pemberian infuse IV dapat mempertahankan kondisi keadaan umum ibu
dan janin.
e. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang dirasa nyaman oleh ibu, dan ibu Tidak
dianjurkan untuk jalan-jalan dan turun dari tempat tidur.
 Rasional :
a) Tidur miring salah satu sisi dapat meningkatkan oksigenasi janin karena tidur
miring dapat mencega penekenan vena kava inferior olch ulerus yang
membesar yang dapat mengurangi suplai darah dari ibu ke janin yang juga
mempengaruhi output jantung
b) Ketuban sudah pecah dan penurunan kepala Hl dengan ibu berjalan-jalan dapat
terjadi penumbungan bagian- bagian terkecil dari janin sehingga dapat
menghambat proses persalinan.
f. Anjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menekan majunya kepala dan juga
dapat memberikan perasaan tidak nyaman
g. Anjurkan ibu untuk makan dan minum
Rasional : makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan kelelahan serta
memberi kekuatan saat mengedan dalam proses persalinan.
h. Observasi pembukaan/dilatasi serviks setiap 4 jam atau <4 jam bila ada indikasi
(meningkatnya frekuensi, durasi serta intensitas kontraksi dan ada tanda gejala
kala II) dan observasi TTV.
Rasional : untuk memantau pembukaan serviks dan tanda-tanda vital ibu.
i. Anjurkan ibu untuk relaksasi/pengaturan nafas panjang
Rasional : Pada saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, yang dapat berkurang
jika dilakukan pengaturan nafas terutama pada saat pemgeluran nafas
dari mulut.
j. Observasi His dan DJJ setiap 30 menit
Rasional : Untuk mengetahui kemajuan persalinan dan keadaan janin.
k. Lakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
Rasional: Untuk mencegah kuman pathogen masuk kedalam jalan lahir.
l. Menganjurkan ibu untuk selalu berdoa untuk kelancaran persalinan dan juga untuk
kesehatan dan keselamatan ibu dan janin.
Rasional : agar ibu senantiasa bertawakkal kepada Tuhan Yang Maha Esa
m. Pemberian gastrul ¼ tab pervaginam
Rasional : Pemberian gastrul dilakukan untuk pematangan serviks atau dilatasi
serviks.
n. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I dalam partograf
Rasional : Merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan
memudahkan pengambilan keputusan klinik.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 14-01-2022, jam : 16.45 wita
1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tindakan atau prosedur yang akan
dilakukan.
2. Mengobservasi tanda- tanda vital ibu dan janin
3. Meminta ibu untuk atau keluarga untuk menandatangani informed consent untuk
tindakan medis selanjutnya
4. Memasang infus RL
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dan ibu tidak dianjurkan
untuk jalan-jalan dan turun dari tempat tidur.
6. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin.
7. Observasi pembukaan/dilatasi serviks setiap 4 jam atau <4 jam bila ada indikasi
(meningkatnya frekuensi, durasi serta intensitas kontraksi dan ada tanda gejala
kala II) dan observasi TTV.
8. Menganjurkan ibu relaksasi atau pengaturan nafas panjang.
9. Mengobservasi his dan djj setiap 30 menit
NO Jam His Durasi DJJ Tekanan Darah

1 06.00 3 x 10 menit 20 detik 126 x/m 110/70 mmHg

2 06.30 3 x 10 menit 20 detik 125 x/m

3 07.00 3 x 10 menit 30 detik 128 x/m

 4 07.30 4 x 10 menit 35 detik 128 x/m

5 08.00 4 x 10 menit 30 detik 130 x/m

6 08.30 4 x 10 menit 35 detik 130 x/m

7 09.00 4 x 10 menit 35 detik 134 x/m

8 09.30 5 x 10 menit 40 detik 137 x/m

9 10.00 5 x 10 menit 40 detik 140 x/m 120/80 mmHg

10 10.30 5 x 10 menit 40 detik 143 x/m

11 11.00 5 x 10 menit 50 detik 145 x/m

12 11.30 5 x 10 menit 50 detik 148 x/m

10. Melakukan vulva hygene dengan menggunakan kapas

11. Menganjurkan ibu untuk selalu berdoa untuk kelancaran persalinan dan juga
untuk kesehatan dan keselamatan ibu dan janin.
12. Pemberian gastrul ¼ tab pervaginam
13. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I, II, III, IV dalam partograf

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal : 15-01-2022, jam 11.30 Wita
1. Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk ditangani.
2. Keadaan umum ibu baik, dan tanda-tanda vital dalam batas normal yaitu
TD: 110/70 mmhg, N 80x/menit, S: 36,5C P: 20x/menit. DJJ : 140 kali/menit.
3. Telah dipasang infus RL di tangan kanan
4. Ibu merasa nyaman dengan berbaring miring kiri.
5. Ibu berkemih sesering mungkin.
6. Telah dilakukan pemberian gastrul ¼ tab pervaginam pada tanggal 14-01-2022
pukul 00.00
7. Ibu telah makan dan minum.
8. Dilakukan observasi pembukaan serviks setiap 4 jam atau saat ada indikasi.
9. Ibu mengatur nafasnya saat ada his.
10. Telah dilakukan observasi his dan djj setiap 30 menit
11. Telah dilakukan vulva hygiene.
12. Menganjurkan ibu untuk selalu berdoa untuk kelancaran persalinan dan juga
untuk kesehatan dan keselamatan ibu dan janin.
13. Dokumentasikan hasil pemantauan kala I, II, III, IV dalam partograf .
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
NO WAKTU PENGKAJIAN
1 No Register :
04. 79. 40
Tanggal / Jam masuk : 14-
01-2022, jam 16.45 Wita
Tanggal / jam pengkajian :
15-01-2022, jam 16.45 Wita
(SOAP)
TANGGAL 15-01-2022
IMPLEMENTASI & EVALUASI SOAP
KALA I KALA I
IMPLEMENTASI DATA SUBYEKTIF (S)
Tanggal : 15-01-2022, jam 05.50 Wita 1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan
1. Memberitahukan pada ibu dan tidak pernah keguguran
keluarga prosedur tindakan yang akan 2. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir
dilakukan. tanggal 11-04-2021
2. Mengobservasi tanda- tanda vital ibu 3. Ibu mengatakan keluar air-air jernih dari
dan janin jalan lahir yang bau amis dan pegal-pegal
TD : 110/70 mmhg pada punggung sejak tanggal 14-01-2022
N : 70x/menit jam 06.00 wita
S : 37oc 4. Tidak ada riwayat penyakit menular
P : 20x/ menit 5. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi
DJJ terdengar jelas & teratur dengan obat maupun makanan.
frekuensi 140x/menit di sebelah kanan DATA OBYEKTIF (O)
perut ibu. 1. Keadaan umum ibu baik
3. Meminta ibu untuk atau keluarga 2. Kesadaran composmentis
untuk menandatangani informed 3. Tanda tanda vital ibu dalam batas normal
 consent untuk tindakan medis TD : 110/70 mmhg
selanjutnya. N : 70x/menit
4. Memasang infus RL S : 37oc
5. Menganjurkan ibu untuk memilih P : 20x/ menit
posisi yang nyaman. Ibu tidak 4. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,
dianjurkan untuk jalan-jalan dan turun tampak striae alba dan linea nigra, tonus
dari tempat tidur. otot perut tidak tegang.
6. Menganjurkan ibu untuk berkemih a. Leopold I : TFU 3 jr bwh px
sesering mungkin. b. Leopold II : Punggung kanan
7. Pemberian Gastrul ¼ tab pervaginam c. Leopold III : Presentase kepala
8. Observasi pembukaan/dilatasi serviks d. Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP
dengan hasil : e. Auskultasi : DJJ terdengar jelas &
Pemeriksaan dalam pertama tanggal teratur dengan frekuensi 140x/menit di
15/01/2022 jam 06.00 Wita sebelah kanan perut ibu.
a. Vulva / vagina : normal 5. Kontraksi uterus kuat dan sering dengan
b. Portio : tebal frekuensi 4-5 kali tiap 10 menit dengan
c. Pembukaan : 4 cm durasi 45-50 detik
d. Ketuban : (-) merembes 6. Pemeriksaan dalam dilakukan pada tanggal
e. Presentasi : kepala 15-01-2022, jam 06.00 Wita
f. Moulage : tidak ada a. Vulva / vagina : normal
g. Penumbungan : tidak ada b. Portio : tebal
h. Penurunan : hodge I c. Pembukaan : 4 cm
i. Kesan panggul : normal d. Ketuban : (-) merembes
j. pelepasan : lendir dan air-air e. Presentasi : kepala
Pemeriksaan ke- 2 tanggal 15/01/2022 f. Moulage : tidak ada
pada jam 10.00 wita g. Penumbungan : tidak ada
a. Vulva / vagina : normal h. Penurunan : hodge I
b. Portio : tebal i. Kesan panggul : normal
c. Pembukaan : 9 cm j. Pelepasan : lendir dan air-air
d. Ketuban : (-) merembes Pemeriksan dalam pada jam 10.00 wita
e. Presentasi : kepala a. Vulva / vagina : normal
f. Moulage : tidak ada b. Portio : tipis
g. Penumbungan : tidak ada c. Pembukaan : 9 cm
h. Penurunan : hodge II d. Ketuban : (-) merembes
i. Kesan panggul : normal e. Presentasi : kepala
j. pelepasan : lendir dan air-air f. Moulage : tidak ada
Pemeriksaan ke-3 tanggal 15/01/2022 g. Penumbungan : tidak ada
pada jam 11.30 Wita h. Penurunan : hodge II
a. Vulva / vagina : normal i. Kesan panggul : normal
b. Portio : tidak teraba j. Pelepasan : lendir dan air-air
c. Pembukaan : 10 cm Pemeriksaan dalam pada jam 11.30 wita
d. Ketuban : (-) merembes a. Vulva / vagina : normal
e. Presentasi : kepala b. Portio : tidak teraba
f. Moulage : tidak ada c. Pembukaan : 10 cm
 g. Penumbungan : tidak ada d. Ketuban : (-) merembes
h. Penurunan : hodge III e. Presentasi : kepala
i. Kesan panggul : normal f. Moulage : tidak ada
j. pelepasan : lendir darah dan g. Penumbungan : tidak ada
air-air h. Penurunan : hodge III
9. Mengajarkan ibu tehknik relaksasi i. Kesan panggul : normal
10. Mengobservasi his dan DJJ setiap 30 j. Pelepasan : lendir,darah dan air-air
menit.
Jam His Durasi Djj ASESSMENT (A)
06.00 3x10 mnt 20 dtk 126 x/m GI P0 A0 Umur kehamilan 39 minggu 5 hari,
06.30 3x10 mnt 20 dtk 125 x/m intrauterine, janin tunggal, hidup, punggung
07.00 3x10 mnt 30 dtk 128 x/m kanan, presentase kepala, kepala sudah masuk
07.30 4x10 mnt 35 dtk 128 x/m PAP, keadaan umum ibu dan janin baik,
08.00 4x10 mnt 30 dtk 130 x/m inpartu kala I fase laten dengan masalah
08.30 4x10 mnt 35 dtk 130 x/m ketuban pecah dini.
09.00 4x10 mnt 35 dtk 134 x/m
PLANNING (P)
09.30 5x10 mnt 40 dtk 137 x/m
Tanggal : 15-01-2022, jam 11.30 Wita
10.00 5x10 mnt 40 dtk 140 x/m 1. Beritahu ibu dan keluarga prosedur tindakan
10.30 5x10 mnt 40 dtk 143 x/m yang akan dilakukan.
11.00 5x10 mnt 50 dtk 145 x/m 2. Observasi tanda- tanda vital ibu dan janin
11.30 5x10 mnt 50 dtk 148 x/m 3. Minta ibu untuk atau keluarga untuk
menandatangani informed consent untuk
11. Melakukan vulva hygene dengan tindakan medis selanjutnya.
menggunakan kapas. 4. Pasang infus RL
12. Menganjurkan ibu untuk selalu 5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang
berdoa untuk kelancaran persalinan nyaman. Ibu tidak dianjurkan untuk jalan-
dan juga untuk kesehatan dan jalan dan turun dari tempat tidur.
keselamatan ibu dan janin. 6. Anjurkan ibu untuk berkemih sesering
13. Dokumentasikan hasil pemantauan mungkin.
kala I dalam partograf 7. Beri Gastrul ¼ tab pervaginam
8. Observasi pembukaan/dilatasi serviks setiap
EVALUASI
4 jam atau <4 jam bila ada indikasi
Tanggal : 15-01-2022, jam 11.33 wita
(meningkatnya frekuensi, durasi serta
1. Keadaan ibu dan janin baik yang di
intensitas kontraksi dan ada tanda gejala
tandai dengan:
kala II).
a. TD : 110/70 mmhg
9. Ajarkan dan anjurkan ibu tehknik relaksasi
b. N : 70x/menit
10. Observasi his dan DJJ setiap 30 menit.
c. S : 37oc
11. Lakukan vulva hygene
d. P : 20x/ menit
12. Anjurkan ibu untuk selalu berdoa untuk
e. DJJ terdengar jelas & teratur
kelancaran persalinan serta untuk
dengan frekuensi 140x/menit di
kesehatan dan keselamatan ibu maupun
sebelah kanan perut ibu.
janin.
2. Kala 1 fase aktif berlangsung ditandai
13. Dokumentasi hasil pemantauan kala I
dengan:
dalam partograf
a. His yang adekuat 5 kali dalam 10
 menit dengan durasi 50 detik
b. Pembukaan lengkap (10 cm) ± 5
jam 30 menit setelah vaginal
toucher (VT) pertama dan
penurunan kepala hodge IV.
c. Tidak ada tanda-tanda infeksi
d. Hasil asuhan kebidanan telah di
dokumentasikan.
KALA II KALA II
IMPLEMENTASI DATA SUBYEKTIF (S)
Tanggal 15/01/2022, jam: 11.37 WITA 1. Sakitnya bertambah kuat dan tembus
1. Pantau adanya tanda persalinan kala belakang
dua (dorangan kuat untuk meneran, 2. Ibu merasa ingin buang air besar
tekanan pada anus, perineum 3. Adanya dorongan kuat untuk meneran
menonjol, vulva dan vagina 4. Adanya tekanan pada anus
membuka).
1. DATA OBJEKTIF (O)
2. Pastikan kelengkapan alat pertolongan
1. Perineum menonjol
persalinan termasuk mematahkan 1
2. Vulva dan vagina membuka
ampul oksitosin dan memasukan alat
3. His 5x dalam 10 menit dengan durasi 50-55
suntik sekali pakai 3 ml ke dalam
detik
wadah partus set. Alat dan bahan yang
4. Pembukaan 10cm (lengkap)
dibutuhkan dalam pertolongan
5. Penurunan kepala hodge III (0/4)
persalinan yaitu:
a. Partus set
Partus set terdiri atas 2 klem
kocher, ½ kocher, 1½ handscoon
steril, kateter nelaton, penjepit tali
pusat, kasaa steril, spoit 3 cc dan
gunting tali pusat.
b. Hecting set
Hecting set terdiri atas nelvuder,
catgut, jarum, pinset anatomi,
pinset sirurgi, dan gunting benang
c. Obat dan bahan
Obat dan bahan terdiri atas cairan
infus, oksitosin, salep mata,vitamin
k, hepatitis B.
d. Diluar partus set
Adapun yang harus disiapkan
diluar partus set yaitu air desinfeksi
tingkat tinggi dan kapas desinfeksi
tingkat tinggi, larutan klorin 0,5%,
tempat sampah, delee, lenek,
perlak, handuk kering, tensimeter,
6. Pelepasan lendir, darah dan air ketuban
ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala II
PLANNING (P)
Tanggal 15/01/2022, jam: 11.35 WITA
1. Pantau adanya tanda persalinan kala dua
(dorangan kuat untuk meneran, tekanan
pada anus, perineum menonjol, vulva dan
vagina membuka).
2. Pastikan kelengkapan alat pertolongan
persalinan termasuk mematahkan 1 ampul
oksitosin dan memasukan alat suntik sekali
pakai 3 ml ke dalam wadah partus set.
3. Pakai celemek plastik
4. Pastikan lengan tidak memakai perhiasan,
mencuci tangan dengan sabun dan air
mengalir.
5. Gunakan sarung tangan steril pada tangan
yang akan digunakan untuk pemeriksaan
dalam.
6. Siapkan alat suntik dengan tangan yang
 stetoskop dan termometer. bersarung tangan, isi dengan oksitosin dan
e. Alat Pelindung Diri (APD) letakkan kembali kedalam wadah partus set.
Alat pelindung diri terdiri dari topi, 7. Bersihkan vulva dan perineum dengan
masker, kacamata, celemek, kapas basah yang telah dibasahi oleh air
handscoon, alas kaki tertutup/ matang desinfeksi tingkat tinggi, dengan
sepatu boot gerakan vulva ke perineum.
3. Memakai celemek plastik 8. Lakukan pemeriksaan dalam dan pastikan
4. Memastikan lengan tidak memakai pembukaan sudah lengkap dan selaput
perhiasan, mencuci tangan dengan ketuban sudah pecah.
sabun dan air mengalir. 9. Celupkan tangan kanan yang bersarung
5. Menggunakan sarung tangan steril tangan ke dalam larutan klorin 0,5%,
pada tangan yang akan digunakan membuka sarung tangan dalam keadaan
untuk pemeriksaan dalam. terbalik dan merendamnya dalam larutan
6. Mengambil alat suntik dengan tangan klorin 0,5%.
yang bersarung tangan, isi dengan 10. Periksa denyut jantung janin setelah
oksitosin dan letakkan kembali kontraksi uterus selesai dan pastikan denyut
kedalam wadah partus set. jantung janin dalam batas normal (120 –
7. Membersihkan vulva dan perineum 160 kali per menit).
dengan kapas basah yang telah 11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan
dibasahi oleh air matang desinfeksi keadaan janin baik, meminta ibu untuk
tingkat tinggi, dengan gerakan vulva meneran saat ada his apabila ibu sudah
ke perineum. merasa ingin meneran.
8. Melakukan pemeriksaan dalam dan 12. Minta bantuan keluarga untuk menemani
pastikan pembukaan sudah lengkap ibu dan menyiapkan posisi ibu untuk
dan selaput ketuban sudah pecah. meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam
Pemeriksaan dalam jam : 11.40 WITA posisi setengah duduk dan pastikan ia
a. Vulva Dan Vagina : Normal merasa nyaman).
b. Portio : Melesap/tidak teraba 13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu
c. Pembukaan : 10 Cm (lengkap) mempunyai dorongan yang kuat untuk
d. Ketuban : (-) meneran.
e. Presentasi : Ubun-Ubun Kecil 14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok
Depan atau mengambil posisi nyaman, jika ibu
f. Penurunan : Hodge IV belum merasa ada dorongan untuk meneran
g. Molase : Tidak Ada dalam 60 menit.
h. Penumbungan : Tidak Ada 15. Letakkan handuk bersih (untuk
i. Kesan Panggul : Normal mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala
j. Pelepasan : Lendir,Darah Dan Air bayi telah membuka vulva dengan diameter
Ketuban 5 – 6 cm.
9. Mencelupkan tangan kanan yang 16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian
bersarung tangan ke dalam larutan bawah bokong ibu atau gunakan underpad.
klorin 0,5%, membuka sarung tangan 17. Buka tutup partus set dan memperhatikan
dalam keadaan terbalik dan kembali kelengkapan alat dan bahan.
merendamnya dalam larutan klorin 18. Pakai sarung tangan steril pada kedua
0,5%. tangan.
10. Memeriksa denyut jantung janin
setelah kontraksi uterus selesai dan
pastikan denyut jantung janin dalam
batas normal (120 – 160 kali per
menit).
Hasil : denyut jantung janin terdengar
jelas, kuat dan teratur pada kanan
bawah perut ibu dengan frekuensi 132
x/ menit.
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah
lengkap dan keadaan janin baik,
meminta ibu untuk meneran saat ada
his apabila ibu sudah merasa ingin
meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk 20. Setelah kepala keluar, seka mulut dan
menemani ibu dan menyiapkan posisi
ibu untuk meneran (Pada saat ada his,
bantu ibu dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia merasa 21. Tunggu
nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat
ibu mempunyai dorongan yang kuat
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan
diameter 5 – 6 cm, pasang handuk bersih
pada perut ibu untuk mengeringkan bayi
jika telah lahir dan kain kering dan bersih
yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong
ibu. Setelah itu lakukan perasat stenan
(perasat untuk melindungi perineum dengan
satu tangan, dibawah kain bersih dan kering,
ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4
jari tangan pada sisi yang lain dan tangan
yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan
belakang kepala bayi agar posisi kepala
tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap
melewati introitus dan perineum).
hidung bayi dengan kasa steril kemudian
periksa adanya lilitan tali pusat pada leher
janin.
hingga kepala janin selesai
melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi
 untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan,
berjongkok atau mengambil posisi
nyaman, jika ibu belum merasa ada
dorongan untuk meneran dalam 60
menit.
15. Meletakkan handuk bersih (untuk
mengeringkan bayi) di perut ibu, jika 23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah
kepala bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5 – 6 cm.
16. Meletakkan kain bersih yang dilipat
1/3 bagian bawah bokong ibu atau
gunakan underpad.
17. Membuka tutup partus set dan
memperhatikan kembali kelengkapan
alat dan bahan.
18. Memakai sarung tangan steril pada
kedua tangan.
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva
dengan diameter 5 – 6 cm, memasang
handuk bersih pada perut ibu untuk
mengeringkan bayi jika telah lahir dan 26. Keringkan tubuh bayi mulai dari muka,
luar, pegang secara biparental, anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan
lembut, gerakkan kepala kearah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul dibawah
arkus pubis dan kemudian gerakkan ke arah
atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang.
kearah perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang tangan dan siku sebelah atas.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri
menyusuri punggung kearah bokong dan
tungkai bawah janin untuk memegang
tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan
kiri diantara kedua lutut janin).
25. Lakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangis kuat dan atau
bernapas tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif ?
 kain kering dan bersih yang dilipat 1/3 kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian dibawah bokong ibu. Setelah bagian tangan tanpa membersihkan verniks.
itu kita melakukan perasat stenan Ganti handuk basah dengan handuk/ kain
(perasat untuk melindungi perineum yang kering serta biarkan bayi di atas perut
dengan satu tangan, dibawah kain ibu.
bersih dan kering, ibu jari pada salah
satu sisi perineum dan 4 jari tangan
pada sisi yang lain dan tangan yang
lain pada belakang kepala bayi. Tahan
belakang kepala bayi agar posisi
kepala tetap fleksi pada saat keluar
secara bertahap melewati introitus dan
perineum).
20. Setelah kepala keluar, menyeka mulut
dan hidung bayi dengan kasa steril
kemudian memeriksa adanya lilitan
tali pusat pada leher janin.
21. Menunggu hingga kepala janin selesai
melakukan putaran paksi luar secara
spontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran
paksi luar, pegang secara biparental,
 menganjurkan kepada ibu untuk
meneran saat kontraksi. Dengan
lembut gerakkan kepala kearah bawah
dan distal hingga bahu depan muncul
dibawah arkus pubis dan kemudian
gerakkan ke arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu belakang.
23. Setelah bahu lahir, geser tangan
bawah kearah perineum ibu untuk
menyanggah kepala, lengan dan siku
sebelah bawah. Gunakan tangan atas
untuk menelusuri dan memegang
tangan dan siku sebelah atas.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan
kiri menyusuri punggung kearah
bokong dan tungkai bawah janin
untuk memegang tungkai bawah
(selipkan jari telunjuk tangan kiri
diantara kedua lutut janin).
25. Melakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangis kuat dan
atau bernapas tanpa kesulitan?
 b. Apakah bayi bergerak aktif ?
Hasil : bayi lahir spontan tanggal 15
januari 2022, jam : 11.50 WITA,
dengan segera menangis dan bernapas
tanpa bantuan, bergerak dengan aktif
dan APGAR score 8/10.
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari
muka, kepala dan bagian tubuh
lainnya kecuali bagian tangan tanpa
membersihkan verniks. Ganti handuk
basah dengan handuk/ kain yang
kering serta membiarkan bayi di atas
perut ibu.

EVALUASI
Tanggal 15/01/2022, jam: 11.52 WITA
1. Bayi lahir spontan tanggal 15 januari
2022, jam: 11.50 WITA
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras
dan bundar
3. Tinggi fundus uteri setinggi pusat
4. Perdarahan 300 ± cc
5. Kala II berlangsung selama ±15 menit
 tanpa ada penyulit
KALA III KALA III
IMPELEMENTASI DATA SUBYEKTIF (S)
Tanggal 15-01-2022, jam 11.54 WITA a. Ibu lelah setelah melahirkan
1. Memeriksa kembali uterus untuk b. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah
memastikan janin tunggal.
DATA OBJEKTIF (O)
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
a. Bayi lahir spontan tanggal 15 januari 2022,
oksitosin agar uterus berkontraksi baik
jam: 11.50 WITA
3. Dalam waktu 1 menit setelah bayi
b. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan
lahir, menyunntikkan oksitosin 10 unit
bundar
via (IM) di 1/3 paha atas bagian distal
c. Tinggi fundus uteri setinggi pusat
lateral.
d. Perdarahan 300 ± cc
4. Menjepit tali pusat setlah 2 menit
e. Kala II berlangsung selama ±15 menit tanpa
persalinan, dengan klem kira-kira 3
ada penyulit serta tali pusat masih nampak
cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali
di vulva.
pusat ke arah (ibu) dan jepit kembali
tali pusat pada 2 cm distal dari klem ASSESMENT (A)
pertama. Perlangsungan kala III
5. Memotong dan mengikat tali pusat
PLANNING (P)
(dengan satu tangan mengangkat tali
Tanggal 15-01-2022, jam 11.53 WITA
pusat yang telah dijepit, kemudian
1. Memeriksa kembali uterus untuk
melakukan pengguntingan talu pusat
memastikan tidak ada lagi bayi dalam
 sambil melindungi perut bayi diantara
2 klem.
6. Mengikat tali pusat dengan benang
desinfeksi tingkat tinggi atau steril
pada satu sisi kemudian melingkarkan
kembali benang tersebut dan
mengikatnya dengan simpul kunci
pada sisi lainnya atau menjepit tali
pusat dengan penjepit tali pusat.
7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain
hangat dan memasang topi di kepala
bayi.
8. Memindahkan klem pada tali pusat
hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva
9. Meletakkan satu tangan diatas kain
pada perut ibu, di tepi atas simfisis,
untuk mendeteksi, sementara itu
tangan lain meregangkan tali pusat.
10. Setelah uterus berkontraksi,
meregangkan tali pusat dengan tangan
kanan, sementara tangan kiri menekan
uterus dengan hati-hati kearah dorso
uterus.
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik
oksitosin agar uterus berkontraksi baik
3. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir,
suntikan oksitosin 10 unit (IM) di 1/3
paha atas bagian distal lateral (lakukan
aspirasi sebelum menyuntikkan
oksitosin).
4. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali
pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari
pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke
arah (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada
2 cm distal dari klem pertama
5. Memotong dan mengikat tali pusat
(dengan satu tangan mengangkat tali pusat
yang telah dijepit, kemudian melakukan
pengguntingan talu pusat sambil
melindungi perut bayi diantara 2 klem
6. Mengikat tali pusat dengan benang
desinfeksi tingkat tinggi atau steril pada
satu sisi kemudian melingkarkan kembali
benang tersebut dan mengikatnya dengan
 krainal. Jika plasenta tidak lahir
setelah 30 – 40 detik, hentikan
peregangan tali pusat dan menunggu
hingga timbul kontraksi berikutnya
dan mengulangi prosedur.
11. Melakukan peregangan dan dorongan
dorso kranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong
meregangkan tali pusat dengan arah
sejajar lantai dan kemudian kearah
atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap
lakukan tekanan dorso kranial).
12. Setelah plasenta tampak pada vulva,
teruskan melahirkan plasenta dengan
hati-hati, pegang plasenta dengan
kedua tangan dan lakukan putaran
searah untuk membantu pengeluaran
plasenta dan mencegah robeknya
selaput ketuban.
13. Segera setelah plasenta lahir,
melakukan masase pada fundus uteri
dengan menggosok fundus uteri
simpul kunci pada sisi lainnya atau
menjepit tali pusat dengan penjepit tali
pusat.
7. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain
hangat dan memasang topi di kepala bayi.
8. Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak 5 -10 cm dari vulva
9. Meletakkan satu tangan diatas kain pada
perut ibu, di tepi atas simfisis,
untuk mendeteksi, sementara itu tangan
lain meregangkan tali pusat.
10. Setelah uterus berkontraksi, meregangkan
tali pusat dengan tangan kanan,
sementara tangan kiri menekan uterus
dengan hati-hati kearah dorso krainal. Jika
plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik,
hentikan peregangan tali pusat dan
menunggu hingga timbul kontraksi
berikutnya dan mengulangi prosedur.
11. Melakukan peregangan dan dorongan
dorso kranial hingga plasenta terlepas,
minta ibu meneran sambil penolong
 secara sirkuler menggunakan bagian meregangkan tali pusat dengan arah sejajar
palmar 4 jari tangan kiri hingga lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti
kontraksi uterus baik (fundus teraba poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan
keras) dorso kranial).
Hasil : Plasenta dan selaput ketuban 12. Setelah plasenta tampak pada vulva,
lahir lengkap tanggal 15-01-2022, jam teruskan melahirkan plasenta dengan hati-
11.53 Wita hati, pegang plasenta dengan kedua tangan
14. Memeriksa bagian maternal dan dan lakukan putaran searah untuk
bagian fetal plasenta dengan tangan membantu pengeluaran plasenta dan
kanan untuk memastikan bahwa mencegah robeknya selaput ketuban.
seluruh kotiledon dan selaput ketuban 13. Segera setelah plasenta lahir, melakukan
sudah lahir lengkap, dan masukan masase pada fundus uteri dengan
kedalam kantong plastik yang menggosok fundus uteri secara sirkuler
tersedia. menggunakan bagian palmar 4 jari
15. Mengevaluasi kemungkinan laserasi tangan kiri hingga kontraksi uterus baik
pada vagina dan perineum. Melakukan (fundus teraba keras)
penjahitan bila laserasi menyebabkan 14. Periksa bagian maternal dan bagian fetal
perdarahan. plasenta dengan tangan kanan untuk
Hasil : Terjadi ruptur tingkat II. memastikan bahwa seluruh kotiledon dan
16. Memastikan uterus berkontraksi selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan
dengan baik dan tidak terjadi masukan kedalam kantong plastik yang
perdarahan pervaginam. tersedia.
 Hasil : Tterus berkontraksi baik. 15. Evaluasi kemungkinan laserasi pada
17. Membiarkan bayi tetap melakukan vagina dan perineum. Melakukan
kontak kulit ke kulit di dada ibu penjahitan bila laserasi menyebabkan
paling sedikit 1 jam. perdarahan.
16. Memastikan uterus berkontraksi dengan
EVALUASI baik dan tidak terjadi perdarahan
Tanggal 15-01-2022, jam 11.57 Wita pervaginam.
1. TTV dalam batas normal 17. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak
2. Plasenta dan selaput ketuban lahir kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1
lengkap tanggal 15-01-2022, jam jam.
11.53 Wita
3. Ruptur telah dijahit luar dan dalam
dengan tehknik jelujur sebanyak 6
jahitan
4. Uterus berkontraksi dengan baik,
teraba bulat dan keras
5. TFU setinggi pusat
6. Perdarahan + 200 cc
7. Kandung kemih kosong
8. IMD telah dilakukan
9. Keadaan ibu dan bayi baik.
KALA IV KALA IV
IMPLEMENTASI DATA SUBJEKTIF (S)
Tanggal 15 januari 2022, jam: 11.57 Wita a. Ibu lelah setelah selesai persalinannya
1. Melanjutkan pemantauan kontraksi b. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
dan mencegah terjadinya perdarahan
DATA OBJEKTIF (O)
pervaginam.
a. Ibu tampak lelah setelah menjalani
2. Mengajarkan ibu/ keluarga cara
persalinannya
melakukan masase uterus dan menilai
b. Plasenta lahir lengkap pada tanggal 15
kontraksi.
Januari 2022, jam: 11.50 WITA
3. Mengevaluasi dan estimasi jumlah
c. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan
kehilangan darah, setiap 15 menit
bundar)
selam 1 jam pasca persalinan dan setiap
d. Tinggi fundus uteri setinggi pusat
30 menit selama jam ke 2 pasca
e. Perdarahan ± 200cc
persalinan
f. kandung kemih kosong
Waktu Perdarahan
11.50 ±50 cc ASSESMENT (A)
12.05 ±40 cc Perlangsungan kala IV dengan keadaan ibu
12.20 ±30 cc kelelahan
12.35 ±30 cc
PLANNING (P)
13.05 ±30 cc
Tanggal 15 januari 2022, jam: 11.55 WITA
13.35 ±20 cc
1. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan cegah
Total ±200 cc
terjadinya perdarahan pervaginam.
 2. Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan
masase uterus dan menilai kontraksi.
4. Memeriksa tanda-tanda vital ibu 3. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan
(kecuali pernapasan), tinggi fundus darah, setiap 15 menit selam 1 jam pasca
uteri, kontraksi uterus, kandung kemih persalinan dan setiap 30 menit selama jam
setiap 15 menit selama 1 jam pasca ke 2 pasca persalinan
persalinan dan 30 menit pada 2 jam 4. Periksa tanda-tanda vital ibu (kecuali
pasca persalinan. pernapasan), tinggi fundus uteri, kontraksi
Waktu TD N S uterus, kandung kemih setiap 15 menit
(mmHg) (x/i) (oC) selama 1 jam pasca persalinan dan 30 menit
(Wita) pada 2 jam pasca persalinan.
I 11.50 110/80 83 36,8 5. Periksa kembali bayi untuk memastikan
12.05 110/80 83 bahwa bayi bernapas dengan baik.
12.20 110/80 84 6. Tempatkan semua peralatan bekas pakai
12.35 110/80 80 dalam larutan klorin 0,5% untuk
II 13.05 110/80 80 36,8 dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas
13.35 110/80 80 peralatan setelah di dekontaminasi.
7. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke
TFU Kontraksi Kandung tempat sampah yang sesuai.
kemih 8. Bersihkan ibu dengan menggunakan air
STP Baik Kosong desinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan
STP Baik Kosong sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu
 STP Baik Kosong ibu memakai memakai pakaian bersih dan
STP Baik Kosong kering.
STP Baik Kosong 9. Pastikan ibu merasa nyaman dan beritahu
1 jrbpst Baik Kosong keluarga untuk membantu apabila ibu ingin
minum.
5. Memeriksa kembali bayi untuk 10. Dekontaminasi tempat persalinan dengan
memastikan bahwa bayi bernapas larutan klorin 0,5%.
dengan baik. 11. Bersihkan sarung tangan di dalam larutan
Hasil : bayi bernapas dengan normal klorin 0,5%, melepaskan sarung tangan
yaitu 50 kali per menit. dalam keadaan terbalik dan rendam dalam
6. Menempatkan semua peralatan bekas larutan klorin 0,5.
pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk 12. Cuci tangan dengan sabun dan air
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan mengalir.
bilas peralatan setelah di 13. Setelah satu jam, pakai sarung tangan dan
dekontaminasi. lakukan penimbangan/ pengukuran bayi,
7. Membuang bahan-bahan yang beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan
terkontaminasi ke tempat sampah vitamin K1 1mg intramaskular di paha kiri
yang sesuai. anterolateral.
8. Membersihkan ibu dengan 14. Setelah satu jam pemberian vitamin K,
menggunakan air desinfeksi tingkat berikan suntikan imunisasi hepatitis B di
tinggi. Membersihkan sisa cairan paha kanan anterolateral.
ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu 15. Lepas sarung tangan
memakai memakai pakaian bersih dan
 kering. 16. Cuci tangan dengan sabun dan air
9. Memastikan ibu merasa nyaman dan mengalir
beritahu keluarga untuk membantu 17. Lengkapi partograf
apabila ibu ingin minum.
10. Mendekontaminasi tempat
persalinan dengan larutan klorin
0,5%.
11. Membersihkan sarung tangan di
dalam larutan klorin 0,5%,
melepaskan sarung tangan dalam
keadaan terbalik dan merendamnya
dalam larutan klorin 0,5.
12. Mencuci tangan dengan sabun dan
air mengalir.
13. Melakukan penimbangan/
pengukuran bayi, beri tetes mata
antibiotik profilaksis, dan vitamin
K1 1mg intramaskular di paha kiri
anterolateral.
14. Memberikan suntikan imunisasi
hepatitis B di paha kanan
anterolateral.
 15. Melepas sarung tangan
16. Cuci tangan dengan sabun dan air
mengalir
17. Melengkapi partograf
EVALUASI
Tanggal 15 januari 2022, jam: 13.40
Wita
1. TTV dalam batas normal, TFU 1 jari
bawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong.
2. Berat bayi lahir 2900 gram, panjang
bayi lahir 49 cm, lingkar kepala 33
cm, lingkar dada 34 cm, lingkar
perut 32 cm, APGAR score 8/10,
dan telah disuntik vitamin K1 (IM)
dipaha kiri anterolateral.
3. Hepatitis B telah disuntikkan dipaha
kanan anterolateral.
4. Ibu telah makan dan minum
2 No. Register IMPLEMENTASI SUBYEKTIF (S)
04. 79. 40 Tanggal : 15-01-2022, jam : 21.33 wita 1. Ibu mengatakan masih keluar darah
Tanggal /jam masuk 1. Melakukan observasi kontraksi sedikit-sedikit pervaginam
14-01-2022. 16.50 Wita uterus 2. Ibu mengatakan nyeri luka perineum
Tanggal / jam pengkajian 2. Melakukan observasi TTV
OBYEKTIF (O)
15-01-2022, jam 21.00 wita Hasil :
1. Keadaan umum ibu baik
TD: 120/70 mmhg S: 36,7C
2. Kesadaran composmentis
N : 80x/menit P:20x/i
3. Tanda- tanda vital ibu :
3. Memantau kemungkinan adanya
a. TD: 120/80 mmhg
tanda - tanda infeksi pada luka
b. N: 80x/menit
bekas jahitan perineum.
c. S: 36,9C
Hasil : tidak ditemukan adanya
d. P: 20x/menit
tanda -tanda infeksi.
4. Kontraksi uterus baik dan TFU 2 jari
4. Memantau pengeluaran lochea
bawah pusat
Hasil : pengeluaran pervaginam
5. Sudah makan makanan dan minuman
berupa lochea rubra
yang bergizi seimbang
5. Memberikan pelayanan, perhatian
6. Nampak pengeluaran lochea rubra
dan kenyamanan untuk ibu agar
7. nampak luka jahitan pada perineum
membantu penyembuhan ibu.
6. Terpasang Infus RL + Oxytosin ASSESMENT (A)
7. Menganjurkan ibu menjaga Post partum 0 hari dengan nyeri perineum
kebersihan personal hygienenya PLANNING (P)
dan mengkonsumsi makanan Tanggal : 15-01-2022, jam : 21.30 wita
bergizi. 1. Lakukan observasi kontraksi uterus
8. Melanjutkan hasil kolaborasi 2. Lakukan observasi TTV
 pemberian obat.
Hasil :
Asam mefenamat 3x500 mg
Cefadroxil 2x500 mg
Promavit 1 x 1
EVALUASI
Tanggal : 15-01-2022, jam : 21.37 Wita
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda- tanda vital ibu :
TD: 120/70 mmhg S: 36,7C
N : 80x/menit P:20x/ i
4. Infuse masih terpasang di tangan
kanan ibu
5. tidak ditemukan adanya tanda -
tanda infeksi pada jahitan perineum.
5. Kontraksi uterus baik dan TFU 3
jari bawah pusat
6. Sudah makan dan minum
7. Terdapat pengeluaran lochea rubra
3. Pantau kemungkinan adanya tanda- tanda
infeksi pada luka bekas
jahitan perineum.
4. Pantau pengeluaran lochea
5. Berikan pelayanan, perhatian dan
kenyamanan untuk ibu agar
membantu penyembuhan ibu.
6. Pasang Infus RL + Oxytosin
7. Anjurkan ibu menjaga kebersihan personal
hygienenya dan mengkonsumsi makanan
bergizi.
8. Lanjutkan hasil kolaborasi pemberian
obat.

3 No. Register IMPLEMENTASI SUBYEKTIF (S)

04. 79. 40 Tanggal 16-01-2022, jam : 06.05 Wita 1. Ibu mengatakan nyeri luka perineum
Tanggal /jam masuk 1. Melakukan observasi kontraksi 2. Ibu mengatakan masih ada pengeluaran
14-01-2022. 16.50 wita uterus darah sedikit
Tanggal / jam pengkajian 2. Melakukan observasi TTV
OBYEKTIF (O)
16-01-2022, jam 06.00 wita Hasil :
1. Keadaan umum ibu baik
Hari ke-I TD : 100/80 mmhg
2. Kesadaran composmentis
N : 76x/ menit
3. Tanda- tanda vital ibu :
S : 36,7 C
a. TD: 100/80 mmhg
P : 19x/menit
b. N: 76x/menit
3. Memantau pengeluaran lochea
c. S: 36,7 c
dan tinggi fundus uteri
d. P: 19x/menit
Hasil : pengeluaran pervaginam
4. Infuse masih terpasang di tangan kanan
berupa lochea rubra dan tfu 1 jari
ibu
bawah pusat
5. Kontraksi uterus baik dan TFU 3 jari
4. Menganjurkan ibu menjaga
bawah pusat
kebersihan personal hygiene dan
6. Sudah makan makanan dan minuman
mengkonsumsi makanan bergizi.
yang bergizi seimbang
5. Memberikakan pelayanan,
7. Terdapat pengeluaran lochea rubra
perhatian dan kenyamanan untuk
ibu agar ASSESMENT (A)
membantu penyembuhan ibu. Post partum hari ke- I
Hasil : memberikan pelayanan
PLANNING (P)
terbaik, melakukan pendekatan
Tanggal 16-01-2022, jam : 06.00 wita
 terhadap pasien, memberikan 1. Lakukan observasi kontraksi uterus
dukungan moral dan berdoa agar Hasil : Kontraksi uterus ibu baik
menjadi penyemangat bagi ibu. 2. Lakukan observasi TTV
6. Terpasang Infus RL + drip 3. Pantau pengeluaran lochea dan tinggi
oxytocin fundus uteri
Hasil : infus masih terpasang pada 4. Anjurkan ibu menjaga kebersihan
tangan kanan 20 tts/mnt personal hygiene dan mengkonsumsi
7. Menganjurkan ibu menjaga makanan bergizi.
kebersihan personal hygienenya 5. Berikakan pelayanan, perhatian dan
dan mengkonsumsi makanan kenyamanan untuk ibu agar
bergizi. membantu penyembuhan ibu.
8. Penatalaksanaan pemberian 6. Pasang Infus RL + drip oxytocin
terapy 7. Anjurkan ibu menjaga kebersihan
Asam mefenamat 3x500mg personal hygienenya dan
Cefadroxil 2x500 mg mengkonsumsi makanan bergizi.
Promavit 1 x 1 8. Penatalaksanaan pemberian terapy
EVALUASI
Tanggal 16-01-2022, jam : 06.10 Wita
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda- tanda vital ibu :
TD : 100/80 mmhg
 N : 76x/ menit
S : 36,7 C
P : 19x/menit
4. Infuse masih terpasang di tangan
kanan ibu
5. Kontraksi uterus baik dan TFU 3
jari bawah pusat
6. Sudah makan makanan dan
minuman yang bergizi seimbang
7. Terdapat pengeluaran lochea rubra

4 No. Register IMPLEMENTASI SUBYEKTIF (S)

04. 79. 40 Tanggal 16-01-2022, jam : 12.05 wita 1. Ibu mengatakan nyeri perineum
Tanggal /jam masuk 1. Melakukan observasi kontraksi berkurang
14-01-2022. 16.50 wita uterus 2. Ibu mengatakan pengeluaran ASI nya
Tanggal / jam pengkajian 2. Melakukan observasi TTV sudah mulai lancar
16-01-2022, jam 12.00 wita Hasil :
OBYEKTIF (O)
Hari ke-I TD : 110/80 mmhg
1. Keadaan umum ibu baik
N : 79x/ menit
2. Kesadaran composmentis
S : 36,7 C
3. Tanda- tanda vital ibu :
P : 21x/menit
a. TD: 110/80 mmhg
3. Memantau pengeluaran lochea
b. N: 79x/menit
dan tinggi fundus uteri
 Hasil : pengeluaran pervaginam c. S: 36,7 c
berupa lochea rubra dan tfu 1 jari d. P: 21x/menit
bawah pusat 4. Infuse masih terpasang di tangan kanan
4. Menganjurkan ibu menjaga ibu
kebersihan personal hygiene dan 5. Kontraksi uterus baik dan TFU 3 jari
mengkonsumsi makanan bergizi. bawah pusat
5. Memberikan pelayanan, perhatian 6. Sudah makan makanan dan minuman
dan kenyamanan untuk ibu agar yang bergizi seimbang
membantu penyembuhan ibu. 7. Terdapat pengeluaran lochea rubra
Hasil : memberikan pelayanan
ASSESMENT (A)
terbaik, melakukan pendekatan
Post partum hari ke- I
terhadap pasien, memberikan
dukungan moral dan berdoa agar PLANNING (P)
menjadi penyemangat bagi ibu. Tanggal 16-01-2022, jam : 12.00 wita
6. Infus RL + drip oxytocin 1 amp 1. Lakukan observasi kontraksi uterus
Hasil : infus masih terpasang pada 2. Lakukan observasi TTV
tangan kanan 20 tts/mnt 3. Pantau pengeluaran lochea dan tinggi
7. Menganjurkan ibu menjaga fundus uteri
kebersihan personal hygienenya 4. Anjurkan ibu menjaga kebersihan
dan mengkonsumsi makanan personal hygiene dan mengkonsumsi
bergizi. makanan bergizi.
8. Melanjutkan hasil kolaborasi 5. Berikan pelayanan, perhatian dan
 pemberian obat. kenyamanan untuk ibu agar
Hasil : membantu penyembuhan ibu.
Asam mefenamat 3x500 mg 6. Infus RL + drip oxytocin 1 amp
Cefadroxil 2x500 mg 7. Anjurkan ibu menjaga kebersihan
Promavit 1 x 1 personal hygienenya dan
EVALUASI mengkonsumsi makanan bergizi.
Tanggal 16-01-2022, jam : 12.10 wita 8. Lanjutkan hasil kolaborasi pemberian
1. Keadaan umum ibu baik obat.
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda- tanda vital ibu :
TD : 110/80 mmhg
N : 79x/ menit
S : 36,7 C
P : 21x/menit
4. Infuse masih terpasang di tangan
kanan ibu
5. Kontraksi uterus baik dan TFU 3
jari bawah pusat
6. Sudah makan makanan dan
minuman yang bergizi seimbang
7. Terdapat pengeluaran lochea rubra

5 No. Register IMPLEMENTASI SUBYEKTIF (S)

04. 79. 40
Tanggal /jam masuk
14-01-2022. 16.50 wita
Tanggal / jam pengkajian
16-01-2022, jam 21.00 wita
Hari ke-I
Tanggal 16-01-2022, jam : 21.05 Wita 1. Ibu mengatakan nyeri luka perineum
1. Melakukan observasi kontraksi berkurang
uterus 2. Ibu mengatakan pengeluaran ASI nya sudah
2. Melakukan observasi TTV mulai lancar
Hasil :
OBYEKTIF (O)
TD : 110/80 mmhg
1. Keadaan umum ibu baik
N : 80x/ menit
2. Kesadaran composmentis
S : 36,7 C
3. Tanda- tanda vital ibu :
P : 20x/menit
TD: 120/70 mmhg
3. Memantau pengeluaran lochea.
N: 79x/menit
Hasil : pengeluaran pervaginam
S: 36,7 c
berupa lochea rubra
P: 20x/menit
4. Menganjurkan ibu menjaga
4. Infuse masih terpasang di tangan kanan ibu
kebersihan personal hygiene dan
5. Kontraksi uterus baik dan TFU 1 jari bawah
mengkonsumsi makanan bergizi.
pusat
5. Memberikan pelayanan, perhatian
6. Sudah makan makanan dan minuman yang
dan kenyamanan untuk ibu agar
bergizi seimbang
membantu penyembuhan ibu.
7. Terdapat pengeluaran lochea rubra
Hasil : memberikan pelayanan
terbaik, melakukan pendekatan ASSESMENT (A)
terhadap pasien, memberikan Post partum hari ke- I
dukungan moral dan berdoa agar
PLANNING (P)
 menjadi penyemangat bagi ibu.
6. Aff infus
7. Menganjurkan ibu menjaga
kebersihan personal hygienenya
dan mengkonsumsi makanan
bergizi.
8. Melanjutkan hasil kolaborasi
pemberian obat.
Hasil :
Asam mefenamat 3x500 mg
Cefadroxil 2x 500mg
Promavit 1 x 1
EVALUASI
Tanggal 16-01-2022, jam : 21.10 wita
Tanggal 16-01-2022, jam : 12.10 wita
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda- tanda vital ibu :
TD : 110/80 mmhg
N : 80x/ menit
S : 36,7 C
P : 20x/menit
Tanggal 16-01-2022, jam : 21.00 wita
1. Lakukan observasi kontraksi uterus
Hasil : Kontraksi uterus ibu baik
2. Lakukan observasi TTV
3. Pantau pengeluaran lochea.
4. Anjurkan ibu menjaga kebersihan
personal hygiene dan mengkonsumsi
makanan bergizi.
5. Berikan pelayanan, perhatian dan
kenyamanan untuk ibu agar
membantu penyembuhan ibu.
6. Aff infus
7. Anjurkan ibu menjaga kebersihan
personal hygienenya dan
mengkonsumsi makanan bergizi.
8. Lanjutkan hasil kolaborasi pemberian
obat.
 4. Infuse sudah teraff
5. Kontraksi uterus baik dan TFU 3
jari bawah pusat
6. Sudah makan makanan dan
minuman yang bergizi seimbang
7. Terdapat pengeluaran lochea rubra

6 No. Register IMPLEMENTASI SUBYEKTIF (S)

04. 79. 40 Tanggal 17-01-2022, jam : 06.05 Wita
Tanggal /jam masuk
14-01-2022. 16.50 Wita
Tanggal / jam pengkajian
17-01-2022, jam 06.00 Wita
Hari ke-II
1. Ibu mengatakan keadaanya sudah jauh
1. Melakukan observasi kontraksi lebih membaik
uterus 2. Ibu mengatakan pengeluaran ASI nya
2. Melakukan observasi TTV sudah mulai lancar
Hasil :
OBYEKTIF (O)
TD : 110/80 mmhg
1. Keadaan umum ibu baik
N : 80x/ menit
2. Kesadaran composmentis
S : 370C
3. Tanda- tanda vital ibu :
P : 20x/menit
TD : 120/80 mmhg
3. Memantau pengeluaran lochea.
N : 80x/menit
Hasil : pengeluaran pervaginam
S : 36,7 c
berupa lochea rubra
P : 20x/menit
4. Menganjurkan ibu meminum obat
4. Infuse sudah teraff
harian yang dibeikan oleh dokter
5. Kontraksi uterus baik dan TFU 3 jari bawah

EVALUASI
Tanggal 17-01-2022, jam : 06.05 Wita
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran composmentis
3. Tanda- tanda vital ibu :
TD : 110/80 mmhg
N : 80x/ menit
S : 370C
P : 20x/menit
4. Infuse sudah teraff
5. Kontraksi uterus baik dan TFU 3 jari
bawah pusat
6. Sudah makan makanan dan minuman
yang bergizi seimbang
7. Terdapat pengeluaran lochea rubra
7 No. Register IMPLEMENTASI
04. 79. 40 Tanggal 17-01-2022, jam : 12.05 Wita
Tanggal /jam masuk 1. Melakukan observasi kontraksi
14-01-2022. 16.50 wita uterus
Tanggal / jam pengkajian 2. Melakukan observasi TTV
17-01-2022, jam 12.00 wita Hasil :
pusat
6. Sudah makan makanan dan minuman yang
bergizi seimbang
7. Terdapat pengeluaran lochea rubra
ASSESMENT (A)
Post partum hari ke- II
PLANNING (P)
Tanggal 17-01-2022, jam : 06.00 wita
1. Lakukan observasi kontraksi uterus
2. Lakukan observasi TTV
Hasil :
3. Pantau pengeluaran lochea.
4. Anjurkan ibu meminum obat harian
yang diberikan oleh dokter
SUBYEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan keadaanya sudah jauh lebih
membaik
2. Ibu mengatakan pengeluaran ASI nya sudah
mulai lancer
Hari ke-II TD : 110/80 mmhg
N : 80x/ menit
OBYEKTIF (O)
S : 37,6oc
1. Keadaan umum ibu baik
P : 20x/menit
2. Kesadaran composmentis
3. Memberikan konseling tentang
3. Tanda- tanda vital ibu :
gizi ibu menyusui
a. TD : 110/80 mmhg
4. Menganjurkan ibu menjaga
b. N : 80x/menit
kebersihan personal hygiene dan
c. S : 36,5 c
menjaga kebersihan payudara
d. P : 22x/menit
setiap ingin menyusui bayi.
4. Infuse sudah teraff
5. Ibu sudah diperbolehkan pulang
5. Kontraksi uterus baik dan TFU 3 jari bawah
kerumah.
pusat
6. Menganjurkan ibu melakukan
6. Sudah makan makanan dan minuman yang
kunjungan ulang dan segera
bergizi seimbang
datang kerumah sakit bila merasa
7. Terdapat pengeluaran lochea rubra
ada keluhan.
7. Melanjutkan hasil kolaborasi ASSESMENT (A)
pemberian obat pulang pasien Post partum hari ke- II
a. Asam mefenamat 3x 500 mg
PLANNING (P)
b. Cefadroxil 2x 500 mg
Tanggal 17-01-2022, jam : 12.00 wita
c. Promavit 1x1
1. Lakukan observasi kontraksi uterus
8. Melakukan pendokumentasian
2. Lakukan observasi TTV
 asuhan yang telah diberikan. 3. Berikan konseling tentang gizi ibu
EVALUASI menyusui
Tanggal 17-01-2022, jam : 12.10 Wita 4. Anjurkan ibu menjaga kebersihan
1. TTV dalam batas normal personal hygiene dan menjaga
TD : 110/80 mmhg kebersihan payudara setiap ingin
N : 80x/ menit menyusui bayi.
S : 37,6oc 5. Ibu sudah diperbolehkan pulang
P : 20x/menit kerumah.
2. Kontraksi uterus baik 6. Anjurkan ibu melakukan kunjungan
3. Telah dilakukan konseling gizi dan ulang dan segera datang kerumah sakit
personal hygiene bila merasa ada keluhan.
4. Ibu telah diperbolehkan untuk pulang 7. Lanjutkan hasil kolaborasi pemberian
kerumah obat pulang pasien
5. Melanjutkan hasil kolaborasi 8. Lakukan pendokumentasian asuhan
pemberian obat pulang pasien yang telah diberikan.
 KESIMPULAN & SARAN

A. Kesimpulan
1. Terdapat beberapa pengertian tentang KPD, jika dilihat dari pembukaan
serviks, maka KPD diartikan sebagai pecahnya ketuban sebelum inpartu
yaitu bila pembukaan serviks pada primipara kurang dari 3 cm dan pada
multipara kurang dari 5 cm (Sepduwiana, 2018 : 144). Sedangkan jika
dilihat dari kapan pecahnya ketuban, maka KPD dapat diartikan sebagai
pecahnya ketuban sebelum ada tanda-tanda persalinan dan ditunggu satu
jam belum dimulainya tanda persalinan (Aisyah dan Oktarina, 2019 : 1).
2. Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 14 januari 2022, maka
ditemukan bahwa tidak ada penyulit bagi ibu maupun janin dan keadaan
ibu dan janin baik yangdilihat bahwa tanda-tanda vital dalam batas normal,
tekanan darah: 110/80 mmHg, nadi: 83x/ menit, pernapasan: 24x/ menit, S:
36,7C, denyut jantung janin dengan frekuensi 132x/ menit. Ibu melahirkan
pada tanggal 15 anuari 2022 pukul 11.45 wita dengan berat bayi lahir 2900
gram, panjang bayi lahir 49 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 34 cm,
lingkar perut 32 cm.
3. Pada pelaksanaan asuhan kebidanan pada Ny “Y” mulai dari pengkajian
sampai tahap akhir tidak ditemukan adanya hambatan karena adanya
kerjasama antara klien dan petugas kesehatan sehingga semua tindakan
dapat terlaksana dengan baik.
4. Pendokumentasian sangat penting dilaksanakan pada setiap tahap dari
proses manajemen kebidanan.
B. Saran
1. Bagi klien
a. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkomsumsi makanan yang bergizi
dan seimbang.
b. Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat
 c. Menganjurkan agar ibu menjaga kebersihan diri termasuk kebersihan
genitalia
d. Menganjurkan ibu untuk memberikan Asi kepada bayinya sesering
mungkin
2. Bagi Bidan
Bidan sebagai tenaga kesehatan diharapkan mampu memeberikan pelayanan
yang sesuai sehingga dapat membantu menurunkan angka kematian ibu (AKI)
dan angka kematian bayi (AKB).
3. Bagi Institusi Rumah Sakit
Untuk mendapatkan hasil manajemen asuhan asuhan kebidanan yang baik
perlu menyediakan tenaga bidan yang professional untuk menunjang
pelaksanaan tugas serta untuk meningkatkan keterampilan bidan.
DOKUMENTASI