Periode Penilaian :
Badan Kepegawaian Daerah
1 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama DESI TRIHARTATI, A.Md.Keb Nama
NIP 199511262020122004 NIP
Pangkat/Gol Ruang II-c / Pengatur Pangkat/Gol Ruang
Jabatan JF Bidan Terampil Jabatan
Unit Kerja Puskesmas Ngluyu Unit Kerja
(1)
(2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Kuantitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya asuhan
Terbuatnya catatan medik pasien
1.2 rawat jalan kebidanan kasus fisiologis Kualitas
sesuai kesimpulan
Waktu
Kuantitas
Waktu
Kuantitas
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pemberian
1.5 Terbuatnya catatan medik pasien vitamin/suplemen pada
rawat jalan klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
Terlaksananya pemberian
1.5 Terbuatnya catatan medik pasien vitamin/suplemen pada Kualitas
rawat jalan klien/asuhan kebidanan
kasus fisiologis
Waktu
Kuantitas
Terlaksanakan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
Terbuatnya catatan medik pasien
1.6 tentang kesehatan ibu pada Kualitas
rawat jalan
individu/keluarga sesuai
dengan kebutuhan
Waktu
Kuantitas
Terlaksanakan kegiatan
2.1 Terlaksananya penyuluhan medik Kualitas
asuhan pada kelas Ibu hamil
Waktu
Kuantitas
Waktu
Kuantitas
Waktu
Kuantitas
Waktu
Kuantitas
Waktu
Kuantitas
Waktu
Kuantitas
Waktu
Kuantitas
Terfasilitasi Inisiasi Menyusu
Terlaksananya tugas jaga Panggilan/
3.7 Dini (IMD) pada persalinan Kualitas
On Call
normal
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya asuhan
4.1 Terlayani atau terima konsultasi kebidanan masa nifas 6 jam Kualitas
dari dalam sampai dengan hari ke tiga
pasca persalinan (KF 1)
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya asuhan
Terlayani atau terima konsultasi
4.2 kebidanan masa nifas hari ke Kualitas
dari dalam
4-28 pasca persalinan (KF 2)
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya asuhan
Terlayani atau terima konsultasi
4.3 kebidanan masa nifas hari ke Kualitas
dari dalam
29-42 pasca persalinan (KF 3)
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya Komunikasi
Terlayani atau terima konsultasi Informasi dan Edukasi (KIE)
4.4 tentang kesehatan anak Kualitas
dari dalam
pada individu/keluarga
sesuai kebutuhan
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pelayanan
Terlayani atau terima konsultasi
4.5 dari dalam Keluarga Berencana (KB) oral Kualitas
dan kondom
Waktu
Terlaksananya Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) Kuantitas
tentang kesehatan
Terlayani atau terima konsultasi reproduksi perempuan dan
4.6 Kualitas
dari dalam Keluarga Berencana (KB)
suntik pada
individu/keluarga sesuai Waktu
kebutuhan
Terlaksananya pendataan
sasaran pada individu Kuantitas
(WUS/PUS/Keluarga
4.7 Terlayani atau terima konsultasi
Berencana/Ibu hamil/ ibu
Kualitas
dari dalam nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui
kunjungan rumah
Terlaksananya pendataan
sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
Terlayani atau terima konsultasi Berencana/Ibu hamil/ ibu
4.7
dari dalam nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui Waktu
kunjungan rumah
Terlaksananya tabulasi Kuantitas
sasaran pada individu
Terlayani atau terima konsultasi (WUS/PUS/Keluarga
4.8 Kualitas
dari dalam Berencana/Ibu hamil/ ibu
nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pelaksanaan
Terlayani atau terima konsultasi kegiatan Survey Mawas Diri
4.9 Kualitas
dari dalam (SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pelayanan
Terlayani atau terima konsultasi kebidanan di
4,1O Posyandu/Posbindu/kampun Kualitas
dari dalam
g KB atau tempat lain sesuai
penugasan
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pemberian
Terlayani atau terima konsultasi imunisasi rutin sesuai
4.11 Kualitas
dari dalam program pemerintah pada
anak sekolah
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya pelayanan
Terlayani atau terima konsultasi
4.12 dari dalam Keluarga Berencana (KB) Kualitas
suntik
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya anamnesa
Terlayani atau terima konsultasi dan pemeriksaan pada klien
4.13 Kualitas
dari dalam Manajemen Terpadu Balita
Sakit (MTBS)
Waktu
Kuantitas
Terlaksananya anamnesa
4.14 Terlayani atau terima konsultasi
dan pemeriksaan pada klien
Kualitas
dari dalam Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
Waktu
SIASI / MODEL DASAR
N KINERJA PEGAWAI (JA/JF)
HOME
TARGET Satuan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
Max / Single
Min
Rate
(5) (6)
Terlaksananya Komunikasi
Melaksanakanya Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE) Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
18 tentang kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kesehatan anak pada
individu/keluarga sesuai kebutuhan
kebutuhan
Nama
NIP
REVIU RENCANA
HOME SKP PEJABAT ADMINISTRASI/FUNGSIONAL
Periode Penilaian
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….. DESEMBER TAHUN…..
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : DESI TRIHARTATI, A.Md.Keb Nama
NIP : 199511262020122004 NIP
Pangkat/Gol Ruang : II-c / Pengatur Pangkat/Gol Ruang
Jabatan : JF Bidan Terampil Jabatan
Unit Kerja : Puskesmas Ngluyu Unit Kerja
RENCANA
KINERJA RENCANA
NO ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN KINERJA
LANGSUNG
Terlaksananya
asuhan Jumlah pengkajian pada ibu
Kualitas 110
kebidanan hamil fisiologis sesuai SOP
kasus fisiologis
sesuai
kesimpulan Kuantitas Target capaian sudah diatas 90 100
Terfasilitasi
informed Jumlah kegiatan asuhan pada
choice Kualitas 110
kelas Ibu hamil
dan/atau
inform consent
Terlaksanakan
kegiatan Jumlah kegiatan asuhan pada
asuhan pada Kualitas 110
kelas Ibu hamil
kelas Ibu hamil
Terlaksananya
asuhan Kala I Jumlah asuhan Kala I persalinan
persalinan Kualitas 110
fisiologis
fisiologis
Terlaksananya
asuhan Kala II Kualitas Jumlah asuhan Kala II persalinan
110
persalinan fisiologis
fisiologis
Terlaksananya
asuhan Kala III Kualitas Jumlah asuhan Kala III persalinan
110
persalinan fisiologis
fisiologis
Terlaksananya
asuhan Kala IV Jumlah asuhan Kala IV
persalinan Kualitas 110
persalinan fisiologis
fisiologis
3 Terlaksananya Terlaksananya
tugas jaga pengkajian
Panggilan/ On pada ibu nifas Kualitas Jumlah pengkajian pada ibu
1
Call nifas
Terlaksananya Dokumen
Waktu 6
Pengadaan tepat waktu
Err:509
TAHUN…..
PEJABAT PENILAI KINERJA
: JAKA SUWANDA
: 196610231988111001
: III-c / PENATA
: Ka Sub Bag TU
: Puskesmas Ngluyu
KATEGORI PENILAIAN / STANDAR
SUMBER DATA
REVIU OLEH
TARGET KURANG / JAUH DI CUKUP / SEDIKIT DI UNTUK PENGUKURAN
PENGELOLA KINERJA
BAWAH TARGET BAWAH TARGET DAN PEMANTAUAN
94 CUKUP
Non - Direct
100 Cascading
CUKUP
6 CUKUP
110 CUKUP
6 CUKUP
110 CUKUP
6 CUKUP
110 CUKUP
Non - Direct
100 Cascading
CUKUP
6 CUKUP
110 CUKUP
6 CUKUP
110 CUKUP
6 CUKUP
110 CUKUP
6 CUKUP
110 CUKUP
6 CUKUP
110 CUKUP
6 CUKUP
110 CUKUP
6 CUKUP
110 CUKUP
6 CUKUP
1 CUKUP
6 CUKUP
Err:509 CUKUP
Non - Direct
Err:509 Cascading
CUKUP
Err:509 CUKUP
NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : DESI TRIHARTATI, A.Md.Keb
NIP : 199511262020122004
Pangkat/Gol Ruang : II-c / Pengatur
Jabatan : JF Bidan Terampil
Unit Kerja : Puskesmas Ngluyu
A. KINERJA UTAMA
KUANTITAS
1.1 Terbuatnya catatan medik pasien rawat Terlaksananya pengkajian pada KUALITAS
jalan ibu hamil fisiologis
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
1.3 Terbuatnya catatan medik pasien rawat Terfasilitasi informed choice KUALITAS
jalan dan/atau inform consent
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
Terlaksananya pemberian
1.5 Terbuatnya catatan medik pasien rawat vitamin/suplemen pada KUALITAS
jalan klien/asuhan kebidanan kasus
fisiologis
WAKTU
KUANTITAS
Terlaksanakan Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
1.6 Terbuatnya catatan medik pasien rawat tentang kesehatan ibu pada KUALITAS
jalan
individu/keluarga sesuai dengan
kebutuhan
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
3.3 Terlaksananya tugas jaga Panggilan/ Terlaksananya asuhan Kala III KUALITAS
On Call persalinan fisiologis
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
3.6 Terlaksananya tugas jaga Panggilan/ Terlaksananya asuhan bayi baru KUALITAS
On Call lahir normal
WAKTU
KUANTITAS
3.7 Terlaksananya tugas jaga Panggilan/ Terfasilitasi Inisiasi Menyusu Dini KUALITAS
On Call (IMD) pada persalinan normal
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
Terlaksananya Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
4.4 Terlayani atau terima konsultasi dari tentang kesehatan anak pada KUALITAS
dalam
individu/keluarga sesuai
kebutuhan
WAKTU
KUANTITAS
Terlaksananya pelayanan
4.5 Terlayani atau terima konsultasi dari Keluarga Berencana (KB) oral KUALITAS
dalam
dan kondom
WAKTU
KUANTITAS
Terlaksananya Komunikasi
Informasi dan Edukasi (KIE)
tentang kesehatan reproduksi
4.6 Terlayani atau terima konsultasi dari perempuan dan Keluarga KUALITAS
dalam
Berencana (KB) suntik pada
individu/keluarga sesuai
kebutuhan
WAKTU
KUANTITAS
Terlaksananya pendataan
sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
4.7 Terlayani atau terima konsultasi dari Berencana/Ibu hamil/ ibu
dalam nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan
rumah
Terlaksananya pendataan
sasaran pada individu
(WUS/PUS/Keluarga
4.7 Terlayani atau terima konsultasi dari Berencana/Ibu hamil/ ibu KUALITAS
dalam nifas/ibu menyusui/ bayi dan
balita) di wilayah kerja
Puskesmas melalui kunjungan
rumah
WAKTU
KUANTITAS
KUANTITAS
Terlaksananya pelaksanaan
4.9 Terlayani atau terima konsultasi dari kegiatan Survey Mawas Diri KUALITAS
dalam (SMD) atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
WAKTU
KUANTITAS
Terlaksananya pelayanan
kebidanan di
4,1O Terlayani atau terima konsultasi dari Posyandu/Posbindu/kampung KB KUALITAS
dalam
atau tempat lain sesuai
penugasan
WAKTU
KUANTITAS
Terlaksananya pemberian
4.11 Terlayani atau terima konsultasi dari imunisasi rutin sesuai program KUALITAS
dalam
pemerintah pada anak sekolah
Terlaksananya pemberian
4.11 Terlayani atau terima konsultasi dari imunisasi rutin sesuai program
dalam
pemerintah pada anak sekolah
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
KUANTITAS
WAKTU
CAPAIAN
RENCANA Metode
CAPAIAN IKI KINERJA Cascasding Nilai
Single Range NILAI (KU) /Bobot Tertimbang
(KT)
(9) (12) (13) (14)
1.1% 0.0% 1%
#N/A
5 E
6 F
7 G
8 H
9 I
7 G
8 H
9 I
13 M
INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai
A Cukup 80.0
C Baik 100.0
10.0 8.0
20.0 5.0
20.0 20.0
20.0 24.0
20.0 19.2
20.0 5.0
20.0 5.0
20.0 5.0
20.0 24.0
20.0 5.0
20.0 5.0
20.0 24.0
20.0 24.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Kategori Nilai Bobot Atasan
Baik 100 20
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
KONDISI
Normal
Khusus
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA JAKA SUWANDA NAMA
NIP 196610231988111001 NIP
PANGKAT/GOL III-c / PENATA PANGKAT/GOL
JABATAN Ka Sub Bag TU JABATAN
UNIT KERJA Puskesmas Ngluyu UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 82.19
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 80.00
1. Orientasi Pelayanan 80.00
2. Integritas 80.00
3. Komitmen 80.00
4. Disiplin 80.00
5. Kerjasama 80.00
6. Kepemimpinan -
Jumlah 400.00
NILAI PRESTASI
NGANJUK, 31 DESEMBER
PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KERJ
SEBUTAN
(Baik) INPUT NILAI SKP
(Baik) DAN PERILAKIU
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
(Baik)
81.31
JAKA SUWANDA
196610231988111001
PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA JAKA SUWANDA NAMA
NIP 196610231988111001 NIP
PANGKAT/GOL III-c / PENATA PANGKAT/GOL
JABATAN Ka Sub Bag TU JABATAN
UNIT KERJA Puskesmas Ngluyu UNIT KERJA
TANGGAL
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) #N/A
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 89.00
1. Orientasi Pelayanan 89.00
2. Integritas 89.00
3. Inisiatif Kerja 89.00
4. Komitmen 89.00
5. Kerjasama 89.00
6. Kepemimpinan
SEBUTAN
#N/A INPUT NILAI SKP
DAN PERILAKIU
(Cukup)
(Cukup)
(Cukup)
INPUT NILAI IDE
(Cukup) BARU
(Cukup)
(Cukup)
#N/A
-
#N/A
JAKA SUWANDA
196610231988111001
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAH
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA DESI TRIHARTATI, A.Md.Keb
NIP 199511262020122004
PANGKAT/GOL II-c / Pengatur
JABATAN JF Bidan Terampil
UNIT KERJA Puskesmas Ngluyu
TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT
JAKA SUWANDA
196610231988111001
NILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA HOME
(Baik)
NAMA JAKA SUWANDA
NIP 196610231988111001
PANGKAT/GOL III-c / PENATA
JABATAN Ka Sub Bag TU
UNIT KERJA Puskesmas Ngluyu