Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Jurnal dari
jamur
Tinjauan
Patogenesis, Imunologi dan Penatalaksanaan Dermatofitosis
Shishira R. Jartarkar1, Anant Patili2, Yaser Golddust3, Clay J. Cockerell4,5, Robert A. Schwartz6,
Stephan Grabbe7 dan Mohamad Golddust7,*
----
---
Kutipan:Jartarkar, SR; Patil, A.; Serbuk
Emas, Y.; Cockerell, CJ; Schwartz, RA;
Grabbe, S.; debu emas, M.
Patogenesis, Imunologi dan
Penatalaksanaan Dermatofitosis.J.
Jamur2022,8, 39. https://doi.org/
10.3390/jof8010039
Editor Akademik: Emmanuella
Guenova
Diterima: 5 Desember 2021
Diterima: 30 Desember 2021
Diterbitkan: 31 Desember 2021
Catatan Penerbit:MDPI tetap netral
sehubungan dengan klaim yurisdiksi
dalam peta yang diterbitkan dan afiliasi
institusional.
Hak cipta:© 2021 oleh penulis.
Penerima Lisensi MDPI, Basel, Swiss.
Artikel ini adalah artikel akses terbuka
yang didistribusikan di bawah syarat
dan ketentuan lisensi Creative
Commons Attribution (CC BY) (https://
creativecommons.org/licenses/by/
4.0/).
J. Jamur2 022,8, 39. https://doi.org/10.3390/jof8010039
1 Departemen Dermatologi, Institut Ilmu Kedokteran dan Universitas Pusat Penelitian Vydehi—RGUHS,
Bengaluru 560066, India; dr.shishira@gmail.com
2 Departemen Farmakologi, Fakultas Kedokteran Dr. DY Patil, Navi Mumbai 411018, India;
anantd1patil@gmail.com
3 Jurusan Arsitektur, Fakultas Seni Rupa dan Arsitektur, Universitas Mazandaran, Babolsar
4741613534, Iran; yaser.golddust@gmail.com
4 Departemen Dermatologi dan Patologi, Pusat Medis Universitas Texas Barat Daya, Dallas, TX 75390,
AS; ccockerell@dermpath.com
5 Dermatopatologi Cockerell, Dallas, TX 75235, AS
6 Dermatologi, Sekolah Kedokteran Rutgers New Jersey, Newark, NJ 07103, AS;
7 raschwartz@gmail.com Departemen Dermatologi, Pusat Medis Universitas Mainz, 55131 Mainz,
Jerman; stephan.grabbe@unimedizin-mainz.de
* Korespondensi: mgolddust@uni-mainz.de
Abstrak:Infeksi dermatofit pada kulit dan pelengkap adalah kejadian umum. Patogenesis melibatkan
interaksi yang kompleks antara agen (dermatofit), inang (pertahanan inang yang melekat dan respon
imun inang) dan lingkungan. Manajemen infeksi telah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang
penting, karena meningkatnya insiden infeksi berulang, bandel atau ekstensif. Beberapa tahun terakhir
telah terlihat peningkatan yang signifikan dalam insiden infeksi kronis yang sulit diobati. Dalam ulasan
ini, kami meninjau literatur tentang pengelolaan dermatofitosis dan menjembatani kesenjangan dalam
rekomendasi terapi.
Kata kunci:dermatofit; perlakuan; patogenesis
1. Perkenalan
Dermatofitosis adalah infeksi jamur superfisial yang disebabkan oleh dermatofita yang menyerang
kulit, rambut, dan/atau kuku.1]. Mereka juga disebut sebagai infeksi tinea. Dermatofit adalah jamur
berfilamen yang menyerang dan memakan jaringan keratin seperti kulit, rambut dan kuku,
menyebabkan infeksi [2]. Dermatofit dibagi menjadi sembilan genera, di antaranya:Trichophyton
(biasanya mempengaruhi kulit, rambut dan kuku),Epidermophyton(biasanya mempengaruhi kulit) dan
Mikrosporum(biasanya mempengaruhi kulit dan rambut) menyebabkan infeksi pada manusia.
Trichophyton rubrumadalah isolat yang paling umum diamati pada infeksi kaki, tubuh dan kuku.
Tergantung pada cara penularannya, mereka diklasifikasikan sebagai antropofilik (dari manusia), zoofilik
(dari hewan) dan geofilik (dari tanah). Secara klinis diklasifikasikan berdasarkan tempat infeksi sebagai
tinea capitis (kepala), tinea faciei (wajah), tinea barbae (jenggot), tinea corporis (tubuh), tinea manuum
(tangan), tinea cruris (selangkangan), tinea pedis (kaki) dan tinea unguium (kuku). Varian klinis lainnya
termasuk tinea imbricata, pseudoimbricata, dan granuloma Majocchi.3]. Beberapa tahun terakhir telah
terlihat peningkatan prevalensi infeksi dermatofit di seluruh dunia, terutama di daerah tropis. Meskipun
bukan penyakit yang mengancam jiwa saja, penyakit ini dapat secara signifikan mempengaruhi kualitas
hidup [4]. Peningkatan baru-baru ini dalam prevalensi, kekambuhan dan resistensi dapat dikaitkan
dengan perubahan epidemiologi. Dalam artikel ini, kami membahas tren ini sambil memberikan catatan
singkat tentang patogenesis dan diagnosis serta manajemen infeksi dermatofit dan relevansinya dalam
praktik sehari-hari.
https://www.mdpi.com/journal/jof
J. Jamur2022,8, 39 2 dari 15

2. Mengubah Tren Epidemiologi

Dermatofitosis, sebagai infeksi jamur superfisial umum di seluruh dunia, memiliki insiden
yang lebih tinggi di negara-negara tropis dan subtropis seperti India karena adanya kelembaban
tinggi dan suhu lingkungan. Peningkatan urbanisasi, alas kaki oklusif, dan pakaian ketat juga
menjadi predisposisi prevalensi yang lebih tinggi.5]. Dalam beberapa tahun terakhir, penelitian
telah menunjukkan tren peningkatan prevalensi dan juga mencatat perubahan spektrum infeksi
seiring dengan isolasi spesies yang sebelumnya tidak umum [6-9]. Meningkatnya tren
dermatofitosis bandel dapat disebabkan oleh pergeseran epidemiologis dalam pola pertumbuhan
dermatofita yang memberi mereka keuntungan dari kelangsungan hidup dan persistensi yang
lebih baik, evolusi dalam susunan genetik jamur, meningkatkan virulensi dan patogenisitasnya,
kemunculan cepat jamur. spesies yang resistan terhadap obat karena merajalelanya penggunaan
dosis antijamur ampuh yang tidak memadai. Studi melaporkan pergeseran baru-baru ini dalam
organisme yang diisolasi dariT. rubrumkeT mentagrophyteskompleks [8] di India Barat danM
audounii[7]. Studi terbaru menunjukkan peningkatan proporsiKompleks T mentagrophytes,
terutama T mentagrophytes var mentagrophytes. Juga, spesies ini menunjukkan peningkatan
konsentrasi penghambatan minimum untuk agen antijamur yang umum digunakan [10].

3. Faktor Predisposisi
Interaksi kompleks antara agen, pejamu dan lingkungan berperan dalam patogenesis
dermatofitosis. Faktor predisposisi pada host termasuk keadaan immunocompromised
seperti diabetes mellitus, limfoma dan penyakit kronis, yang dapat menyebabkan
dermatofitosis yang luas, berulang atau bandel. Daerah intertriginosa termasuk
selangkangan, ketiak, ruang antar-web lebih rentan terhadap infeksi karena keringat
berlebih, menggosok dan pH basa. Faktor lingkungan yang mempengaruhi orang untuk
kemungkinan infeksi yang lebih tinggi termasuk kelembaban tinggi, suhu tinggi, peningkatan
urbanisasi, penggunaan pakaian ketat dan alas kaki oklusif. Di sebagian besar dunia,
antropofilikT. rubrum adalah isolat yang paling umum, tetapi semakin digantikan olehT.
interdigitaldanT. mentagrophyteskompleks di beberapa lokasi geografis [11-13].T. interdigital
bertanggung jawab untuk infeksi ringan dan kronis [9]. Variasi virulensi jamur di berbagai
spesies dermatofita cenderung berperan dalam kekambuhan atau resistensi infeksi.
Beberapa jenis klinis seperti onikomikosis mungkin memiliki kecenderungan genetik.
Onikomikosis subungual distal dapat diturunkan secara autosomal dominan.14] dengan
penetrasi tidak lengkap atau variabel. Infeksi dermatofit sering menyebar pada anggota
keluarga, terutama pada kasus tinea kapitis dan tinea pedis.
Dalam kondisi yang menguntungkan, setelah inokulasi ke dalam kulit inang, adhesi
epidermal terjadi dalam waktu satu jam, dimediasi oleh adhesin yang ada pada dinding sel jamur.
15,16]. Hal ini diikuti oleh penetrasi yang dimediasi oleh protease, serin subtilisin dan fungisin,
yang mencerna keratin dan juga bertindak sebagai stimulus imunogenik yang kuat.15]. Pada
paparan antigenik, keratinosit menghasilkan berbagai macam sitokin—IL-8, 16, 22, 1beta, TNF alfa,
IFN gamma, dll. untuk menghancurkan dermatofit [17]. Selain itu, mannan yang diproduksi oleh T
rubrummengakibatkan penghambatan limfosit.

4. Imunopatogenesis Dermatofitosis
Ada berbagai mekanisme pertahanan pejamu yang menghindari pembentukan
infeksi, termasuk komposisi (fisik atau kimia) kulit, paparan sinar UV, kurangnya
kelembaban, suhu, dll. [16,18].
Beberapa mekanisme pertahanan pejamu terhadap dermatofitosis termasuk
peningkatan laju pergantian sel, peningkatan peptida antimikroba—beta defensin 2, 3,
psoriasin, RNAse7, neutrofil dan fagositosis jamur yang dimediasi makrofag dan respons
imun yang kompleks. Respon imun terhadap dermatofitosis berkisar dari respons imun
bawaan hingga respons imun humoral dan seluler. Imunitas yang diperantarai sel
memainkan peran penting dalam pengendalian dermatofitosis.
J. Jamur2022,8, 39 3 dari 15

4.1. Respons Imun bawaan

Pengurangan jumlah sel dendritik epidermis, terutama sel Langerhan, di epidermis,
meningkatkan risiko dermatofitosis.19]. Sel-sel ini mengandung reseptor pengenalan
pola (PRP) seperti tol−seperti reseptor (TLR), reseptor lektin tipe-C (CLR) dan galektin,
yang merasakan pola molekuler terkait patogen (PAMPs) pada jamur. Dektin 1 dan 2,
CLR yang diekspresikan di sebagian besar sel dendritik, mengenali molekul karbohidrat
dinding sel -glukan, yang mengaktifkan TLR 2 dan 4, menyebabkan produksi sitokin
proinflamasi seperti IL-6, 10,12, 17 dan TNF , semuanya yang merangsang kekebalan
adaptif.20,21]. Selain keratinosit dan sel dendritik, neutrofil juga memainkan peran
penting dalam imunitas bawaan terhadap dermatofit. Neutrofil dan makrofag dianggap
sebagai sel efektor terakhir dalam memediasi lisis ekstra dan intraseluler jamur melalui
jalur oksidatif dan melalui pelepasan TNF [22,23]. Sebuah studi menunjukkan peran
respon imun bawaan yang dibuktikan dengan ekspresi IL-17 sedini 3 hari pasca infeksi
jamur.24].

4.2. Respons Kekebalan yang Diperoleh

Peran komparatif imunitas humoral dan seluler terhadap dermatofit telah diperdebatkan.
Sementara imunitas yang diperantarai sel bersifat protektif terhadap jamur, respons antibodi
tertentu juga dapat memberikan perlindungan. Imunitas yang diperantarai sel meningkatkan
proliferasi epidermis, sehingga meningkatkan pergantian sel dan memfasilitasi eliminasi jamur.11,
25]. Secara keseluruhan, eliminasi dermatofitosis dimediasi oleh imunitas seluler tipe Th 1
sedangkan respons Th2 merupakan predisposisi infeksi atau menghasilkan respons alergi. Sel Th1
menghasilkan sitokin seperti IFN dan merangsang fagositosis.26,27]. Respon Th2 menghasilkan
produksi imunoglobulin dan IL-4, 5, 13 [24,28]. Awalnya kadar IFN rendah dan IL-10 tinggi,
menghambat respon Th1. Seiring waktu, terjadi penurunan IL-10 dan peningkatan IFN . Dengan
demikian, IL-10 menginduksi respon Th2 dan juga memainkan peran penting dalam imunitas
bawaan dan regulasi respon imun. IL-10 juga mencegah produksi TNF , memungkinkan
pengembangan respon imun spesifik.29]. Baru-baru ini, pentingnya dan peran protektif sel Th17
mempromosikan respon imun Th1 dan menghambat respon Th2 telah dibahas. IL-17 membantu
dalam mobilisasi neutrofil dan merangsang defensin, sehingga menghasilkan pengendalian infeksi
yang cepat dan efektif.30,31].
Dermatofitosis akut dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe lambat, sedangkan
infeksi persisten berkorelasi dengan respons imun seluler yang tidak memadai dengan
respons hipersensitivitas langsung, kadar antibodi IgG4 dan IgE yang tinggi, dan pelepasan
sitokin Th2.32,33]. Demikian pula, dermatofitosis kronis karena hubungan hipersensitivitas
langsung dan sitokin Th2, mungkin memiliki patogenesis yang mendasari penyakit alergi
terutama asma.20].

5. Manajemen
Diagnosa Laboratorium
Evolusi presentasi klinis dan manifestasi bervariasi menimbulkan kesulitan praktis dalam
membedakan dermatofitosis dari non-dermatophytic atau non-mycotic dermatosis. Oleh
karena itu, untuk memulai terapi yang tepat, diperlukan diagnosis laboratorium yang tepat.
Untuk mendapatkan hasil yang optimal, kualitas dan kuantitas bahan klinis yang diperiksa
sangat penting. Kerokan kulit harus dikumpulkan dari tepi lesi dan diangkut pada kertas
grafik hitam steril untuk menjaga sampel tetap kering, sehingga mencegah kontaminasi
bakteri. Praktek ini sesuai dengan konsensus ahli [34] dan juga dinilai kembali oleh Pihet [35]
dkk. dalam ulasan baru-baru ini. Kerokan kulit dapat dikumpulkan dengan menggunakan
pisau skalpel, kuret atau tepi slide [36,37]. Pada onikomikosis, guntingan kuku harus
dikumpulkan seproksimal mungkin karena fakta bahwa ada lebih banyak hifa dan lebih
banyak hifa yang layak di bagian proksimal kuku.
Pemeriksaan mikroskopis langsung 10-40% KOH mount (10% untuk kerokan kulit dan 40%
guntingan kuku) berguna untuk deteksi cepat dermatofitosis. Prosedurnya sederhana, murah,
cepat, dan metode penyaringan yang efisien seperti yang disoroti oleh Kurade et al. [36],
J. Jamur2022,8, 39 4 dari 15

Pihet dkk. [35] dan Mc Kay dkk. [37]. Adanya filamen hifa yang panjang, halus, refraktil, bercabang,
bergelombang, bersepta dengan atau tanpa artrokonidiospora, menunjukkan kerokan positif.
Kecukupan sampel, kesesuaian alat yang digunakan untuk pengambilan sampel, dan keahlian
dokter menentukan sensitivitas dan spesifisitas diagnosis.34]. Penambahan 36% dimetil sulfoksida
(DMSO) [38] ke larutan KOH mempersingkat waktu yang diperlukan untuk pembersihan, tidak
mengeringkan cairan, mempercepat pembersihan sisik tebal dan memberikan transparansi pada
keratinosit, membantu visualisasi elemen jamur yang lebih baik. Pewarnaan kontras alternatif,
pewarnaan Chicago Sky Blue [38] digunakan, bersama dengan 10% KOH sebagai agen kliring. Ini
menodai hifa jamur biru dengan latar belakang merah muda sehingga lebih mudah untuk
mengidentifikasi mereka. Pewarnaan fluoresen spesimen dengan pencerah optik
(diaminostilbene), yang mengikat kitin, komponen dinding sel jamur, adalah metode yang paling
sensitif untuk mendeteksi jamur secara mikroskopis di kulit, rambut, dan kuku [39]. Flurokrom [40]
seperti Calcofluor atau Blankophor dalam kombinasi dengan mikroskop fluoresen membuat
identifikasi lebih mudah, lebih cepat dan lebih aman daripada pemeriksaan KOH. Fluorokrom ini
berikatan secara non-spesifik dengan kitin dan glukan yang merupakan komponen dinding sel
jamur. Pada paparan sinar ultraviolet selama mikroskop fluoresen, filamen jamur dan spora
tampak berwarna biru-putih. Chlorazol black E adalah pewarna yang memiliki afinitas tinggi
terhadap kitin, ditemukan pada dinding sel jamur tetapi tidak pada jaringan vertebrata. Ini
menodai dinding sel jamur dan ragi berserabut, warna biru-hitam. Chorazol black E-stained basah
sampel kuku jari tangan dan kaki adalah metode diagnostik yang berharga untuk onikomisosis,
karena menonjolkan keberadaan hifa jamur dalam jumlah kecil sekalipun. Ini memiliki spesifisitas
tinggi 98%, dan karenanya dapat digunakan sebagai tes konfirmasi [41]. Lactophenol Cotton Blue
gunung [42], membantu dalam pemeriksaan mikroskopis karakteristik pertumbuhan jamur seperti
sifat miselium, ada tidaknya mikrokonidia, bentuk dan morfologi makrokonidia, yang membantu
dalam identifikasi berbagai spesies dermatofit.
Kultur jamur membantu dalam identifikasi definitif spesies jamur. Meskipun dianggap
sebagai standar emas dalam diagnosis, penggunaan rutinnya sering diabaikan karena kurang
sensitif, memiliki waktu penyelesaian yang lama dan tidak tersedia [35]. Namun, penggunaannya
dianjurkan dalam situasi khusus seperti bandel atau kasus yang luas. Sabaurouds dextrose agar
(SDA) adalah media yang paling umum digunakan. SDA yang dimodifikasi dengan tambahan
gentamisin, kloramfenikol dan sikloheksimida lebih selektif untuk dermatofit.43]. Media uji
dermatofit (DTM) adalah media isolasi lain yang mengandung indikator pH—merah fenol. Setelah
inkubasi pada suhu kamar selama 5-14 hari, warna media berubah dari kuning menjadi merah
terang karena dermatofit memanfaatkan protein yang menghasilkan pelepasan ion amonium dan
lingkungan basa. Namun, pada infeksi kuku, media uji dermatofit tidak rutin digunakan karena
terlalu banyak positif palsu yang disebabkan oleh penanam cepat dan kontaminan lainnya. Potato
dextrose agar (PDA) mengandung dekstrosa sebagai sumber karbohidrat, stimulan pertumbuhan
dan infus kentang, basis nutrisi untuk pertumbuhan jamur yang subur. Penambahan sejumlah
tertentu asam tartarat (10%), menghambat pertumbuhan bakteri dengan mengurangi pH medium.

Pengujian sensitivitas antijamur dermatofit telah diakui dengan baik oleh para ahli [34].
Namun, penggunaan rutin saat ini tidak layak dalam pengaturan waktu nyata karena tidak
memiliki korelasi yang konsisten antara data in-vitro dan hasil klinis.
Identifikasi spesies didasarkan pada ciri-ciri koloni, morfologi dan uji fisiologi.
Identifikasi dermatofit dapat dilakukan berdasarkan ciri makro atau mikrokonidianya.

Dermoskopi memiliki peran adjuvant dalam identifikasi dermatofitosis. Implikasi terapeutik

dari keterlibatan rambut vellus pada tinea corporis merupakan indikator untuk memulai terapi
sistemik.3]. Pada tinea kapitis, terlihat adanya rambut koma, rambut pembuka botol dan batang
rambut yang retak.44]. Dermoskopi berguna dalam diagnosis onikomikosis.45]. Pada onikomikosis
subungual lateral distal (DSO), tepi proksimal area onikolitik bergerigi, dengan lekukan yang
disebabkan oleh struktur tajam yang disebut paku dan lempeng kuku yang terlepas memiliki
pigmentasi matte tidak teratur yang didistribusikan di striae, memberikan keseluruhan
J. Jamur2022,8, 39 5 dari 15

penampakan aurora borealis. Ketiga diagnosis dermoscopic ini memiliki spesifisitas 100% untuk
DSO.
Histopatologi telah digunakan pada granuloma Majocchi. Hifa dapat terlihat pada
stratum korneum pada pewarnaan H&E. Pewarnaan Schiff asam periodik dan pewarnaan
Gomori methanamine silver membantu menonjolkan hifa jamur.
Indeks keparahan onikomikosis [46], adalah alat sederhana untuk menilai persentase
keterlibatan lempeng kuku, kedekatan infeksi dengan matriks kuku, adanya dermatofitoma dan
derajat hiperkeratosis subungual. Kuku dengan skor rendah lebih cenderung merespon dengan
baik terhadap terapi konvensional, sementara kuku dengan skor tinggi akan lebih sulit dirawat.

Metode molekuler [47] telah dikembangkan untuk memberikan alternatif yang lebih
cepat dan akurat untuk metode identifikasi dermatofit yang ada karena karakteristik fenotipik
yang tumpang tindih, variabilitas dan pleomorfisme. Ini termasuk PCR spesifik gen,
sekuensing gen r-RNA, gen penyandi kitin sintase, sidik jari PCR dan hibridisasi DNA.
Pengurutan daerah ruang transkripsi internal (ITS) telah terbukti menjadi metode yang
berguna untuk analisis filogenetik dan identifikasi dermatofit. Meskipun berguna, hambatan
utama penerapannya dalam praktik rutin adalah biaya tinggi yang terkait dengan
pengurutan.
Reaksi berantai polimerase (PCR) dan amplifikasi berbasis urutan asam nukleat ini tidak hanya
membantu dalam diagnosis cepat tetapi juga dalam mendeteksi resistensi obat.3]. Uniplex PCR berguna
untuk deteksi jamur langsung dalam sampel klinis dengan sensitivitas dan spesifisitas masing-masing
80,1% dan 80,6% dibandingkan dengan kultur [48]. Multiplex PCR untuk deteksi jamur pada dermatofita
memungkinkan deteksi 21 patogen dermatomikosis dengan deteksi DNA menggunakan elektroforesis
gel agarosa.
Matriks dibantu laser desorpsi ionisasi-waktu spektrometri massa penerbangan (MALDI-TOF-
MS) didasarkan pada deteksi karakteristik biokimia, produk degradasi proteolitik sebagai akibat
dari aktivitas jamur [34]. Ini adalah teknik eksperimental yang menjanjikan, disorot sebagai lini
pertama, metode identifikasi yang ekonomis, akurat dan lebih cepat. Namun, itu tidak dapat
dianggap sebagai alat praktis karena prasyarat kultur adalah wajib dan tidak dapat dilakukan pada
sampel klinis dan tidak tersedia.
Mikroskop reflektansi confocal, teknik diagnostik baru yang menyediakan pencitraan in-vivo
epidermis dan dermis superfisial pada tingkat sel untuk mendeteksi infeksi jamur dan infestasi
parasit pada kulit [49]. Ini non-invasif dan telah terbukti memiliki sensitivitas 100% dalam analisis
retrospektif [49].

6. Perawatan
Pengobatan yang ideal harus memiliki tingkat kesembuhan yang tinggi dengan tingkat kekambuhan yang
rendah, tindakan antiinflamasi yang kuat, onset kerja yang cepat, durasi kerja yang singkat tanpa efek samping,
penyerapan sistemik minimal dan harus hemat biaya, aman digunakan pada kehamilan dan laktasi. dan pada
gagal ginjal dan hati.

6.1. Tindakan Umum

Penggunaan pakaian longgar yang terbuat dari katun harus didorong. Penekanan harus
diberikan pada pentingnya penggunaan obat secara teratur. Berbagi seprai, handuk, pakaian, dan
sepatu harus dihindari. Semua pakaian, terutama kaus kaki, topi, pakaian dalam, harus dicuci
dengan air mendidih, dijemur dan disetrika sebelum digunakan kembali. Pasien dengan faktor
risiko seperti obesitas atau keringat berlebih harus didorong untuk menggunakan bedak
penyerap, deodoran (untuk mengurangi keringat), sering berganti pakaian dan disarankan untuk
menurunkan berat badan dengan tepat. Pada tinea pedis, penggunaan profilaksis bubuk antijamur
disarankan. Pasien harus menghindari penggunaan alas kaki oklusif.

6.2. Manajemen medis

Terapi antijamur topikal merupakan pengobatan utama pada infeksi dermatofit
lokal dan naif. Agen antijamur topikal direkomendasikan untuk dermatofi-
J. Jamur2022,8, 39 6 dari 15

toses yang mempengaruhi kulit dan muncul sebagai infeksi lokal. Obat sistemik diindikasikan
untuk infeksi yang lebih luas. Meja1merangkum klasifikasi antijamur topikal dan sistemik [50,51].
Terapi kombinasi diharapkan memiliki penyembuhan klinis dan mikologi yang lebih baik daripada
agen topikal atau sistemik yang digunakan sendiri. Sebaiknya menggunakan kombinasi dari
kelompok antijamur yang berbeda tidak hanya untuk cakupan yang luas, tetapi juga untuk
mencegah munculnya resistensi.
Indikasi penggunaan antijamur sistemik [3] (Tabel2-4)

Tabel 1.Klasifikasi antijamur sistemik.

Kelas Obat Perwakilan

Benzofuran heterosiklik Griseofulvin
Azoles
Klotrimazol topikal, ekonazol, mikonazol, oksikonazol,
imidazol lulikonazol, butokonazol, fentikonazol
ketokonazol sistemik
Flukonazol, itrakonazol, vorikonazol, posakonazol,
Triazola
isavukonazol
Allylamines Naftifin, terbinafin, butenafin
Benzilamina Butenafine
Echinocandin Caspofungin, micafungin
Turunan piridone Ciclopirox olamine
Antimetabolit Flusitosin
oksaborole Tavaborole
Tiokarbamat Tolfanat
Turunan morfolina Amorolfin HCl
Asam undecylenic, salep Whitfield, BPO, zinc pyrithione, selenium
Yang lain sulfida, asam azelaic, nikkomycin, icofungipen, triclosan, minyak
kayu putih, dermcidin, macrocarpal C, tetrandrine

Meja 2.Dosis dan durasi antijamur sistemik pada infeksi dermatofit.

Flukonazol Griseofulvin Itrakonazol Terbinafine

Dewasa: 250 mg/hari×
10-15 mg/kg/hari 3-4 minggu.
(Ultramikro) Anak-anak: Butiran:
6 mg/kg/hari× 5 mg/kg/hari×
Tinea capitis 20–25 mg/kg/hari 125 mg (<25 kg),
3–6 minggu 4–8 minggu
(suspensi mikro) 187,5 mg (25–35 kg) atau
×6–8 minggu 250 mg (>35 kg)×
3-4 minggu
Tinea Corporis/Cruris 2–4 minggu 2–4 minggu 1 minggu 1 minggu

200 mg/hari×12 minggu

1-2 g/hari (ukuran mikro) atau
3-4 bulan untuk atau 200 mg dua kali sehari
kuku. 750 mg/hari 12 minggu
Tinea Unguium (PENAWARAN)×1 minggu/bulan
(Ultramicrosize) sampai 6 minggu
5-7 bulan untuk kuku kaki selama 2–4 berturut-turut
kukunya normal
bulan
Tinea pedis 4–6 minggu 4 minggu 1 minggu 2 minggu
J. Jamur2022,8, 39 7 dari 15

Tabel 3.Dosis anak dan dewasa dari antijamur sistemik.

Antijamur sistemik Per kg Berat Badan Dosis Dosis Dewasa

Flukonazol 6 mg/kg/minggu 150–450 mg/minggu

15-20 mg/kg/hari (suspensi microsize) 10-15

Griseofulvin 500 mg/hari
mg/kg/hari (suspensi ultramicrosize)
Itrakonazol 3-5 mg/kg/hari 200 mg/hari
Terbinafine 250 mg/hari

Tabel 4.Mekanisme kerja agen antijamur sistemik.

Obat Mekanisme aksi

caspofungin Penghambatan sintesis dinding sel jamur
Amfoterisin-B, Nistatin Mengikat ergosterol membran sel jamur
Terbinafine Penghambatan sintesis lanosterol dan ergosterol
Azoles Penghambatan sintesis ergosterol
5-Flucytosine Penghambatan sintesis asam nukleat
Griseofulvin Gangguan gelendong mitosis dan penghambatan mitosis jamur

• Tinea kapitis
• Tinea unguium
• Infeksi dermatofit yang melibatkan lebih dari satu regio secara bersamaan—tinea
corporis dan cruris, tinea cruris dan pedis
• Tinea corporis yang luas. Namun, tidak ada definisi standar dari infeksi luas
• Tinea pedis luas yang melibatkan telapak kaki, tumit dan punggung kaki
• Dermatofitosis yang resisten atau bandel atau kronis atau pasien yang gagal dengan terapi
topikal.

Berbagai agen topikal tersedia untuk digunakan pada dermatofitosis (Tabel5). Berbagai obat
tradisional tanpa aktivitas antijamur tertentu [3] seperti salep Whitfields dan cat Castellani masih
digunakan, namun, kemanjurannya belum diukur dengan baik [3]. Sebuah meta-analisis oleh Rotta et al.
[52] mengevaluasi kemanjuran antijamur yang melibatkan 14 agen topikal. Ini termasuk 65 uji coba
terkontrol secara acak (RCT) membandingkan kemanjuran agen topikal satu sama lain dan plasebo.
Penyembuhan mikologi dan penyembuhan berkelanjutan dipertimbangkan untuk evaluasi kemanjuran.
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara antijamur sehubungan dengan
penyembuhan mikologi. Untuk penyembuhan yang berkelanjutan, butenafine dan terbinafine
ditemukan lebih unggul daripada klotrimazol. Dalam perbandingan berpasangan butenafine dan
terbinafine ditemukan lebih unggul dari oksikonazol, klotrimazol dan sertaconazole. Terbinafine lebih
unggul dari ciclopirox dan naftifine lebih unggul dari oksikonazol.3]. Sebuah Tinjauan Cochrane tentang
penggunaan antijamur topikal pada tinea corporis dan cruris melaporkan terbinafine dan naftifine
efektif dengan efek samping yang lebih sedikit [53]. Azol topikal juga ditemukan efektif seperti yang
diperkirakan oleh penyembuhan klinis dan mikologis. Perbedaan kemanjuran antara antijamur terutama
karena aplikasi yang lebih sedikit dan durasi pengobatan yang lebih pendek dibandingkan dengan yang
lain. Sesuai Tinjauan Cochrane, terapi sistemik digunakan terutama untuk infeksi kronis atau kegagalan
terapi topikal dan dalam bentuk penyakit yang parah. Dalam meta-analisis dari 11 RCT terbinafine dan
naftifine menunjukkan tingkat kesembuhan yang sedikit lebih tinggi daripada azol [54]. Nistatin tidak
efektif pada infeksi dermatofit, sedangkan gel naftifin topikal efektif pada tinea pedis tipe interdigital dan
moccasin.55].
J. Jamur2022,8, 39 8 dari 15

Tabel 5.Ringkasan antijamur topikal pada infeksi dermatofit.

Azol Persiapan Lokasi Frekuensi Aplikasi Durasi Penggunaan

Imidazol (%)
Klotrimazol (1) krim, losion T. corporis/cruris/pedis/capitis BD 4–6 minggu

Ekonazol (1) Krim T. corporis/cruris/pedis/capitis OD-BD 4–6 minggu

Mikonazol (1) krim, losion T. corporis/cruris/pedis/capitis BD 4–6 minggu

Oksikonazol (2) krim, losion T. corporis/cruris/pedis/capitis OD-BD 4 minggu

Sertakonazol (2) Krim T. corporis/cruris/pedis/capitis BD 4 minggu

Lulikonazol (1) krim, losion T. corporis/cruris/pedis/capitis OD 2 minggu

Eberkonazol (1) Krim T. corporis/cruris/pedis/capitis OD 2–4 minggu

Triazol (%)
Hingga 52 minggu pada tinea
Efinakonazol (10) Larutan T.pedis OD
unguium yang hidup bersama

Allylamines
Terbinafine krim, bedak T. corporis/kapitis BD 2 minggu

T. cruris BD 2 minggu

T.pedis BD 4 minggu

T. manum BD 4 minggu

Gunakan 2 minggu di
Naftifin 1% Krim T. corporis/cruris/pedis/capitis OD-BD
luar resolusi gejala
Butenafin 1% Krim T. corporis/cruris/pedis OD-BD 2–4 minggu

Yang lain

Amolorfin 0,25% Krim T. corporis BD 4 minggu

Amfoterisin B (1 mg)
Gel berbasis lipid T. corporis BD 2 minggu
0,1%
Ciclopiroxolamine 1% krim, losion T.corporis/cruris/pedis BD 2–4 minggu

6.2.1. Tinea Corporis/Cruris

Konsensus ahli merekomendasikan penggunaan antijamur topikal dalam kasus naif dan
ketika infeksi terbatas pada jaringan keratin superfisial.34]. Keunggulan dari setiap kelas
antijamur topikal belum ditetapkan dengan jelas dalam uji klinis [34]. Namun, sesuai dengan
situasi saat ini, para ahli lebih menyukai penggunaan azole daripada allylamines karena sifat
antibakteri, anti-inflamasi, dan antijamur spektrum luasnya.56]. Terapi sistemik diindikasikan
pada lesi yang luas atau lesi dengan papulopustula, keterlibatan dermoscopic dari rambut
vellous dan infeksi bandel. Terbinafine (250 mg) sekali sehari dan itrakonazol (100-200 mg/
hari) sama-sama efektif pada kasus naif. Dalam kasus bandel, itrakonazol (200-400 mg) dalam
dosis terbagi bersama dengan antijamur topikal direkomendasikan oleh para ahli [3]. Durasi
minimal terapi harus 2-4 minggu pada naif dan 4 minggu pada kasus bandel. Nilai
memeriksa dan mengidentifikasi kontak dekat dan pengobatan mereka harus ditekankan.
Pasien harus disarankan untuk menghindari olahraga kontak tubuh.

6.2.2. Tinea Penyamaran

Ini adalah infeksi dermatofit superfisial yang dimodifikasi oleh penggunaan steroid yang tidak
tepat atau penggunaan imunomodulator, sehingga sulit untuk didiagnosis secara klinis [57].
Gambaran klasik ditutupi dan ditekan tetapi lesi kambuh saat menghentikan pemberian krim. Juga,
dapat muncul sebagai folikulitis purulen. Konsensus ahli merekomendasikan penghentian
mendadak kortikosteroid topikal, kecuali untuk rosacea yang diinduksi steroid. Itrakonazol
(200-400 mg per hari) selama 4-6 minggu direkomendasikan pada pasien ini [34].
Antijamur sistemik diindikasikan dalam keterlibatan yang luas dan mereka yang pengobatan
topikalnya gagal. Terbinafine dan itraconazole biasanya diresepkan. Griseofulvin dan flukonazol efektif,
tetapi membutuhkan durasi pengobatan yang lama. Sebuah penelitian yang membandingkan
itrakonazol (100 mg/hari) dengan griseofulvin ultramikronisasi (500 mg/hari) untuk tinea corporis/cruris
menunjukkan hasil klinis dan mikologi yang lebih tinggi secara signifikan dengan itrakonazol setelah 2
minggu.58]. Sebuah studi serupa membandingkan griseofulvin dan terbinafine
J. Jamur2022,8, 39 9 dari 15

(keduanya 500 mg/hari selama 6 minggu), menunjukkan angka kesembuhan mikologi masing-masing 73% dan
87% [59]. Studi buta ganda lainnya, membandingkan itrakonazol (100 mg/hari) dan griseofulvin (500 mg/hari),
menemukan yang pertama memiliki kemanjuran yang lebih baik dalam memberikan penyembuhan klinis dan
mikologis [60]. Sebuah tinjauan sistematis antijamur sistemik menunjukkan terbinafine lebih efektif
dibandingkan dengan griseofulvin. Terbinafine ditemukan memiliki kemanjuran yang mirip dengan itrakonazol.
61].

6.2.3. Tinea Pedis

Infeksi jamur pada kaki diklasifikasikan berdasarkan lokasinya yaitu telapak kaki, aspek
lateral kaki (moccasin) (bentuk paling parah dan kronis) dan di antara jari-jari kaki
(interdigital; jenis yang paling umum). Tinea pedis mungkin berhubungan dengan infeksi
bakteri sekunder, reaksi imunologi dan peradangan granulomatosa perifollicular.62].
Terapi topikal adalah pengobatan lini pertama. Karena, infeksi bakteri sekunder dapat terjadi,
sehingga dianjurkan untuk menggunakan antijamur dengan sifat antibakteri seperti ciclopiroxolamine,
miconazole nitrat, naftifine hidroklorida dan sulkonazol. Kepatuhan pasien sangat penting, karena pasien
cenderung menghentikan terapi pada perbaikan gejala klinis, sebelum menyelesaikan rejimen lengkap,
sehingga berkontribusi terhadap infeksi ulang atau kambuh.
Terapi sistemik diberikan pada kasus yang parah dan pada kasus yang tidak berespon terhadap terapi
topikal. Terbinafine (250 mg/hari) selama 2-6 minggu memiliki angka kesembuhan klinis 75-85% dan angka
kesembuhan mikologi 77-83% pada akhir 6 minggu [63]. Itrakonazol (200 mg dua kali sehari) selama 7 hari
menunjukkan angka kesembuhan mikologi dan klinis masing-masing 79% dan 93% [64]. Flukonazol (50 mg
setiap hari atau 150 mg/minggu selama 6 minggu) memiliki tingkat kesembuhan mikologi dan klinis masing-
masing sebesar 93% dan 79%.
Berbagai agen topikal, termasuk terbinafine, butenafine, naftifine, ciclopirox, clotrimazole,
econazole, miconazole, sertraconazole dan luliconazole, telah digunakan. Penyembuhan mikologi dan
klinis dicapai pada 67-95% dan 60-80% kasus, masing-masing, dengan krim terbinafin 1% [65]. Dengan
semprotan terbinafine, tingkat kesembuhan mikologi dan klinis masing-masing berkisar antara 85-92%
dan 66-83%. Ciclopiroxolamine disetujui FDA untuk digunakan pada tinea pedis yang disebabkan oleh:T.
rubrum,T. interdigital,E. floccosumdanM. canis[66]. Ketika digunakan sebagai krim/gel 0,77% dua kali
sehari selama 4 minggu menghasilkan angka kesembuhan klinis dan mikologi masing-masing 51,4% dan
88,8%, setelah 8 minggu. Efek sampingnya sebanding dengan plasebo [67]. Krim sertaconazole 2% dua
kali sehari selama 4 minggu menghasilkan tingkat kemanjuran tinggi 88,9-90,6% tanpa efek samping.
Krim luliconazole 1% sekali sehari selama 2 minggu menunjukkan pembersihan lengkap pada 26,4%
dalam 28 hari pasca perawatan. Busa econazole 1% baru-baru ini disetujui oleh FDA. Sistem pengiriman
lipid air baru ini membantu dalam pengiriman obat dan pemulihan kulit yang rusak [68] Formulasi busa
lebih mudah diaplikasikan dan lebih estetis. Aplikasi sekali sehari menunjukkan penyembuhan mikologi
67,6% setelah 4 minggu. Percobaan telah menunjukkan kemanjuran gel naftifine dalam mengobati
moccasin tinea pedis. Naftifine memiliki sifat antijamur, antiinflamasi dan antibakteri.69]. Uji coba fase III
dengan gel yang digunakan sekali sehari selama 2 minggu menunjukkan kesembuhan total pada 19,2%
pasien dan tingkat kesembuhan mikologi 65,8% pada 4 minggu pasca perawatan [55].

6.2.4. Tinea capitis

Ini adalah infeksi jamur superfisial yang terletak terutama di folikel rambut dan kulit di sekitarnya.
Tujuan pengobatan meliputi pengurangan gejala, penyembuhan klinis dan mikologis dan pencegahan
penularan lebih lanjut. Terapi sistemik diindikasikan untuk mencapai penyembuhan mikologis.
Griseofulvin disetujui FDA untuk pengobatan dan memiliki kemanjuran 88-100%. Terbinafine disetujui
FDA untuk digunakan pada anak-anak >2 tahun; pengobatan biasanya diperpanjang selama 6-8 minggu.
Tingkat kemanjuran terbinafine dan griseofulvin tergantung pada organisme penyebab. T capitis karena
Tonsuranmerespon lebih baik terhadap terbinafine (47,7-56,1%) daripada griseofulvin (34,4-36,5%).
Infeksi yang disebabkan olehM. canismerespon lebih baik terhadap griseofulvin (35,1-51,1%)
dibandingkan dengan terbinafine (23-30,6%) [70,71]. Terapi pulsa itrakonazol efektif dan meningkatkan
kepatuhan pasien pada anak-anak. Ini diberikan dengan dosis 5 mg/kg/hari selama seminggu, dengan
jeda 2 minggu antara denyut kedua dan ketiga; dengan demikian pro-
J. Jamur2022,8, 39 10 dari 15

menghasilkan pembersihan lengkap 100% 12 minggu setelah perawatan [72]. Sampo seperti selenium sulfida,
ciclopirox dan zinc pyrithrone dua kali seminggu, diberikan dalam kombinasi dengan terapi sistemik, adalah
tindakan pencegahan untuk mengobati pembawa asimtomatik [63].

6.2.5. Tinea Unguium

Ini adalah infeksi dermatofit pada lempeng kuku dengan tingkat kekambuhan tinggi, yang sulit diobati,
mempengaruhi 12-13% populasi [66]. Spesies yang paling umum menyebabkan infeksi kuku adalahT. rubrum
danT. interdigital. Presentasi yang paling umum adalah onikomikosis subungual lateral distal. Keberhasilan
perawatan tergantung pada pertumbuhan kuku. Kuku jari tangan menunjukkan pertumbuhan yang lebih cepat
daripada kuku kaki, sehingga membutuhkan perawatan yang lebih singkat dan memiliki tingkat keberhasilan
yang lebih tinggi dibandingkan dengan kuku kaki yang biasanya membutuhkan waktu 12-18 bulan untuk
tumbuh [63,73]. Standar emas penyembuhan pada Tinea ungiuim adalah penyembuhan klinis, bukan
penyembuhan mikologis. Penyembuhan lengkap didefinisikan sebagai kombinasi penyembuhan klinis dan
mikologis. Kombinasi terapi topikal dan sistemik dianjurkan. Avulsi kuku dengan urea diikuti dengan bifonazol
adalah pilihan pengobatan dan lebih menarik daripada avulsi kuku bedah. Obat yang umum digunakan adalah
terbinafine dan itrakonazol dan flukonazol, dengan VT 1161, dalam perkembangan awal. Antijamur sistemik
seperti terbinafine dan itrakonazol diresepkan selama 12 minggu untuk kuku kaki dan flukonazol selama 9-18
bulan. Antijamur topikal perlu dilanjutkan hingga 48 minggu sampai pertumbuhan kuku yang sehat selesai.

Antijamur topikal terutama digunakan untuk kasus onikomikosis ringan hingga sedang atau untuk
infeksi kuku tunggal. Amorolfine 5% dan ciclopirox 8% adalah agen yang paling umum digunakan,
sedangkan efinaconazole 10% dan tavaborole 5% baru-baru ini diperkenalkan [66]. Juga, mencuci sarung
tangan dan kaus kaki di 60◦ C cuci selama 45 menit membantu dalam menghancurkan sisa jamur [74].
Pemeliharaan kebersihan kuku dan kaki yang tepat, menghindari alas kaki oklusif dan sepatu yang tidak
pas, perawatan kasus dan kontak yang tepat waktu juga dapat menurunkan risiko kekambuhan atau
infeksi ulang [75].
Obat sistemik dapat diberikan sebagai terapi harian atau nadi. Sebuah meta-analisis menyimpulkan
bahwa 250 mg terbinafine setiap hari dan 400 mg itrakonazol berdenyut lebih unggul daripada
flukonazol dan agen topikal lainnya.76]. Meskipun beberapa rejimen yang tersedia untuk terbinafine,
meta-analisis mendukung terbinafine terus menerus melalui rejimen pulsa [77]. Itrakonazol terbukti
efektif sebagai regimen 200 mg/hari terus menerus selama 12 minggu atau sebagai terapi nadi 200 mg
dua kali sehari selama seminggu, kemudian jeda 3 minggu. Tiga perawatan denyut nadi seperti itu
direkomendasikan untuk kuku kaki dan dua denyut nadi untuk infeksi kuku. Itrakonazol memiliki
keunggulan tidak hanya digunakan untuk tinea unguium, tetapi juga efektif untuk infeksi jamur
campuran dan nondermatofitik.

7. Situasi Khusus
7.1. Majocchi Granuloma
Ini adalah infeksi dermatofit dalam yang terjadi karena penyebaran progresif jamur ke subkutis, paling
sering disebabkan oleh:T rubrum. Setiap trauma dapat memungkinkan jamur untuk mencapai dermis retikuler
yang mengarah ke kerusakan seluler yang mengurangi pH dermal, oleh karena itu, membuat lingkungan yang
cocok untuk kelangsungan hidup jamur, paling sering terlihat pada individu yang mengalami gangguan sistem
imun. Penggunaan steroid topikal yang tidak disengaja adalah risiko untuk perkembangannya. Antijamur
sistemik seperti terbinafine 250 mg/hari selama 4-6 minggu, itrakonazol 400 mg/hari selama seminggu setiap
bulan selama 2 bulan, telah terbukti menjadi pilihan pengobatan yang berhasil.3].

7.2. Imunosupresi dan Kehamilan

Pada pasien dengan HIV, dermatofitosis cenderung memiliki morfologi yang lebih luas dan
karakteristik yang mungkin tidak terlihat karena kekebalannya yang tertekan. Pada pasien dengan
penyakit kronis seperti gangguan ginjal/hati atau pasien polifarmasi, harus berhati-hati saat
meresepkan antijamur sistemik. Pada pasien dengan gangguan ginjal, pembersihan terbinafine
berkurang secara signifikan, oleh karena itu, penyesuaian dosis dianjurkan
J. Jamur2022,8, 39 11 dari 15

atau obat alternatif harus lebih disukai. Pada gangguan hati, itrakonazol harus
dihindari.3,34].
Pada kehamilan, penggunaan antijamur sistemik harus dihindari. Obat topikal kategori B
seperti klotrimazol, terbinafin, siklopiroks, naftifin, dan oksikonazol lebih disukai. Ekonazol,
mikonazol, ketokonazol, selenium sulfida adalah obat kategori C dan harus dihindari. Beberapa
obat oral ini berisiko tinggi untuk reaksi obat yang sangat jarang tetapi berpotensi mengancam
jiwa yang disebut sindrom Steven-Johnson/nekrosis epidermal toksik (Ref). Terbinafine adalah satu-
satunya antijamur oral dengan kategori kehamilan B. Namun, data yang memadai tentang
penggunaannya tidak tersedia [3,34].

7.3. Tua
Perawatan harus disesuaikan sesuai kebutuhan pasien, lokasi dan tingkat
keterlibatan. Komorbiditas dan kemungkinan interaksi obat harus diperhitungkan
sebelum memulai terapi.3,34].

7.4. Anak-anak
Infeksi ini relatif kurang umum, dengan prevalensi 3% di India. Kami merekomendasikan
penggunaan agen topikal, karena pergantian sel yang cepat pada anak-anak, yang memfasilitasi hasil
klinis yang lebih baik.34]. Pada dermatofitosis yang bandel/luas, flukonazol atau terbinafin (>2 tahun)
dapat digunakan dengan hati-hati.34].
Faktor-Faktor yang Bertanggung Jawab atas Kegagalan Klinis Terapi Antijamur [78].
Tiga faktor berperan dalam kegagalan klinis terapi-kekambuhan, resistensi dan obat. Kekambuhan—kegagalan
klinis terhadap antijamur—disebabkan oleh infeksi yang persisten atau berulang, yang secara klinis muncul sebagai
respons awal yang diikuti dengan perluasan/penyebaran lesi atau sebagai remisi klinis lengkap yang segera diikuti
dengan munculnya kembali lesi atau tidak ada respons klinis terhadap antijamur. Situasi seperti itu menunjukkan tipe
klinis bandel, faktor predisposisi bertahan dan resistensi obat. Jenis klinis bandel—kronisitas dapat menyebabkan
perluasan dan penyebaran lesi karena pengobatan yang tidak memadai. Juga, mereka bertindak sebagai reservoir
infeksi. Keterlibatan rambut vellus dapat menyebabkan kegagalan klinis terapi topikal dan menjamin penggunaan agen
antijamur sistemik. Juga, dermatofitosis invasif dan tinea unguium bertindak sebagai reservoir infeksi dan juga dapat
menyebabkan infeksi kronis. Faktor predisposisi yang menetap—berbagai faktor pejamu dan lingkungan—
mempromosikan kekambuhan atau persistensi infeksi seperti adanya penyakit penyerta, perubahan iklim, gaya hidup,
sikap terhadap kesehatan. Iklim yang panas dan lembap, pakaian yang ketat memberikan lingkungan oklusif di mana
dermatofita dapat berkembang biak. Perubahan sikap seperti keengganan untuk mencari pendapat medis,
ketidakpatuhan, permintaan bantuan cepat yang tidak realistis dan pengobatan sendiri menambah masalah yang ada.
Terapi antijamur yang tidak tepat—pemilihan yang tidak tepat, dosis dan durasi terapi yang tidak memadai
mengakibatkan respons parsial atau kekambuhan infeksi yang cepat, juga memfasilitasi resistensi obat. Pengobatan
sendiri dengan krim yang mengandung steroid topikal meningkatkan prevalensi varian klinis bandel. Kualitas obat—
karena meningkatnya ketersediaan berbagai merek antijamur dan masalah yang berkaitan dengan kontrol kualitas
menjadi perhatian nyata. Penggunaan molekul yang kurang efektif dapat menyebabkan kegagalan klinis dan resistensi
obat. Resistensi—tekanan selektif dari respons imun dan agen antijamur—menghasilkan seleksi galur yang resisten.
Mekanisme resistensi obat termasuk penurunan penyerapan obat, perubahan struktural di situs target, peningkatan
target intraseluler, peningkatan penghabisan obat dan pembentukan biofilm. Resistensi in vitro ditentukan oleh MIC,
tetapi pada dermatofitosis resistensi in vitro berdasarkan MIC tidak selalu berkorelasi dengan resistensi klinis.
Karenanya, MIC obat antijamur bukanlah satu-satunya faktor yang memprediksi kesembuhan klinis atau kegagalan
klinis. Pengobatan—modifikasi farmakoterapi—bukan satu-satunya solusi. Ada kebutuhan untuk merumuskan strategi
yang efektif untuk melek penduduk mengenai faktor predisposisi, efek samping obat bebas, perlu pendapat ahli,
pentingnya mematuhi saran ahli dan tindakan pencegahan untuk mengendalikan resistensi obat dengan penggunaan
antijamur yang bijaksana. agen, dalam dosis yang tepat dan lebih memilih penggunaan terapi kombinasi dengan
mekanisme aksi yang berbeda. Juga, target baru telah perlu pendapat ahli, pentingnya mematuhi saran ahli dan
tindakan pencegahan untuk mengendalikan resistensi obat dengan penggunaan agen antijamur yang bijaksana, dalam
dosis yang tepat dan lebih memilih penggunaan terapi kombinasi dengan mekanisme aksi yang berbeda. Juga, target
baru telah perlu pendapat ahli, pentingnya mematuhi saran ahli dan tindakan pencegahan untuk mengendalikan
resistensi obat dengan penggunaan agen antijamur yang bijaksana, dalam dosis yang tepat dan lebih memilih
penggunaan terapi kombinasi dengan mekanisme aksi yang berbeda. Juga, target baru telah
J. Jamur2022,8, 39 12 dari 15

diidentifikasi untuk agen antijamur baru untuk memerangi strain resisten obat. Target yang
diduga termasuk gen dan protein, faktor virulensi seperti keratinase, protease, elastase, lipase,
transporter sulfit, heat shock protein 90 dan transporter kaset pengikat ATP.

8. Kesimpulan
Manajemen dermatofitosis yang berhasil semakin menjadi tantangan karena faktor
epidemiologi yang berubah dan munculnya organisme yang resistan terhadap obat. Dosis dan
durasi obat yang tepat pada pasien yang patuh membantu mencapai penyembuhan mikologi yang
berhasil. Selain terapi farmakologis, tindakan umum dan perubahan gaya hidup juga memainkan
peran penting dalam mencegah kekambuhan. Peningkatan tes diagnostik dan terapi
imunomodulator baru menandakan kemajuan dalam manajemen penyakit.

Kontribusi Penulis:Menulis dan merevisi naskah, SRJ; Meninjau dan merevisi naskah, AP, YG, CJC,
RAS, SG; Konsepsi, penulisan, tinjauan dan revisi naskah, MG Semua penulis telah membaca dan
menyetujui versi naskah yang diterbitkan.

Pendanaan:Penelitian ini tidak menerima dana dari luar.

Pernyataan Dewan Peninjau Kelembagaan:Tak dapat diterapkan.

Pernyataan Persetujuan yang Diinformasikan:Tak dapat diterapkan.

Pernyataan Ketersediaan Data:Tak dapat diterapkan.

Konflik kepentingan:Para penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan.

Referensi
1. Gupta, AK; Ryder, JE; Chow, M.; Cooper, EA Dermatofitosis: Pengelolaan infeksi jamur.berkulit2005,4, 305–310. [CrossRef] [
PubMed]
2. Weitzman, saya.; Summerbell, RC. Dermatofit.klinik Mikrobiol. Putaran.1995,8, 240–259. [CrossRef]
3. Mahajan, R.; Sahoo, AK Manajemen tinea corporis, tinea cruris, dan tinea pedis: Tinjauan komprehensif.Dermatologi India. Online
J2016,7, 77–86. [CrossRef] [PubMed]
4. Jerajani, H.; Janaki, C.; Kumar, S.; Phiske, M. Penilaian komparatif dari kemanjuran dan keamanan krim sertaconazole (2%) versus krim
terbinafine (1%) versus krim luliconazole (1%) pada pasien dengan dermatofitosis: Sebuah studi percontohan.India J. Dermatol. 2013,
58, 34–38. [CrossRef] [PubMed]
5. Havlickova, B.; Czaika, VA; Friedrich, M. Tren epidemiologi pada mikosis kulit di seluruh dunia.Mikosis2008,51(pasokan 4), 2–15. [CrossRef]

6. Laksmanan, A.; Ganeshkumar, P.; Mohan, SR; Hemamalini, M.; Madhavan, R. Pola epidemiologis dan klinis dermatomikosis di
pedesaan India.India J Med. Mikrobiol.2015,33, 134–136. [CrossRef] [PubMed]
7. Sharma, Y.; Jain, S.; Chandra, K.; Khurana, VK; Kudesia, M. Evaluasi klinis-mikologi dermatofita dan nondermatofita yang diisolasi
dari berbagai sampel klinis: Sebuah studi dari India utara.J. Re. Med. Sci.2012,17, 817–818.
8. Agarwal, U.; Saran, J.; Agarwal, studi P. Clinico-mikologi dermatofit di pusat perawatan tersier di barat laut India.Indian
J. Dermatol. Venerol. Leprol.2014,80, 194. [CrossRef]
9. Sahai, S.; Mishra, D. Perubahan spektrum dermatofit diisolasi dari kasus mikosis superfisial: Laporan pertama dari India Tengah.
India J. Dermatol. Venerol. Leprol.2011,77, 335–336. [CrossRef]
10. Poojary, S.; Miskeen, A.; Bagadia, J.; Jaiswal, S.; Uppuluri, P. Sebuah studi pola kerentanan antijamur in vitro jamur dermatofit di
pusat perawatan tersier di India Barat.India J. Dermatol.2019,64, 277–284. [CrossRef] [PubMed]
11. Singh, A.; Masih, A.; Khurana, A.; Singh, PK; Gupta, M.; Hagen, F.; Meis, JF; Chowdhary, A. Resistensi terbinafine yang tinggi pada
isolat Trichophyton interdigitale di Delhi, India yang menyimpan mutasi pada gen squalene epoxidase.Mikosis2018,61, 477–
484. [CrossRef]
12. Rudramurthy, SM; Shankarnarayan, SA; Dogra, S.; Shaw, D.; Mushtaq, K.; Paulus, RA; Narang, T.; Chakrabarti, A. Mutasi pada Gen
Squalene Epoxidase dari Trichophyton interdigitale dan Trichophyton rubrum Terkait dengan Resistensi Allylamine.
Antimikroba. Agen Kemo.2018,62, e02522-17. [CrossRef]
13. Dabas, Y.; Xess, saya.; Singh, G.; Pandey, M.; Meena, S. Identifikasi molekuler dan pola kerentanan antijamur dermatofit klinis
mengikuti pedoman CLSI dan EUCAST.J. Jamur2017,3, 17. [CrossRef] [PubMed]
14. Carrillo-Meléndrez, H.; Ortega-Hernsebuahndez, E.; Granados, J.; Arroyo, S.; Barquera, R.; Arenas, R. Peran Alel HLA-DR untuk Meningkatkan
Kerentanan Genetik terhadap Onikomikosis pada Psoriasis Kuku.Main ski. Gangguan Tambahan.2016,2, 22–25. [CrossRef]
15. Garcsayaa-Romero, MT; Arenas, R. Wawasan Baru tentang Gen, Imunitas, dan Terjadinya Dermatofitosis.J. Investigasi. Dermatologi.
2015,135, 655–657. [CrossRef]
J. Jamur2022,8, 39 13 dari 15

16. Sardana, K.; Gupta, A.; Mathachan, SR Imunopatogenesis dermatofitosis dan faktor-faktor yang menyebabkan infeksi bandel.
Dermatologi India. Online J2021,12, 389–399. [CrossRef] [PubMed]
17. Sugita, K.; Kabashima, K.; Atarashi, K.; Shimauchi, T.; Kobayashi, M.; Tokura, Y. Imunitas bawaan yang dimediasi oleh keratinosit
epidermis meningkatkan imunitas didapat yang melibatkan sel Langerhans dan sel T di kulit.klinik Eks. kekebalan.2006,147, 176-183. [
CrossRef]
18. Calderon, RA Imunoregulasi pada dermatofitosis.Kritis. Pdt. Mikrobiol.1989,16, 339–368. [CrossRef]
19. Reis, APC; Correia, FF; Yesus, TM; Pagliari, C.; Sakai-Valente, NY; Belda Júnior, W.; Criado, Humas; Benard, G.; Sousa, MGT Respon
imun in situ pada dermatofitosis manusia: Kemungkinan peran sel Langerhans (CD1a+) sebagai faktor risiko infeksi
dermatofit.Pdt. Med. Trop. Sao Paulo2019,61, e56. [CrossRef] [PubMed]
20. Tainwala, R.; Sharma, YK Patogenesis dermatofitosis.India J. Dermatol.2011,56, 259–261. [CrossRef]
21. Dahl, MV Dermatofitosis dan respon imun.Selai. akad. Dermatologi.1994,3 Poin 2, S34–S41. [CrossRef]
22. Bressani, VO; Santi, TN; Domingues-Ferreira MAlmeida, A.; Duarte, AJ; Moraes-Vasconcelos, D. Karakterisasi imunitas seluler
pada pasien dengan dermatofitosis ekstensif karena Trichophyton rubrum.Mikosis2013,56, 281–288. [CrossRef] [PubMed]

23. Brasch, J. Pengetahuan terkini tentang respon host pada tinea manusia.Mikosis2009,52, 304–312. [CrossRef]
24. Verma, AH; Gaffen, SL Memori Kekebalan Dermatophyte Hanya Sedalam Kulit.J. Investigasi. Dermatologi.2019,139, 517–519. [CrossRef] [PubMed]

25. Koga, T. Surveilans kekebalan terhadap infeksi dermatofit. DiImunologi Jamur: Dari Perspektif Organ, edisi pertama; fidel,
PL, Huffnagle, GB, Eds.; Springer: New York, NY, AS, 2005; hal. 443–452.
26. Waldman, A.; Segal, R.; Berdicevsky, saya.; Gilhar, sel A. CD4+ dan CD8+T memediasi efek sitotoksik langsung terhadap Trichophyton
rubrum dan Trichophyton mentagrophytes.Int. J. Dermatol.2010,49, 149-157. [CrossRef] [PubMed]
27. Traynor, TR; Huffnagle, GB Peran kemokin dalam infeksi jamur.Med. Mikol.2001,39, 41–50. [CrossRef]
28. Al, HM; Fitzgerald, SM; Saudian, M.; Krishnaswamy, G. Dermatology untuk ahli alergi yang berpraktik, Tinea pedis dan
komplikasinya.klinik mol. Alergi2004,2, 5.
29. Saraiva, M.; O'garra, A. Regulasi produksi IL-10 oleh sel imun.Nat. Pdt. Imunol.2010,10, 170. [CrossRef]
30. Gaffen, SL; Hernandez-Santos, N.; Peterson, sinyal AC IL-17 dalam pertahanan inang melawan Candida albicans.kekebalan. Res.2011, 50,
181–187. [CrossRef]
31. Huppler, AR; Conti, SDM; Hernandez-Santos, N.; Darville, T.; Biswas, PS; Gaffen, SL Peran neutrofil dalam kekebalan tergantung IL-17
terhadap kandidiasis mukosa.J. Imun.2014,192, 1745-1752. [CrossRef]
32. Woodfolk, JA; Sung, SS; Benyamin, DC; Lee, JK; Platts-Mills, TA Repertoar sel T manusia yang berbeda memediasi hipersensitivitas tipe
cepat dan tipe lambat terhadap antigen Trichophyton, Tri r 2.J. Imun.2000,165, 4379–4387. [CrossRef]
33. Woodfolk, JA; Gandum, LM; Piyasena, RV; Benyamin, DC; Platts-Mills, TAE Trichophyton Antigens Terkait dengan IgE Antibodi
dan Hipersensitivitas Tipe Tertunda.J.Biol. Kimia1998,273, 29489–29496. [CrossRef]
34. Rajagopalan, M.; Inamadar, A.; Mittal, A.; Miskeen, AK; Srinivas, CR; Sardana, K.; Dewi, K.; Patel, K.; Rengasamy, M.; Rudramurthy,
S.; dkk. Konsensus Ahli Manajemen Dermatofitosis di India (ECTODERM India).Dermatol BMC. 2018,18, 6. [CrossRef]

35. Pihet, M.; Le Govic, Y. Penilaian Ulang Diagnosis Konvensional untuk Dermatofita.Mikopatologi2017,182, 169–180. [CrossRef]
36. Kurade, S.; Amladi, S.; Miskeen, A. Kerokan kulit dan dudukan kalium hidroksida.India J. Dermatol. Venerol. Leprol.2006,72, 238–
241. [CrossRef] [PubMed]
37. Teknik McKay, M. Office untuk diagnosis dermatologis. DiMetode Klinis, Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, dan Laboratorium;
Walker, HK, Hall, WD, Hurst, JW, Eds.; Butterworths: Boston, MA, AS, 1990; hlm. 540–543.
38. Ahmad, MR; Javed, saya.; Mushtaq, S. Evaluasi pewarnaan Chicago sky blue terhadap Potassium Hydroxide-Dimethyl Sulfoxide
wet mount dalam identifikasi dermatofit.J.Fatimah Jinnah Med. Univ.2020,14, 83–86. [CrossRef]
39. Lasseter, G.; Palmer, M.; Morgan, J.; Watt, J.; Yoxall, H.; Kibbler, C.; McNulty, C.; Anggota Kelompok Penggunaan Laboratorium
Mikrobiologi HPA GP. Mengembangkan praktik terbaik untuk pengelolaan spesimen jamur: Audit laboratorium mikrobiologi Inggris.
sdr. J. Bioma. Sci.2011,68, 197-202. [CrossRef]
40. Di luarén, E.; Berglund, L.; Nordlind, K.; Rollman, O. Dermatophytosis: Fluorostaining meningkatkan kecepatan dan sensitivitas dalam mikroskopi
langsung spesimen kulit, kuku dan rambut dari pasien rawat jalan dermatologi.Mikosis2016,59, 436–441. [CrossRef] [PubMed]
41. Sumathi, S.; Pandit, VS; Patil, S.; Adavi, V. Sebuah studi cross sectional clinicomycological dermatofitosis di rumah sakit perawatan
tersier, Karnataka Utara, India.IP Int. J. Med. Mikrobiol. Trop. Dis.2018,4, 166-170.
42. Thomas, PA; Kaliamurthy, J.; Jesudasan, BISA; Geraldine, P. Penggunaan Chlorazol Black E Mounts dari Goresan Kornea untuk Diagnosis
Keratitis Jamur Berserat.Saya. J. Oftalmol.2008,145, 971–976. [CrossRef] [PubMed]
43. Singh, J.; Zaman, M.; Gupta, A. Evaluasi mikrodilusi dan metode difusi disk untuk pengujian kerentanan antijamur dermatofit.
Med. Mikol.2007,45, 595–602. [CrossRef]
44. Slowinska, M.; Rudnicka, L.; Schwartz, RA Comma hairs—Penanda dermoskopik untuk tinea kapitis. Metode diagnostik cepat.
Selai. akad. Dermatologi.2008,59, S77–S79. [CrossRef]
45. Piraccini, B.; Balestri, R.; Starace, M.; Rech, G. Nail dermoscopy digital (Onychoscopy) dalam diagnosis onikomikosis.J.Eur. akad.
Dermatologi. Venerol.2013,27, 509–513. [CrossRef]
J. Jamur2022,8, 39 14 dari 15

46. Carney, C.; Tosti, A.; Daniel, R.; Scher, R.; Kaya, P.; DeCoster, J.; Elewski, B. Sebuah Sistem Klasifikasi Baru untuk Grading Keparahan Onikomikosis.
Lengkungan. Dermatologi.2011,147, 1277-1282. [CrossRef]
47. Li, HC; Bouchara, J.-P.; Hsu, MM-L.; Barton, R.; Su, S.; Chang, TC Identifikasi dermatofit dengan analisis urutan daerah spacer
transkripsi internal gen rRNA.J. Med. Mikrobiol.2008,57, 592–600. [CrossRef] [PubMed]
48. Yang, CY; Lin, TL; Tzung, TY; Cheng, LC; Wang, JT; Jee, SH Identifikasi langsung DNA dermatofit dari spesimen klinis dengan uji
reaksi berantai polimerase bersarang.Lengkungan. Dermatologi.2007,143, 799–800. [CrossRef]
49. Friedman, D.; Friedman, PC; Gill, M. Reflectance confocal microscopy: Alat diagnostik yang efektif untuk infeksi dermatofit. cuti
2015,5, 93–97.
50. Grillot, R.; Lebeau, B. Agen antijamur sistemik. DiAgen antimikroba; Bryskier, MD, Ed.; ASM Pers: Washington, DC, AS, 2005;
hal.1260–1287.
51. Tinggi, WA; Fitzpatrick, JE Agen antijamur topikal. DiDermatologi Fitzpatrick dalam Kedokteran Umum, edisi ke-8; Bukit Tata McGraw:
New Delhi, India, 2012; hal. 2116–2121.
52. Rotta, saya.; Ziegelmann, PK; Otuki, MF; Riveros, BS; Bernardo, NL; Korrer, CJ Khasiat antijamur topikal dalam pengobatan
dermatofitosis: Sebuah meta-analisis perbandingan pengobatan campuran yang melibatkan 14 perawatan.Dermatol JAMA.2013,149,
341–349. [CrossRef] [PubMed]
53. El-Gohary, M.; van Zuuren, EJ; Fedorowicz, Z.; Burgess, H.; Doni, L.; Stuart, B.; Moore, M.; Sedikit, P. Perawatan antijamur topikal untuk
tinea cruris dan tinea corporis.Sistem Basis Data Cochrane. Putaran.2014,8, CD009992. [CrossRef] [PubMed]
54. Haedersdal, M.; Svejgaard, EL Pengobatan sistematis tinea pedis—Bukti untuk pengobatan? Hasil dari ulasan Cochrane. Ugeskr.
Laeger2003,165, 1436–1438.
55. Stein Emas, LF; Vlahovic, T.; Verma, A.; Olayinka, B.; Fleischer, AB, Jr. Naftifine hydrochloride gel 2%: Pengobatan topikal yang
efektif untuk tinea pedis tipe moccasin.J. Obat Dermatol.2015,14, 1138-1144.
56. Van Zuuren, EJ; Fedorowicz, Z.; El-Gohary, M. Perawatan topikal berbasis bukti untuk tinea cruris dan tinea corporis: Ringkasan tinjauan
sistematis Cochrane.sdr. J. Dermatol.2015,172, 616–641. [CrossRef]
57. Dutta, B.; Rasul, E.; Boro, B. Studi klinis-epidemiologis tinea incognito dengan korelasi mikrobiologis.India J. Dermatol. Venerol.
Leprol.2017,83, 326–331. [CrossRef]
58. Lesher, JL, Jr. Terapi oral infeksi jamur superfisial umum pada kulit.Selai. akad. Dermatologi.1999,40, S31–S34. [CrossRef]

59. Bourlond, A.; Lachapel, JM; Aussems, J.; Boyden, B.; Campaert, H.; Conincx, S.; Decroix, J.; Geeraerts, C.; Ghekiere, L.; Moria,
J.; dkk. Perbandingan double-blind itrakonazol dengan griseofulvin dalam pengobatan tinea corporis dan tinea cruris.Int. J. Dermatol.
1989,28, 410–412. [CrossRef] [PubMed]
60. Panagiotidou, D.; Kousidou, T.; Chaidemenos, G.; Karakatsanis, G.; Kalogeropoulou, A.; Teknetzis, A.; Chatzopoulou, E.;
Michailidis, D. Perbandingan itrakonazol dan griseofulvin dalam pengobatan tinea corporis dan tinea cruris: Sebuah studi
double-blind.J.Int. Med. Res.1992,20, 392–400. [CrossRef]
61. Bell-Syer, SE; Khan, SM; Torgerson, DJ Perawatan oral untuk infeksi jamur pada kulit kaki.Sistem Basis Data Cochrane. Putaran. 2012,10,
CD003584. [CrossRef] [PubMed]
62. Ilkit, M.; Durdu, M. Tinea pedis: Etiologi dan globalepidemiologi infeksi jamur umum.Kritis. Pdt. Mikrobiol.2014, 41, 374–388. [
CrossRef] [PubMed]
63. Gupta, AK; Cooper, EA Update dalam terapi antijamur dermatofitosis.Mikopatologi2008,166, 353–367. [CrossRef]
64. Tausch, I.; Decroix, J.; Gwezdzinski, Z.; Urbanowski, S.; Baran, E.; Ziarkiewicz, M.; Retribusi, G.; del Palacio, A. Itrakonazol jangka pendek
versus terbinafine dalam pengobatan tinea pedis atau manus.Int. J. Dermatol.1998,37, 140-142. [CrossRef]
65. Novartis Pharmaceuticals Canada Inc.Pr LAMISIL*. (Terbinafine Hidroklorida) 250 mg Tablet (Dinyatakan sebagai Basa) Krim Topikal 1%
b/b (10 mg/g) Larutan Semprot Topikal 1% b/b (10 mg/g); Agen antijamur; Novartis Pharmaceuticals Canada Inc.: Dorval, QC, Kanada,
2016.
66. Gupta, AK; Foley, KA; Versteeg, SG Agen Antijamur Baru dan Formulasi Baru Terhadap Dermatofit.Mikopatologi 2016,182, 127–
141. [CrossRef] [PubMed]
67. Gupta, AK; Skinner, AR; Cooper, EA Evaluasi kemanjuran gel ciclopirox 0,77% dalam pengobatan tinea pedis interdigitalis
(kompleks dermatofitosis) dalam uji coba acak, double-blind, terkontrol plasebo.Int. J. Dermatol.2005,44, 590–593. [CrossRef]

68. Elewski, BE; Vlahovic, TC Econazole nitrate foam 1% untuk pengobatan tinea pedis: Hasil dari dua uji klinis fase 3 double-blind,
terkontrol kendaraan.J. Obat Dermatol.2014,13, 803–808. [PubMed]
69. Evans, EG; James, IG; Pelaut, RA; Richardson, MD Apakah naftifine memiliki sifat anti-inflamasi? Sebuah studi perbandingan doubleblind
dengan 1% klotrimazol/1% hidrokortison pada infeksi jamur kulit yang didiagnosis secara klinis.sdr. J. Dermatol. 1993,129, 437–442. [
CrossRef] [PubMed]
70. Lamisil. Isi Paket: Tablet LAMISIL (Terbinafine Hydrochloride), 250 mg Drugs@FDA : Produk Obat yang Disetujui FDA 2012.
Tersedia online:http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/020539s021lbl.pdf(diakses pada 12 Oktober
2012).
71. Abdel-Rahman, SM; Herron, J.; Fallon-Friedlander, S.; Hauffe, S.; Horowitz, A.; Rivièkembali, G.-J. Farmakokinetik Terbinafine pada Anak
Kecil yang Diobati untuk Tinea Capitis.anak Menulari. Dis. J.2005,24, 886–891. [CrossRef]
J. Jamur2022,8, 39 15 dari 15

72. Gupta, A.; Alexis, M.; Raboobee, N.; Hofstader, S.; Lynde, C.; Adam, P.; Summerbell, R.; DE Doncker, P. Terapi pulsa itrakonazol efektif
dalam pengobatan tinea kapitis pada anak-anak: Sebuah studi multisenter terbuka.sdr. J. Dermatol.1997,137, 251–254. [CrossRef]

73. Gupta, AK; Daigle, D.; Foley, KA Terapi Topikal untuk Onikomikosis Kuku: Tinjauan Berbasis Bukti.Saya. J.klin. Dermatologi.2014,
15, 489–502. [CrossRef] [PubMed]
74. Palu, TR; Mucha, H.; Hoefer, D. Risiko infeksi oleh dermatofita selama penyimpanan dan setelah cucian rumah tangga dan
penonaktifannya yang bergantung pada suhu.Mikopatologi2011,171, 43–49. [CrossRef]
75. Gupta, AK; Elewski, BE; Rosen, T.; Caldwell, B.; Pariser, DM; Kircik, LH; Bhatia, N.; Tosti, A. Onikomikosis: Strategi untuk Meminimalkan
Kekambuhan.J. Obat Dermatol.2016,15, 279–282.
76. Gupta, AK; Daigle, D.; Foley, KA Jaringan Meta-Analisis Perawatan Onikomikosis.Main ski. Gangguan Tambahan.2015,1, 74–81. [CrossRef]

77. Gupta, AK; Paket, M.; Simpson, F.; Tavakkol, A. Terbinafine dalam pengobatan onikomikosis kuku dermatofit: Sebuah meta-analisis
kemanjuran untuk rejimen terus menerus dan intermiten.J.Eur. akad. Dermatologi. Venerol.2013,27, 267–272. [CrossRef] [PubMed]

78. Inamadar, AC; Shivanna, R. Kegagalan klinis terapi antijamur dermatofitosis: Kekambuhan, resistensi, dan pengobatan. India J.
Obat Dermatol.2017,3, 1-3. [CrossRef]