FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY. H P1A0 UMUR 26 TAHUN

NIFAS HARI KE-5

Hari/Tanggal Pengkajian :
Jam Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

1. Data Subyektif
a. Biodata
Ibu Suami

Nama : …………………………. : ………………………….

Umur : …………………………. : ………………………….
Suku / Bangsa : …………………………. : ………………………….
Agama : …………………………. : ………………………….
Pendidikan Terakhir : …………………………. : ………………………….
Pekerjaan : …………………………. : ………………………….
Alamat : …………………………………………………………

b. Keluhan Utama

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Menstruasi

HPHT =……………………HPL =………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat Perkawinan
a) Kawin : ………………….
b) Berapa kali Kawin :………kali
c) Nikah umur : ……...tahun, lamanya pernikahan : ……… tahun

e. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

P …… A …… Hidup
Kondisi Keadaan
Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Bayi / Anak
No Partus Partus Kehamilan Persalinan Persalinan (Komplikasi) BB Sekarang
f. Riwayat Penyakit yang Lalu / Operasi
Pernah dirawat : ………………..
Pernah dioperasi : ………………..
g. Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah
menderita sakit
8)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

h. Riwayat Keluarga Berencana

No. Jenis Alkon Lama Pakai Keluhan Tahun Alasan
Lepas

i. Pola Makan, Minum, Eliminasi, Istirahat dan Psikososial

1) Pola Makan : ……kali/hari, Menu : …………………
2) Pola Minum : …... gelas/hari, Jenis : …………………
3) Pola Eliminasi :
BAK : ………x/hari, warna : ……………, Keluhan : ……………………………
BAB : ………x/hari, karakteristik : ………………, Keluhan : …………………
4) Pola Istirahat : ……………….. lama tidur : …………………
5) Personal Hygiene :
Mandi dan gosok gigi : …………………………………………………….
Ganti Pembalut :
Ganti pakaian :
Aktivitas :
6) Seksualitas
Keluhan :……… ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
j. Data Psikologis
1) Respon orangtua terhadap kehadiran bayi dan peran baru sebagai orangtua :
2) Respon anggota keluarga terhadap kehadiran bayi :
3) Dukungan keluarga
k. Riwayat Laktasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 2. Data Obyektif
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum :
2) Kesadaran : …………………………………………………………
3) Keadaan Emosional : …………………………………………………………
4) Tinggi Badan : ………cm, Berat Badan: ………..kg

5) Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : ………. mmHg
Nadi : ……… × per menit
Pernapasan : ………..× per menit
Suhu : ………° C
b. Pemeriksaan Fisik
1) Payudara : …………………………………………………………
2) Perut : ……………………………………………....................
Fundus Uteri :
Kontraksi Uterus :
Kandung Kemih :

3) Vulva dan Perineum :

4) Ekstremitas :

c. Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin :
Bidan

3. Analisa/Assesment
a. Diagnosa : ……………………………………………………
Nama dan Tanda Tangan
b.Masalah : ……………………………………………………
c. Kebutuhan : ……………………………………………………
Nam terang
4. Perencanaan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Bidan

Nama dan Tanda Tangan

Nam terang
5. Pelaksanaan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Bidan

6. Evaluasi
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Bidan

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanda
Hari/Tanggal/
Catatan Perkembangan Tangan
Jam/Tempat
Bidan
S:

O:

A:

P: