Anda di halaman 1dari 3

Apotek Apotek Apotek

ANTRASENA’22 ANTRASENA’22 ANTRASENA’22


Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru
SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022 SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022 SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022

APA : apt. NAMA KALIAN APA : apt. NAMA KALIAN APA : apt. NAMA KALIAN
SIK : NIM KALIAN SIK : NIM KALIAN SIK : NIM KALIAN

SALINAN RESEP SALINAN RESEP SALINAN RESEP


No : …………................ Tgl. …………. No : …………................ Tgl. …………. No : …………................ Tgl. ………….
Dari Dokter : …………………… Tgl. …………. Dari Dokter : …………………… Tgl. …………. Dari Dokter : …………………… Tgl. ………….
Pro : …………………………………. Pro : …………………………………. Pro : ………………………………….

R/ R/ R/
Apotek Apotek
ANTRASENA’22 ANTRASENA’22
Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru

SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022 SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022

APA : apt. NAMA KALIAN APA : apt. NAMA KALIAN


SIK : NIM KALIAN SIK : NIM KALIAN

No. : Tgl. …………....... 20… No. : Tgl. …………....... 20…


Nama Pasien : Nama Pasien :
Nama Obat : Nama Obat :
Indikasi : Indikasi :

Apotek Apotek
ANTRASENA’22 ANTRASENA’22
Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru

SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022 SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022

APA : apt. NAMA KALIAN APA : apt. NAMA KALIAN


SIK : NIM KALIAN SIK : NIM KALIAN

No. : Tgl. …………....... 20… No. : Tgl. …………....... 20…


Nama Pasien : Nama Pasien :
Nama Obat : Nama Obat :
Indikasi : Indikasi :

KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU KOCOK DAHULU
Apotek Apotek
ANTRASENA’22 ANTRASENA’22
Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru

SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022 SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022


APA : apt. NAMA KALIAN APA : apt. NAMA KALIAN
SIK : NIM KALIAN SIK : NIM KALIAN

No. : Tgl. …………....... 20… No. : Tgl. …………....... 20…


Nama Pasien : Nama Pasien :
Nama Obat : Nama Obat :
Indikasi : Indikasi :

Apotek Apotek
ANTRASENA’22 ANTRASENA’22
Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru Jl. A. Yani Km 36 Banjarbaru

SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022 SIA : 503/2782/SIA-P-APA/XI.06/DINKES/01-09-2022

APA : apt. NAMA KALIAN APA : apt. NAMA KALIAN


SIK : NIM KALIAN SIK : NIM KALIAN

No. : Tgl. …………....... 20… No. : Tgl. …………....... 20…


Nama Pasien : Nama Pasien :
Nama Obat : Nama Obat :
Indikasi : Indikasi :

TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK TIDAK BOLEH DIULANG TIDAK
BOLEH DIULANG TANPA  BOLEH DIULANG TANPA  BOLEH DIULANG TANPA  BOLEH DIULANG TANPA 
RESEP DARI DOKTER  RESEP DARI DOKTER  RESEP DARI DOKTER  RESEP DARI DOKTER 

Anda mungkin juga menyukai