LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA HIPERTENSI

Disusun oleh:

AHMAD SYAIFUDIN

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU - LAMPUNG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
A. Konsep Dasar Hipertensi
1. Pengertian
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi saat tekanan darah berada pada
nilai 140/90 mmHg atau lebih. Kondisi ini dapat menjadi berbahaya, karena jantung
dipaksa memompa darah lebih keras ke seluruh tubuh, hingga bisa
mengakibatkantimbulnya barbagai penyakit, seperti gagal ginjal, stroke, dan gagal jantung
(Willy 2018). Hipertensi adalah keadaan seseorang yang mengalami peningkatan tekanan
darah diatas normal sehingga mengakibatkan peningkatan angka morbiditas maupun
mortalitas, tekanan darah fase sistolik 140 mmHg menunjukkan fase darah yang
sedangdipompa oleh jantung dan fase diastolik 90 mmHg menunjukan fase darah yang
kem-bali ke jantung (Karlina, Herman Djewarut, 2018). Hipertensi merupakan gangguan
pada system peredaran darah yang sering terjadi pada lansia, dengan kenaikan tekanandarah
sistolik lebih dari 150 mmHg dengan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg, tekanan
sistolik 150-155 mmHg dianggap masih normal pada lansia (Sudarta,2013).
Hipertensi juga merupakan faktor utama terjadinya gangguan kardiovaskuler. Apabila
tidak ditangani dengan baik dapat mengakibatkan gagal ginjal, stroke, dimen- sia, gagal
jantung, infark miokard, gangguan penglihatan (Patican, 2016). Brdasarkanpengertian dari
beberapa sumber, dapat disimpulkan bahwa hipertensi adalah pening- katan tekanan darah
dengan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari
90 mmHg, hipertensi juga merupakan resiko penyakit kardi- ovaskuler aterosklorosis, gagal
jantung, stroke dan gagal ginjal.

2. Klasifikasi
Hipertensi dapat didiagnosis sebagai penyakit yang berdiri sendiri tetapi sering
dijumpai dengan penyakit lain, misalnya arteriokolosis, obesitas, dan diabetes militus.
Berdasarkan penyebanya, hipertensi dapat di kelomokkan menjadi dua golongan yaitu
Menurut (WHO, 2014):
a) Hipertensi Esensial atau Hipertensi Primer
Sebanyak 90% kasus hipertensi yang terjadi tidak diketahui dengan pasti apa
penyebabnya. Beberapa factor yang diduga berkitan dengan berkembangnya hipertensi
enesial adalah genetic, jenis kelamin dan usia, diit konsumsi tinggi garam atau kandungan
lemak, obesitas, gaya hidup merokok dan mengkonsumsi alcohol. (Ar-diansyah M.,2012).
Hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan tekanan darah (Setiati, 2015)
Tabel 2.1 Kategori tekanan darah
Klasifikasi Sistolik Diastolik
Normal <20 <80
Prehipertensi 120-139 80-89
Ht Derajat 1 140-159 90-99
Ht Derajat 2 ≥ 160 ≥100

Berikut karegori menurut JNC VII

Tabel 2.1 Kategori Tekanan Darah
Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
(mmHg) (mmHg)
Normal 120-129 80-89
Normal tinggi 130-139 89
Hipertensi derajat 1 140-159 90-99
Hipertensi derajat 2 ≥160 ≥100
Hipertensi derajat 3 >180 >110

Mean Arterial Pressure (MAP) adalah hasil rata-rata tekanan darah arteri yang
dibutuhkan untuk sirkulasi darah sampai ke otak. Agar pembuluh darah elastis dan tidak
pecah, serta otak tidak mengalami kekurangan oksigen. MAP yang dibutuhkan yaitu 70-
100 mmHg. Apabila kurang dari 70 atau lebih dari 100 maka tekanan darah rerata arteri itu
harus diseimbangkan yaitu dengan meningkatkan atau menurunkan tekanan darah pasien
tersebut (Wahyuningsih, 2016).
3. Etiologi dan Faktor resiko
Penyebab hipertensi sesuai dengan tipe masing-masing hipertensi, yaitu:
a) Etiologi
1) Hipertensi esensial atau primer
Penyebab pasti dari hipertensi esensial belum dapat diketahui, sementara
penyebab sekunder dari hipertensi esensial juga belum dapat ditemukan. Pada
hipertensi esensial tidak ditemukan penyakit renivaskuler, gagal ginjal maupun
penya- kit lainnya, genetik serta ras menjadi bagian dari penyebab timbulnya
hipertensi esen- sial termasuk stress, intake alcohol moderat, merokok, lingkungan
dan gaya hidup (Tri- yanto, 2014)
2) Hipertensi skunder
Hipertensi skunder penyebabnya dapat diketahui seperti kelainan pembuluh
darah ginjal, gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), hiperaldosteronisme, penyakit
parenkimal (Buss & Labus, 2013).
b) Faktor resiko
1) Faktor resiko yang bisa dirubah
a) Diabetes
Hipertensi telah terbukti menjadi lebih dari dua kali lipat pada klien diabetes
menurut beberapa studi penelitian terkini. Diabetes mempercepat aterosklerosis
dan menyebabkan hipertensi karena kerusakan pada pembuluh darah besar. Oleh
karena itu hipertensi akan menjadi diagnosis yang lazim pada diabetes, meskipun
diabetesnya terkontrol dengan baik. Ketika seorang klien diabetes didiagnosis
dengan hipertensi, keputusan pengobatan dan perawatan tindak lanjut harus
benar- benar individual dan agresif.

b) Stres
Stres meningkatkan resistensi vaskular perifer dan curah jantung serta menstimu-
lasi aktivitas sistem saraf simpatis. Dari waktu ke waktu hipertensi dapat berkem-
bang. Stresor bisa banyak hal, mulai dari suara, infeksi, peradangan, nyeri, berku-
rangnya suplai oksigen, panas, dingin, trauma, pengerahan tenaga
berkepanjangan,
respons pada peristiwa kehidupan, obesitas, usia tua, obat-obatan, penyakit, pem-
bedahan dan pengobatan medis dapat memicu respons stres. Rangsangan berba-
haya ini dianggap oleh seseorang sebagai ancaman atau dapat menyebabkan ba-
haya; kemudian, sebuah respons psikopatologis “melawan-atau-lari” (fight or
flight) diprkarsai di dalam tubuh. Jika respons stres menjadi berlebihan atau
berkepanjangan, disfungsi organ sasaran atau penyakit akan dihasilkan. Sebuah
laporan dari Lembaga Stres Amerika (American Institute of Stress) mem-
perkirakan 60% sampai 90% dari seluruh kunjungan perawatan primer meliputi
keluhan yang berhubungan dengan stres adalah permasalahan persepsi,
interpretasi orang terhadap kejadian yang menciptakan banyak stresor dan respon
stres.
c) Obesitas
Obesitas, terutama pada tubuh bagian atas (tubuh berbentuk “apel”), dengan
dengan meningkatnya jumblah lemak sekitar diafragma, pinggang, dan perut, di-
hubungkan dengan pengembangan hipertensi. Orang dengan kelebihan berat ba-
dan tetapi mempunyai kelebihan berat badan paling banyak dibokong, pinggul,
dan paha (tubuh berbentuk “pear”) berada pada resiko jauh lebih sedikit untuk
pengembangan hipertensi skunder dari pada peningkatan berat badan saja. Kom-
binasi obesitas dengan faktor-faktor lain dapat ditandai dengan sindom metabolis,
yang juga meningkatkan risiko hipertensi.
d) Nutrisi
Konsumsi natrium bisa menjadi faktor penting dalam pengembangan hipertensi
esensial. Paling tidak 40% dari klien yang akhirnya terkena hipertensi akan
sensitif terhadap garam dan kelebihan garam mungkin menjadi penyebab
pencetus hipertensi pada individu ini diet tinggi garam mungkin menyebabkan
pelpasan hormon natriuretik yang berlebihan, yang mungkin secara tidak
langsung mening- katkan tekanan darah. Muatan natrium juga menstimulasi
mekanisme vasopressor di dalam sistem saraf pusat (SSP). Penelitian juga
menunjukkan bahwa asupan diet rendah kalsium, kalium, dan magnesium dapat
berkontribusi dalam pengem- bangan hipertensi.
e) Penalahgunaan obat
 Merokok sigaret, mengonsumsi banyak alkohol, dan beberapa penggunaan obat
terlarang merupakan faktor-faktor risiko hipertensi. Pada dosis tertentu nikotin
da- lam rokok sigret serta obat seperti kokan dapat menyebabkan naiknya
tekanan darah secara langsung namun bagaimanapun juga, kebiasaan memakai
zat ini telah turut meningkatkan kejadian hipertensi dari waktu ke waktu.
Kejadian hipertensi juga tinggi diantara orang yang minum 3 ons etnol per hari.
Pengaruh dari kafein adalah kontroversial. Kafein meningkatkan tekanan darah
akut tetapi tidak menghasilkn efek berkelanjutan.
2) Faktor yang tidak dapat dirubah
a) Riwayat Keluarga
Hipertensi dianggap poligenik dan multifactorial yaitu, pada seseorang dengan ri-
wayat hipertensi keluarga, beberapa gen mungkin berinteraksi dengan lainnya
dan juga lingungan yang dapat menyebabkan tekanan darah naik dari waktu ke
waktu. Kecendrungan genetis yang membuat keluarga tertentu lebih rentan
terhadap hipertensi mungkin berhubungan dengan peningkatan kadar natrium
intraseluler dan penurunan rasio kalsium-natrium, yang lebih sering ditemukan
pada orang berkulit hitam. Klien dengan orang tua yang memlki hipertensi
berada padarisiko hipertensi yang lebih tinggi pada usia muda.

b) Usia
Hipertensi primer biasanya muncul antara usia 30- 50 tahun. Peristiwa hipertensi
meningkat dngan usia 50- 60% klien yang berumur lebih dari 60 tahun memiliki
tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg. Penelitian epidemologi, bagaimanapun
juga, telah menunjukan prognosis yang lebih buruk pada klien yang
hipertensinya mulai pada usia muda. Hipertensi sistolik terisolasi umumnya
terjadi pada orang yang berusia lebih dari 50 tahun, dengan hamper 24% dari
semua orang terkena pada usia 80 tahun. Diantara orang dewasa, pembacaan
TDS lebih baik daripada TDD karena merupakan pediktor yang lebih baik untuk
kemungkinan kejadian di- masa depan seperti penyakit jantung koroner, stroke,
gagal jantung, dan penyakit ginjal.
 c) Jenis kelamin
Pada keseluruhan insiden, hipertensi lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan
dengan wanita sampai kira-kira usia 55 tahun. Risiko pada pria dan wanita
hamper sama antara usia 55 sampai 74 tahun, kemudian setelah usia 74 tahun
wanita berisiko lebih besar.
4. Patofisiologi
Tekanan darah arteri sistemik merupakan hasil perkalian total tesistensi atau tahapan
perifer dengan curah jantung (cardiac output). Hasil cardiac output didapatkan melalui
perkalian antara stroke volume (volume darah yang dipompa dari ventrikel jantung) dengan
hearth rate (denyut jantung). System otonom dan sirkulasi hormonal berfungsi untuk
mempertahankan pengaturan tahanan perifer. Hipertensi merupakan suatu abnormalitas dari
kedua faktor tersebut yang ditandai dengan adanya peningkatancurah jantung dan resistensi
perifer yang juga meningkat (Kowalak, 2011)
Tekanan darah yang meningkat secara terus-menerus pada pasien hipertensi dapat
menyebabkan beban kerja jantung yang akan meningkat. Hal ini terjadi karena peningkatan
resistensi terhadap ejeksi ventrikel kiri. Agar kekuatan kontraksi jantung meningkat,
ventrikel kiri mengalami hipertrofi sehingga kebutuhan oksigen dan bebankerja jantung
juga meningkat. Dilatasi dan kegagalan jantung bisa terjadi, jika hiper- trofi tidak dapat
mempertahankan curah jantung yang memadai. Karena hipertensi memicu aterosklerosis
arteri koronia, maka jantung bisa mengalami gangguan lebih lanjut akibat aliran darah yang
menurun menuju ke miokardium, sehingga timbul an- gina pectoris atau infark miokard.
Hipertensi juga mengakibatkan kerusakan pada pem-buluh darah yang semakin
mempercepat proses aterosklerosis dan kerusakan organ- organ vital seperti stroke, gagal
ginjal, aneurisme, dan cidera retina (Kowalak, 2011).
5. Manifestasi Klinik
Hipertensi sulit dideteksi oleh seseorang sebab hipertensi tidak memiliki tanda atau
gejala kusus. Gejala-gejala yang mudah untuk diamati seperti terjadi pada gejala ringan
yaitu pusing atau sakit kepala, cemas, wajah tampak kemerahan, tengkuk terasapegal, cepat
marah, telinga berdengung, sulit tidur, sesak napas, rasa berat di tengkuk, mudah lelah,
mata berkunang-kunang (Fauzi, 2014; Ignatavicus, Workman, & Reber, 2017).
 Menurut Pudiastuti (2011), gejala dari penyait hipertensi adalaah pengelihatan kabur
karena kerusakan retina, nyeri pada kepala, mual muntah akibat meningkatnya tekananintra
kranial, edema dependent, adanya pembengkakan akibat adanya pening-katan kapiler.
Manifestasi klinik menurut Ardiansyah (2012) muncul setelah penderita men- galami
hipertensi selama bertahun-tahun, gejalanya antara lain:
1. Terjadi kerusakan susunan saraf pusat yang menyebabkan ayunan langkah
tidak menetap
2. Nyeri kepala oksipital yang terjadi saat bangun dipagi hari karena peningkatan
tekanan intrakranial yang disertai mual dan muntah
3. Epitaksis karena kelainan vaskuler akibat hipertensi yang diderita
4. Sakit kepala, pusing dan keletihan disebabkan oleh penurunan perfusi darah
aki- bat vasokonstriksi pembuluh darah
5. Penglihatan kabur akibat kerusakan pada retina sebagai dampak hipertensi
6. Nokturia (peningkatan urinasi pada malam hari) akibat dari peningkatan aliran
darah ke ginjal dan peningkatan filtrasi olehglomerulus.
6. Pemeriksaan Diagnostik
a) Pemeriksaan laboratorium
1. Hb/Ht: untuk mengkaji hubungan dari sel-sel terhadap volume cairan
(viskositas) dan dapat mengindikasikan faktor resiko seperti
hipokoagulabilitas, anemia
2. BUN/ kreatinin: memberikan informasi tentang perfusi atau fungsi ginjl
3. Glucosa: hiperglikemi (DM adalah pencetus hipertensi) dapat diakibatkan oleh
pengeluaran
4. arah, protein, glukosa, mengisaratkan disfungsi ginjal dan ada DM.
5. CT Scanz: mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
6. EKG: dapat menunjukkan pola regangan, dimana luas, peninggian gelombang
P adalah salah satu tanda dini penyakit jantung hipertensi
7. IUP: mengidentifikasikan penyebab hipertensi seperti batu ginjal
8. Photo dada: menunjukkan destruksi klasifikasi pada area katub, pembesaran
jan- tung. (Huda Nurarif Amin, 2015).
7. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan non farmalogi
Pengobatan non farmakologi lebih berfous pada perubahan gaya hidup, yang dapat
dilakukan seperti; pengurangan berat badan, berhenti merokok, menghindari al- cohol,
mengurangi asupan garam, dan melakukan aktivitas fisik.
b) Penatalaksanaan farmakologi
Penatalaksanaan farmakologi menurut Saferi & Mariza (2013) merupakan pe-
nanganan menggunakan obat-obatan, antara lain:
1. Diuretic (Hidroklorotiazid)
Diuretic bekerja dengan cara mengeluarkan cairan berlebih dalam tubuh se-
hingga daya pompa jantung menjadi lebih ringan.
2. Penghambat simpatetik (Metildopa, Klonidin dan Reserpin)
Obat-obatan jenis penghambat simpatetik berfungsi untuk menghambataktivitas
saraf simpatis.
3. Betablokar (Metoprolol, Propanolol dan Atenolol)
Fungsi dari obat jenis betabloker adalah untuk menurunkan daya pompa
jantung, dengan kontraindikasi pada pederita yang mengalami gangguan
pernafasan sep- erti asma bronkial.
4. Vasodilator (Prasosin,Hidralasin)
Vasodilator bekerja secara langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot
polos pembuluh darah.
5. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor (Captopril)
Fungsi utama adalah untuk menghambat pembentukan zat angiotensin II
dengan efek samping penderita hipertensi akan mengalai batuk kering, pusing,
sakit kepala dan lemas.
6. Penghambat Reseptor Angiotensin II (Valsartan)
 Daya pompa jantung akan lebih ringan ketika obat-obatan jenis penghambat
reseptor angiotensin II diberikan karena akan menghalangi penempelan zat
angi- otensin II pada reseptor.
7. Antagonis Kalsium (Diltiasem dan Verapamil)
Kontraksi jantung (kontraktilitas) akan
terhambat.
8. Komplikasi
Komplikasi hipertensi berdasarkan target organ, antara lain sebagai berikut (Ir- wan,
2016):
a) Serebrovaskuler: stroke, transient ischemic attacks, dmensia vaskuler, ense-
falopati.
b) Mata: retinopati hipertensif.
c) Kardiovaskuler: penyakit jantung hipertensif, disfungsi atau hipertrofi ventrikel
kiri, penyakit coroner, disfungsi baik sistolik maupun diastolic dan berakhir
pada gagal jantung (heart failure).
d) Ginjal: nefropati hipertensif, albuminuria, penyakit ginjal kronis.
e) Arteri perifer; klaudikasio intermiten.
2.3 Phatway Hipertensi
Umur Jenis kelamin Gaya hidup Obesitas

Elastistas arteri-
oskerosis

Hipertens Kerusakan Perubaha Penyumbata Gangguan sir-

Vasokontriksi
i vascular n n pebuluh kulasi
pembuluh darah darah

Otak Ginjal Pembuluh darah Retina

Nyeri
kepala Fasokontriksi Spasme
Resisters Suplai O2 Sistemik Koroner
pem- buluh darah arteriole
pembuluh otak
ginjal
darah otak menurun
Vaso- Iskemi miocard
Gangguan Blood flow
pola tidur Sinkrop menurun Diplopia
Afterload
Respon RRA Nyeri dada
Resiko in- juri
Gangguan perfusi jarin-
gan
Rangsang aldosterone Penurunan curah
jatung Fatiqu
e
Edema Retensi Na
Intoleran aktifitas

11
 Skema : Pathway
Hipertensi Sumber : Amin
Huda (2016)

12
B. Konsep Dasar Keperawatan
Pengkajian
A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas Pasien
Berisi tentang: nama, usia, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, agama,
pendidikan, suku, bahasa yang digunakan, alamat rumah, sumber biaya, tanggal
masuk RS dan diagnosa medis saat pengkajian.

b. Sumber Informasi
Berisi tentang : Nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan pasien, pendidikan,
pekerjaan, alamat.

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Masuk RS (UGD/Poliklinik):
Berisikan waktu, keluhan, pemeriksaan fisik dan data penunjang, serta
penatalaksanaan yang dilakukan di IGD atau Poliklinik.

b. Riwayat Kesehatan Saat Pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:

1) Keluhan utama saat pengkajian :
Kaji keluhan yang paling dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian
meliputi : Penyebab, hal yang memperberat, hal yang memperingan, kualitas
dan kuantitasnya (skala),dimana lokasi dan region dan penyebaranya, lama,
frekwensi, intensitas, dan sejak kapan terjadinya.
2) Keluhan penyerta
Merupakan keluhan yang menyertai keluhan utama

c. Riwayat Kesehatan Lalu:

Riwayat kesehatan yang lalu meliputi riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat
perawatan selama di rumah sakit meliputi diagnosa, waktu dan kondisi saat
pulang, riwayat penyakit berat/kronis yang pernah diderita , riwayat pengobatan
dan riwayat operasi .

d. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Ceritakan riwayat kesehatan yang ada dikeluarga terkait dengan riwayat
kesehatan yang ada saat ini , faktor penyakit yang beresiko yang diderita pasien
dan penyakit yang ada pada anggota keluarga, gambarkan genogram dan
analisisnya dengan baik minimal 3 generasi.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Psikologis
Gali riwayat psikologis pasien meliputi konsep diri yang terdiri dari (gambaran
diri, peran, harga diri, ideal diri,dan identitas). Konsep diri juga merupakan
persepsi individu tentang fisik dan kepribadian (personality). Konsep diri fisik
meliputi sensasi tubuh dan gambaran tubuh sedangkan konsep diri personal
meliputi konsistensi, ideal diri dan moral etik spiritual. Kecemasan atau
ketakutan yang dialami dan fase kehilangan yang dirasakan.
2) Sosial
13
Kaji support system (dukungaan keluarga, lingkungan, dan fasilitas terhadap
penyakit yang sedang dialami), fungsi peran mengidentifikasi tentang interaksi
sosial seseorang berhubungan dengan orang lain.
 3) Spiritual
Kaji system nilai kepercayaan yang mempengaruhi kondisi kesehatan saat
sebelum dan saat sakit. Kaji kesehatan spiritual, meliputi konsep klien
mengenai yang Maha Kuasa : Apakah klien mempunyai sumber pengharapan,
kenyamanan, atau kekuatan?, kegiatan/acara relegius apakah yang penting
menurut klien?, apakah klien melihat hubungan antara kepercayaan
spiritualnya dengan kesehatan atau situasi hidup saat ini?, apakah klien
melakukan acara ritual keagamaan yang dianutnya?, adakah kitab suci atau
tulisan relegius dalam ruangan?

f. Pengetahuan Pasien & Keluarga

Gali persepsi pasien dan keluarga tentang penyakit, prognosis, program pengobatan, diet,
dan perawatan.

g. Lingkungan
Berisi tentang kondisi rumah meliputi bagaimana kondisi kebersihanya, ada tidaknya
polusi dan yang membahayakan dari lingkungan rumah yang mengancam kondisi sehat,
yang selanjutnya adalah lingkungan pekerjaan di lihat dari kebersihan, polusi dan bahaya
yang mengancam kondisi sehat

h. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

Jabarkan pola kebiasaan sehari-hari dengan rinci meliputi pola sebelum dan saat sakit
sebagai berikut :
1). Pola Pemenuhan Nutrisi & Cairan :
 Pola Nutrisi
Kajilah Pola pemenuhan nutrisi pasien meliputi asupan baik secara :
oral , enteral dan TPN kemudian frekwensi makan berapa x/hari,ceritakan
bagaimana nafsu makan pasien apakah baik atau kurang jika kurang jelaskan
alasanya, kaji diet apa yang diterima pasien sesuai dengan penyakitnya, kaji
makanan tambahan yang diberikan. Kaji makanan apa yang disukai dan ada
tidaknya alergi terhadap bahan makanan tertentu ataupun pantangan. Kaji
kebiasaan makan pasien sebelum dan sesudah makan, jumlah kalori/hr. Kaji
Perubahan berat badan 3 bulan terakir apakah tetap, bertambah atau berkurang,
jika ya berapa Kg , jelaskan secara rinci.

Kaji IMT = BB (Kg)

(TB)²
 Pola Cairan
Kaji bagaimana pola pemehuhan kebutuhan cairan pasien meliputi asupan
peroral, apa jenisnya, jumlah dan volume totalnya sama juga jika pasien
mendapat asupan enteral dan parenteral.

2). Pola Eliminasi

 Kaji bagaiman pola pemehuhan kebutuhan eliminasi pasien ceritakan pola buang
air kecil (b.a.k) meliputi (frekwensi perharinya,waktu,jumlah cc/hari, warna,
bau,keluhan yang berhubungan dengan b.a.k)
 Kaji bagaimana pola b.a.b pasien meliputi frekwensi berapa kali/harinya,waktu,
warna, bau,konsistensi, keluhan saat b.a.b ,ada atau tidaknya pengunaan
14 proses defekasi. Cara menentukan jumlah
laxatif/obat pencahar untuk membantu
IWL : 10-15 ml/kg BB/hari (peningkatan suhu tubuh 1 ˚C dari rentang normal =
kehilangan 10% dari jumlah IWL). Tuliskan jumlah balance cairan.
 3).Pola Personal Hygiene
Kaji kebiasaan mandi, oral hygiene, cuci rambut pengkajian meliputi frekwensi dan
waktunya dan kebersihannya.

4). Pola Istirahat & Tidur

Kaji kebutuhan pola istirahat & tidur pasien meliputi lama tidur dalam jam perharinya
siang & malam hari, kebiasaan sebelum tidur/pengantar tiduryang biasa dilakukan
pasien seperti penggunaan obat tidur atau kegiatan lain yang dilakukan contohnya
membaca, mendengarkan musik atau kegiatan lainya yang mungkin dilakukan ,kaji
apakah klien mengalami gangguan tidur jelaskan secara rinci.

5). Pola Aktivitas & Latihan

Pengkajian pola aktivitas & latihan pasien meliputi Jenis pekerjaan atau kegiatan
yang biasa dilakukan pasien ,berapa lama waktu waktunya, adakah kegiatan untuk
memanfaatkan waktu luang,keluhan yang dirasakan dalam beraktivitas atau
melaksanakan kegiatan , kegiatan olah raga yang dilakukan jenis dan frekwensinya,
kaji adanya keterbatasan dalam hal mandi,mengunakan pakaian,dan berhias jelaskan
secara rinci.

6). Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Kaji beberapa kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan meliputi kebisaan merokok,
minum minuman keras, dan ketergantungan obat (ya atau tidak), jika ya berapa
frekwensi, jumlah dan lama pemakaian. Untuk ketergantungan obat di kaji juga jenis,
lama pemakaian, frekwensi dan alasan pengunaannya.

3. Pengkajian Fisik (Pengkajian Fokus)

Pengkajian Fisik meliputi Pemeriksaan Umum & Pemeriksaan Persistem
a. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan umum terdiri dari pemeriksaan Kesadaran, Tekanan darah dengan satuan
mmHg, suhu dalam satuan o C, Nadi dan pernafasan dalam hitungan x/mnt, tinggi
badan dalam satuan cm & berat badan dalam satuan per Kg

b. Pemeriksaan fisik per sistem

1). Sistem Penglihatan:
Pemeriksaan fisik sistem penglihatan meliputi beberapa hal diantaranya : Kaji
posisi mata simetris atau asimetris, keadaan mata, bagaimana pergerakan bola
mata, kondisi konjungtiva, kornea, sclera, pupil bagaimana ukuran dan reaksi
terhadap cahaya, lapang pandang, dan ketajaman penglihatan, apakah ada tanda-
tanda radang, pemakaian ada alat bantu penglihatan yang digunakan seperti
kacamata, kontak lensa atau lainnya dan adanya keluhan lain yang dirasakan.

2). Sistem Pendengaran :

Pengkajian fisik sistem pendengaran meliputi struktur telinga , integritas kulit,
simetris, bentuk dan posisi. Palpasi aurikel dengan mengunakan ibu jari dan
telunjuk, ada atau tidaknya tanda-tanda radang dan lesi. Palpasi mastoid bila
bengkak mungkin ada peradangan . Inspeksi liang telinga luar dan dalam dengan
otoskop dan speculum telinga. Kaji keutuhan kulit saluran telinga,kaji karateristik
serumen (warna, konsistensi, bau),obstruksi,benda
15 asing, serta cairan yang keluar ,
ada atau tidaknya tanda-tanda radang, pengeluaran cairan dari telinga, bagaimana
fungsi pendengaran dan penggunaan alat bantu.
3). Sistem Wicara
Kaji ada tidaknya kesulitan / gangguan wicara yang dialami.

4). Sistem Pernafasan

Pengkajian fisik sistem pernafasan : Observasi pernafasan, RR, irama dan
kedalaman, inspeksi warna kulit, inspeksi konfigurasi dada, dan inspeksi struktur
skeletal, penggunaan otot bantu nafas. Palpasi dangkal daerah thorak posterior,
hitung tulang rusuk dan sela iga (ics) palpasi ekspansi pernafasan dan tactile
fremitus (99”). Perkusi penunjuk daerah thorak (landmark) perkusi daerah paru-
paru, auskultasi daerah trakea, bronkus , dan paru (bunyi nafas) bagaimana kondisi
jalan nafas baik atau tidak, keluhan yang dialami seperti sesak atau nyeri,bila sesak
apakah terjadi setelah beraktifitas, tanpa beraktifitas atau saat beraktifitas, bila nyeri
jelaskan berapa frekwensi x/menitnya, bagaimana suara nafasnya, apakah batuk
jika ya bagaimana jenis, warna sputum, konsistensi, apakah terdapat darah atau
tidak .
Adakah terapi pengunaan oksigen yang digunakan jelaskan jenisnya , pengunaan
Orofaringeal airway, ETT, trakeostomi. Penggunaan WSD; kaji type, undulasi,
karakteristik cairan, jumlah, kondisi balutan luka WSD.

5). Sistem Kardiovaskuler

a. Sirkulasi Perifer
Tuliskan hasil pengkajian sirkulasi perifer diantaranya meliputi nadi berapa x/mnt,
bagaimana iramnya teratur atau tidak teratur,kaji kekuatan denyutnya lemah atau
kuat, kaji distensi vena jugularis terjadi peningkatan atau tidak, kaji temperature
kulit hangat atau dingin, kaji warna kulit, apakah pucat, cyanosis atau kemerahan,
cek bagaimana pengisian kapilernya , kaji ada atau tidaknya edema (jika ya lokasi
dan derajatnya )

b. Sirkulasi Jantung
Tuliskan hasil pengkajian sirkulasi jantung, dengan mengkaji kecepatan denyut
apical berapa kali/menitnya, auskutasi iramanya teratur atau tidak ,auskultasi bunyi
jantung meliputi bunyi jantung I dan II , amati ada atau tidaknya kelainan bunyi
jantung, tanyakan keluhan yang dirasakan oleh pasien rasa lemah,lelah, berdebar-
debar/palpitasi, keringat dingin,kesemutan,kaki dan tangan dingin. Kaji ada atau
tidaknya nyeri dada jika ya ceritakan (bagaimana penyebaran,
lokasi,intensitas,lama dan skalaya). Tuliskan hasil pemeriksaan ictus cordis,
gambaran foto thorak terkait pemeriksaan jantung, EKG.

6). Sistem Neurologi

Tuliskan hasil pengkajian sistem neurologi meliputi pengkajian tingkat kesadaran
secara kuantitatif dengan menghitung skala Glaslow Coma Scale (GCS) : E…M…
V….. dan kaji juga tingkat kesadaran secara kualitatif seperti composmentis,
samnolen , stupor, sampai dengan koma. Kaji fungsi saraf serebral, saraf kranial
(N. I – XII). Kaji adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial. Kaji saraf
motorik-sensorik. Kaji reflek patologis dan fisiologis. Kaji tanda-tanda iritasi
meningeal, kekuatan otot/status motorik.

7). Sistem Pencernaan 16

Tuliskan hasil pengkajian sistem pencernaan pada pemeriksaan bibir dan mukosa
lakukan inspeksi dan palpasi pada bibir dan mukosa mulut kaji bagaimana
warna : apakah merah muda, tampak kebiruan atau yang lainya ,bentuk simetris
 atau tidak , bagaiman tekstrur, hidrasi ,kaji kelembab ada lesi atau tidak. Kaji
kondisi mulut meliputi keadaan gigi dan gusi gigi harus putih dengan pingiran
lembut, bebas dari sisa makanan. Kaji kondisi gusi ada tidaknya perdarahan dan
tanda radang. Inspeksi kondisi lidah dan langit-langit mulut, palatum, dan oluva
kaji warna, kesimetrisan dan tekstur dan reformitas tulang. Inspeksi tenggorokan
dengan menggunakan tong spatel dan penlight. Kaji ada atau tidaknya kesulitan
menelan, jika muntah bagaimana frekuensi dan karakteristik muntahnya.
Visualisasi kuadran abdomen dan region abdomen, tentukan kontur dan
kesimetrisan dan adanya distensi. Observasi daerah umbilukus, permukaan kulit,
pergerakan dinding abdomen. Auskultasi bising usus ....x/mnt, auskultasi bunyi
vaskuler dan friction rub. Palpasi dangkal & dalam 4 kuadran, palpasi hepar, limfa,
ginjal kiri dan kanan, kaji ada atau tidaknya nyeri di daerah perut jika ya kaji
(lokasi, frekuensi, penyebaran, lamanya dan skala). Kaji ada atau tidaknya asites,
ukur lah lingkar perutnya, palpasi dan perkusi 4 kuadran, kaji ada tidaknya luka
post operasi jika ya kaji (jenisnya, kondisinya; panjang insisi, jumlah jahitan,
warna dasar luka, lokasi, ukuran, kedalaman, eksudat, bau, tanda-tanda infeksi,
keadaan kulit sekitar luka; warna dan kelembaban).

8). Sistem Immunology

Kaji pembesaran kelejar getah bening.

9). Sistem Endokrin

Tuliskan hasil pengkajian pada pemeriksaan sistem endokrin seperti ada atau
tidaknya nafas berbau keton, kaji adanya luka ulkus : jika ya jelaskan kondisinya
secara rinci dengan pemeriksaan PEDIS (Perfusion, Extension, Deep, Infection,
Sensation), kaji adanya exopthalmus, tremor, kaji pembesaran kelenjar tyroid, dan
tanda-tanda peningkatan kadar gula darah seperti polidipsi, poliuri dan polifagi.

10). Sistem Urogenital

Tuliskan hasil pengkajian pada system urogenital lakukan palpasi daerah kandung
kemih ada atau tidaknya distensi, palpasi adakah nyeri tekan, perkusi pada Costa
Vertebra Angle (CVA). Kaji adanya nyeri ketuk, nyeri tekan, adanya masa, kaji
terjadinya anuria, nocturia, hematuria, oliguria, disuria, dan poliuria, kaji
penggunaan kateter dan perawatannya, serta irigasi dan keadaan genetelia.

11). Sistem Integumen

Tuliskan hasil pemeriksaan pada system integument seperti kaji bagaimana
keadaan rambut pasien, bagaimana kekuatan, warna, distribusi dan kebersihanya.
Kaji keadaan kuku, bagaimana kekuatan, warna dan kebersihanya. Kaji keadaan
kulit; elastisitas, warna dan kebersihannya, kaji tanda-tanda radang atau infeksi
pada kulit, adanya luka atau luka bakar (sebutkan derajat, luas dan kondisi luka),
luka tekan/dekubitus (grade dan kondisinya), pruritus dan tanda-tanda perdarahan
dan tanda-tanda dehidrasi.

12). Sistem Muskuloskeletal

Tuliskan hasil pemeriksaan pada system muskuloskeletal , pengkajian keperawatan
yang utama meliputi evaluasi fungsi17pergerakan. Lakukan inspeksi dan palpasi
untuk mengevaluasi integritas struktur tulang (skelet), kemudian tulang belakang,
persendian, kekuatan otot, cara berjalan, dan sirkulasi daerah perifer.
Kajilah skeletal tubuh meliputi adanya deformitas & kesejajaran, pemendekan
 tulang abnormal, amputasi, cek krepitasi atau suara berderik . Inspeksi adanya
benjolan/bengkak, perubahan warna,cara berjalan, deformitas.
Palpasi adanya perubahan suhu badan sekitar dan kelembaban kulit, apabila terjadi
pembengkakan apakah ada fluktuasinya terutama pada daerah persendian. Kaji
adanya nyeri tekan/nyeri gerak. Kaji apabila terdapat fraktur seperti adanya
deformitas, bengkak, krepitasi pada ekstermitas, kaji adanya kontraktur pada
persendian dan ekstermitas, tonus otot kuat atau lemah , kaji ada atau tidaknya
kelainan bentuk tulang dan otot.
Kaji gerakan sendi dan catat apakah ada gangguan gerak. Kaji tanda-tanda radang
[ada sendi, penggunaan alat bantu jika ya kaji jenisnya. Kaji apakah pasien
terpasang traksi, gips, spalk/bidai, open Reduktion Internal Fixsation (ORIF)/
Eksternal Fixation (OREF). Jelaskan, rentang gerak sendi aktif dan pasif jelaskan
kemampuanya, kekuatan otot.
13) Sistem Reproduksi
Gangguan payudara/mamae, riwayat menstruasi, gangguan seksualitas.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan diagnostik & laboratorium yang
disesuaikan dengan masalah kesehatan pasien, dengan bentuk pendokumentasian yang
berkesinambungan dan menyertakan waktu.

5. PENATALAKSANAAN
Tuliskan penatalaksanaa medis & keperawatan yang klien peroleh selama proses
perawatan dengan menyertakan waktu:
a. Penatalaksanaan Medis (Therapi obat, Operatif dan lain-lain)
b. Penatalaksanaan Keperawatan (Saat pengkajian)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Risiko penurunan curah jantung b.d Perubahan Afterload (Hipertensi)

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ Perencanaan
Tgl Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
Dx. Kep
L.02008
1. Risiko Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan
Afterload (Hipertensi) D.0011 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung I.02075
keperawatan diharapkan
curah jantung meningkat 1. Identifikasi tanda/gejala primer
dengan kriteria hasil : penurunan curah jantung (dyspnea,
kelelahan, edema, ortophnea, peningkatan
1. Kekuatan nadi perifer
meningkat CVP
2. Tekanan darah <140/90 2. Monitor tekanan darah, frekuensi nadi
3. Frekuensi nadi 60-
sebelum dan sesudah aktifitas.
100x/menit
4. Capillary refill time 3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
(CRT)
18<2 detik memodifikasi gaya hidup.
5. Tidak pucat
4. Ajarkan pasien dan keluarga memodifikasi
faktor resiko.
 5. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress
6. Berikan dukungan emosional dan
spiritual.
7. Anjurkan aktifitas fisik sesuai toleransi
8. Anjurkan berhenti merokok.

Edukasi Pengukuran Nadi Radialis I.12412

1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Jelaskan prosedur pengukuran nadi radialis
3. Catat frekuensi, irama, dan kekuatan
Denyutan.
Pemantauan Tanda Vital I.02060
1. Monitor tekanan darah, nadi, pernapasan
(frekuensi, kedalaman) dan suhu tubuh.
2. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Dokumentasikan hasil pemantauan

19