LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

PADA TN.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS MELENA

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO KOTA

SEMARANG

DISUSUN OLEH :

WARDAH HAMIDAH

010117A113

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2019
I. KONSEP MEDIS
A. Pengertian
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, lengket yang
menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah
pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb menjadi
hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya juga berasal
dari saluran cerna atas. (Sylvia, A Price. 2014).
Biasanya terjadi hematemesis bila ada perdarahan di daerah proksimal jejunum dan
melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling
sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena.
Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai
patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas.
Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan
perawatan segera di rumah sakit.
B. Anatomi dan Fisiologi
1. Anatomi gaster (Netter, 2010)

Anatomi gaster manusia Gaster adalah rongga seperti kantong berbentuk J yang
terletakdi antara esofagus dan usus halus. Organ ini dibagi menjadi tiga bagian
berdasarkan perbedaan struktur dan fungsi yaitu: fundus, korpus, dan antrum.
Fundus adalah bagian lambung yang terletak di atas lubang esofagus. Bagian
tengah atau utama lambung adalah korpus. Antrum adalah bagian lapisan otot
yang lebih tebal di bagian bawah lambung (Sherwood, 2014).
2. Fisiologi Gaster
Fungsi utama sistem pencernaan adalah memindahkan nutrien, air, dan
elektrolit dari makanan yang kita telan ke dalam lingkungan internal tubuh.
Sistem pencernaan melakukan empat proses pencernaan dasar yaitu: motilitas,
sekresi, digesti, dan absorpsi (Guyton, 2014).
Ketika tidak ada makanan, mukosa lambung berbentuk lipatan yang besar,
disebut rugae, dapat dilihat dengan mata telanjang. Pada saat terisi makanan,
rugae menghilang dengan lancar seperti alat musik akordion dimainkan. Mukosa
lambung terdiri dari tiga sel sekresi: sel chief, sel parietal, dan sel mukus. Sel
chief menyekresi enzim pepsinogen, sel parietal menyekresi asam klorida yang
mengaktifkan pepsinogen menjadi pepsin, dan sel mukus menyekresi mukus
untuk melindungi gaster (Rizzo, 2016).
Gaster bekerja dengan memperkecil partikel makanan menjadi larutan yang
dikenal dengan nama kimus. Kimus tersebut mengandung fragmen molekul
protein dan polisakarida, butiran lemak, garam, air, dan berbagai molekul kecil
lain yang masuk bersama makanan. Tidak ada ada molekul-molekul tersebut
yang dapat melewati epitel gaster kecuali air. Absorpsi paling banyak terjadi di
usus halus (Widmaier, Raff, dan Strang, 2014).
Faktor di lambung yang memengaruhi laju pengosongan gaster yaitu volume
kimus dan derajat fluiditas. Faktor di duodenum yang memengaruhi laju
pengosongan lambung antara lain:
a) Respon saraf melalui pleksus saraf intrinsik dan saraf autonom.
b) Respon hormon dikenal dengan enterogastron yang dibawa darah dari
mukosa usus halus ke gaster tempat mereka menghambat kontraksi
antrum. Enterogastron tersebut yang penting adalah sekretin (dihasilkan
sel S) dan kolesistokinin (dihasilkan sel I).
c) Lemak paling efektif dalam memperlambat pengosongan lambung
karena lemak memiliki nilai kalori yang tinggi. Selain itu, pencernaan
dan penyerapan lemak hanya berlangsung di usus halus. Trigliserida
sangat merangsang duodenum untuk melepaskan kolesistokinin (CCK).
Hormon ini menghambat kontraksi antrum dan menginduksi kontraksi
sfingter pilorus, yang keduanya memperlambat pengosongan lambung.
 d) Asam dari kimus yang di dalamnya terdapat HCl dinetralkan oleh
natrium bikarbonat di dalam lumen duodenum. Asam yang belum
dinetralkan akan menginduksi pelepasan sekretin, yaitu suatu hormon
yang akan memperlambat pengosongan lebih lanjut isi gaster yang asam
hingga netralisasi selesai.
e) Hipertonisitas. Pengosongan gaster secara refleks jika osmolaritas isi
duodenum mulai meningkat.
f) Peregangan. Kimus yang terlalu banyak di duodenum akan menghambat
pengosongan isi lambung (Costanzo, 2018). Emosi juga dapat
memengaruhi motilitas lambung. Meskipun tidak berhubungan dengan
pencernaan, emosi dapat mengubah motilitas lambung dengan bekerja
melalui saraf autonom untuk memengaruhi derajat eksitasbilitas oto
polos lambung. Efek emosi pada motilitas lambung barvariasi dari orang
ke orang lain dan tidak selalu dapat diperkirakan, rasa sedih dan takut
umumnya mengurangi motilitas, sedangkan kemarahan dan agresi
cenderung meningkatkannya. Selain emosi, nyeri hebat dari bagian tubuh
manapun cenderung menghambat motilitas, tidak hanya di lambung
tetapi di seluruh saluran cerna. Respon ini ditimbulkan oleh peningkatan
aktivitas simpatis (Guyton, 2014).
C. Etiologi
1. Kelainan di Esophagus
a. Varises Esophagus
Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya
varises esophagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di
epigastrium. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan
massif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak
membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
b. Karsinoma Esophagus
Keluhan melena Karsinoma esophagus sering memberikan daripada
hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan
anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massif.
c. Sindroma Mallory-Weiss
 Sebelum timbul hematemesis didahului muntah-muntah hebat yang
pada akhirnya baru timbul perdarahan. Misalnya pada peminum alcohol
atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering
muntah-muntah hebat dan seterusnya.
d. Esofagitis dan Tukak Esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering
intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering
timbul melena daripada hematemis. Tukak di esophagus jarang sekali
mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung
dan duodenum
2. Kelainan di Lambung
a. Gastritis Erisova Hemoragika
Hematemesis bersifat tidak massif dan timbul setelah penderita minum
obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah
penderita mengeluh nyeri ulu hati.

b. Tukak Lambung
Penderita mengalami dyspepsia berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium yang
berhubungan dengan makanan. Sifat hematemesis tidak begitu massif
dan melena lebih dominan dari hematemesis.
3. Kelainan Darah
Polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili, trombositopenia
purpura.
D. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral
dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada dinding abdomen
anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk mengalihkan darah dari
sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini,
maka vena tersebut menjadi mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah
disebut varises. Varises dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal
massif. Selanjutnya dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan
arus balik vena ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan.Dalam berespon
terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi
untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-
tanda dan gejala-gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika
volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan
disfungsi selular. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh
system tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan
mengalami kegagalan.
Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna merah
gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung, pepsin,
dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-kadang pada
perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon asenden, feses
dapat berwarna merah terang/gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan tertahan pada
saluran cerna sekitar 6-8 jam untuk merubah warna feses menjadi hitam.
Paling sedikit perdarahan sebanyak 50-100 cc baru dijumpai keadaan melena.
Feses tetap berwarna hitam seperti teh selama 48-72 jam setelah perdarahan
berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam tersebut
menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi terdapat
pada feses selama 7-10 hari setelah episode perdarahan tunggal
 E. Pathway

Hepatitis B/C,malnutrisi,alcohol,metabolic DM,hepatitis

Sirosis hepatis nekrosis,parenakim hati,pembentukan aktif

Jaringan ikat proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang terganggu

Hipertensi porta Asites

varises esofagus penekanan daiafragma

tekanan meningkat Ruang paru menyemit

pembuluh darah pecah Sesak nafas

perdarahan di lambung Pola nafas tidak

efektif

muntah darah,BAB

Hemoglobin turun

O2 dan glukosa menurun kelemahan fisik

Ketidakefektifan Intoleransi aktivitas

perfusi jaringan
perifer

F. Manifestasi Klinis
Gejala yang ada yaitu :
1. Muntah darah (hematemesis)
2. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
3. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
 4. Denyut nadi yang cepat, TD rendah
5. Akral teraba dingin dan basah
6. Nyeri perut
7. Nafsu makan menurun
8. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan terjadinya
anemia, seperti mudah lelah, pucat, nyeri dada dan pusing.
G. Penatalaksanaan
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan
yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan
saluran makan bagian atas meliputi :
1. Pengawasan dan pengobatan umum
a. Tirah baring
b. Diet makanan lunak
c. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
d. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas (hematemesis
melena).
e. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
f. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila
perlu CVP monitor.
g. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan.
h. Transfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang dan
mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal.
i. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10 mg/hari,
karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
berguna untuk menanggulangi perdarahan.
j. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak
oleh bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.
H. Pemeriksaan Penunjang
 1. Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk
daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada
lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi
terutama pada daerah 1/3 distal esophagus, kardia dan fundus lambung untuk
mencari ada atau tidaknya varises.
2. Pemeriksaan Endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan secara
endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat
asal dan sumber perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik
adalah dapat dilakukan pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan
dan infuse untuk pemeriksaan sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan
bagian atas yang sedang berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat
dilakukan secara darurat atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti.
3. Pemeriksaan Ultrasonografi dan Scanning Hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi
penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab
perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan
dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
I. Komplikasi
1) Tukak Peptik
Tukak peptik atau bisul pada perut adalah salah satu komplikasi yang
dapat menyebabkan melena. Hal ini adalah penyebab paling umum yang
membuat seseorang mengalami perdarahan ketika buang air besar. Hal
ini terjadi ketika terdapat luka yang pada lapisan perut dan bagian atas
usus kecil. Hal ini dapat disebabkan oleh asam lambung yang merusak
lapisan pencernaan dan menyebabkan luka.
2) Sindrom Mallory-Weiss
Hal ini terjadi ketika terdapat luka di lapisan tabung yang
menghubungkan tenggorokan ke perut atau kerongkongan. Gangguan ini
dapat menyebabkan banyak pendarahan ketika terjadi. Perdarahan ini
paling umum terjadi pada orang yang minum alkohol secara berlebihan.
 3) Varises Esofagus
Komplikasi melena lainnya yang dapat terjadi adalah varises esofagus.
Gangguan ini terjadi karena vena yang abnormal dan membesar di
esofagus. Kondisi ini paling sering terjadi pada orang dengan penyakit
hati yang serius.
4) Esofagitis
Peradangan pada esofagus atau esofagitis paling sering disebabkan oleh
penyakit refluks gastroesofageal (GERD). Gangguan ini dapat
menyebabkan rasa sakit dan kesulitan untuk menelan, serta keluarnya
darah yang bersamaan dengan tinja.

II. Konsep Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
 Nama
 Umur
 Jenis kelamin
 Suku bangsa
 Pekerjaan
 Pendidikan
 Alamat
 Tanggal MRS
 Diagnosa medis

2. Identitas Penanggung Jawab

 Nama
 Umur
 Jenis kelamin
  Suku bangsa
 Pekerjaan
 Pendidikan
 Alamat
 Hubungan dengan pasien

3. Keluhan Utama
Biasanya keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba.
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama klien adalah muntah darah atau berak darah yang datang
secara tiba-tiba.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasanya klien mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis
hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian
atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obat
ulserorgenik, kebiasaan/gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup/kebiasaan
makan).
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan
makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat
mempengaruhi anggota keluarga yang lain.

5. Pengkajian Fungsi Kesehatan

Pengkajian pada klien Hematemesis Melena yang merujuk pada kasus
Perdarahan Gastrointestinal atas menurut Doenges (2000) :

a. Aktivitas/istirahat
 Gejala :
 Kelemahan
 Kelelahan
  Tanda :
 Takikardia
 Takipnea/hiperventilasi (respon terhadap aktivitas)
b. Sirkulasi
 Gejala :
 Hipotensi (termasuk postural)
 Takikardia, disritmia (hipovolemia/hipoksemia)
 Kelemahan/nadi perifer lemah
 Pengisian kapiler lambat/perlahan (vasokonstriksi)
 Warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan
darah)
 Kelembaban kulit/membrane mukosa : berkeringat (menunjukkan
status syok, nyeri akut, respon psikologik)
c. Integritas ego
 Gejala :
 Faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan, kerja)
 Perasaan tak berdaya.
 Tanda : Tanda ansietas (gelisah, pucat, berkeringat, perhatian
menyempit, gemetar, suara gemetar).
d. Eliminasi
 Gejala :
 Riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya karena
perdarahan GI atau masalah yang berhubungan dengan GI,
misalnya luka peptic atau gaster, gastritis, bedah gaster,
iradiasi area gaster.
 Perubahan pola defekasi/karakteristik feses.
 Tanda :
 Nyeri tekan abdomen, distensi
 Bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif
setelah perdarahan. Karakter feses : diare, darah warna
gelap, kecoklatan atau kadang-kadang merah cerah,
 berbusa, bau busuk (steatorea). Konstipasi dapat terjadi
(perubahan diet, penggunaan antasida).
 Keluaran urin : menurun, pekat.
e. Makanan/cairan
 Gejala :
 Anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga
obstruksi pilorik bagian luar sehubungan dengan luka
duodenal).
 Masalah menelan : cegukan
 Nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual/muntah.
 Tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan pedas,
coklat : diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya.
 Penurunan berat badan
 Tanda :
 Muntah : warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau
tanpa bekuan darah.
 Membrane mukosa kering, penurunan produksi mukosa,
turgor kulit buruk (perdarahan kronis).
 Berat jenis urin meningkat
f. Neurosensori
 Gejala :
 Rasa berdenyut, pusing/sakit kepala karena sinar, kelemahan.
 Status mental : tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang
dari agak cenderung tidur, disorientasi/bingung, sampai
pingsan dan koma (tergantung pada volume
sirkulasi/oksigenasi).
g. Nyeri/kenyamanan
 Gejala :
 Nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar,
perih : nyeri hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi.
 Rasa ketidaknyamanan/distress samar-samar setelah makan
banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut).
  Nyeri epigastrium kiri sampai tengah/menyebar ke punggung
terjadi 1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida
(ulkus gaster).
 Nyeri epigastrium terlokalisir di kanan terjadi kurang lebih 4
jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan
atau antasida (ulkus duodenal).
 Tak ada nyeri (varises esophageal atau gastritis).
 Factor pencetus : makanan, rokok, alcohol, penggunaan obat-
obat tertentu (salisilat, reserpin, antibiotic, ibuprofen),
stressor psikologis.
 Tanda : Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat,
berkeringat, perhatian menyempit.
h. Keamanan
 Gejala : Alergi terhadap obat/sensitive, misalnya ASA.
 Tanda : Peningkatan suhu. Spider angioma, eritema palmar
(menunjukkan sirosis/hipertensi portal).
i. Penyuluhan/pembelajaran
 Gejala :
 Adanya penggunaan obat resep/dijual bebas yang
mengandung ASA, alcohol, steroid.
 NSAID menyebabkan perdarahan GI
 Keluhan saat ini dapat diterima karena (misal : anemia) atau
diagnose yang tak berhubungan (misal : trauma kepala), flu
usus, atau episode muntah berat. Masalah kesehatan yang
lama misalnya sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan
makan.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
 Keadaan umum klien Hematomesis Melena akan terjadi
ketidakseimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap
makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung.
b. Sistem Respirasi
Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan
hipoksia, ascites.
c. Sistem Kardiovaskuler
Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati
menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4).
d. Sistem Gastrointestinal
Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus
perifer.
e. Sistem Persyarafan
Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma,
bicara lambat tak jelas.
f. Sistem Geniturianaria/Eliminasi
Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites),
penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin
gelap pekat, diare / konstipasi.

B. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifan pefusi jaringan perifer b.d hipertensi
2) Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi
3) Itoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dankebutuhan oksigen

C. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA NOC NIC
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer b.d hipertensi
Batasan karakteristik :
 Perubahan fungsi
motorik
 Warna kulit pucat
saat elevsi
 Tidak ada nadi perifer
 Waktu pengisian
kapier <3 detik
 Perubahan
karakteristik kulit
Ketidakefektifan pola nafas
b.d hiperventilasi
Perfusi jaringan:perifer Perawatan
(0407) sirkulasi:insufisiensi arteri
Setelah dialakukan (4062)
tindakan keperawatan 1 x 2 Definisi: meningkatkan
jam diharapkan perfusi sirkulasi arteri
jaringan membaik
Aktivitas-aktivas :
Dengan kriteria hasil :
 Inspeksi kulit untuk
 (040730) kekuatan
adanya luka pada
denyut nadi karotis
arteri atau kerusakan
(kanan) skala
jaringan
outcome 1 2 3 4 5  Temaptkan ujung
 (040731) kekuatan kaki dan tangan
denyut nadi karotis dalam posisi
(kiri) skala outcome tergantung dengan
12345 tepat
 (040727) tekanan  Ubah posisi pasien
setidaknya setiap 2
darah sistolik skala
jam dengan tepat
outcome 1 2 3 4 5
 Pelihara hidrasi yang
 (040728) tekanan
memadai untuk
darah distolik skala
menurunkan
outcome 1 2 3 4 5 kekentalan darah
 (040743) muka  Lakukan pemeriksaan
pucat skala outcome fisik sistem
12345 kardiovaskuler atau
penilaian yang
komprehensif pada
sikulasi perifer (mis:
memeriksa denyut
nadi perifer,warna
dan suhu)
Status pernapasan Manajemen jalan nafas
:kepatenan jalan nafas Definisi : fasilitasi
Batasan karakteristik : Setelah dialakukan kepatena jalan nafas
 Pola nafas abnormal tindakan keperawatan 1 x 2 Aktivitas-aktivitas :
 Dispnea jam diharapkan pola nafas  buka jalan nafas
 Takipnea membaik dengan teknik chin
 Pernapasan bibir Dengan kriteria hasil : lift atau jaw thrust

 Bradipnea  frekuensi sebagaimna

pernafasan mestinya
skala outcome 1 2 3  posisikan pasien
45 untuk
 irama perfasan memaksiamalkan
skala outcome 1 2 3 ventilasi
45  kelola nebulizer
 kedalaman insoirasi ultrasonic
skala outcome 1 2 3 sebagimana
45 mestinya
 suara nafas  posisikan untuk
tambahan skala meringankan sesak
outcome 1 2 3 4 5 nafas
 batuk skala  monitor status
outcome 1 2 3 4 5 pernafasan dan
oksigenasi
sebagimana
mestinya

Itoleransi aktivitas b.d Toleransi terhadap aktivitas Manajemen energy (0180)

ketidakefektifan anatara (0005) Definisi : pengaturan energy
suplai dan kebutuhan oksigen Setelah dialakukan yan digunakan untuk
Batasan karakteristik : tindakan keperawatan 1 x 2 menangani atau mencegah
 respon tekanan darah jam diharapkan pola nafas kelelahan dan
abnormal terhadap mengoptimalkan fungsi
membaik
aktivitas Aktivitas – Aktivitas :
Dengan kriteria hasil :
 keletihan  Konsulkan dengan
 (000501) saturasi
 kelemahan umum oksigen ketika ahli gizi mengena
 dispnea setelah beraktivitas skala cara menngkatkan
beraktivitas outcome 1 2 3 4 5 asupan energy dari
 perubahan  (000502) frekuensi maknan
elektrokardiogram nadi ketika  Monitor sumber
kegiatan olahraga dan
beraktivitas skala
kelelahan emosional
outcome 1 2 3 4 5
yang dialami pasien
 (000507) warna
 Monitor catat waktu
kulit skala outcome
dan lama istirahat
12345 tidurpasien
 (000516) kekuatan  Buat batasan untuk
tubuh bagian atas aktivitas hiperaktif
skala outcome 1 2 3 klien saat
45 mengganggu yang
lain atau dirinya
 (000517) kekuatan sendiri

otot bagaian bawah  Batasi jumlah dan

skala outcome 1 2 3 gangguan pengunjung

denga tepat
45
 DAFTAR PUSTAKA

 Doenges M.E. at al. (2015). Nursing Care Plans, F.A. Davis Company,
Philadelphia
 Hernomo O.K. (2013). Hematemisis dan Melena dalam Penanggulangan gawat
darurat.Edisi 6.EGC:Jakarta
 Hudak C.M. (2010). Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
 Soeparman. (2014). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI.EGC: Jakarta.
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN HEMATEMESIS MELENA
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Di Susun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Widya Husada Semarang

DI SUSUN OLEH :
 NOVI YANTI
13 08 071

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYA HUSADA
SEMARANG
2014