KDP Anita Dwi Mayasari Profesi Ners

LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN NUTRISI
Oleh :
ANITA DWI MAYASARI
NPM: 22.14901.12.02
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
I. Konsep Kebutuhan Nutrisi

1.1 Definisi/deskripsi Kebutuhan Nutrisi
Nutrisi berasal dari kata nutrients artinya bahan gizi. Nutrisi adalah proses
tersedianya energi dan bahan kimia dari makanan yang penting untuk
pembentukan, pemeliharaan dan penggantian sel tubuh.
Nutrisi merupakan proses pemasukan dan pengelolaan zat makanan oleh
tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh
(Hidayat, A, Aziz Alimul, 2015). Nutrisi adalah zat- zat gizi dan zat lain yang
berhubungan dengan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan
proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan- bahan dari
lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan- bahan tersebut untuk aktivitas
penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya (Tarwoto dan Wartonah,
2010).
Nutrisi juga dapat diartikan sebagai elemen yang dibutuhkan untuk proses
dan fungsi tubuh. Kebutuhan energi didapatkan dari berbagai nutrisi, seperti:
karbohidrat, protein, lemak, air, vitamin, dan mineral (Potter and Perry, 2010).
Fungsi utama nutrisi adalah untuk memberi energi bagi aktivitas
tubuh,membentuk struktur kerangka dan jaringan tubuh, serta mengatur berbagai
proses kimia di dalam tubuh (Mubarak, 2008).
1.2 Fisiologi Sistem Pencernaan

Sistem pencernaan membentuk makanan yang diubah ke zat dimana sel
tubuh dapat mengabsorbsi dan menggunakannya.
a Mencerna
Proses memecah makanan oleh tubuh untuk pertumbuhan,
perkembangan, penyembuhan, dan pencegahan penyakit. Mencerna
meliputi proses mekanik dan kimia untuk mengubah makanan dalam bentuk
yang bisa dicerna.
Proses mekanik meliputi mengunyah, menelan, mencampur dan
menggerakkan makanan ke lambung dan duodenum. Dalam usus, makanan
diaduk dan dicampur dengan enzim pencernaan, dan diabsorbsi mukosa
usus halus. Peristaltik membawa makanan ke dalam kolon untuk disimpan
sampai dikeluarkan dari tubuh.
Proses kimia mengubah komposisi makanan yang masuk. Karbohidrat,
lemak, danprotein harus dipecah secara kimia untuk diabsorbsi. Pencernaan
karbohidrat meliputi hidrolisis polisakarida (kecuali selulosa dan fiber)
menjadi disakarida oleh enzim amilase. Disakarida dihidrolisis menjadi
monosakarida oleh enzim sukrase, maltase, dan laktase yang disekresi oleh
usus halus.
Pencernaan lemak dilakukan oleh emulsi lemak yang difasilitasi oleh
empedu. Emulsi memecah lemak menjadi lemak yang lebih kecil dan diurai
menjadi solution. Enzim lipase pankreas menghidrolisis lemak kecil menjadi
asam lemak dan gliserol.
Pencernaan protein meliputi hidrolisis protein menjadi asam amino oleh
enzim protease (pepsin dari cairan gaster, tripsin, dan protease lain dari
cairan pankreas, dan peptidase dari cairan usus halus).
b Absorbsi
Absorbsi adalah proses mencerna protein, lemak, karbohidrat, vitamin,
mineral, dan air yang secara aktif dan pasif dibawa melalui mukosa usus
halus ke darah atau sirkulasi limfatik. Asam amino, monosakarida diabsorbsi
ke aliran darah melalui kapiler usus halus. Gliserol dan asam lemak
diabsorbsi ke sistem limfatik melalui kapiler limfatik di vili usus halus.
Beberapa lemak netral yang diemulsi diabsorbsi tanpa dicerna ke kapiler.
c Metabolisme
Metabolisme adalah proses kimia kompleks yang terjadi di sel yang
digunakan untuk energi, untuk pertumbuhan dan perbaikan sel. Katabolisme
adalah proses memecah zat kompleks menjadi zat simpel (misalnya,
memecah jaringan), dan anabolisme adalah proses mengubah zat sederhana
menjadi sesuatu yang lebih kompleks (misalnya, perbaikan jaringan).
Sel hepar merubah glukosa menjadi glikogen oleh insulin. Proses
anabolisme ini disebut glikogenesis. Glikogen disimpan di hepar dan jaringan
otot, kemudian diubah kembali menjadi glukose oleh proses katabolisme
yang disebut glikogenolisis. Simpanan glukose oleh insulin dalam bentuk
deposit lemak (jaringan adiposa). Jika glukosa yang masuk sel tidak cukup
untuk kebutuhan sel, glukoneogenesis bentuk glukosa dari protein dan lemak
di hepar) terjadi. Proses katabolisme menghasilkan energi 4 kcal/gram).
Lemak diubah menjadi jaringan adiposa dan disimpan di deposit
lemak tubuh. Simpanan deposit lemak membuat sumber energi paling
besar. Katabolisme lemak menghidrolisis lemak menjadi gliserol dan
asam lemak. Asam lemak diubah oleh reaksi kimia yang disebut
ketogenesis menjadi keton. Dalam jaringan sel, keton diubah oleh siklus
asam sitras menjadi energi, karbon dioksida, dan air. Gliserol diubah
oleh glukoneogenesis menjadi glukosa. Lemak menghasilkan energi 9
kcal/g.
Anabolisme protein membangun jaringan, menghasilkan
antibodi, membentuk sel darah, dan memperbaiki jaringan. Protein
disimpan di hepar dan jaringan otot atau diubah menjadi lemak.
Katabolisme protein menghidrolisis protein sel menjadi asam amino di
jaringan sel. Asam amino dipecah menjadi amoniak dan ketoacid.
Proses ini terjadi di sel hepar untuk membentuk glukosa dan urea.
d Ekskresi
Organ ekskretori (ginjal, kelenjar keringat, kulit, paru, dan usus)
mengeluarkan produk pembuangan dari tubuh. Air, toksin, garam, dan nitrogen
diekskresikan melalui ginjal, kulit, dan kelenjar keringat. Karbon dioksida dan air
diekskresikan melalui paru. Pembuangan pencernaan diekskresikan melalui
usus dan rektum.
1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perubahan Fungsi Sistem

Pencernaan
➢ Diet
Diet yang sembarangan dapat mempengaruhi kerja sistem

pencernaan sehingga terjadi gengguan dalam mencerna nutrisi dan
akhirnya proses pencernaan tida optimal dalam melakukan fungsinya.
Diet yang dapat mempengaruhi sistem pencernaan antara lain adalah
makanan pedas, asam dan bersantan pekat.
➢ Penyakit
Sistem pencrnaan adalah organ yang paling sering di lalui oleh

benda-benda dari luar tubuh misal makanan, sehingga sangat rentan
sekali terkena gangguan apabila sistem pertahanan tubuh tidakadekuat.
Tidak heran jika banyak terjadi gangguan pada sistem pencernaan
karena hal tersebut yang kita tidak tahu dan menyadari berapa banyak
kuman yang masuk kedalam sistem pencernaan kita.
➢ Bahan kimia
Disengaja maupun tidak disengaja, dan melukai salah satu organ
di rongga mulut dan bahkan masuk sampai organ pencernaan bagian
dalam sehingga mengakibatkan fungsi organ tersebut mengalami
gangguan.
1.3.1 Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Perubahan Kebutuhan Nutrisi

Menurut Alimul (2015) faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi
adalah sebagai berikut:
1. Pengetahuan
Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat
memengaruhi pola konsumsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan
oleh kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan dalam
memahami kebutuhan gizi.
2. Prasangka
Prasangka buruk terhadap beberapa jenis bahan makanan bergizi
tinggi dapat memengaruhi status gizi seseorang. Misalnya, di beberapa
daerah, tempe merupakan sumber protein yang paling murah, tidak
dijadikan bahan makanan yang layak untuk dimakan karena
masyarakat menganggap bahwa mengonsumsi makanan tersebut
dapat merendahkan derajat mereka.
3. Kebiasaan
Adanya kebiasaan yang merugikan atau pantangan terhadap makanan
tertentu juga dapat memengaruhi status gizi.Misalnya di beberapa
daerah, terdapat larangan makan pisang dan papaya bagi para gadis
remaja.Padahal, makanan tersebut merupakan sumber vitamin yang
sangat baik.Ada pula larangan makan ikan bagi anak-anak karena ikan
dianggap dapat mengakibatkan cacingan, padahal ikan merupakan
sumber protein yang sangat baik bagi anak-anak.
4. Kesukaan
Kesukaan yang berlebihan terhadap suatu jenis makanan dapat
mengakibatkan kekurangan variasi makanan, sehingga tubuh tidak
memperoleh zat-zat yang dibutuhkan secara cukup.Kesukaan dapat
mengakibatkan merosotnya gizi pada remaja bila nilai gizinya tidak
sesuai dengan yang diharapkan.
5. Ekonomi
Status ekonomi dapat memengaruhi perubahan status gizi karena
penyediaan makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak
sedikit.Oleh karena itu, masyarakat dengan kondisi perekonomian yang
tinggi biasanya mampu mencukupi kebutuhan gizi keluargannya
dibandingkan masyarakat dengan kondisi perekonomian rendah.
6. Penyakit
Beberapa penyakit tertentu dapat menyebabkan kekurangan nutrisi.
1.4 Macam-macam Gangguan yang mungkin terjadi pada Sistem

Pencernaan
 Kerusakan gigi adalah proses erosif yang diakibatkan oleh kerja bakteri
pada karbohidrat yang dapat difermentasi di dalam mulut, yang pada
waktunya menghasilkan asam-asam yang melarutkan email gigi.
 Kanker rongga mulut
 Akalasia adalah tidak adanya atau tidak efektifnya peristaltik esofagus

distal disertai dengan kegagalan sfingter esofagus untuk rileks dalam
respon terhadap menelan.
 Gastritis akut (inflamasi mukosa lambung) sering akibat diet yang
sembrono.
 Ulkus peptikum adalah ekskavasi (area berlubang) yang terbentuk
dalam dinding mukosa lambung, pilorus, duodenum atau esofagus.
 Diare adalah kondisi dimana terjadi frekuensi defekasi yang abnormal
(lebih dari 3 kali/hari), serta perubahan dalam isi (lebih dari 200g/hari)
dan konsistensi (feses cair)
 Peritonitis adalah inflamasi peritonium-lapisan membran serisa rongga
abdomen dan meliputi visera.
Menurut Asmadi (2008) menuliskan secara umum, gangguan kebutuhan
nutrisi terdiri atas kekurangan dan kelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi,
diabetes militus, hipertensi, jantung coroner, kanker, dan anoreksia nervosa.
1. Kekurangan Nutrisi
Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam
keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak berpuasa (normal)
atau risiko penurunan berat badan akibat ketidakcukupan asupan nutrisi
untuk kebutuhan metabolisme.
2. Kelebihan Nutrisi
Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang
mempunyai risiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan
metabolisme secara berlebih.
3. Obesitas
Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai
lebih dari 20% berat badan normal.Status nutrisinya adalah melebihi
kebutuhan metabolisme karena kelebihan asupan kalori dan penurunan
dalam penggunaan kalori.
4. Malnutrisi
Malnutrisi adalah masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi
pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi
yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh.
5. Diabetes
Melitus Diabetes mellitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang
ditandai dengan adanya gangguan metabolisme karbohidrat akibat
kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat secara berlebihan
6. Hipertensi
Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh
berbagai masalah pemenuhan kebutuhan seperti penyebab dari obesitas,
serta asupan kalsium, natrium dan gaya hidup yang berlebihan.
7. Penyakit Jantung Koroner
Penyakit jantung coroner merupakan gangguan nutrisi yang sering
disebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok.
Gangguan ini sering dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang
tidak sehat, obesitas, dan lain-lain.
8. Kanker
Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh
konsumsi lemak secara berlebihan.
9. Anoreksia Nervosa
Anoreksia Nervosa merupakan penurunan berat badan secara mendadak
dan berkepanjangan, ditandai dengan adanya konstipasi, pembengkakan
badan, nyeri abdomen, kedinginan, letargi, dan kelebihan energy.
b Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Nutrisi

2.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan terhadap masalah kebutuhan nutrisi dapat
meliputi pengkajian khusus masalah nutrisi dan pengkajian fisik secara umum
yang berhubungan dengan kebutuhan nutrisi
2.1.1 Riwayat keperawatan
a Keluhan utama
Klien mengatakan merasa mual, muntah, BAB lebih dari 5x/hari

dengan konsistensi cair, nafsu makan menurun/meningkat,
mengalami penurunan/peningkatan BB.
b. Keluhan sekarang
Klien merasa lemas dan tidak nafsu makan, mual, muntah.

Nafsu makan meningkat dan mudah merasa lapar
c. Keluhan masa lalu
Klien pernah menderita gangguan sistem pencernaan.

2.1.2 Pemeriksaan fisik: data fokus
- Penampilan umum dan vitalitas : Apatis, lesu, tampak lelah
- Berat badan : Berat badan kurang atau berlebih
- Rambut : Rambut kering, kusam, pecah-pecah, tipis, rapuh
- Kulit : Kering, kusam, pecah-pecah, pucat atau berpigmen, ada
petekia atau memar, lemak subkutan sedikit
- Kuku : Rapuh, pucat, bentuk seperti sendok
- Mata : Kering, konjungtiva pucat atau merah, kornea lembut
- Lidah : Berwarna merah atau magenta, tampilan halus,bengkak,
ukuran lidah bertambah atau berkurang
- Bibir : Bengkak, pecah-pecah pada sudut bibir
- Gusi : Bengkak, meradang, mudah berdarah, berbentuk seperti
spon
- Otot : Tonus buruk, lembek dan tidak berkembang
- Sitem Kardiovaskuler: Frekuensi nadi meningkat, TD meningkat,
irama jantung abnormal (irreguler).
- Sistem pencernaan : Anoreksia, indigesti, diare, konstipasi
- Sistem persarafan : Refleks menurun, emosi tidak stabil, kurang
perhatian, bingung
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan Hb
- Laki-laki dewasa (14- gr/dl)Wanita dewasa (12-16 gr/dl)

 Pemeriksaan Albumin (3,5-4,5 gr/dl)
 Rontgen
 TG (<150 mg/dl)
 Kolesterol (<200 mg/dl)
- HDL (>50 mg/dl)

- LDL (<130 mg/dl)
-
2.2 Diagnosa Keperawatan (SDKI)
a Berat badan berlebih
Definisi: Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis
kelamin
Penyebab:
- Kurang aktifitas fisik harian
- Kelebihan konsumsi gula
- Gangguan kebiasaan makan
- Gangguan persepsi makan
- Kelebihan konsumsi alkohol
- Penggunaan energi kurang dari asupan
- Sering mengemil
- Sering memakan makanan berminyak/berlemak
- Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktifitas
lipase lipoprotein, sintesis lipid, liposis)
- Penggunaan makanan formula atau makanan campuran (pada bayi)
- Asupan kalsium rendah (pada anak-anak)
- Berat badan bertambah cepat (selama masa anak-anak, selama masa bayi,
termasuk minggu pertama, 4 bulan pertama, dan tahun pertama)
- Makanan padat sebagai sumber makanan utama pada usia <5 bulan.
Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
badan dan panjang badan lebih dari persentil
ke 85-95 pada anak (2-18 tahun)
Kondisi Klinis Terkait
- Gangguan genetik
- Faktor keturunan
- Hipotiroid
- Diabetes melitus maternal
b Defisit nutrisi
Definisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Fisiologi:
- Ketidakmampuan menelan makan
- Ketidakmampuan mencerna makanan
- Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
- Peningkatan kebutuhan metabolisme
- Faktor ekonomi (mi. Finansial tidak mencukupi)
- Faktor psikologis ( mis. Stres, keengaganan untuk makan)
Berat badan menurun minimal 10% dibawah Cepat kenyang setelah makan
rentang ideal
Kram / nyeri abdomen
Nafsu makan menurun
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Serum albumin turun
Rambut rontok berlebih
Diare
Kondisi Klinis terkait
- Stroke - Kerusakan neuromuskular
- Parkinson
- Mobius syndrome - Luka bakar
- Celebral palsy - Kanker
- Cleft lip - Infeksi
- Cleft palate - AIDS
- Amyotropic lateral sclerosis - Penyakit Crohn’s
- Fibrosis Kristik - Enterokolitis
c Diare
Definisi : Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak terbentuk.
Fisiologis
1. Inflamasi gastrointestinal.
2. Iritasi gastrointestinal.
3. Proses infeksi.
4. Malabsorsi.

Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam Urgency
Feses lembek atau cair Nyeri atau kram abdomen
Frekuensi peristaltik meningkat
- Kanker kolon. - Kolitis ulseratif.
- Divericulitis. - Hipertiroidisme.
- Iritasi usus. - Demam typoid.
- Crohn’s disease. - Malaria.
- Ulkus peptikum. - Sigelosis.
- Gastritis. - Kolera.
- Spasme kolon - Disentri.
- Hepatitis.
d Disfungsi motilitas gastrointestinal

Definisi: kondisi peningkatan, penurunan, atau tidak efektifnya aktivitas peristatik pada
sistem gastrointestinal
Fisiologi:
- Pembedahan abdomen
- Penurunan sirkulasi gastrointensial
- Intoleransi makanan
- Refluks gastrointestinal
- Hiperglikemia
- Imobilitas
- Proses penuaan
- Infeksi gastrointenstial
- Efek agen farmakologis (mis. antibiotik, laksatif, narkotika/opiat)
- Prematuritas
- Kecemasan
- Stres
- Kurangnya sanitasi pada persiapan makanan
Mengungkapkan flatus tidak ada Merasa mual
Nyeri / kram abdomen Residu lambung meningkat atau
menurun
Suara perstaltik abdomen (tidak ada, Muntah
hipoaktif, hiperaktif)
Regurgitasi
Pengosongan lambung cepat
Distensi abdomen
Diare
Feses kering dan sulit keluar
Feses keras
- Pembedahan abdomen atau usus

- Malnutrisi
- Anemia
- Kecemasan
- Kanker empedu
- Kolesistektomi
- Infeksi pencernaan
- Gastroesophageal Reflux Dissease (GERD)
- Dialisis peritoneal
- Terapi radiasi
- Multiple organ dysfunction syndrome
e. Kesiapan peningkatan nutrisi

Definisi : Pola asupan nutrisi yang cukup untuk memnuhi kebutuhan metabolisme dan
dapat ditingkatkan.

Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan pengetahuan
meningkatkan nutrisi tentang pilihan makanan dan cairan
yang sehat
Makan teratur dan adekuat Mengikuti standar asupan nutrisi yang
tepat (mis. piramida makanan,
pedoman American Diabetic
Asociation atau pedoman lainnya
Penyiapan dan penyimpanan
makanan dan minuman yang aman
Sikap terhadap makanan dan
minuman sesuai tujuan kesehatan
Kondisi Klinis Terkait: Perilaku upaya peningkatan kesehatan
f. Ketidakseimbangan kadar glukosa darah

Definisi : Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal.
Fisiologi
Hipoglikemi Hiperglekemi
- Penggunaan insulin atau obat gikemik - Disfungsi Pankreas
oral - Resistensi insulin
- Hiperinsulinemia (mis. insulinoma) - Gangguan toleransi glukosa darah
- Endokrinnopati (mis. kerusakan adrenal - Gangguan glukosa darah puasa
atau pitutari)
- Disfungsi hati
- Disfungsi ginjal kronis
- Efek agen farmakologis
- Tindakan pembedahan Neoplasma
- Gangguan metabolik bawaan (mis.
gangguan penyimpanan lisosomal,
galaktosemia, gangguan penyimpanan
glikogen)

Mengantuk Palpitasi
Pusing Mengeluh lapar
Lelah atau lesu Gemetar
Gangguan koordinasi Kesadaran menurun
Kadar glukos darah dalam/urine tinggi Perilaku aneh
Sulit bicara
Berkeringat
- Diabetes melitus
- Ketoasidosis diabetik
- Hipoglikemia
- Hiperglikemia
- Diabetes gestasional
- Penggunaan kortikosteroid
- Nutrisi Parental total (TPN)
g. Risiko berat badan lebih

Definisi: Bersiko mengalami akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai
dengan usia dan jenis kelamin
Faktor Risiko
Kurang aktifitas harian fisik
Kelebihan konsumsi gula
Gangguan kebiasaan makan
Gangguan persepsi makan
Kelebihan konsumsi alkohol
Penggunaan energi kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan makanan berminyak / berlemak
Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein , sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium rendah pada anak berat badan bertambah cepat
Kondisi Klinik Terkait
- Gangguan ginetik
- Hipotiroid
- Diabetes melitus gestasional
- Pola hidup kurang aktivitas.
2.3 Luaran Keperawatan (SLKI) dan Intervensi Keperawatan (SIKI)
Diagnosa Perencanaan Keperawatan

A Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Berat Badan Lebih Berat badan Konseling nutrisi
D.0018 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam berat Observasi:
badan membaik  Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan
Pengertian : Kriteria Hasil: yang akan diubah
Akumulasi lemak Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular
berlebih atau Memburuk Membaik  Monitor intake dan output cairan, nilai
abnormal yang tidak 1 Berat badan hemoglobin, tekanan darah, kenaikan berat badan,
sesuai dengan usia dan 1 2 3 4 5 dan kebiasaan membeli makanan
jenis kelamin 2 Tebal lipatan kulit Terapeutik:
1 2 3 4 5  Bina hubungan teraupetik
3 Indeks masa tubuh  Sepakati bersama waktu pemberian konseling
1 2 3 4 5  Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang
yang realistis
 Gunakan standar nutrisi sesuai program diet dalam
mengevaluasi kecukupan asupan makanan
 Pertimbangkan factor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi ( mis. Usia, tahapan
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet
(mis.penurunan atau penambahan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan, pengurangan
kolestrol
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap
diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi jika perlu
Manajemen Berat Badan

Observasi
 Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat
mempengaruhi berat badan
Terapeutik
 Hitung berat badan ideal pasien
 Hitung persentase lemak dan otot pasien
 Fasilitasi menentukan target berat badan yang realistis
Edukasi
 Jelaskan hubungan antara asupan makanan, aktivitas
fisik, penambahan berat badan dan penurunan berat
badan
 Jelaskan factor risiko berat badan lebih dan berat
badan kurang
 Anjurkan mencatat berat badan setiap minggu, jika
perlu
 Anjurkan melakukan pencatatan asupan makan,
aktivitas fisik dan perubahan berat badan
Promosi latihan fisik
Observasi
 Identifikasi keyakinan kesehatan tentang latiha fisik
 Identifikasi pengalaman olahraga sebelumnya
 Identifikasi motivasi individu untuk memulai atau
melanjtkan program olahraga
 Identifikasi hambatan untuk berolahraga
 Monitor kepatuhan menjalankan program latihan
 Monitor respons terhadap program latihan
Teraupetik
 Motivasi mengungkapkan perasaan tentang
olahraga/kebutuhan berolahraga
 Motivasi memulai atau melanjutkan olahraga
 Fasilitasi dalam mengidentifikasi model peran positif
untuk mempertahankan program latihan
 Fasilitasi dalam mengembangkan program latihan
yang sesuai untuk memenuhi kebutuhan
 Fasilitasi dalam menetapkan tujuan jangka pendek
dan jangka panjang program latihan
 Fasilitasi dalam menjadwalkan periode regular latihan
rutin mingguan
 Fasilitasi dalam mempertahankan kemajuan program
latihan
 Lakukan aktivitas olahraga bersama pasien, jika perlu
 Libatkan keluarga dalam merencanakan dan
memelihara program latihan
 Berikan umpan balik positif terhadap setiap upaya
yang dijalankan pasien
Edukasi
 Jelaskan manfaat kesehatan dan efek fisiologis
olahraga
 Jelaskan jenis latihan yang sesuai dengan kondisi
kesehatan
 Jelaskan frekuensi, durasi, dan intensitas program
latihan yang diinginkan
 Ajarkan latihan pemanasan dan pendinginan yang
tepat
 Ajarkan teknik menghindari cedera saat berolahraga
 Ajarkan teknik pernapasan yang tepat untuk
memaksimalkan penyerapan oksigenselama latihan
fisik
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan rehabilitasi medis/ahli fisiologi
olagraga, jika perlu
B Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan
Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
cukup untuk Menurun Meningkat  Monitor asupan makanan
memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan  Monitor berat badan
metabolisme. 1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 Berat Badan atau IMT  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
1 2 3 4 5  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
3 Frekuensi makan sesuai
1 2 3 4 5  Hentikan pemberian makanan melalui selang
4 Nafsu makan nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
1 2 3 4 5 Edukasi
5 Perasaan cepat kenyang  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
1 2 3 4 5  Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang
dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau

C Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Diare Eliminasi Fekal Manajemen Diare
D.0020 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
eliminasi fekal membaik  Identifikasi penyebab diare (mis, inflamasi
Pengertian : Kriteria Hasil: gastrointestinal, iritasi pastrointestinal, proses infeksi,
Pengeluaran feses Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat malabsorpsi,ansietas, stress,efek obat-obatan,
yang sering, lunak dan Menurun Meningkat pemberian boto susu)
tidak berbentuk 1 Control pengeluaran feses  Identifikasi riwayat pemberian makanan
1 2 3 4 5  Identifikasi gejala invaginasi (mis.tangisan keras,
kepucatan pada bayi)
2 Keluhan defekasi lama dan sulit
 Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi
1 2 3 4 5
tinja
3 Mengejan saat defekasi  Monitor tanda dan gejala hypovelemia (mis.takikardi,
1 2 3 4 5 nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit
memburuk Cukup Sedang Cukup membaik turun, mukosa mulut kering, CRT ,elambat, BB
memburuk membaik menurun)
4 Konsistensi feses  Monitor iritasi dan ulserasi kulit didaerah perineal
1 2 3 4 5  Monitor jumlah pengeluaran diare
5 Frekuensi defekasi  Monitor keamanan penyiapan makanan
1 2 3 4 5 Terapeutik:
6 Peristaltic usus  Berikan asupan cairan oral (mis.larutan garam gula,
1 2 3 4 5 oralit,pedialyte,renalyte)
 Anjurkan jalur intravena
 Berikan cairan intravena (mis.ringer asetat, ringer
laktat),jika perlu
 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Ambil sampel feses untuk kultur, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara
bertahap
 Anjurkan menghindari maknaan pembentuk gas,
pedas dan mengandung laktosa
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
(mis.loperamide, difenoksilat
 Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik
(mis.papaverin, ekstak belladonna, mebeverine)
 Kolaborasi pemberian obat pengeras feses
(mis.atapulgit, smektit, kaolin-pektin)
D Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Disfungsi Motilitas Motilitas gastrointestinal Manajemen Nutrisi
Gastrointestinal Observasi:
D.0021 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam peristaltic  Identifikasi status nutrisi
gastrointestinal membaik  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
Peningkatan, Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Monitor asupan makanan
penurunan, tidak Menurun Meningkat  Monitor berat badan
efektif atau 1 nyeri Terapeutik:
kurangnya aktivitas  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
peristaltic sesuai
2 Kram abdominal  Hentikan pemberian makanan melalui selang
gastrointestinal nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
1 2 3 4 5 Edukasi
3 mual  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
4 muntah Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
5 regurgitasi kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
1 2 3 4 5 Promosi Berat Badan
6 Distensi abdomen Observasi
1 2 3 4 5  Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
7 diare
Terapeutik
1 2 3 4 5  Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
 Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan yang
Meningkat Menurun
dicapai
8 Suara peristaltik Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau
9 Pengosongan lambung
1 2 3 4 5
10 Ratus
1 2 3 4 5
E Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Kesiapan Peningkatan Status Nutrisi Edukasi Nutrisi
Nutrisi Observasi:
D.0026 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status  Periksa status gizi, status alergi, program diet,
nutrisi terpenuhi. kebutuhan dan kemampuan pemenuhan kebutuhan
Pengertian : Kriteria Hasil: gizi
Pola asuhan nutrisi Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi kemampuan dan waktu yang tepat
yang cukup untuk Menurun Meningkat menerima informasi
memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan Terapeutik:
metabolieme dan 1 2 3 4 5  Persiapkan materi dan media seperti jenis-jenis
dapat digantikan nutrisi, table makanan penukar, cara mengelola, cara
2 Berat Badan atau IMT
menakar makanan
1 2 3 4 5  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kepakatan
3 Frekuensi makan  Berikan kesempatan untuk bertanya
1 2 3 4 5 Edukasi
4 Nafsu makan  Jelaskan pada pasien dan keluarga alergi makanan,
1 2 3 4 5 makanan yang harus dihindari, kebutuhan jumlah
5 Perasaan cepat kenyang kalori, jenis makanan yang dibutuhkan pasien
1 2 3 4 5  Ajarkan cara melaksanakan diet sesuai program
(mis.makanan tinggi protein, rendah garam, rendah
kalori)
 Jelaskan hal-hal yang dilakukan sebelum memberikan
makan (mis.perawtan mulut, penggunaan gigi palsu,
obat-obatan yang harus diberikan sebelum makan)
 Demonstrasikan cara membersihkan mulut
 Demonstrasikan cara mengatur posisi saat makan
 Ajarkan pasien/keluarga memonitor asupan kalori dan
makanan (mis.menggunkan buku harian)
 Ajarkan pasien dan keluarga memantau kondisi
kekurangan nutrisi
 Anjurkan mendemonstrasikan cara memberi makan,
menghitung kalori, menyiapkan makanan sesuai
program diet.
Konseling nutrisi
Observasi
 Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan
yang akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular
 Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin,
tekanan drah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan
membeli makanan
Terapeutik
 Bina hubungan teraupetik
 Sepakati lama waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang
yang realistis
pemenuhan kebutuhan gizi (mis.mis.usia,tahap
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.
Penurunan atau penambhan berat badan, pembatasan
natrium atau cairan, pengurangan kolesterol)
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap
diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
F Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Risiko Ketidakstabilan Kestabilan Kadar Glukosa Darah Manajemen Hiperglikemia
Kadar Glukosa Darah Observasi:
D.0038 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Identifikasi kemungkinan penyebab
kestabilan kadar glukosa darah membaik hiperglikemia
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Risiko terhadap variasi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
kadar glukosa darah dari Memburuk Membaik  Monitor intake dan output cairan
rentang normal 1 Kadar glukosa dalam darah  Monitor keton urine, kadar analisa gas
1 2 3 4 5 darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik
dan frekuensi nadi
2 Jumlah urine
Terapeutik:
1 2 3 4 5
 Berikan asupan cairan oral
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Konsultasi dengan medis jika tanda dan
Meningkat Menurun gejala hiperglikemia tetap ada atau
3 Mengantuk memburuk
1 2 3 4 5 Edukasi
4 Pusing  Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
1 2 3 4 5  Ajarkan pengelolaan diabetes
5 Lelah/Lesu Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
6 Keluhan Lapar  Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Manajemen Hipoglikemia
Observasi:
 Identifikasi tanda gejala hipoglikemia
 Identifikasi penyebab hipoglikemia
Terapeutik:
 Berikan karbohidrat sederhana
 Berikan glukagon, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Pertahankan akses iv, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan membawa karbohidrat setiap
saat
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 Ajarkan pengelolaan hipoglikemi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dextrose, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian glukagon
G Diagnosa Perencanaan Keperawatan
Risiko Berat Badan Berat badan Edukasi Diet
Lebih Observasi:
D.0031 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam berat  Identifikasi kemampuan pasien dan keluarga menerima
badan membaik informasi
Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini
Berisiko mengalami Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
akumulasi lemak Memburuk Membaik  Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu
berlebih atau 1 Berat badan  Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang
abnormal yang tidak 1 2 3 4 5 diprogramkan
sesuai dengan usia dan 2 Tebal lipatan kulit  Identifikasi keterbatasan finansial untuk menyediakan
jenis kelamin 1 2 3 4 5 makanan
3 Indeks masa tubuh Terapeutik:
 Persiapkan materi, media, dan alat peraga
1 2 3 4 5
 Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan
kesehatan
 Berikan kesempatan pasien dan keluarga bertanya
 Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu
Edukasi
 Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan
 Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang
 Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan,
jika perlu
 Anjurkan mempertahankan posisi semi fowler (30-45
derajat ) 20-30 menit setelah makan
 Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai diet yang
diprogramkan
 Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi
 Ajarkan cara membaca label dan memilih makanan yang
sesuai
 Ajarkan cara merencanakan makanan yang sesuai program
 Rekomendasiakn resep makanan yang sesuai dengan diet,
jika perlu
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi dan setakan keluarga, jika perlu
Konseling nutrisi
Observasi:
 Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan yang
akan diubah
 Identifikasi kemajuan modifikasi diet secara regular
 Monitor intake dan output cairan, nilai hemoglobin,
tekanan darah, kenaikan berat badan, dan kebiasaan
membeli makanan
Terapeutik:
 Bina hubungan teraupetik
 Sepakati bersama waktu pemberian konseling
 Tetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang yang
realistis
pemenuhan kebutuhan gizi ( mis. Usia, tahapan
Edukasi
 Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.penurunan atau
penambahan berat badan, pembatasan natrium atau cairan,
pengurangan kolestrol
 Jelaskan program gizi dan persepsi pasien terhadap diet
yang diprogramkan
Kolaborasi
 Rujuk pada ahli gizi jika perlu
DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:
Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing.
Mosby: ELSIVER
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi
1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny “Y”
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR NUTRISI
DI RUANG ZAAL BAWAH
A. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. “Y”
No RM 279529
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
Status : Kawin
Tanggal MRS : 06-10-2022
Tanggal Pengkajian : 07-10-2022
B. KELUHAN UTAMA
Ny. Y datang ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan mata kabur, merah, gatal sejak 3
hari yang lalu, serta berair. Namun sejak tanggal 01 Oktober 2022 mual, nafsu makan
menurun dan mengalami penurunan berat badan sejak + 4 bulan terakhir.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. Y memiliki riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu, hampir setiap kali cek gula
darah hasilnya > 250 mg/ dl, pernah berobat ke Dokter umum diterapi dengan
metformin 3 x 500 mg, kontrol tidak teratur, penglihatan kabur sejak + 3 bulan.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian Ny. Y mengeluh terasa lemas, sering ingin tidur,
penglihatan kabur, sering haus dan lapar namun mual dan tidak nafsu makan,
berkeringat.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu Kandung dari Ny. Y mempunyai riwayat penyakit DM yang sama dengan
Ny. Y
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
b. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah 110/74 mmHg, Nadi : 90x menit, respirasi 20 x /menit, suhu
36,3 C
2. Data Fisik
a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala : Normal distribusi rambut : Merata
warna rambut : Hitam hygiene : Kurang bersih
tekstur : Kasar lesi:tidakada massa. : Tidak ada
b. Mata
Pupil : Isokor secret : Tidak
Sclera : Normal fungsi penglihatan : Menurun Vods: 5/60
Kongjungtiva : anemis pergerakkan bola mata : Baik
Bentuk : simetris
c. Hidung
Bentuk : Simetris fungsi penciuman : Normal
Secret : Tidak ada pernafasan : Reguler
massa abnormal: Tidak ada. cuping hidung : Tidak ada
d. Telinga
Bentuk : Simetris lesi : Tidak ada
Ukuran : Normal curemen : Ada
Warna : sawo matang fungsi pendengaran : Baik, normal
e. Mulut
Bentuk : Simetris pharyng : Normal
mukosa oral : Kering uvula tonsil : Normal
gigi : Bersih reflek : Normal
lidah : Merah hygiene : Kurang
f. Leher
Peningkatan JVP: Tidak ada Tyroid : Tidak membesar
KGB : Tidak ada pembesaran ROM : Normal
g. Dada dan punggung
Bentuk : Simetris
pergerakkan rongga dada : Simetris kanan kiri
h. Paru-paru
- Inspeksi
Bentuk : Simetris
Pergerakkan : Simetris ka / ki
lesi : Tidak ada
- Palpasi : Simetris
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : vesikuler
i. Jantung
Bunyi : BJ I dan II Normal Reguler
pembesaran jantung : Tidak ada
j. Abdomen
Bentuk : datar, lemas
Auskultasi : Bising Usus Normal
k. Genitalia : Bersih
l. Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
B. FISIOLOGI
Nutrisi dan Cairan
A Berat badan berlebih

IMT > 25 kg/m2 (pada dewasa) atau berat badan Tebal lipatan kulit trisep >25 mm
dan panjang badan lebih dari persentil ke 85-95
pada anak (2-18 tahun)
B Defisit nutrisi
Berat badan menurun minimal 10% dibawah  Cepat kenyang setelah makan 
rentang ideal
Kram / nyeri abdomen
Nafsu makan menurun 
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat 
Sariawan
Serum albumin turun
Rambut rontok berlebih
Diare
c Diare
Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam Urgency
Feses lembek atau cair Nyeri atau kram abdomen
Frekuensi peristaltik meningkat
d Disfungsi motilitas gastrointestinal
Mengungkapkan flatus tidak ada Merasa mual
Nyeri / kram abdomen Residu lambung meningkat atau menurun
Suara perstaltik abdomen (tidak ada, hipoaktif, Muntah
hiperaktif)
Regurgitasi
Pengosongan lambung cepat
Distensi abdomen
Diare
Feses kering dan sulit keluar
Feses keras
e Hipervolemia
Ortopnea Distensi vena jugularis
Dispnea Terdengar suara nafas tambahan
Paroxsimal Noctural Dyspnea (PND) Hepatomegali
Edema anasarka dan atau edema perifer Kadar Hb atau Ht menurun
Berat badan meningkat dalam waktu singkat Oliguria
Jugular Venous Pressure (JPV) dan atau Intake lebih banyak dari output (balans
Central Venous Pressure (CPV) meningkat cairan positif)
Reflek hepatojugular positif Kongesti paru
f Hipovolemia
Frekuensi nadi meningkat Merasa lemah
Nadi teraba lemah Mengeluh haus
Tekanan darah menurun Pengisian vena menurun
Takanan nadi menyempit Status mental berubah
Turgor kulit menurun Suhu tubuh meningkat
Membran mukosa kering Konsentrasi urine meningkat
Volume urine menurun Berat badan turun tiba tiba
Hematokrit meningkat
g Kesiapan peningkatan keseimbangan cairan
Mengekspresikan keinginan untuk Urine berwarna kuning dan berat jenis
meningkatkan keseimbangan cairan dalam rentang normal
Membran mukosa lembab Haluaran urine sesuai dengan hasupan
Asupan makanan dan cairan adekuat untuk Berat badan stabil
kebutuhan harian
Turgor jaringan baik
Tidak ada tanda edema atau dehidrasi
h Kesiapan peningkatan nutrisi
Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan pengetahuan tentang
meningkatkan nutrisi pilihan makanan dan cairan yang sehat
Makan teratur dan adekuat Mengikuti standar asupan nutrisi yang
tepat (mis. piramida makanan, pedoman
American Diabetic Asociation atau
pedoman lainnya
Penyiapan dan penyimpanan makanan dan
minuman yang aman
Sikap terhadap makanan dan minuman
sesuai tujuan kesehatan
i Ketidakseimbangan kadar glukosa darah
Mengantuk  Palpitasi
Pusing  Mengeluh lapar 
Lelah atau lesu  Gemetar
Gangguan koordinasi Kesadaran menurun
Kadar glukosa darah dalam/urine tinggi  Perilaku aneh
Sulit bicara
Berkeringat 
j Obesitas
IMT > 27 kg/m2 (pada dewasa) atau lebih dari Tebal kulit trisep > 25 mm
persentil ke 95 untuk usia dan jenis kelamin
(pada anak )
k Risiko berat badan lebih
Faktor Risiko
Kurang aktifitas harian fisik
Kelebihan konsumsi gula
Gangguan kebiasaan makan
Gangguan persepsi makan
Kelebihan konsumsi alkohol
Penggunaan energi kurang dari asupan
Sering mengemil
Sering makan makanan berminyak / berlemak
Faktor keturunan (mis. distribusi jaringan adiposa, pengeluaran energi, aktivitas lipase
lipoprotein , sintesis lipid, lipolisis)
Penggunaan makanan formula atau makanan campuran pada bayi
Asupan kalsium rendah pada anak berat badan bertambah cepat
E. PSIKOLOGIS
1. Nyeri dan Kenyamanan
a Gangguan Rasa Nyaman

Mengeluh tidak nyaman Mengeluh sulit tidur
Tidak mampu rileks
Mengeluh kedinginan/kepanasan
Merasa gatal
Mengeluh mual 
Mengeluh lelah 
Gelisah Menunjukan gejala distres
Tampak merintih/ menangis
Pola eliminasi berubah
Postur tubuh berubah
Iritabilitas
b Nausea
Mengeluh mual Merasa asam dimulut

Sensasi panas/dingin
Merasa ingin muntah Sering menelan
Saliva meningkat
Pucat 
Tidak berminat makan  Diaforesis
Takikardia
Pupil dilatasi
c Nyeri Akut
Mengeluh nyeri Tekanan darah meningkat
Tampak meringis Pola napas berubah
Bersikap protektif (mis. Waspada, Nafsu makan berubah 
posisi menghindari nyeri)
Gelisah Proses berfikir terganggu
Frekuensi nadi meningkat Menarik diri
Sulit tidur Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis
d Nyeri Kronis
Mengeluh nyeri Merasa takut mengalami cedera
berulang
Merasa depresi (tertekan) Bersikap protektif (mis. Posisi
menghindari nyeri)
Tampak meringis Waspada
Gelisah Pola tidur berubah
Tidak mampu menuntaskan aktivitas Anoreksia
Fokus menyempit
Berfokus pada diri sendiri
2. Integritas Ego
a Ansietas
Merasa bingung Mengeluh pusing
Anoreksia
Merasa khawatir dengan akibat dari  Palpitasi
kondisi yang dihadapi Merasa tidak berdaya
Sulit berkonsentrasi Frekuensi napas meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Tampak gelisah Tekanan darah meningkat
Diaforesis
Tampak tegang Tremor
Muka tampak pucat 
Suara bergetar
Sulit tidur Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu 
b Berduka
Merasa sedih Mimpi buruh atau pola mimpi
berubah
Merasa bersalah atau menyalahkan Merasa tidak berguna
orang lain
Tidak menerima kehilangan Fobia
Merasa tidak ada harapan marah
Menangis Tampak panik
Pola tidur berubah Fungsi imunitas terganggu
Tidak mampu berkonsentrasi
c Distress Spiritual
Mempertanyakan makna/tujuan Menyatakan hidupnya terasa
hidupnya tidak/kurang tenang
Mengeluh tidak dapat menerima
(kurang pasrah)
Menyatakan hidupnya terasa Merasa bersalah
tidak/kurang bermakna Merasa terasing
Menyatakan telah diabaikan
Merasa menderita/tidak berdaya Menolah berinteraksi dengan
orang terdekat/pemimpin
Tidak mampu beribadah Tidak mampu berkreativitas
(mis. Bernyanyi,mendengarkan
musik,menulis)
Koping tidak efektif
Marah pada tuhan Tidak berminat pada
alam/literature spiritual
d Gangguan Citra Tubuh
Mengungkapkan kecacatan/kehilangan Tidak mau mengungkapkan
bagian tubuh kecacatan/kehilangan bagian
tubuh
Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan tubuh
Mengungkapkan kekhawatiran
pada penolakan/reaksi orang lain
Mengungkapkan perubahan gaya
hidup
Kehilangan bagian tubuh Menyembunyikan/menunjukan
bagian tubuh secara berlebihan
Menghindari melihat dan/atau
menyentuh bagian tubuh
Focus berlebihan pada
perubahan tubuh
Fungsi/ struktur tubuh Respon nonverbal pada
berubah/hilang perubahan dan persepsi tubuh
Fokus pada penampilan dan
kekuatan masa lalu
Hubungan sosial berubah
e Gangguan Identitas Diri
Persepsi terhadap diri berubah
Bingung dengan nilai-nilai budaya, tujuan
hidup, jenis kelamin, dan/atau
nilai-nilai ideal
Perasaan yang fluktuatif terhadap
Diri
Perilaku tidak konsisten
Hubungan yang tidak efektif
Strategi koping tidak efektif
Penampilan peran yang tidak efektif
f Gangguan Persepsi Sensori
Mendengar suara bisikan atau Menyatakan kesal
melihat bayangan
Merasakan sesuatu melalui indera Menyendiri
perabaan, penciuman,perabaan,atau
Pengecapan
Distorsi sensori Melamun
Respon tidak sesuai Konsentrasi buruk
Bersikap seolah melihat, mendengar, Disorientasi waktu, tempat,
mengecap,meraba, atau mencium sesuatu orang, atau situasi
Curiga
Melihat ke satu arah
Mondar-mandir
Bicara sendiri
g Harga Diri Rendah Kronis
Menilai diri negatif (mis. tidak Merasa sulit berkonsentrasi
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah Sulit tidur
Merasa tidak mampu melakukan Mengungkapkan keputusasaan
Apapun
Meremehkan kemampuan mengatasi Kontak mata kurang
Masalah
Merasa tidak memiliki kelebihan Berbicara pelan dan lirih
atau kemampuan positif
Melebih-lebihkan penilaian negatif Pasif
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang Perilaku tidak asertif
diri sendiri
Enggan mecoba hal baru Mencari penguatan secara
berlebihan
Berjalan menunduk Bergantung pada pandangan
orang lain
Postur tubuh menunduk Sulit membuat keputusan
Seringkali mencari penegasan
h Harga Diri Rendah Situasional
Menilai diri negatif (mis. tidak Sulit berkonsentrasi
berguna, tidak tertolong)
Merasa malu/bersalah Kontak mata kurang
Melebih-lebihkan penilaian negatif Lesu dan tidak bergairah
tentang diri sendiri
Menolak penilaian posistif tentang Pasif
diri sendiri
Berbicara pelan dan lirih Tidak mampu membuat
Menolak berinteraksi dengan orang keputusan
Lain
Berjalan menunduk
Postur tubuh menunduk
i Keputusasaan
Mengungkapkan keputusasaan Sulit Tidur
Berperilaku Pasif Selera makan menurun 
Afek datar
Kurang inisiatif
Meninggalkan lawan bicara
Kurang terlibat dalam aktivitas
perawatan
Mengangkat bahu sebagai respon
terhadap lawan bicara
j Kesiapan Peningkatan Konsep Diri
Mengekspresikan keinginan untuk Merasa percaya diri
meningkatkan konsep diri
Mengekspresikan kepuasan dengan Menerima kelebihan dan
diri, harga diri, penampilan peran,citra keterbatasan
tubuh dan identitas pribadi Tindakan sesuai dengan perasaan
dan pikiran diekspresikan
k Kesiapan Peningkatan Koping Keluarga
Anggota keluarga menetapkan tujuanuntuk  Anggota keluarga mengidentifikasi
meningkatkan gaya hidup sehat pengalamanyang mengoptimalkan
kesejahteraan
Anggota keluarga menetapkan Anggota keluarga berupaya

sasaran untuk meningkatkan menjelaskan dampak krisis
kesehatan
terhadap perkembangan
Anggota keluarga mengungkapkan 
minat dalam membuat kontak dengan
orang lain yang mengalami situasi yang
sama
l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas

Perencanaan aktif oleh komunitas Bersepakat bahwa komunitas
mengenai prediksi stressor bertanggung jawab terhadap
penatalaksanaan stres
Pemecahan masalah aktif oleh Berkomunikasi positif diantara
komunitas saat meeenghadapi anggota komunitas
masalah
Terdapat sumber-sumber daya yang Berkomunikasi positif di antara
adekuat untuk mengatasi stresor koomunitas
Tersedia program untuk rekreasi
Tersedia program untuk
relaksasi/ bersantai
m Ketidakberdayaan
Menyatakan frustasi atau tidak Merasa diasingkan
mampu melaksanakan aktivitas Menyatakan keraguan tentang
sebelumnya kinerja peran
Menyatakan kurang control
Bergantung pada orang lain Menyatakan rasa malu
Merasa tertekan (depresi)
Tidak berpartisipasi dalam
perawatan
pengasingan
n Ketidakmampuan Koping Keluarga
Merasa diabaikan Perilaku menyerang (agresi)
Perilaku menghasut (agitasi)
Tidak berkomitmen
Menunjukkan gejala
psikosomatis
Tidak memenuhi kebutuhan keluarga Perilaku menolak
Perawatan yang mengabaikan
kebutuhan dasar klien
Mengabaikan perawatan/
pengobatan anggota keluarga
Tidak toleran Perilakuu bermusuhan
Perilaku individualistic
Upaya membangun hidup
bermakna terganggu
Perilaku sehat terganggu
Mengabaikan anggota keluarga Ketergatungan anggota keluarga
meningkat
Realitas kesehatan anggota
keluarga terganggu
o Koping Defensif
Menyalahkan orang lain Meremehkan orang lain
Melemparkan tanggung jawab
Menyangkal adanya masalah Tawa permusuhan
Sikap superior terhadap orang
lain
Menyangkal kelemahan diri Tidak dapat membedakan
realitas
Merasionalisasi kegagalan Kurang minat mengikuti
perawatan/pengobatan
Hipersensitif terhadap kritik Sulit membangun atau
mempertahankan hubungan
p Koping Komunitas Tidak Efektif
Menungkapkan ketidakberdayaan Mengungkapkan kerentanan
Komunitas komunitas
Komunitas tidak memenuhi harapan Partisipasi masyarakat kurang
Anggotanya
Konflik masyarakat meningkat Tingkat penyakit masyarakat
meningkat
Insiden masalah masyarakat tinggi (mis, Stress meningkat
pembunuhan, pengrusakan, terorisme,
perampokan, pelecehan, pengangguran,
kemiskinan, penyakit
mental)
q Koping Tidak Efektif

Mengungkapkan tidak mampu Tidak mampu memenuhi
mengatasi masalah kebutuhan dasar
Kekhawatiran kronis
Tidak mampu memenuhi peran yang Penyalahgunaan zat
diharapkan (sesuai usia) Memanipulasi orang lain untuk
memenuhi keinginannya sendiri
Menggunakan mekanisme koping Perilaku tidak asertif
yang tidak sesuai Partisipasi sosial kurang
r Penurunan Koping Keluarga
Klien mengeluh/khawatir tentang respon Orang terdekat menyatakan
orang terdekat pada masalahkesehatan kurang terpapar informasi
tentang upaya mengatasi
masalah klien
Orang terdekat menarik diri Bantuan yang dilakukan orang terdekat

menunjukkan hasil yang
tidak memuaskan
Terbatasnya komunikasi orang Orang terdekat berperilaku protektif
terdekat dengan klien yang tidak sesuai dengan
kemampuan/kemandirian
klien
s Penyangkalan Tidak Efektif

Tidak mengakui dirinya mengalamigejala Mengaku tidak takut dengan
atau bahaya (walaupun kenyataan kematian
sebaliknya) Mengaku tidak takut dengan
penyakit kronis
Tidak mengakui bahwa penyakit
berdampak pada pola hidup
Melakukan pengobatan sendiri
Menunda mencari pertolongan Mengalihkan sumber gejala ke
pelayanan kesehatan organ lain
Berperilaku acuh tak acuh saat
membicarakan peristiwa
penyebab stres
Menunjukkan afek yang tidak
sesuai
t Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko
Menunjukkan penolakan terhadap Gagal mencapai pengendalianyang
perubahan status kesehatan optimal
Gagal melakukan tindakan
pencegahan masalah kesehatan
Menunjukkan upaya peningkatan
status kesehatan yang minimal
u Risiko Distress Spiritual
Faktor Risiko
Perubahan hidup
Perubahan lingkungan
Bencana alam
Sakit kronis
Sakit fisik
Penyalahgunaan zat
Kecemasan
Perubahan dalam ritual agama
Perubahan dalam praktik spiritual
Konflik spiritual
Depresi
Ketidakmampuan memaafkan
Kehilangan
Harga diri rendah
Hubungan buruk
Konflik rasial
Berpisah dengan sistem pendukung
Stress
v Risiko Harga Diri Rendah Kronis
Faktor Risiko
Gangguan psikiatrik
Kegagalan berulang
Ketidaksesuaian budaya
Ketidaksesuaian spiritual
Ketidakefektifan koping terhadap kehilangan
Kurang mendapat kasih saying
Kurang keterlibatandalam kelompok/masyarakat
Kurang penghargaan dari orang lain
Ketidakmampuan menunjukkan perasaan
Perasaan kurang didukung orang lain
Pengalaman traumatik
w Risiko Harga Diri Rendah Situasional
Faktor Risiko
Gangguan gambaran diri
Gangguan fungsi
Gangguan peran sosial
Harapan tidak realistis
Kurang pemahaman terhadap situasi
Penurunan control terhadap llingkungan
Penyakit fisik
Perilaku tidak sesuai dengan nilai setempat
Kegagalan
Perasaan tidak berdaya
Riwayat kehilangan
Riwayat pengabaian
Riwayat penolakan
Riwayat penganiayaan (mis. Fisik, psikoslogis, seksual)
Transisi perkemabangan
x Risiko Ketidakberdayaan
Faktor Risiko
Perjalanan penyakit yang berlangsung lama atau tidak dapat diprediksi
Harga diri rendah yang berlangsung lama
Status ekonomi rendah
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Kurang dukungan social
Penyakit yang melemahkan secara progresif
Menginalisasi social
Kondisi terstigma
Penyakit terstigma
Kurang terpapar informasi
Kecemasan
y Sindrom Pasca Trauma
Mengungkapakan secara berlebihan, Tidak percaya pada orang lain
atau menghindari pembicaraan
kejadian trauma
Merasa cemas Menyalahkan diri sendiri
Teringat kembai kejadian traumatis Minat berinteraksi dengan orang
lain menurun
Memori masa lalu terganggu Konfusi atau disosiasi
Mimpi buruk terulang Gangguan intrepretasi realitas
Sulit berkonsentrasi
Waspada berlebihan
Menghindar aktivitas, tempat atau orang Pola hidup terganggu
yang membangkitkan kejadiantrauma Tidur tertanggu
Merusak diri sendiri
(mis.konsumsi alcohol,
penggunaan zat, percobaan
bunuh diri, tindakan kriminal)
z Waham
Mengungkapkan isi waham Merasa sulit berkonsentrasi
Merasa khawatir
Curiga berlebihan
Menunjukkan perilaku sesuai isi Waspada berlebihan
waham Bicara berlebihan
Sikap menentang atau
permusuhan
Isi pikir tidak sesuai realitas Wajah tegang
Pola tidur berubah
Tidak mampu mengambil
keputusan
Isi pembicaraan sulit dimengerti Fight of idea
Produktifitas kerja menurun
Tidak mampu merawat diri
Menarik diri
3. Pertumbuhan dan Perkembangan
a Gangguan Tumbuh Kembang

Tidak mampu melakuian keterampilan Tidak mampu melakukan
atau perilaku khas sesuai usia (fisik, perawatan diri sesuai usia
bahasa, motorik,psikososial) Afek datar
Respon social lambat
Kontak amata terbatas
Pertumbuhan fisik terganggu Nafsu makan menurun
Lesu
Mudah marah
Regresi
Pola tidur terganggu (pada bayi)
b Risiko Gangguan Perkembangan
Faktor Risiko
Ketidakadekuatan nutrisi
Ketidakadekuatan perawatan prenatal
Keterlambatan perawatan prenatal
Usia hamil dibawah 15 tahun
Usia hamil diatas 35 tahun
Kehamian tidak terencana
Kehamilan tidak diinginkan
Gangguan endokrin
Prematuritas
Kelainan genetik/kongenital
Kerusakan otak (mis.perdarahan selama periode pascanatal, penganiayaan,
kecelakaan)
Penyakit kronis
Infeksi
Efek samping terapi (mis. Kemoterapi, terapi farmakologis)
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Gangguan pendengaran
Gangguan penglihatan
Penyalahgunaan zat
Ketidakmampuan belajar
Anak adopsi
Kejadian bencana
Ekonomi lemah
x Risiko Gangguan Pertumbuhan
Faktor Risiko
Penyakit kronis
Nafsu makan tidak terkontrol
Prematuritas
Terpapar teratogen
Ketidakadekuatan nutrisi maternal
Proses infeksi
Proses infeksi materal
Perilaku makan maladaptive
Penyalahgunaan zat
Kelainan genetik/kongenital
Penganiayaan (mis. Fisik, psikologis, seksual)
Ekonomi lemah
F. PERILAKU
4. Kebersihan Diri
a Defisit Perawatan Diri

Menolak melakukan perawatan
Tidak mampu mandi/menegenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhiassecara
mandiri
Minat melakukan perawatan diri
Kurang
5. Penyuluhan dan Pembelajaran
a Defisit Kesehatan Komunitas

Terjadi masalah kesehatan yang Tidak tersedia program untuk
dialami omunitas mneinkatkan kesejahteraan bagi
komunitas
Tidak tersedia program untuk
mencegah masalah kesehatan
komunitas
Terdapat faktor risiko fisiologis Tidak tersedia program untuk
dan/atau psikologis yang menyebabkan mengurangi masalah kesehatan
anggota komunitasmenjalani perawatan komunitas
Tidak tersedia program untuk
mengatasi masalah kesehatan
komunitas
b Defisit Pengetahuan
Menanyakan masalah yang dihadapi  Menjalani pemeriksaan yang
tidak tepat
Menunjukkan perilaku tidak sesuai Menunjukkan perilaku
Anjuran berlebihan (mis. apatis, bermusuhan,
agitasi, histeria)
Menunjukkan persepsi yang keliru
terhadap masalah
c Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan
Mengekspresikan keinginan untuk mengelola  Mengekspresikan tidak adanya
masalah kesehatan dan pencegahannya hambatan yang berarti dalam
mengintegrasikan program yang
ditetapkan untuk mengatasi
masalah kesehatan
Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk  Menggambarkan berkurangnya

memenuhi tujuan program kesehatan faktor risiko terjadinya masalah
kesehatan
Tanda ditemukan adanya gejala 
masalah kesehatan atau penykityang
tidak terduga
d Kesiapan Peningkatan Pengetahuan
Mengungkapkan minat dalam belajar 
Menjelaskan pengetahuan tentang 
suatu topik
Menggambarkan pengalaman 
sebelumnya yang sesuai dengan
Topik
Perilaku sesuai dengan pengetahuan
e Ketidakpatuhan
Menolak menjalani Tampak tanda/gejala
perawatan/pengobatan penyakit/masalah kesehatan
Menolak mengikuti aturan masih ada atau meningkat
Perilaku tidak mengikuti program Tampak komplikasi

perawatan/program penyakit/masalah kesehatan
menetap atau meningkat
Perilaku tidak menjalankan anjuran
f Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Mengungkapkan tidak memahami Gagal melakukan tindakan untuk
masalah kesehatan yang diderita mengurangi faktor risiko
Mengungkapkan kesulitan
menjalankanperawatan yang
ditetapkan
Gejala penyakit anggota keluarga
semakin memberat
Aktivitas keluarga untuk mengatasi
masalah kesehatan tidak tepat
g Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Mengungkapkan kesulitan dalam
menjalani program perawatan/pengobatan
Gagal melakukan tindakan untuk

mengurangi faktor risiko
Gagal menerapkan program
perawatan/pengobatan
Aktivitas hidup sehari-hari tidakefektif
untuk memnuhi tujuan
kesehatan
h Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Kurang menunjukkan perilaku Memiliki riwayat perilaku mencari
adaptif terhadap perubahan bantuan kesehatan yang
lingkungan kurang
Kurang menunjukkan pemahaman Kurang menunjukkan minat untuk
tentang perilaku sehat meningkatkan perilaku
sehat
Tidak mampu menjalankan perilaku Tidak memiliki sistem

sehat pendukung (support system)
G. RELASIONAL
6. Interaksi Sosial
a. Gangguan Interaksi Sosial

Merasa tidak nyaman dengan situasi Sulit mengungkapkan kasih
sosial sayang
Merasa sulit menerima atau Gejala cemas berat
mengkomunikasikan perasaan
Kurang responsif atau tertarik pada Kontak mata kurang
orang lain
Tidak berminat melakukan kontrak Ekspresi wajah tidak responsif
emosi dan fisik
Tidak kooperatif dalam bermain
dan berteman dengan sebaya
Perilaku tidak sesuai usia
b. Gangguan Komunikasi Verbal
Tidak mampu berbicara atau Afasia
mendengar Disfasia
Apraksia
Disleksia
Disartria
Afonia
Dislalia
Menunjukkan respon tidak sesuai Pelo
Gagap
Tidak ada kontak mata
Sulit memahami komunikasi
Sulit mempertahankan
komunikasi
Sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
c. Gangguan Proses Keluarga
Keluarga tidak mampu beradaptasi Keluarga tidak mampu
terhadap situasi mengungkapkan perasaan secara
leluasa
Tidak mampu berkomunikasi secaraterbuka Keluarga tidak mampu memenuhi
diantara anggota keluarga kebutuhan fisik/emosional/spiritual
anggota
keluarga
Keluarga tidak mampu mencariatau

menerima bantuan secara
tepat
d. Isolasi Sosial
Merasa ingin sendirian Merasa berbeda dengan orang
lain
Merasa asyik dengan pikiran
sendiri
Merasa tidak aman di tempat umum Merasa tidak mempunyai tujuan
yang jelas
Afek datar
Afek sedih
Riwayat ditolak
Menarik diri Menunjukkan permusuhan
Tidak mampu memenuhi
harapan orang lain
Kondisi difabel
Tindakan tidak berarti
Tidak berminat/menolak berinteraksidengan Tidak ada kontak mata
orang lain atau lingkungan Perkembangan terlambat
Tidak bergairah/lesu
e. Kesiapan Peningkatan Menjadi Orang Tua
Mengekspresikan keinginan untuk Anak atau anggota keluarga lainnya
meningkatkan peran menjadi orang mengekspresikan kepuasan
tua dengan lingkungan rumah
Tampak adanya dukungan emosionaldan Anak atau anggota keluarga
pengertian pada anak atau mengungkapkan harapan yang
anggota keluarga Realistis
Kebutuhan fisik dan emosi
anak/anggota keluarga terpenuhi
f. Kesiapan Peningkatan Proses Keluarga
Mengekspresikan keinginan untuk Keluarga menunjukkan minat
meningkatkan dinamika keluarga melakukan aktivitas hidup sehari-
hari yang positif
Menunjukkan fungsi keluarga dalam Terlihat adanya kemampuan
memenuhi kebutuhan fisik, sosial, keluarga untuk pulih dari kondisi
dan psikologis anggota keluarga sulit
Menunjukkan aktivitas untuk Tampak keseimbangan antara
mendukung keselamatan dan otonomi dan kebersamaan
pertumbuhan anggota keluarga
Peran keluarga fleksibel dan tepat Batasan-batasan anggota keluarga
dengan tahap perkembangan Dipertahankan
Terlihat adanya respek dengan Hubungan dengan masyarakat
anggota keluarga terjalin positif
Keluarga beradaptasi dengan
Perubahan
g. Ketegangan Peran Pemberi Asuhan
Khawatir klien akan kembali dirawatdi Sulit melakukan dan/atau
rumah sakit menyelesaikan tugas merawatklien
Khawatir tentang kelanjutan

perawatan klien
Khawatir tentang ketidakmampuan
pemberi asuhan dalam merawat klien
h. Penampilan Peran Tidak Efektif
Merasa bingung menjalankan peran Merasa cemas
Merasa harapan tidak terpenuhi Depresi
Merasa tidak puas dalam Dukungan sosial kurang
menjalankan peran
Konflik peran Kurang bertanggung jawab
menjalankan peran
Adaptasi tidak adekuat
Strategi koping tidak efektif
i. Pencapaian Peran Menjadi Orang Tua
Bounding attachment optimal Mengungkapkan kepuasan dengan
bayi
Perilaku positif menjadi orang tua Melakukan stimulasi visual, taktil
atau pendengaran terhadap bayi
Saling berinteraksi dalam merawat
Bayi
g. Risiko Gangguan Perlekatan
Faktor Risiko
Kekhawatiran menjalankan peran sebagai orang tua
Perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hospitalisasi
Penghalang fisik (mis. Incubator, baby warmer)
Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak
Perawatan dalam ruang isolasi
Prematuritas
Penyalahgunaan zat
Konflik hubungan antara orang tua dan anak
Perilaku bayi tidak terkoordinasi
h. Risiko Proses Pengasuhan Tidak Efektif
Faktor Risiko
Kekerasan dalam rumah tangga
Kehamilan tidak diinginkan/direncanakan
Kurang terpapar informasi tentang proses persalinan/pengasuhan
Ketidakberdayaan material
Distres psikologis
Peyalahgunaan obat
Ketidakadekuatan manajemen ketidaknyamanan selama persalinan
Akses pelayanan kesehatan sulit dijangkau
Kurangnya minat/proaktif dalam proses persalinan
Ketidaksesuaian kondisi bayi dengan harapan
Ketidaksamaan lingkungan untuk bayi
H. LINGKUNGAN
7. Keamanan dan Proteksi
a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

Kerusakan jaringan dan/atau lapisankulit Nyeri
Perdarahan
Kemerahan
Hematoma
b Hipertermia
Suhu tubuh di atas nilai normal Kulit merah
Kejang
Takikardi
Takipnea
Kulit terasa hangat
c Hipotermia
Kulit teraba dingin Akrosianosis
Menggigil Bradikardi
Suhu tubuh di bawah nilai normal Dasar kuku sianosik
Hipoglikemia
Hipoksia
Pengisian kapiler > 3 detik
Konsumsi oksigen meningkat
Ventilasi menurun
Piloereksi
Takikardi
Vasokonstriksi perifer
Kutis memorata ( pada neonatus)
d Perilaku Kekerasan
Mengancam Mata melotot atau pandangan
tajam
Mengumpat dengan kata-kata kasar Tangan mengepal
Suara keras Rahang mengatup
Bicara ketus Wajah memerah
Postur tubuh kaku
e Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Mengeluh tidak nyaman Selera makan hilang
Area luka operasi terbuka Gangguan mobilitas
Waktu penyembuhan yang Tidak mampu melanjuy=tkan
Memamjang pekerjaan
Memulai pekerjaan tertunda
Membutuhkan bantuan untuk
merawat diri
f Risiko Alergi
Faktor Risiko
Makanan (mis. alpukat, pisang, kiwi, kacang, makanan olahan laut, buah
tropis, jamur)
Terpapar zat alergen (mis. zat kimia, agen farmakologis)
Terpapar alergen lingkungan (mis. debu, serbuk sari)
Sengatan serangga
g Risiko Bunuh Diri

Faktor Risiko
Gangguan perilaku (mis. euforia mendadak setelah depresi, perilaku mencarisenjata berbahaya,
membeli obat dalam jumlah banyak, membuat surat
warisan)
Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah,

pengangguran)
Gangguan fisik (mis. nyeri kronis, penyakit terminal)
Masalah sosial (mis. berduka, tidak berdaya, putus asa, kesepian, kehilangan
hubungan yang penting, isolasi sosial)
Gangguan psikologis (mis. penganiayaan masa kanak-kanak, riwayat bunuhdiri
sebelumnya, remaja homoseksual, gangguan psikiatrik, penyakit
psikiatrik, penyalahgunaan zat)
h Risiko Cedera
Faktor Risiko
Eksternal
Terpapar patogen
Terpapar zat kimia toksik
Terpapar agen nosokomial
Ketidakamanan transportasi
Internal
Ketidaknormalan profil darah
Perubahan orientasi afektif
Perubahan sensasi
Disfungsi biokimia
Hipoksia jaringan
Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh
Malnutrisi
Perubahan fungsi psikomotor
Perubahan fungsi kognitif
i Risiko Gangguan Integritas Kulit/Jaringan
Faktor Risiko
Perubahan sirkulasi
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
Kekurangan/kelebihan volume cairan
Penurunan mobilitas
Bahan kimia iritatif
Suhu lingkungan yang ekstrim
Faktor mekanis (mis. penekanan, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
Terapi radiasi
Kelembaban
Proses penuaan
Neuropati perifer
Perubahan pigmentasi
Perubahan hormonal
Penekanan pada tonjolan tulang
Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi
integritas jaringan
j Risiko Hipotermia
Faktor Risiko
Berat badan ekstrem
Kerusakan hipotalamus
Mengosumsi alkohol
Kurangnya lapisan lemak subkutan
Suhu lingkungan rendah
Malnutrisi
Pemakaian pakaian tipis
Penurunan laju metabolisme
Terapi radiasi
Tidak beraktivitas
Transfer panas. (mis. Konduksi, konvesi, evaporasi, radiasi)
Trauma
Prematuritas
Penuaan
Bayi baru lahir
Berat badan lahir rendah
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia
Efek agen farmakologis
k Risiko Hipotermia Perioperatif
Faktor Risiko
Prosedur pembedahan
Kombinasi anastesi regional dan umum
Skor American Society of Anestesiologist (ASA) >1
Suhu pra-operasi rendah (< 36oC)
Berat badan rendah
Neuropati diabetik
Komplikasi kardiovaskuler
Suhu lingkungan rendah
Transfer panas (mis. Volume tinggi infus yang tidak dihangatkan irigritas > 2
liter yang tidak dihangatkan)
l Risiko Infeksi
Faktor Risiko
Penyakit kronis (mis. Diabetes mellitus) 
Efek prosedur invasif
Malnutrisi
Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
1) Gangguan peristaltik
2) Kerusakan integritas kulit
3) Perubahan sekresi pH
4) Penurunan kerja siliaris
5) Ketuban pecah lama
6) Ketuban pecah sebelum waktunya
7) Merokok
8) Statis cairan tubuh
Ketidakadekuatan pertahan tubuh sekunder:
1) Penurunan hemoglobin
2) Imununosupresi
3) Leukcpenia
4) Supresi respon inflamasi
5) Vaksinasi tidak adekuat
m Risiko Jatuh
Faktor Risiko
Usia > 65 tahun (pada dewasa) atau < 2 tahun (pada anak)
Riwayat jatuh
Anggota gerakan bawah prostesis (buatan)
Penggunaan alat bantu berjalan
Penuruanan tingkat kesadaran
Lingkungan tidak aman (mis. Licin, gelap, lingkungan asing)
Kondisi pasca operasi
Hipotensi ortostatik
Perubahan kadar glukosa darah
Anemia
Kekuatan otot menurun
Gangguan pendengaran
Gangguan keseimbangan
Gangguan penglihatan ( mis. Glukoma, katarak, ablasio retina, neuritis 
optikus)
Neuropati
Efek agen farmakologis ( mis. Sedasi, alkohol, anastesi umum)
n Risiko Luka Tekan
Faktor Risiko
Skor Skala Brade Q ≤16 (anak) atau skor brade ≤ 18 tahun (dewasa)
Perubahan sensasi
Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥ 2
Anemia
Penurunan mobilisasi
Penurunan kadar albumin
Penurunan oksigen jaringan
Penurunan perfusi jaringan
Dehidrasi
Kulit kering
Ederna
Peningkatan suhu kulit 1-2 oC
Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras ( mis. Prosedur
operasi ≥ 2 jam)
Usia ≥ 65 tahun
Berat badan lebih
Fraktur tungkai
Riwayat stroke
Riwayat luka tekan
Riwayat trauma
Hipertermia
Inkontinensia
Skor RAPS ( Risk Assesment Pressure Score) rendah
Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Associoation) ≥ 2
Efek agen farmakologis (mis. Anestesi umum, vasopressor, antidepressan,
norepinefrin)
Imobilisasi fisik
Penekanan dia atas tonjolan tulang
Penurunan tebal lipatan kulit trisep
Kulit bersisik
Gesekan permukaan kulit.
o Risiko Mutilasi Diri
Faktor Resiko
Perkembangan remaja
Individu autistic
Gangguan kepribadian
Penyakit keturunan
Penganiayaan (mis.fisik,psikologi, seksual)
Gangguan hubungan interpersonal
Perceraian keluarga
Keterlambatan perkembangan
Riwayat perilaku mencederai diri
Ancaman kehilangan hubungan yang bermakna
Ketidakmampuan mengungkapkan ketegangan secara verbal
Ketidakmampuan mengatasi masalah
Harga diri rendah
Peningkatan ketegangan yang tidak dapat ditoleransi
p Resiko Perilaku Kekerasan
Faktor Resiko
Pemikiran waham/delusi
Curiga pada orang lain
Halusinasi
Berencana bunuh diri
Disfungsi sistem keluarga
Kerusakan kognitif
Disorientasi atau kofusi
Kerusakan control implus
Persepsi pada lingkungan tidak akurat
Alam persepsi depresi
Riwayat kekerasan pada hewan
Kelainan neurologis
Lingkungan tidak teratur
Penganiayaan dan pengabaian anak
Riwayat atau ancaman kekerasan terhadap diri sendiri atau orang lain atau
destruksi property orang lain
Implusif
Ilusi
q Risiko Perlambatan Pemulihan Pascabedah
Faktor Resiko
Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 3
Hiperglikemia
Edema dilokasi pembedahan
Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
Usia ekstrem
Riwayat perlambatan penyembuhan luka
Gangguan mobilitas
Malnutrisi
Obesitas
Infeksi luka perioperatif
Mual/muntah persisten
Respon emosional pasca operasi
Kontaminasi bedah
Trauma luka operasi
Efek agen farmakologis
r Risiko Termoregulasi Tidak Efektif
Faktor Resiko
Cedera otak akut
Dehidrasi
Pakaian yang tidak sesuai untuk suhu lingkungan
Peningkatan area permukaan tubuh terhadap rasio berat badan
Kebutuhan oksigen meningkat
Perubahan laju metabolisme
Proses penyakit (mis. Infeksi)
Suhu lingkungan yang ekstrem
Suplai lemak subkutan tidak memadai
Proses penuaan
Berat badan ekstrem
Efek agen farmakologis (mis.sedasi)
s Termogulasi Tidak Efektif
Kulit dingin/hangat Piloereksi
Pengisian kapiler > 3 detik
Tekanan darah meningkat
Menggigil Pucat
Frekuensi nafas meningkat
Takikardia
Suhu tubuh fluktuatif Kejang
Kulit kemerahan
Dasar kuku sianotik
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah
Dilakukan pada tanggal 06 Oktober 2022 antara lain:

a. Hemoglobin: 11,4 gr% (nilai normal 13-18 gr%)
b. Lekosit: 4,85 (Nilai Normal 4,0- 10.0 103/ul)
c. Eritrosit: 4,1 103/ul (nilai normal 4,50-6,20 103/ul)
d. Trombosit 148103/ul (Nilai normal 140-400 103/ul)
e. Hematokrit 32,5% (Nilai normal 40.0- 54.0 %)
f. GDS 210 mg/dl (Nilai normal <110 mg/dl)
b. Terapi
- Terapi IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/menit, clindamycin 4x 400 mg, Ranitidin 2x 200
mg/oral, Paracetom 3 x 500 mg/oral, Metformin 3 x 500 mg/oral, Novorapin 3 x 8
Ui/SC 15 menit sebelum makan. Diet DM V 1900 Kcal, Curcuma forte 1 x 1 tab.
C. ANALISIS DATA
No Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Penyebab Faktor risiko Masalah

Mayor Minor (Etiologi) (Problem)
Subjektif Objektif Subjektif Objektif
1. (Tidak - Ny. Y -Ny. Y - Diet tampak Faktor genetik Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
tersedia) mengalami mengatakan tidak habis mengabsorbsi
penurunan sering haus dan - Membran Kerusakan sel beta nutrien
berat badan, lapar mukosa bibir
BB sehat 53 kg, -Ny. Y tampak pucat Ketidakseimbangan
sakit 46 kg, mengatakan daan kering produksi insulin
- LILA dibawah kurang nafsu
normal yaitu 23 makan, mudah Gula dalam darah
cm (nr. 23,5 terasa kenyang tidak dapt di bawa
cm) -Ny. Y masuk dalam sel
- Nilai IMT mengatakan
termasuk dalam dietnya habis 2- Hiperglikemia
kategori 3 sendok
kekurangan BB makan, Sel kekurangan
tingkat berat mengeluh mual bahan untuk
badan kurang metablisme
yaitu 16,89 (nr.
>18,5 – 25,0) Pusat lapar dan
(Berat badan haus
menurun
minimal 10% Polidipsia
dibawah Polipagia
rentang ideal).
Defisit Nutrisi
2 - Ny. Y - Kadar glukosa (tidak tersedia) (tidak tersedia) Faktor genetik, Gangguan toleransi Resiko Ketidakstabilan
mengatakan dalam darah Usia 51 tahun, glukosa darah kadar glukosa darah
lesu, mudah tinggi saat penyakit gula darah
lelah pengkajian 210 2 tahun yang lalu
mg/ dl
Jarang kontrol ke
palayanan
kesehatan
Sel β di pankreas
terganggu
Defisit insulin
Hiperglikemia
Tidak terkontrol
Resiko
Ketidakstabilan
kadar glukosa darah
D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)

1. Defisit Nutrisi berhubungan dengan Asupan Makan Kurang dari Kebutuhan Tubuh
2. Resiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah berhubungan dengan Hiperglikemia
E. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/ Nama Px: Ny. Y
jam Tgl Lahir: 01-08-1951
Diagnosa Perencanaan Keperawatan TTD
Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) PERAWAT
07-10- Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
2022 D.0019 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam status Observasi:
07.47 nutrisi terpenuhi.  Identifikasi status nutrisi
WIB Pengertian : Kriteria Hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Asupan nutrisi tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastric
cukup untuk Menurun Meningkat  Monitor asupan makanan
memenuhi kebutuhan 1 Porsi makanan yang dihabiskan  Monitor berat badan
metabolisme. 1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 Berat Badan atau IMT  Lakukan oral hygiene sebelum makan, Jika perlu
3 Frekuensi makan sesuai
1 2 3 4 5  Hentikan pemberian makanan melalui selang
4 Nafsu makan nasogastric jika asupan oral dapat ditoleransi
1 2 3 4 5 Edukasi
5 Perasaan cepat kenyang  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien untuk peningkatan
yang dicapai
Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi, terjangkau
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan TTD
TGL/ PERAWAT
JAM
0-10- Risiko Ketidakstabilan Kestabilan Kadar Glukosa Darah Manajemen Hiperglikemia
2022 Kadar Glukosa Darah Observasi:
07.47 D.0038 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan  Identifikasi kemungkinan penyebab
WIB kestabilan kadar glukosa darah membaik hiperglikemia
Pengertian : Kriteria Hasil:  Monitor kadar glukosa darah, jika
Risiko terhadap variasi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik perlu
kadar glukosa darah dari Memburuk Membaik  Monitor tanda dan gejala
rentang normal 1 Kadar glukosa dalam darah hiperglikemia
1 2 3 4 5  Monitor intake dan output cairan
2 Jumlah urine  Monitor keton urine, kadar analisa
1 2 3 4 5 gas darah, elektrolit, tekanan darah
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun ortostatik dan frekuensi nadi
Meningkat Menurun Terapeutik:
3 Mengantuk  Berikan asupan cairan oral
 Konsultasi dengan medis jika tanda
1 2 3 4 5
dan gejala hiperglikemia tetap ada
4 Pusing atau memburuk
1 2 3 4 5 Edukasi
5 Lelah/Lesu  Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga
1 2 3 4 5  Ajarkan pengelolaan diabetes
6 Keluhan Lapar Kolaborasi
1 2 3 4 5  Kolaborasi pemberian insulin, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika
perlu
F. CATATAN PERKEMBANGAN
LABEL TGL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD
DIAGNOSIS JAM
Defisit Nutrisi Shift Pagi Manajemen Nutrisi S:
D.0019 Jum’at Observasi: - Ny. Y mengatakan perut terasa mual
07-10-2022  Mengidentifikasi status nutrisi - Ny. Y mengatakan pusing, lesu, haus,
07. 30 wib-  Mengidentifikasi alergi dan intoleransi lapar namun nafsu makan menurun
14.00 wib makanan
 Memonitor asupan makanan O:
 Memonitor berat badan - BB Sekarang : 46 kg
Terapeutik: - Diet yang diterapkan: Diet DM
 Mensajikan makanan secara menarik dan - Mukosa bibir kering, pucat
suhu yang sesuai
- TD: 110/ 80 mmhg
Edukasi
- Rr: 18 x/menit
 Mengajarkan diet yang diprogramkan
- Nadi: 89 x/menit
Kolaborasi
 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk - Suhu: 36,2 C
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien - GCS: 15
yang dibutuhkan - Porsi makanan yang dihabiskan 2
Promosi Berat Badan - BB atau IMT 2
Observasi - Frekuensi Makan 2
 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab BB - Nafsu makan 3
kurang - Perasaan cepat kenyang 3
 Memonitor adanya mual dan muntah
Terapeutik A: Defisit Nutrisi Belum Teratasi
 Menyediakan makanan yang tepat sesuai
kondisi pasien P: Lanjutkan Intervensi
 Memberikan pujian kepada pasien untuk
- Memonitor asupan makanan
peningkatan yang dicapai-
- Mengajarkan diet yang diprogramkan
Edukasi
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
Menjelaskan jenis makanan yg bergizi tinggi,
menentukan jumlah kalori dan jenis
Terjangkau
nutrien yang dibutuhkan.
- Memonitor adanya mual dan muntah
Shift Sore  Monitor Asupan makanan S:

Jumat  Mensajikan makan secara menarik dan suhu - Ny. Y mengatakan perut terasa mual
07-10-2022 yang sesuai - Ny. Y mengatakan pusing, lesu, haus,
14.01 wib- 20.00  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk lapar namun nafsu makan menurun
wib menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
 Memonitor mual dan muntah
 Menjelaskan jenis makanan yang bergizi O:
tinggi, terjangkau - BB Sekarang : 46 kg
- Diet yang diterapkan: Diet DM
- Mukosa bibir kering, pucat
- Porsi makanan yang dihabiskan 2
- BB atau IMT 2
- Frekuensi Makan 2
- Nafsu makan 3
- Perasaan cepat kenyang 3
A: Defisit Nutrisi Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Shift Malam  Monitor Asupan makanan S:

Jumat  Mensajikan makan secara menarik dan suhu - Ny. Y mengatakan perut terasa mual
07-10-2022 yang sesuai - Ny. Y mengatakan pusing, lesu, haus,
20.01 wib- 07.00
 Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk lapar namun nafsu makan menurun
wib
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan O:
 Memonitor mual dan muntah
- BB Sekarang : 46 kg
 Menjelaskan jenis makanan yang bergizi
- Diet yang diterapkan: Diet DM
tinggi, terjangkau
- Mukosa bibir kering, pucat
-Porsi makanan yang dihabiskan 2
- BB atau IMT 2
- Frekuensi Makan 3
- Nafsu makan 3
A: Defisit Nutrisi Teratasi Sebagian
Defisit Nutrisi Shift Pagi  Memonitor asupan makanan S:
D.0019 Sabtu  Mengajarkan diet yang diprogramkan - Ny. Y mengatakan perut terasa mual
sudah berkurang
07.00 wib-  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
14.00 wib menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien - Ny. Y mengatakan nafsu makan sedikit
yang dibutuhkan meningkat, mengetahui pilihan makanan
 Monitor adanya mual dan muntah dan minuman yang sehat, mengetahui
standar asupan nutrisi, merasa lebih
kenyang
O:
- BB atau IMT 2
- Frekuensi Makan 3
- Nafsu makan 3
- Pasien mampu menghabiskan makanan
sesuai porsi
- Mukosa bibir sedikit lembab
- Frekuensi makan pasien sedikit
meningkat
A:
Defisit Nutrisi teratasi sebagian
nutrien yang dibutuhkan
S
Shift Sore  Memonitor asupan makanan - Ny. Y mengatakan perut terasa mual
Sabtu  Mengajarkan diet yang diprogramkan sudah berkurang
14.00 wib-  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk - Ny. Y mengatakan nafsu makan sedikit
20.00 wib menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien meningkat, mengetahui pilihan makanan
yang dibutuhkan
 Memonitor adanya mual dan muntah dan minuman yang sehat, mengetahui
kenyang
O:
- BB atau IMT 2
- Frekuensi Makan 3
- Nafsu makan 3
sesuai porsi
meningkat
A:
Shift Malam
Sabtu  Memonitor asupan makanan
S
20.00 wib- 07.00  Mengajarkan diet yang diprogramkan - Ny. Y mengatakan perut terasa mual
wib  Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien sudah berkurang
yang dibutuhkan - Ny. Y mengatakan nafsu makan sedikit
 Memonitor mual dan muntah meningkat, mengetahui pilihan makanan
dan minuman yang sehat, mengetahui
kenyang
O:
- BB atau IMT 2
- Frekuensi Makan 3
- Nafsu makan 3
sesuai porsi
meningkat
A:
S:
Defisit Nutrisi Shift Pagi Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk Pasien mengatakan sudah tidak merasakan
Minggu menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien mual, nafsu makan sudah membaik dan
D.0019
09-10-2022 yang dibutuhkan meningkat, mengetahui pilihan makanan
dan minuman yang sehat, mengetahui
standar asupan nutrisi merasa lebih
Kenyang
O:
Pasien mampu menghabiskan makanan
sesuai porsi, mukosa bibir lembab, turgor
kulit membaik, frekuensi makan meningkat
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan, pasien pulang
Manajemen Hiperglikemia
Resiko Shift Pagi S :
Observasi:
Ketidakstabilan Jumat, - Ny. Y mengatakan bersedia untuk
 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab berobat rutin
kadar glukosa 07-10-2022 hiperglikemia
dalam darah 07.30-14.00 - Ny.Y mengatakan terkadang lupa
 Memonitor kadar glukosa darah meminum obat rutinnya
(D. 0038) Wib  Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia - Ny. Y mengatakan terasa pusing, lesu
Terapeutik: dan ingin tidur.
 Berkonsultasi dengan medis jika tanda
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau O:
memburuk - TD: 110/ 80 mmhg
Edukasi - Rr: 18 x/menit
 Menganjurkan kepatuhan diet dan olahraga - Nadi: 89 x/menit
 Mengajarkan pengelolaan diabetes - Suhu: 36,2 C
Kolaborasi - GCS: 15
 Berkolaborasi pemberian Injeksi Novorapid - GDS: 200 mg/ dl
8 unit/ Sub Cutan - Ny. Y memahami apabila harus berobat
 Berkolaborasi pemberian cairan IV rutin
- Obat metformin yang ada di pasien
masih tersisa dan dijadikan terapi
- Injeksi Novorapid 8 unit/SC berhasil
diberikan di lengan atas pasien.
A:
Resiko Ketidakstabilan kadar glukosa darah
darah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Berkolaborasi pemberian Injeksi
Novorapid 8 unit/ Sub Cutan
Shift Sore Manajemen Hiperglikemia S:

Observasi: - Ny Y mengatakan bersedia untuk
Jumat
07-10-2022  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab berobat rutin
hiperglikemia O:
14.00 wib – - Ny. Y memahami apabila harus berobat
20.00 wib  Memonitor kadar glukosa darah
rutin
 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia A:
Terapeutik: - Resiko kestabilan kadar glukosa darah
 Berkonsultasi dengan medis jika tanda teratasi sebagian
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau P:
memburuk - Lanjutkan Intervensi
Edukasi
 Menganjurkan kepatuhan diet dan olahraga
 Mengajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi
 Berkolaborasi pemberian Injeksi Novorapid
8 unit/ Sub Cutan
Berkolaborasi pemberian cairan IV
Shift Malam S:
Manajemen Hiperglikemia - Ny Y mengatakan bersedia untuk
Jumat Observasi:
07-10-2022 berobat rutin
 Mengidentifikasi kemungkinan penyebab O:
20.00 WIB- 07.
hiperglikemia - Ny. Y memahami apabila harus berobat
00 WIB
 Memonitor kadar glukosa darah rutin
 Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia A:
Terapeutik: - Resiko kestabilan kadar glukosa darah
teratasi sebagian
 Berkonsultasi dengan medis jika tanda
P:
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau - Lanjutkan Intervensi
memburuk
Edukasi
 Menganjurkan kepatuhan diet dan olahraga
 Mengajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi
 Berkolaborasi pemberian Injeksi Novorapid
8 unit/ Sub Cutan
Berkolaborasi pemberian cairan IV
S:
Ketidakstabilan Shift Pagi Manajemen Hiperglikemia - Ny Y mengatakan bersedia untuk berobat
Kadar Glukosa Sabtu, Observasi: rutin
Darah 08-10-2022  Memonitor kadar glukosa darah O:
(D.0038) 07.00 wib- 14.  Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia - Ny. Y memahami apabila harus berobat rutin,
00 WIB Teraupetik GDS: 200 mg/dl
 Berkonsultasi dengan medis jika tanda A:
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau - Resiko kestabilan kadar glukosa darah
teratasi sebagian
memburuk
P:
Kolaborasi - Lanjutkan Intervensi
- Berkolaborasi pemberian Injeksi Novorapid
8 unit/ Sub Cutan
- Berkolaborasi pemberian cairan IV
Shift Sore S:
Manajemen Hiperglikemia - Ny. Y mengatakan
Sabtu, Observasi: bersedia untuk berobat
08-10-2022  Memonitor kadar glukosa darah rutin
14.00- 20.00  Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia
wib
- Ny. Y mengatakan terasa pusing, lesu
Terapeutik: dan ingin tidur
 Berkonsultasi dengan medis jika tanda O:
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau - TD: 110/80 mmhg
memburuk - RR: 18 x/menit
Kolaborasi - Nadi: 89 x/menit
- Berkolaborasi pemberian Injeksi Novorapid - Suhu: 36,2 C
8 unit/ Sub Cutan - Gds: 200 mg/dl
- Ny. Y memahami apabila harus berobat
- Berkolaborasi pemberian cairan IV rutin
- Obat metformin yang ada di pasien
masih tersisa dan dijadikan terapi
- Injeksi novorapid 8 unit/ SC berhasil
diberikan di lengan atas pasien
A:
- Resiko ketidakstabilan glukosa dalam
darah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
- Berkolaborasi pemberian injeksi
Novorapid 8 Unit/ Sub Cutan
Shift
Malam - Monitor kadar glukosa darah S: Ny. Y mengatakan pusing berkurang
Sabtu, 08- - Berkonsultasi dengan medis jika tanda dan O: GDS: 200 mg/dl
gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk A: Resiko ketidakstabilan glukosa dalam
10-2022 darah teratasi sebagian
20.00 wib- - Berkolaborasi pemberian Injeksi Novorapid 8 P: Intervensi Sebagian Teratasi
07.00 wib unit/ sc
Resiko
Ketidakstabilan Shift Pagi Berkolaborasi pemberian Injeksi Novorapid 8 unit/ S:
Kadar Glukosa Minggu Subcutan - Pasien mengatakan lemas berkurang
Darah - Pasien mengatakan obat sudah
09-10-2022 disuntikan
(D. 0038) - Keluarga pasien mengatakan sudah bisa
menyuntikan obatnya
O:
- Injeksi novorapid 8 unit/ SC berhasil
diberikan dengan atas pasien
- Keluarga mampu mengelola novorapid
injeksi dengan benar
A:
- Resiko ketidakstabilan kadar glukosa
dalam darah teratasi
P:
Hentikan Intervensi, pasien pulang
LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR
Oleh :
ANITA DWI MAYASARI
NPM: 22.14901.12.02
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA

PALEMBANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2022
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
I. Konsep Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1.1 Definisi/ Deskripsi Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1. Pengertian Istirahat
Menurut Budiarti (2014), istirahat merupakan keadaan yang
tenang, rileks tanpa tekanan emosional dan beban dari kecemasan
(ansietas). Tidur merupakan suatu keadaan tidak sadar dimana
persepsi dan reaksi individu terhadap lingkungan menurun atau hilang
dan dapat dibangunkan kembali dnegan indra atau rangsangan yang
cukup.
Istirahat merupakan keadaan rileks tanpa adanya tekanan

emosional bukan hanya dalam keadaan tidak beraktivitas tetapi juga
kondisi yang membutuhkan ketenangan. kata istirahat berarti berhenti
sebentar untuk melepaskan lelah, Bersantai untuk menyegarkan diri
atau suatu keadaan melepaskan diri dari segala hal yang
membosankan, menyulitkan, bahkan menjengkelkan. (Aziz Alimul,
2015)
2. Pengertian Tidur
Tidur merupakan kondisi tidak sadar yakni individu dapat

dibangunkan oleh stimulus auto sensori yang sesuai (Guyton, 1986
),Atau juga dapat dikatakan sebagai keadaan tidak sadarkan diri yang
relatif, Bukan Hanya keadaan penuh ketenangan tanpa kegiatan, Tetapi
lebih merupakan suatu urutan siklus yang berulang dengan ciri adanya
aktivitas yang minim, memiliki kesadaran yang bervariasi, terdapat
perubahan proses fisiologis, dan terjadi penurunan respon terhadap
rangsangan dari luar (Aziz Alimul,2015).
Kesiapanmeningkatkan tidur adalah Pola penurunan kesadaran

ilmiah dan periodik yang memungkinkan istirahat adekuat
mempertahankan gaya hidup yang diinginkan dan dapat ditingkatkan
(SDKI,2016:132)
1.2 Fisiologis Tidur
Aktivitas tidur diatur dan dikontrol oleh dua sistem pada batang otak,
yaitu Reticular Activating System (RAS) dan Bulbar Synchronizing Region
(BSR). RAS di bagian atas batang otak diyakini memiliki sel-sel khusus
yang dapat mempertahankan kewaspadaan dan kesadaran, memberi
stimulus visual, pendengaran, nyeri, dan sensori raba, serta emosi dan
proses berfikir. RAS melepaskan katekolamin pada saat sadar, sedangkan
pada saat tidur terjadi pelepasan serum serotonin dari BSR.
a. Tahapan Tidur
Penelitian yang dilakukan dengan bantuan alat elektro

ensefalogram (EEG), elektro okulogram (EOG), dan elektrokiogram 13
(EMG), diketahui ada dua tahapan tidur, yaitu non-rapid eye movement
(NREM) dan rapid eye movement (REM).
1) Tidur NREM
Tidur NREM disebut juga sebagai tidur gelombang pendek
karena gelombang otak yang ditunjukkan oleh orang yang tidur lebih
pendek dari pada gelombang alfa dan beta yang ditunjukkan orang
yang sadar. Tidur NREM terjadi penurunan sejumlah fungsi fisiologi
tubuh. Semua proses metabolisme termasuk tanda-tanda vital,
metabolisme, dan kerja otot melambat.20 Tidur NREM sendiri
terbagi atas 4 tahap (I-IV). Tahap I-II disebut sebagai tidur ringan
(light sleep) dan tahap III-IV disebut sebagai tidur dalam (deep
sleep) atau (delta sleep).
a) Tahap 1 NREM
- Tahap meliputi tingkat paling dangkal dari tidur
- Tahap berakhir beberapa menit
- Pengurangan aktivitas fisiologis dimulai dengan penurunan
secara bertahap tanda-tanda vital dan metabolisme
- Seseorang dengan mudah terbangun oleh stimulus sensori
seperti suara
- Seseorang ketika terbangun merasa seperti telah melamun
b) Tahap 2 NREM
- Tahap 2 merupakan periode tidur bersuara
- Kemajuan relaksasi
- Terbangun masih relatif mudah
- Tahap berakhir 10 hingga 20 menit
- Kelanjutan fungsi tubuh menjadi lamban
c) Tahap 3 NREM
- Tahap 3 meliputi tahap awal dari tidur yang dalam
- Orang yang tidur sulit dibangunkan dan jarang bergerak
- Otot-otot dalam keadaan santai penuh
- Tanda-tanda vital menurun tapi tetap teratur
- Tahap berakhir 15 hingga 30 menit
d) Tahap 4 NREM
- Tahap 4 merupakan tahap tidur terdalam
- Sangat sulit untuk membangunkan orang yang tidur
- Orang yang kurang tidur akan menghabiskan porsi malam yang
seimbang pada tahap ini
- Tanda-tanda vital menurun secara bermakna disbanding selama
jam terjaga
- Tahap berakhir kurang lebih 15 hingga 30 menit
- Tidur sambil berjalan dan anuresis dapat terjadi
2). Tidur REM

Tidur REM biasanya terjadi setiap 90 menit dan berlangsung
selama 5-30 menit. Tidur REM tidak senyenyak tidur NREM, dan
sebagian besar mimpi terjadi pada tahap ini. Otak cenderung aktif
selama tidur REM dan metabolismnya meningkat hingga 20%. Tahap ini
individu menjadi sulit untuk dibangunkan atau justru dapat bangun 15
dengan tiba-tiba, tonus otot terdepresi, sekresi lambung meningkat, dan
frekuensi jantung dan pernapasan sering kali tidak teratur.
a) Karakteristik tidur REM
- Mimpi yang penuh warna dan tampak hidup dapat terjadi pada
REM.
- Mimpi yang kurang hidup dapat terjadi pada tahap yang lain.
- Tahap ini biasanya dimulai sekitar 90 menit setelah mulai tidur
- Dicirikan dengan respon otonom dari pergerakan mata yang
cepat, fluktuasi jantung dan kecepatan respirasi dan peningkatan
atau fluktuasi tekanan darah
- Terjadi tonus otot skelet penurunan
- Peningkatan sekresi lambung
- Sangat sulit sekali membangunkan orang yang tidur
- Durasi dari tidur REM meningkat pada tiap siklus dan rata-rata
20 menit.
2) Siklus Tidur
Individu melewati tahap tidur NREM dan REM selama tidur. Siklus
tidur yang komplit normalnya berlangsung selama 1,5 jam, dan setiap
orang biasanya melalui empat hingga lima siklus selama 7-8 jam tidur.
Siklus tersebut dimulai dari tahap NREM yang berlanjut ke tahap REM.
Tahap NREM I-III berlangsung selama 30 menit, kemudian diteruskan ke
tahap IV selama ± 20 menit. Individu kemudian kembali melalui tahap III
dan II selama 20 menit. Tahap I REM muncul sesudahnya dan berlangsung
selama 10 menit.
1.3 Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Istirahat dan Tidur

a. Penyakit
Penyakit dapat menyebabkan nyeri atau distress fisik yang dapat
menyebabkan gangguan tidur. Individu yang sakit membutuhkan waktu
tidur yang lebih banyak dari pada biasanya. Siklus bangun-tidur selama
sakit juga dapat mengalami gangguan.
b. Lingkungan
Faktor lingkungan dapat membantu sekaligus menghambat proses tidur.
Tidak adanya stimulus tertentu atau adanya stimulus yang asing dapat
menghambat upaya tidur. Contoh, temperatur yang tidak nyaman atau
ventilasi yang buruk dapat mempengaruhi tidur seseorang. Seiring waktu
individu bisa beradaptasi dan tidak lagi terpengaruh dengan kondisi
tersebut.
c. Kelelahan
Kondisi tubuh yang lelah dapat mempengaruhi pola tidur seseorang.
Semakin lelah seseorang, semakin pendek siklus tidur REM yang
dilaluinya. Setelah beristirahat biasanya siklus REM akan kembali
memanjang.
d. Gaya Hidup
Individu yang sering berganti jam kerja harus mengatur aktivitasnya agar
bisa tidur pada waktu yang tepat.
e. Stres Emosional
Ansietas dan depresi sering kali mengganggu tidur seseorang. Kondisi
ansietas dapat meningkatkan kadar norepinfrin darah melalui stimulasi
sistem saraf simpatis. Kondisi ini menyebabkan berkurangnya siklus tidur
NREM tahap IV dan tidur REM serta seringnya terjaga saat tidur.
f. Stimulan dan Alkohol

Kafein yang terkandung dalam beberapa minuman dapat merangsang SSP
sehingga dapat mengganggu pola tidur. Konsumsi alkohol yangberlebihan
dapat mengganggu siklus tidur REM. Pengaruh alkohol yang telah hilang
dapat menyebabkan individu sering kali mengalami mimpi buruk.
g. Diet
Penurunan berat badan dikaitkan dengan penurunan waktu tidur dan
seringnya terjaga di malam hari. Penambahan berat badan dikaitkan
dengan peningkatan total tidur dan sedikitnya periode terjaga di malam
hari.
h. Merokok
Nikotin yang terkandung dalam rokok memiliki efek stimulasi pada tubuh.
Perokok sering kali kesulitan untuk tidur dan mudah terbangun di malam
hari.
i. Medikasi
Obat-obatan tertentu dapat mempengaruhi kualitas tidur seseorang.
Hipnotik dapat mengganggu tahap III dan IV tidur NREM, 18 betablocker
dapat menyebabkan insomnia dan mimpi buruk, sedangkan narkotik
(misalnya: meperidin hidroklorida dan morfin) diketahui dapat menekan
tidur REM dan menyebabkan seringnya terjaga di malam hari.
j. Motivasi
Keinginan untuk tetap terjaga terkadang dapat menutupi perasaan lelah
seseorang. Perasaan bosan atau tidak adanya motivasi untuk terjaga
sering kali dapat mendatangkan kantuk.
1.4 Macam-macam Gangguan Tidur yang Umum Terjadi

Gangguan tidur adalah kondisi yang jika tidak diobati, secara umum akan
menyebabkan gangguan tidur malam yang mengakibatkan munculnya salah satu
dari ketiga masalh tersebut; insomnia, gerakan sensasi abnormal di kala tidur atau
ketika ditengah malam atau merasa mengantuk yang berlebihan di siang hari
(Potter dan Perry). Ganguan pola tidur adalah gangguan kualitas dan kuantitas
waktu tidur akibta faktor eksternal (Tim Pkja SDKI DPP PPNI, 2016).
a. Insomnia
Insomnia adalah ketidakmampuan memenuhi kebutuhan tidur, baik secara
kualitas maupun kuantitas. Gangguan tidur ini umumnya ditemui pada
individu dewasa. Penyebabnya bisa karena gangguan fisik ataukarena
faktor mental seperti perasaan gundah atau gelisah.
b. Parasomnia
Parasomnia adalah perilaku yang dapat mengganggu tidur atau muncul
saat seseorang tidur. Gangguan ini umum terjadi pada anakanak.
Beberapa turunan parasomnia antaralain sering terjaga (misalnya: tidur
berjalan, night terror), gangguan transisi banguntidur (misalnya:
mengigau), parasomnia yang terkait dengan tidur REM (misalnya: mimpi
buruk), dan lainnya (misalnya: bruksisme).
c. Hipersomnia
Hipersomnia adalah kebalikan dari insomnia, yaitu tidur yangberkelebihan
terutama pada siang hari. Gangguan ini dapat 19 disebabkan oleh kondisi
tertentu, seperti kerusakan sistem saraf, gangguan pada hati atau ginjal,
atau karena gangguan metabolisme (misalnya: hipertiroidisme).
Hipersomnia pada kondisi tertentu dapat digunakan sebagai mekanisme
koping untuk menghindari tanggung jawabpada siang hari.
d. Narkolepsi
Narkolepsi adalah gelombang kantuk yang tak tertahankan yang muncul
secara tiba-tiba pada siang hari. Gangguan ini disebut juga sebagai
“serangan tidur” atau sleep attack. Penyebab pastinya belum diketahui.
Diduga karena kerusakan genetik sistem saraf pusat yang menyebabkan
tidak terkendalinya periode tidur REM. Alternatif pencegahannya adalah
dengan obat-obatan, seperti amfetamin atau metilpenidase, hidroklorida,
atau dengan antidepresan seperti imipramin hidroklorida.
e. Apnea saat tidur

Apnea saat tidur atau sleep apnea adalah kondisi terhentinya nafas secara
periodik pada saat tidur. Kondisi ini diduga terjadi pada orang yang
mengorok dengan keras, sering terjaga di malam hari, insomnia, mengatup
berlebihan pada siang hari, sakit kepala disiang hari, iritabilitas, atau
mengalami perubahan psikologis seperti hipertensi atau aritmia jantung.
II. Rencana Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Istirahat
dan Tidur
1.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan terhadap masalah kebutuhan nutrisi dapat
meliputi pengkajian khusus masalah kebutuhan istirahat dan tidur.
1.1.1 Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Perawat memfokuskan pada hal-hal yang menyebabkan klien
meminta bantuan pelayanan seperti :
1) Apa yang dirasakan klien
2) Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-
tiba atau perlahan sejak kapan dirasakan
3) Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
4) Apakah ada perubahan fisik tertentu yang sangat mengganggu
b. Riwayat Penyakit Sekarang

Kaji kondisi yang yang pernah dialami klien diluar gangguan yang
mungkin sudah berlangsung lama bila dihubungkan dengan usia dan
kemungkinan penyebabnya, namun karena tidak mengganggu
aktivitas klien, kondisi ini tidak dikeluhkan.
c. Riwayat Penyakit Terdahulu

Meliputi pengkajian apakah gangguan yang dirasakan pertama kali
atau sudah sering mengalami gangguan pola tidur.
d. Riwayat Diit
Perubahan status nutrisi atau gangguan pada saluran pencernaan
dapat mencerminkan gangguan pola tidur. Pola dan kebiasaan makan
yang salah dapat menjadi factor penyebab, oleh karena itu kondisi ini
perlu dikaji :
1) Penurunan berat badan yang drastis
2) Selera makan yang menurun
3) Pola makan dan minum sehari-hari
4) Kebiasaan mengonsumsi makanan yang dapat mengganggu
fungsi pencernaan
e. Riwayat Tidur
Data yang perlu dikaji seperti masalah tidur klienn, pola tidur biasa,
perubahan tidur terakhir, rutinitas menjelang tidur dan lingkungan
tidur, penggunaan obat tidur, pola asupan diet, gejala yang dialami
selama terbangun, penyakit fisik yang terjadi secara bersamaan,
status emosional dan mental saat ini.
1.1.2 Pemeriksaan Fisik : Data Fisik

a) Penampilan umum dan vitalitas : Lesu , tampak lelah
b) Berat Badan : Berat badan kurang atau berlebih
c) Mata : merah, konjungtiva pucat
d) Otot : Tonus buruk
e) Sistem persyarafan : Refleks menurun, emosi tidak stabil, kurang
perhatian, bingung
1.1.3 Pemeriksaan Penunjang

Meliputi data laboratorium dan cek laboratorium yang telah
dilakukan pasien baik selama perawatan ataupun baru masuk rumah
sakit.
1.2 Diagnosa Keperawatan
a Gangguan Pola Tidur
Definisi: Gangguan Kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Penyebab:
- Hambatan lingkungan ( Misalnya : Kelembaban lingkungan sekitar, suhu
lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
- Kurang kontrol tidur
- Kurang privasi
- Restrain fisik
- Ketiadaan teman tidur
- Tidak familiar dengan peralatan tidur
Mengeluh sulit tidur Mengeluh kemampuan
Mengeluh sering terjaga beraktivitas menurun
Mengeluh tidak puas tidur
Mengeluh pola tidur berubah
Mengeluh istirahat tidak cukup
- Nyeri kolik
- Hypertiroidisme
- Kecemasan
- Penyakit paru obstruktif kronis
- Kehamilan
- Periode pasca operasi
b. Keletihan
Definisi: Penurunan aktivitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih dengan istirahat.
Penyebab:
- Gangguan tidur
- Gaya hidup menoton
- Kondisi fisiologi (mis: penyakit kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi,
kehamilan)
- Program perawatan/ pengobatan jangka panjang
- Peristiwa hidup negatif
- Stres berlebihan
- Depresi
Merasa energi tidak pulih walaupun Merasa bersalah akibat tidak
telah tidur mampu melaksanakan tanggung
jawab
Merasa kurang tenaga Libido menurun
Mengeluh lelah Kebutuhan istirahat meningkat
Tidak mampu mempertahankan
aktivitas rutin
Tampak lesu
Kondisi klinis terkait:
- Anemia
- Kanker
- Hipotiroididme/ hipertiroidisme
- AIDS
- Depresi
- Menopause
c. Kesiapan Peningkatan Tidur
Definisi: Pola penurunan kesadaran alamiah dan periodik yang memungkinkan istirahat
adekuat, mempertahankan gaya hidup yang diingkan dan dapat ditingkatkan
Mengekspresikan keinginan untuk Tidak menggunakan obat tidur
meningkatkan tidur
Mengekspresikan perasaan cukup Menerapkan rutinitas tidur yang
istirahat setelah tidur meningkatkan kebiasaan tidur
- Pemulihan pasca operasi
- Nyeri kronis
- Kehamilan (preiode prenatal/postnatal)
- Sleep apne
2.1 Luaran Keperawatan (SLKI) dan Intervensi Keperawatan (SIKI)
Perencanaan Keperawatan
A Diagnosa
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi
(SDKI) (SIKI)
Gangguan Pola Tidur Gangguan Pola Tidur Observasi:
D.0055 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... 24  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
jam pola tidur membaik  Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
Pengertian : Kriteria Hasil: dan/atau psikologis)
GangguanKualitas 1. Keluhan Sulit Tidur menurun  Identifikasi makanan dan minuman yang
dan kuantitas waktu 2. Keluhan sering terjaga menurun mengganggu tidur (mis. Kopi, teh, alkohol,
tidur akibat faktor 3. Keluhan tidak puas tidur menurun makan mendekatoi waktu tidur, minumbanyak
eksternal 4. Keluhan pola tidur berubah menurun air sebelum tidur)
5. Keluhan istirahat tidak cukup menurun
 Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
6. Kemampuan beraktivitas meningkat
Terapeutik:
 Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan
kebisingan suhu, matras, dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang , jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresure)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/ atau
tindakan untuk menunjang siklus tiur terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari makanan/minuman
yang mengganggu tidur
 Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur (mis.
psikologis, gaya hidup, sering berubah
 Ajarkan relaksasi otot autigenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat
B Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Keletihan Tingkat Keletihan Edukasi Aktivitas/Istirahat
D.0057 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat keletihan membaik.  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
Pengertian : Kriteria Hasil: informasi
Penurunan kapasitas 1. Verbalisasi kepulihan energi meningkat Terapeutik
kerja fisik dan mental 2. Kemampuan aktivitas rutin meningkat  Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan
yang tidak pulih 3. Pola istirahat membaik istirahat
dengan istirahat 4. Pola napas membaik  Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga
untuk bertanya
Edukasi
 Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik
 Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
 Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
 Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis
aktivitas sesuai kemampuan
Diagnosa Perencanaa Keperawatan
C
Keperawatan
(SDKI)
Kesiapan Kesiapan Peningkatan Tidur Dukungan Tidur
Peningkatan Observasi:
Tidur  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
D.0058 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24  Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik
jamdiharapkan kesiapan peningkatan tidur membaik dan/atau psikologis)
Pengertian : Pola Kriteria Hasil:  Identifikasi makanan dan minuman yang
penurunan kesadaran 1. Keluhan Sulit Tidur menurun mengganggu tidur (mis. Kopi, teh, alkohol,
alamiah dan periodik 2. Keluhan sering terjaga menurun makan mendekatoi waktu tidur, minum
yang memungkinkan 3. Keluhan tidak puas tidur menurun banyakair sebelum tidur)
istirahat adekuat, 4. Keluhan pola tidur berubah menurun  Identifikasi obat tidur yang
mempertahankan 5. Keluhan istirahat tidak cukup menurun
dikonsumsiTerapeutik:
gaya hidup yang 6. Kemampuan beraktivitas meningkat
 Modifikasi lingkungan (mis.
diingkan dandapat Pencahayaan kebisingan suhu, matras,
ditingkatkan
dan tempat tidur)
 Batasi waktu tidur siang , jika perlu
 Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat, pengaturan
posisi,terapi akupresure)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/
atautindakan untuk menunjang siklus tiur
terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup
selamasakit
 Anjurkan menghindari
makanan/minumanyang mengganggu
tidur
 Ajarkan faktor-faktor yang
berkontribusiterhadap gangguan pola
tidur (mis
 Psikologis, gaya hidup, sering berubah
Daftar Pustaka
Lippincott dan Williams & Wilkins.2012.Buku Saku Diagnosis Keperawatan Lynda

Juall Carpenito-Moyet Edisi 13. Jakarta : EGC
Potter, Perry.2010.Fundamental of Nursing, 7th Edition.Jakarta : Salemba Medika Tim
Pokja SDKI DPP PPNI.2017.Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
definisi dan indikator diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi
dan Kriteria hasil Keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :Definisi
dan Kriteria hasil Keperawatan. Jakarta Selatan : DPP PPNI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. P
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ISTIRAHAT DAN TIDUR
DIRUANG RAWAT INAP
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. P
No RM : 224318
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Status : Menikah
Tanggal MRS : 13-10-2022
Tanggal Pengkajian : 13-10-2022
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan + 1 minggu sebelum MRS mata kanan terasa sakit, mata terasa nyeri seperti
ingin keluar, kepala pusing di bagian kanan menyebabkan Ny.P sulit tidur dan terasa letih.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ny. P memiliki riwayat glaukoma akut sejak 2 bulan yang lalu.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian Ny.P mengeluh sulit tidur, pola tidur berubah, lelah dan lesu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran:
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
b. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah 134/84 mmHg, Nadi : 88 x/ menit, respirasi 26 x /menit, suhu 36,0 C
2. Data Fisik
a. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala : Normal distribusi rambut : Merata
warna rambut : Hitam hygiene : Kurang bersih
tekstur : Kasar lesi:tidakada massa. : Tidak ada
b. Mata
Pupil : Isokor secret : Tidak
Sclera : Normal fungsi penglihatan : Vods: 6/30
TIOd :60,4 mmhg TIOs : 19, 3 mmHg
Kongjungtiva : anemis pergerakkan bola mata : Baik
Bentuk : simetris
c. Hidung
Bentuk : Simetris fungsi penciuman : Normal
Secret : Tidak ada pernafasan : Reguler
massa abnormal: Tidak ada. cuping hidung : Tidak ada
d. Telinga
Bentuk : Simetris lesi : Tidak ada
Ukuran : Normal curemen : Ada
Warna : sawo matang fungsi pendengaran : Baik, normal
e. Mulut
Bentuk : Simetris pharyng : Normal
mukosa oral : Kering uvula tonsil : Normal
gigi : Bersih reflek : Normal
lidah : Merah hygiene : Kurang
f. Leher
Peningkatan JVP: Tidak ada Tyroid : Tidak membesar
KGB : Tidak ada pembesaran ROM : Normal
g. Dada dan punggung
Bentuk : Simetris
pergerakkan rongga dada : Simetris kanan kiri
h. Paru-paru
- Inspeksi
Bentuk : Simetris
Pergerakkan : Simetris ka / ki
lesi : Tidak ada
- Palpasi : Simetris
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : vesikuler
i. Jantung
Bunyi : BJ I dan II Normal Reguler
Pembesaran jantung : Tidak ada
j. Abdomen
Bentuk : datar, lemas
Auskultasi : Bising Usus Normal
k. Genitalia : Bersih
l. Anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
E. FISIOLOGIS
1. Respirasi : Normal
2. Sirkulasi : Normal
3. Nutrisi dan Cairan : Normal
4. Eliminasi : Normal
5. Neurologis : Normal
6. Reproduksi dan Seksualitas : Normal
7. Aktivitas dan Istirahat
a Gangguan Mobilitas Fisik

Mengeluh kesulitan menggerakkan Nyeri saat bergerak
Ekstremitas Enggan melakukan pergerakan
Kekuatan otot menurun Merasa cemas saat bergerak
Sendi kaku
Rentang gerak (ROM) menurun Gerakan tidak terkoordinasi
Gerakan terbatas
Fisik lemah
b Gangguan Pola Tidur
Mengeluh sulit tidur  Mengeluh kemampuan 
Mengeluh sering terjaga  beraktivitas menurun
Mengeluh tidak puas tidur 
Mengeluh pola tidur berubah 
Mengeluh istirahat tidak cukup 
c Intoleransi Aktivitas
Mengeluh lelah Dispnea saat/setelah aktivitas
Frekuensi jantung meningkat > 20%dari Merasa tidak nyaman setelah
kondisi istirahat beraktivitas
Merasa lemah
Tekanan darah berubah >20%
dari kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukkan
aritmia saat/setelah aktivitas
Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
Sianosis
d Keletihan
Merasa energi tidak pulih walaupuntelah Merasa bersalah akibat tidak mampu 
tidur melaksanakan tanggung
jawab
Merasa kurang tenaga  Libido menurun
Mengeluh lelah  Kebutuhan istirahat meningkat 
Tidak mampu mempertahankan 
aktivitas rutin
Tampak lesu 
e Kesiapan Peningkatan Tidur
Mengekspresikan keinginan untuk Tidak menggunakan obat tidur
meningkatkan tidur
Mengekspresikan perasaan cukup Menerapkan rutinitas tidur yang
istirahat setelah tidur meningkatkan kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur sesuai dengan
pertumbuhan dan perkembangan
f Risiko Intolerasi Aktivitas
Faktor Risiko
Gangguan sirkulasi
Ketidakbugaran status fisik
Riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya
Tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas
Gangguan pernapasan
F. PSIKOLOGIS
1. Nyeri dan Kenyamanan : Skala Nyeri: 6
2.Pertumbuhan dan Perkembangan: Normal
3.Integritas Ego
a Ansietas
Merasa bingung Mengeluh pusing
Anoreksia
Merasa khawatir dengan akibat dari Palpitasi
kondisi yang dihadapi
Merasa tidak berdaya
Sulit berkonsentrasi Frekuensi napas meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Tampak gelisah Tekanan darah meningkat
Diaforesis
Tampak tegang Tremor
Muka tampak pucat
Suara bergetar
Sulit tidur Kontak mata buruk
Sering berkemih
Berorientasi pada masa lalu
b Berduka
Merasa sedih Mimpi buruk atau pola mimpi
berubah
Merasa bersalah atau menyalahkan Merasa tidak berguna
orang lain
Tidak menerima kehilangan Fobia
Merasa tidak ada harapan marah
Menangis Tampak panik
Pola tidur berubah Fungsi imunitas terganggu
Tidak mampu berkonsentrasi
c Distress Spiritual
Mempertanyakan makna/tujuan Menyatakan hidupnya terasa
hidupnya tidak/kurang tenang
Mengeluh tidak dapat menerima
(kurang pasrah)
Menyatakan hidupnya terasa Merasa bersalah
tidak/kurang bermakna Merasa terasing
Menyatakan telah diabaikan
Merasa menderita/tidak berdaya Menolah berinteraksi dengan
orang terdekat/pemimpin
Tidak mampu beribadah Tidak mampu berkreativitas
(mis. Bernyanyi,mendengarkan
musik,menulis)
Koping tidak efektif
Marah pada tuhan Tidak berminat pada
alam/literature spiritual
d Gangguan Citra Tubuh
Mengungkapkan kecacatan/kehilangan Tidak mau mengungkapkan
bagian tubuh kecacatan/kehilangan bagian
tubuh
Mengungkapkan perasaan
G. PERILAKU
Kebersihan Diri : Normal
H. RELASIONAL
Interaksi Sosial : Baik
I. LINGKUNGAN
Keamanan dan Proteksi : Baik
J. TERAPI YANG DIBERIKAN

 Timol 2 x 1 gtt OD
 KSR 1 x 600 mg
 Glauseta 3 x 500 mg
 Valisanbe 1 x1 tab
 Xitrol 6 x 1 gtt OD
 Paracetamol 3 x 500 mg
J. ANALISIS DATA
No Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Penyebab Faktor risiko Masalah

Mayor Minor (Etiologi) (Problem)
Subjektif Objektif Subjektif Objektif
1. - Pasien (tidak tersedia) Pasien (tidak tersedia) Hambatan Ketidakbugaran status Gangguan pola tidur
mengeluh sulit mengeluh lingkungan terkait fisik
tidur, pola tidur kemampuan nyeri dari
berubah beraktivitas penyakit.
menjadi tidak menurun
beraturan
- Pasien
megatakan
istirahat tidak
cukup dan
tidak puas tidur
2. Pasien - Pasien tampak Pasien - Kebutuhan Kondisi fisiologis Ketidakbugaran status Keletihan
mengeluh lesu menyatakan istirahat pasien fisik
lelah, merasa tampak
bersalah akibat
kurang meningkat
tidak mampu
tenaga
menjalankan
tanggung jawab
K. Diagnosa Keperawatan SDKI

1. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Hambatan lingkungan terkait nyeri akibat penyakit yang diderita.
2. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis
L. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal : 13-10-2022
Pukul : 14.15 WIB
Inisial Px : Ny. P
Umur : 58 Th
Keperawatan
(SDKI) Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
Gangguan Pola Gangguan Pola Tidur Observasi:

Tidur  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
D.0055 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
psikologis)
2x24 jam pola tidur membaik
 Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur
Pengertian : Kriteria Hasil:
1. Keluhan Sulit Tidur menurun (mis. Kopi, teh, alkohol, makan mendekatii waktu tidur,
Gangguan
2. Keluhan sering terjaga menurun minum banyak air sebelum tidur)
Kualitas dan
3. Keluhan tidak puas tidur menurun  Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
kuantitas waktu
4. Keluhan pola tidur berubah menurun Terapeutik:
tidur akibat faktor
5. Keluhan istirahat tidak cukup menurun  Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan kebisingan
eksternal
6. Kemampuan beraktivitas meningkat suhu, matras, dan tempat tidur)
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
Keletihan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 Observasi:

jam diharapkan tingkat keletihan membaik  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
D.0057 Kriteria Hasil: Terapeutik:
1. Verbalisasi kepulihan energi meningkat  Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
Pengertian :  Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
Penurunan 2. Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
kapasitas kerja fisik 3. Pola tidur membaik
 Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga untuk bertanya
dan mental yang 4. Pola napas membaik Edukasi:
tidak pulih dengan (Diagnosis keletihan merupakan perasaan subjektif yang  Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik
istirahat tidak teratasi dengan istirahat dan intervensi keperawatan  Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok
tidak difokuskan untuk meningkatkan daya tahan  Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
beraktivitas (endurance), melainkan untuk membantu pasien  Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai
beradaptasi dengan kondisi yang dialaminya. kemampuan.
M. CATATAN PERKEMBANGAN
LABEL TGL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TTD

DIAGNOSIS JAM
Gangguan Shift Sore Observasi: S:

Pola Tidur 13-10-2022 - Mengdentifikasi pola aktivitas dan tidur  Pasien mengatakan sulit tidur akibat rasa sakit
D.0055 Pukul 14.15 - Mengi dentifikasi faktor pengganggu dimata dan kepala,
WIB- 20.00 tidur (fisik dan/atau psikologis)  Pasien mengatakan pola tidur tidak teratur
WIB - Mengidentifikasi makanan dan  Pasien mengeluh tidur terasa tidak puas
minuman yang mengganggu tidur (mis. O:
Kopi, teh, alkohol, makan mendekatoi  Pasien tampak gelisah dan memegang kepala
waktu tidur, minum banyak air sebelum menahan sakit
tidur)  Tekanan darah 134/84 mmHg, Nadi : 88 x/ menit,
- Mengidentifikasi obat tidur yang
respirasi 26 x /menit, suhu 36,0 C
dikonsumsi
Terapeutik: A : Masalah belum teratasi
- Memodifikasi lingkungan (mis. P : Intervensi dilanjutkan untuk
Pencahayaan, kebisingan, suhu,  Mengidentifikasi pola aktivitas adan tidur
matras,dan tempat tidur)  Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Edukasi  Memodifikasi lingkungan (pencahayaan, tempat
- Menjelaskan pentingnya tidur tidur, suhu, kebisingan)
cukup selama sakit  Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
 Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Shift Observasi: S : Pasien mengatakan sulit tidur cukup menurun
Malam - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur O : Pasien tampak tenang
13-10-2022 - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur TD : 130/90 mmhg T : 36,4 C
Pukul 20.00 Terapeutik : HR : 76x/m RR : 22 x/m
WIB- 07.00 - Memodifikasi lingkungan A : Masalah teratasi sebagian
WIB Edukasi : P : Intervensi dilanjutkan
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup - Mengidentifikasi pola aktivitas adan tidur
selama sakit - Memodifikasi lingkungan
- Mengidentifikasi obat tidur yang - Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi
dikonsumsi
Keletihan Shift Sore Observasi: S:
D.0057 13-10-2022  Identifikasi kesiapan dan kemampuan - Pasien mengatakan faktor penggangu pola
Pukul 14.15 menerima informasi tidurnya berasal dari nyeri akibat penyakit yang
WIB- 20.00 Terapeutik: diderita.
WIB  Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan - Pasien mengatakan lelah, keinginan tidur ada
sesuai kesepakatan namun tidur tidak teratur akibat sakit yang dirasa.
 Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga - Pasien mengatakan tidak tetes obat dengan teratur
untuk bertanya dan jarang kontrol
Edukasi: O:
 Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan - Pasien tampak lesu
istirahat - Kebutuhan istirahat pasien tampak meningkat
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan untuk
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga
untuk bertanya
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan
istirahat
Shift - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima S:
Malam informasi - Pasien mengatakan masih terasa letih
13-10-2022 - Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan - Pasien mengatakan rasa ingin tidur masih belum
Pukul 20.00 sesuai kesepakatan puas
WIB- 07.00 - Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga O:
WIB untuk bertanya - Pasien tampak sedikit mengetahui informasi
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat penyakit yang dialami
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
- Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
- Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga
untuk bertanya
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
LABEL TGL DAN IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/TT
DIAGNOSIS JAM D
Gangguan Shift Pagi - Mengidentifikasi pola aktivitas adan tidur S:

Pola Tidur 14-10-2022 - Memodifikasi lingkungan (pencahayaan) - Pasien mengatakan sulit tidur menurun
D.0055 Pukul 07.30 - Mengidentifikasi obat tidur yang - Pasien mengatakan pola tidur sedikit teratur
WIB- 14.00 dikonsumsi - Pasien mengeluh tidur terasa puas sedang
WIB O:
- Pasien tampak gelisah dan memegang kepala
menahan sakit
- Tekanan darah 130/82 mmHg, Nadi : 80 x/ menit,
- Tiod: 40,2 mmhg Tios: 19,8 mmhg
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan untuk
- Mengidentifikasi pola aktivitas adan tidur
- Memodifikasi lingkungan (pencahayaan)
- Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Shift Sore - Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S:
14-10-2022 - Memodifikasi lingkungan (pencahayaan) - Pasien mengatakan sulit tidur menurun
Pukul - Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi - Pasien mengatakan pola tidur sedikit teratur
14.00- 20.00 - Pasien mengeluh tidur terasa puas sedang
WIB O:
- Pasien tampak gelisah dan memegang kepala
menahan sakit
- Tiod: 40,2 mmhg Tios: 19,8 mmhg
- Pasien rencana operasi dengan Trebekulektomi
OD
- Tekanan darah 130/82 mmHg, Nadi : 80 x/ menit,
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
r/ operasi trabekulektomi OD
Keletihan Shift Pagi - Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima S:

D.0057 14-10-2022 informasi - Pasien mengatakan masih terasa letih
Pukul - Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan - Pasien mengatakan rasa ingin tidur sedikit puas
07.30 sesuai kesepakatan O:
WIB- - Berikan kesempatan pada pasien dan keluarga - Pasien tampak menerima dan mengetahui informasi
14.00 WIB untuk bertanya penyakit yang dialami
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan - Keluarga dan pasien tampak bertanya
istirahat A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
- Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
Shift Sore - Mengidentifikasi pola aktivitas adan tidur S:
14-10-2022 - Memodifikasi lingkungan (pencahayaan) - Pasien mengatakan masih terasa letih
14.00 wib- - Mengidentifikasi obat tidur yang dikonsumsi - Pasien mengatakan rasa ingin tidur sedikit puas
20.00 wib O:
- Pasien tampak menerima dan mengetahui informasi
penyakit yang dialami
- Keluarga dan pasien paham dengan informasi yang
disampaikan
- Pasien tampak nyaman dengan lingkungan yang ada
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
r/ operasi Trabekulektomi od

KDP Anita Dwi Mayasari Profesi Ners

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KDP Anita Dwi Mayasari Profesi Ners

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN

ANITA DWI MAYASARI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA PALEMBANG

I. Konsep Kebutuhan Nutrisi

1.2 Fisiologi Sistem Pencernaan

1.3 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perubahan Fungsi Sistem

Diet yang sembarangan dapat mempengaruhi kerja sistem

Sistem pencrnaan adalah organ yang paling sering di lalui oleh

1.3.1 Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Perubahan Kebutuhan Nutrisi

1.4 Macam-macam Gangguan yang mungkin terjadi pada Sistem

 Akalasia adalah tidak adanya atau tidak efektifnya peristaltik esofagus

b Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Nutrisi

Klien mengatakan merasa mual, muntah, BAB lebih dari 5x/hari

Klien merasa lemas dan tidak nafsu makan, mual, muntah.

c. Keluhan masa lalu

Klien pernah menderita gangguan sistem pencernaan.

2.1.3 Pemeriksaan penunjang

- Laki-laki dewasa (14- gr/dl)Wanita dewasa (12-16 gr/dl)

 Kolesterol (<200 mg/dl)

- HDL (>50 mg/dl)

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

d Disfungsi motilitas gastrointestinal

- Pembedahan abdomen atau usus

e. Kesiapan peningkatan nutrisi

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

f. Ketidakseimbangan kadar glukosa darah

Gejala dan Tanda Mayor Gejala dan Tanda Minor

g. Risiko berat badan lebih

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Manajemen Berat Badan

Defisit Nutrisi Status Nutrisi Manajemen Nutrisi

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

(SDKI), Edisi 1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

1, Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

A Berat badan berlebih

a Gangguan Rasa Nyaman

Anggota keluarga menetapkan Anggota keluarga berupaya

l Kesiapan Peningkatan Koping Komunitas

q Koping Tidak Efektif

Orang terdekat menarik diri Bantuan yang dilakukan orang terdekat

s Penyangkalan Tidak Efektif

a Gangguan Tumbuh Kembang

a Defisit Perawatan Diri

5. Penyuluhan dan Pembelajaran

a Defisit Kesehatan Komunitas

Pilihan hidup sehari-hari tepat untuk  Menggambarkan berkurangnya

Perilaku tidak mengikuti program Tampak komplikasi

f Manajemen Kesehatan Keluarga Tidak Efektif

Gagal melakukan tindakan untuk

Tidak mampu menjalankan perilaku Tidak memiliki sistem

a. Gangguan Interaksi Sosial

Keluarga tidak mampu mencariatau

Khawatir tentang kelanjutan

a Gangguan Integritas Kulit/Jaringan

g Risiko Bunuh Diri

Demografi (mis. lansia, status penceraian, janda/duda, ekonomi rendah,

Dilakukan pada tanggal 06 Oktober 2022 antara lain:

No Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Penyebab Faktor risiko Masalah

D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN (SDKI)